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1、中 医 内 科 学 积积 聚聚定定 义义积聚是指腹内结块，或痛或胀为主要临床积聚是指腹内结块，或痛或胀为主要临床特征的病证。特征的病证。积聚分别言之，积属有形，结块固定不移，积聚分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。故两者往往一并论述。文献简介文献简介内经首先论述了积聚的形成和治疗原则。内经首先论述了积聚的形成和治疗原则。灵枢灵枢 五变强调体质因素在发病中的重五变强调体质因素在
2、发病中的重要作用。要作用。难经难经 五十五难明确了积与聚在病理及五十五难明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出临床表现上的区别，指出“积者五脏所生，积者五脏所生，聚者六腑所成聚者六腑所成”。文献简介文献简介金贵要略金贵要略五脏风寒积聚病脉证并治篇进五脏风寒积聚病脉证并治篇进一步说明：一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。腑病也，发作有时。” 张仲景所制鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸至今仍为治张仲景所制鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸至今仍为治疗积聚的临床常用方剂。疗积聚的临床常用方剂。明代李中梓医宗必读明代李中梓医宗必读积聚篇提出了积聚积聚篇提出了积聚分初、中、末
3、三个阶段的治疗原则，受到后世分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。医家的重视。历代医籍中，积聚亦称为历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕癥瘕”、“癖块癖块”、“痃癖痃癖”、“痞块痞块”等别名。等别名。与西医学相关病证的关系与西医学相关病证的关系西医学中多种原因引起的肝脾肿大、增生西医学中多种原因引起的肝脾肿大、增生性肠结核、腹腔肿瘤等多属性肠结核、腹腔肿瘤等多属“积积”之范畴；之范畴；胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻等所致的腹胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻等所致的腹部包块，则与部包块，则与“聚聚”关系密切。关系密切。本篇主要讨论内科的腹腔积聚病，属于妇本篇主要讨论内科的腹腔积聚病，属于妇科的癥瘕及
4、外科的瘿、瘤、瘰疬则不为本科的癥瘕及外科的瘿、瘤、瘰疬则不为本篇讨论范围。篇讨论范围。病病 因因 病病 机机积聚的病因有情志失调、饮食所伤、积聚的病因有情志失调、饮食所伤、寒邪内犯、病后续发；寒邪内犯、病后续发；病机主要为肝脾受损，气机阻滞，病机主要为肝脾受损，气机阻滞，瘀血内结。瘀血内结。 （一）（一）病病 因因1、情志失调、情志失调情志抑郁情志抑郁脏腑失和脏腑失和肝气不舒肝气不舒血行不畅血行不畅气滞血瘀气滞血瘀日久可形成日久可形成积聚积聚2、饮食所伤、饮食所伤酒食不节，或恣食肥厚生冷，脾胃受损，酒食不节，或恣食肥厚生冷，脾胃受损，运化失健，聚生痰湿。运化失健，聚生痰湿。如食滞、虫积与痰气交
5、阻，气机壅结，则如食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证。成聚证。如痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞，如痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞，日久可形成积证。日久可形成积证。3、感受寒邪、感受寒邪灵枢灵枢百病始生篇说：百病始生篇说：“积之始生，积之始生，得寒乃生。得寒乃生。”寒邪侵袭，凝滞气血，积聚寒邪侵袭，凝滞气血，积聚乃成。乃成。亦有外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，亦有外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，阴血凝聚而成积。脉络不畅，阴血凝聚而成积。4、病后所致、病后所致胁痛胁痛黄疸病后黄疸病后湿浊留恋湿浊留恋气血蕴结气血蕴结久疟不愈久疟不愈湿痰凝滞湿痰凝滞脉络痹阻脉络痹阻感染虫毒感染
6、虫毒肝脾不和肝脾不和气血凝滞气血凝滞积聚积聚（二）病机（二）病机本病病位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血；本病病位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。脾主运化，司统血。如因情志、饮食、寒湿、病后等原因，引起肝气如因情志、饮食、寒湿、病后等原因，引起肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。通，形成腹内结块，导致积聚。病机主要是气机阻滞，瘀血内结。病机主要是气机阻滞，瘀血内结。病理因素虽有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，病理因素虽有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，但主要是气滞血瘀。但主要是气滞血瘀。聚证以气
7、滞为多，积证以血瘀为主。聚证以气滞为多，积证以血瘀为主。（二）病机（二）病机积聚的形成，总与正气亏虚有关。积聚的形成，总与正气亏虚有关。如素问如素问经脉别论说：经脉别论说：“勇者气行则已，勇者气行则已，怯者著而为病也。怯者著而为病也。”一般而言，聚证多属实证。一般而言，聚证多属实证。积证初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，积证初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多实；病理性质多实；日久病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之日久病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。证。病至后期，气血衰少，身体羸弱，则以正虚为病至后期，气血衰少，身体羸弱，则以正虚为主。主。（二）病机（二）病机聚证病程较短
8、，预后良好。少数聚证日久聚证病程较短，预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。癥积日不愈，可以由气入血转化成积证。癥积日久，瘀阻伤正，脾运失健，生化乏源，可久，瘀阻伤正，脾运失健，生化乏源，可致气血亏虚，甚或阴阳并损；致气血亏虚，甚或阴阳并损；正气愈亏，气虚血涩，则癥积愈加不易消正气愈亏，气虚血涩，则癥积愈加不易消散而逐渐增大。散而逐渐增大。（二）病机（二）病机如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；热灼伤血络，而导致出血；湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛滥，可出现湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛滥，可出现黄疸；黄疸；气血瘀阻，亦可出现腹
