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1、抗菌药物选择抗菌药物选择.临床常用抗菌药物临床常用抗菌药物l-内酰胺类l氨基糖苷类l大环内酯类l四环素类l氯霉素类l林可霉素类l糖肽类l利奈唑胺l夫西地酸l磷霉素l多粘菌素类l利福霉素类l氟喹诺酮类l磺胺类l硝咪唑类l硝基呋喃类.案例探讨案例探讨l魏某，男，81岁，缘于1周前无明显诱因突发呼之不应，呼吸困难，在新乡市第一人民医院诊断为“脑梗死”，经治疗无明显好转，留置尿管，鼻饲饮食。5天前患者出现发热，最高体温38.0，咳嗽、咳痰，无抽搐，现为进一步诊治转入我院，门诊以“脑梗死”收住我科。气管插管、尿管。l查体：体温37.8，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压156/90mmHg，身高180
2、cm，体重100kg。患者神志恍惚。l诊断：脑梗死、肺部感染、高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心率失常。l检查：PCT 0.35ng/ml；胸片：肺部感染.案例讨论（经验性用药如何选）案例讨论（经验性用药如何选）l是否感染？ Yesl感染部位l何种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？l哪类细菌？革兰氏阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs？ 阳性菌可能性大：金葡菌 MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：是否高耐药？l病情评估.案例讨论案例讨论l1d，注射用盐酸头孢替安（1g 2/日） + 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（100ml
3、1/日） 联合用药 ？.抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗l抗菌药物联合应用的结果 协同作用 1+12 相加作用 1+1=2 无关作用 1+1=1 拮抗作用 1+11 联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用。 .联合用药之目的联合用药之目的l增加初始恰当治疗的概率l获得协同作用l预防耐药性的产生.联合用药的适应症联合用药的适应症l病原菌未查明的严重感染l单一抗菌药物不能控制的严重感染l单一抗菌药物不能有效控制的混合感染l需长期用药，细菌可能产生耐药者l联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少l其他加用易于渗入某些组织（如CNS，骨）的药物，以更好的控制感染.抗菌药物联合应用中存在的
4、主要问题抗菌药物联合应用中存在的主要问题l同类药物联合 青霉素+氨苄西林 庆大霉素+阿米卡星 1GC+3GCl相同作用机制药物联合 头孢菌素类+青霉素类 碳青霉烯类+CPZ/SBl不必要的药物联合 碳青霉烯类+甲硝唑 BLIC+甲硝唑l万古霉素+利奈唑胺l克林霉素+内酰胺类l替加环素+米诺环素l.合理的抗菌药物联合合理的抗菌药物联合l-内酰胺类+氨基糖苷类l碳青霉烯类+万古霉素l-内酰胺类（头孢）+氟喹诺酮类？l万古霉素+利福平.案例讨论案例讨论l1d，注射用盐酸头孢替安（1g 2/日） + 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（100ml 1/日）（QT间期延长） 联合用药 ？l可以选择 头孢他啶 或
5、盐酸左氧氟沙星 或头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他做巴坦 或美罗培南l用药之前，胸片，PCT，痰，血，以便和用抗菌药物之后做比较.案例讨论案例讨论l7d，停用“头孢替安+左氧氟沙星”（体温正常、白细胞正常）（PCT 胸 片）l7d，培养结果（3d送检）-痰：热带 - 尿：光滑（对氟康唑耐药）l11d，培养结果（8d送检）-痰：鲍曼不动杆菌（对头孢哌酮舒巴坦、美 罗培南、米诺环素敏感）.案例讨论案例讨论ld16，注射用美罗培南（0.5g 3/日）+氟康唑（0.2g 1/日） （14d、15d近两天患者痰多且稠，不易咳出；培养结果为念珠菌和鲍曼不动杆菌）.1Munoz-price LS,Robert A
6、W.Acinetobacter Infection.N Engl J Med,2008,358:1271-12812中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿道等部位定植1。l呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现如发热、白细胞、c反应蛋白升高以外，应当参考以下几点2： 1、与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变 2、宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用等 3、正在接受抗菌药物治疗的患者如果一
7、度好转，复又加重 4、从标本采集方法、标本质量、细菌浓度、涂片所见等评价临床意义 5、2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则： 1、根据药敏结果选用抗菌药物 2、联合用药，特别是对泛耐药和全耐药感染常需联合用药 3、通常需用较大剂量 4、疗程常需较长（目前对鲍曼不动杆菌HAP治疗疗程缺乏明确规 范，应重点参考临床病情的改善，而非细菌学的清除，有学者推 荐疗程不小于2周）中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l胸片、PCTl美罗培南（1.0g ，q8h）+多西环素针剂（100mg ，q12h）
8、l美罗培南（1.0g ，q8h）+头孢哌酮舒巴坦（2g， q8h).念珠菌念珠菌l念珠菌属广泛存在于人体和环境中，是人体正常菌群之一，定植于人体与外界相通的各个器官，包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等。l念珠菌肺炎和肺脓肿均甚少见1。痰或支气管分泌物念珠菌检测阳性者多为定植，不能据以诊断为肺念珠菌病。念珠菌肺炎疑似病例的诊断需具备以下各项： 1、宿主因素1项（粒缺，干细胞移植，长期大量激素，免疫抑制、缺 陷） 2、有感染性肺炎的临床表现 3、可排除细菌等其他病原微生物所致肺炎 4、合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳 性，以及真菌培养有念珠菌生长，且两次培养为同一菌
9、种 5、G试验连续2次阳性KontoyiannisDP, ReddyBT, TorresHA, et al. Pulmonary candidiasis in patients with cancer: an autopsy studyJ. Clin Infect Dis , 2002, 34(3):400-403. .念珠菌念珠菌l痰培养热带念珠菌多为定植l尿培养光滑念珠菌，因患者没有宿主因素、尿路没有临床表现，且光滑念珠菌对氟康唑是中介，所以应用氟康唑是不合适的。.案例讨论案例讨论ld16-d24，患者痰量减少ld22，痰培养鲍曼不动杆菌（对美罗培南耐药，对米诺环素敏感）ld25，停用美罗
10、培南，启用米诺环素(?)ld29，痰培养溶血不动杆菌（对大部分药敏感），污染菌.小结小结l综上所述，抗菌治疗药物选择很重要的一点，是病原体的识别。经验性抗菌药物治疗要估计最为可能的病原体，及结合耐药性、患者的病情进行评估，最后根据PK/PD参数设计合理的用药方案。其中要在用药前取得相应的标本做病原的检测，在治疗过程中做炎性指标、症状体征的动态观察。只有这样，我们对每个病人的抗菌药物使用才能逐渐做到合理用药.抗菌药物与血脑屏障抗菌药物与血脑屏障l根据通过血脑屏障能力，将抗菌药物分三类： 1、能通过正常血-脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方 新诺明，甲硝唑 2、大剂量能部分通过血-脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，厄他培南，美罗培南，庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素，万古霉素，磷霉素，环丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟胞嘧啶 3、不能通过血-脑屏障的抗菌药物：部分氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素 . 谢 谢 Thank You