9、满肢肿等症。气血瘀阻，亦可出现腹满肢肿等症。故积聚与黄疸、鼓胀等病证有较密切的联故积聚与黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系。系。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）（一） 诊诊 断断1腹腔内有可扪及的包块。腹腔内有可扪及的包块。2常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。3. 常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、虫毒等病史。疸、虫毒等病史。腹部腹部X片、片、B超、超、CT、MRI、病理组织活检、病理组织活检及有关血液检查有助于明确相关疾病的诊断。及有关血液检查有助于明确相关疾病的诊断。 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断与痞满相鉴别与痞满相鉴别痞
10、满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。自觉症状，而且有结块可扪及。辨辨 证证 论论 治治（一）辨（一）辨 证证 要要 点点积聚应辨其虚实之主次。积聚应辨其虚实之主次。聚证多实证。聚证多实证。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。（二）治则治法（二）治则治法聚证多实，治疗
11、以行气散结为主。聚证多实，治疗以行气散结为主。积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。应予养正除积。（二）治则治法（二）治则治法正如明代李中梓医宗必读正如明代李中梓医宗必读积聚所说：积聚所说：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正
12、气消残，则任受补。久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。（三）分证论治（三）分证论治1.聚聚 证证（1）肝）肝 气气 郁郁 结结症状：腹中结块柔软，时聚时散，攻症状：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘腹胀闷不适。舌苔薄，脉窜胀痛，脘腹胀闷不适。舌苔薄，脉弦。弦。治法：疏肝解郁，行气散结。治法：疏肝解郁，行气散结。方药：逍遥散合木香顺气散。方药：逍遥散合木香顺气散。常用柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝常用柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、木香、郁金、乌药行解郁；香附、青皮、枳壳、木香、郁金、乌药行气散结。气散结。临床应
13、用临床应用兼瘀象加延胡索、莪术活血化瘀；兼瘀象加延胡索、莪术活血化瘀；寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻，加苍术、厚朴、寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻，加苍术、厚朴、砂仁、桂心。砂仁、桂心。（2）食）食 滞滞 痰痰 阻阻症状：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，症状：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆。舌苔腻，脉按之胀痛更甚，便秘，纳呆。舌苔腻，脉弦滑。弦滑。治法：理气化痰，导滞散结。治法：理气化痰，导滞散结。方药：六磨汤。方药：六磨汤。常用大黄、槟榔、枳实导滞通便；沉香、常用大黄、槟榔、枳实导滞通便；沉香、木香、乌药行气化痰。木香、乌药行气化痰。临床应用临床应用若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者
14、，可加若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物；入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物；痰湿兼有食滞，苔腻不化，可用平胃散痰湿兼有食滞，苔腻不化，可用平胃散加山楂、六神曲。加山楂、六神曲。2.积积 证证（1）气）气 滞滞 血血 阻阻症状：腹部积块质软不坚，固定不移，症状：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适。舌苔薄，脉弦。胀痛不适。舌苔薄，脉弦。治法：理气消积，活血散瘀。治法：理气消积，活血散瘀。方药：柴胡疏肝散合金铃子散。方药：柴胡疏肝散合金铃子散。常用柴胡、青皮、川楝子行气止痛；常用柴胡、青皮、川楝子行气止痛；丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散
15、瘀。瘀。临床应用临床应用烦热口干，舌红，脉细弦，加牡丹皮、栀烦热口干，舌红，脉细弦，加牡丹皮、栀子、赤芍、黄芩凉血清热；子、赤芍、黄芩凉血清热；如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，可加肉如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，可加肉桂、吴茱萸、当归温经祛寒散结。桂、吴茱萸、当归温经祛寒散结。（2）瘀）瘀 血血 内内 结结症状：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐症状：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦、纳谷减少，面色晦暗黧黑，痛或刺痛，形体消瘦、纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。舌面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。质紫或有瘀斑
16、瘀点，脉细涩。治法：祛瘀软坚，健脾益气。治法：祛瘀软坚，健脾益气。方药：膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸合六君子汤。方药：膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸合六君子汤。常用当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活常用当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。白术、黄精、甘草健脾扶正。临床应用临床应用积块疼痛明显，加五灵脂、延胡索、佛手片活积块疼痛明显，加五灵脂、延胡索、佛手片活血行气止痛；血行气止痛；痰瘀互结，舌紫苔白腻者，可加白芥子、半夏、痰瘀互结，舌紫苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术化痰散结。苍术化痰散结。（
17、3）正）正 虚虚 瘀瘀 结结症状：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮症状：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿。舌质淡紫，或光剥无苔，黑，甚则面肢浮肿。舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。脉细数或弦细。治法：补益气血，活血化瘀。治法：补益气血，活血化瘀。方药：八珍汤合化积九。方药：八珍汤合化积九。常用人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白常用人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎养血；三棱、莪术、阿魏、瓦芍、地黄、川芎养血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气楞子、五
18、灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以活血。以活血。临床应用临床应用阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数，加阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数，加生地黄、北沙参、枸杞、石斛；生地黄、北沙参、枸杞、石斛；牙龈出血、鼻衄，酌加栀子、牡丹皮、白茅根、牙龈出血、鼻衄，酌加栀子、牡丹皮、白茅根、茜草、三七凉血化瘀止血；茜草、三七凉血化瘀止血；畏寒肢肿，舌淡，脉沉细，加黄芪、附子、肉桂、畏寒肢肿，舌淡，脉沉细，加黄芪、附子、肉桂、泽泻温阳益气，利水消肿。泽泻温阳益气，利水消肿。预防调护预防调护饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，保持正气充足，气血流畅，是预防积志，
19、保持正气充足，气血流畅，是预防积聚的重要措施。张介宾云：聚的重要措施。张介宾云：“壮人无积，壮人无积，虚人则有之。虚人则有之。”在血吸虫流行区域，要整治疫水，做好防在血吸虫流行区域，要整治疫水，做好防护工作。护工作。积极治疗黄疸、疟疾等疾患，防止邪气残积极治疗黄疸、疟疾等疾患，防止邪气残留，气血瘀结成积。留，气血瘀结成积。预防调护预防调护积聚患者，要避免饮食不节，忌食生冷油积聚患者，要避免饮食不节，忌食生冷油腻。腻。防止感寒受冷，以免寒湿损伤脾胃，凝滞防止感寒受冷，以免寒湿损伤脾胃，凝滞气血。气血。有湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛有湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤
20、阴动血。辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。散。结结 语语积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处，病在血分，属脏病。固定不移，痛有定处，病在血分，属脏病。积聚的病因多与情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、积聚的病因多与情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。结结 语语辨证应区别邪正虚
21、实主次。聚证多实；积辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。虚为主。聚证治疗以理气散结；积证治疗初期宜消聚证治疗以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。散，中期消补兼施，后期应养正除积。积聚治疗要点：积聚治疗要点：1.聚证重在调气：疏肝理气，行气消聚或兼聚证重在调气：疏肝理气，行气消聚或兼导滞化痰。导滞化痰。2.积证重在活血：初期积证重在活血：初期-攻邪为主：行气活攻邪为主：行气活血，软坚消积；血，软坚消积；中期中期-攻补兼施：祛瘀软坚，兼健脾；攻补兼施：祛瘀软坚，兼健脾；末期末期-扶正培本，大补
22、气血，兼行气活血，扶正培本，大补气血，兼行气活血，忌攻伐太过。忌攻伐太过。小结积聚证型：小结积聚证型：聚证：聚证：肝气郁结肝气郁结逍遥散合木香顺气丸；逍遥散合木香顺气丸；食滞痰阻食滞痰阻六磨汤。六磨汤。积证：积证：气滞血阻气滞血阻柴胡疏肝散合金铃子散；柴胡疏肝散合金铃子散；瘀血内结瘀血内结膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸合六君子膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸合六君子汤；汤；正虚瘀结正虚瘀结八珍汤合化积丸。八珍汤合化积丸。临证要点临证要点 1.掌握癥积邪正兼夹掌握癥积邪正兼夹癥积按初中末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血癥积按初中末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型，但在临床中，往往可内结、正虚瘀结三个
23、证型，但在临床中，往往可兼有寒、湿、热、痰等病理表现。其中，兼郁热、兼有寒、湿、热、痰等病理表现。其中，兼郁热、湿热者较为多见。湿热者较为多见。正气亏虚亦有偏于阴虚、血虚、气虚、阳虚的不正气亏虚亦有偏于阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同。临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，同。临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应调整治法方药。相应调整治法方药。临证要点临证要点 2.积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。药物不可过用。聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，应适当予以培脾运中。应适当予以培脾运中。积证系日积
24、月累而成，其消亦缓，切不可急积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴蕴热，加过用香燥理气之品，则易耗气伤阴蕴热，加重病情。重病情。该患者发病病史长，有该患者发病病史长，有19年，反复乏力半年，属年，反复乏力半年，属虚实夹杂，本虚标实，属积证虚实夹杂，本虚标实，属积证“气滞血阻气滞血阻”而兼有而兼有脾虚，即肝郁脾虚，因此治疗予疏肝健脾，行气活脾虚，即肝郁脾虚，因此治疗予疏肝健脾，行气活血，方用柴胡舒肝散合四君子汤加
25、减。血，方用柴胡舒肝散合四君子汤加减。出院记录出院记录 本本 节节 结结 束束1、字体安装与、字体安装与设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。542、替、替换模板中的模板中的图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。54赠送精美图标
