手足口病的流行态势及防治策略ppt课件

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1、手足口病的诊断及治疗1人类人类人类人类肠道病毒（肠道病毒（肠道病毒（肠道病毒（HEVHEV） 属小属小属小属小RNARNA病毒科病毒科病毒科病毒科 包括包括包括包括 柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（C0XC0X） ECHOECHO病毒病毒病毒病毒 肠道病毒肠道病毒肠道病毒肠道病毒EVEV等等等等能引起手足口病的病毒能引起手足口病的病毒能引起手足口病的病毒能引起手足口病的病毒 肠道病毒肠道病毒肠道病毒肠道病毒EVEV68687171（RNA)RNA) COXCOX病毒病毒病毒病毒A A组组组组 1616、4 4、5 5、7 7、9 9、1010（RNA)RNA) COXCOX病毒

2、病毒病毒病毒B B组组组组 2 2、5 5、1313（RNA)RNA) ECHO 13ECHO 13 （DNADNA） 引起重症手足口病的病毒主要是引起重症手足口病的病毒主要是引起重症手足口病的病毒主要是引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒肠道病毒肠道病毒肠道病毒EV71EV71和和和和CoXA16CoXA162EV71（enterovirus 71enterovirus 71）分子生物学特征分子生物学特征1969年在中枢神经系统感年在中枢神经系统感染婴儿粪便中分离出染婴儿粪便中分离出EV7120面体、面体、2030nm、单股单股正链正链RNA，约，约7411bp,不不耐强碱耐强碱,56以上可

3、灭活以上可灭活,紫外线可降低活性紫外线可降低活性,甲醛、甲醛、含氯漂白水等可抑制活性含氯漂白水等可抑制活性没有脂质、胞膜，故亲脂没有脂质、胞膜，故亲脂性消毒剂如性消毒剂如酒精对其无杀酒精对其无杀灭作用灭作用3手足口病的流行概况肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）是普通抗原，也是超抗原，）是普通抗原，也是超抗原，呈季节性流行、全年散发病呈季节性流行、全年散发病0808年我国安徽等地重症年我国安徽等地重症EV71EV71感染导致少数儿童死感染导致少数儿童死亡亡4传染源传染源：传染源：患者、隐性感染者患者、隐性感染者流行期间，患者为主要传染源流行期间，患者为主要传染源患者在发病急性期可

4、自咽部、疱疹破溃患者在发病急性期可自咽部、疱疹破溃 处病毒溢出处病毒溢出病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒5易感人群 人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病人群可反复感染发病成人大多已通过隐性感染获得相应抗体成人大多已通过隐性感染获得相应抗体手足口病的患者主要为手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以学龄前儿童，尤以33岁岁年龄组发病率最高年龄组发病率最高每隔每隔2 23 3年可流行一次年可流行一次6传播途径 消化道，呼吸道和人群

5、密切接触等传播途径为消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为主主病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播上用品、内衣等引起间接接触传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一原因之一7 手足口病/ /咽峡炎病毒侵袭 脑脊髓炎神神经经源性源性反

6、反应应肺、心损害 死亡或后遗症康复病理生理变化8 EV71感染发病机制感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热9潜伏期潜伏期 多为2-10天，平均3-5天10（一）普通病例表现（一）普通病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红足和

7、臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少晕，疱内液体较少 可伴咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、可伴咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，峡炎，多在一周内痊愈，预后良好，部分病例皮多在一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹11（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）岁者）病程进展迅速，病程进展迅速，在发病在发病1-51-5天左右天左右出现脑膜炎、出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑脑炎（以脑干脑炎最

8、为凶险）、炎最为凶险）、脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭等，等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症可留有后遗症。 1 1神经系统：神经系统：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性驰缓性麻痹；惊厥、眼球运动障碍；无力或急性驰缓性麻痹；惊厥查体：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失，巴氏查体：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性征等病理征阳性122.2.呼吸系统：呼吸

9、系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，咳嗽，呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫液（痰）肺部可闻及痰鸣咳白色、粉红色或血性泡沫液（痰）肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。若安静状态下呼吸频率超过音或湿罗音。若安静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/ /分分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。3 3循环系统：循环系统：面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀；出面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长，心率增快（冷汗；毛细血管再充盈时间延长，心率增快（140-140-150150次次/ /

10、分，按年龄）、或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至分，按年龄）、或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，血压升高或下降消失，血压升高或下降13根据重症EV71感染病例表现分期 第一期：手足口病出疹期第一期：手足口病出疹期 持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症 高危人群可能向后期发展高危人群可能向后期发展14 第二期：神经系统受累期第二期：神经系统受累期持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐能呕吐、嗜睡、抽搐神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差，造成缺

11、氧缺血性脑病，血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，脑脊液脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症遗症15第三期：心肺功能衰竭前期多发生在病程多发生在病程5 5天内。天内。 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数可异常。）升高，心脏射血分数可异常。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。现上述表现并正确治

12、疗，是降低病死率的关键。 16 第四期：心肺功能衰竭期第四期：心肺功能衰竭期 高血压高血压肺水肿出血肺水肿出血自主神经失调自主神经失调 持续约数小時至1天左右，血压上升为最早征兆 高热、心动过速150-200次/min、出冷汗、心力衰 竭呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症 高血糖11mmol/L 神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持续約27天 17亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率此期

13、病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。较高。 好转时：心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，好转时：心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常18 第五期：恢复期第五期：恢复期 心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重后后 遗症遗症 自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反复发生肺炎复发生肺炎19神经源性肺水肿临床表现早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）心率增快心率增快血压升高血压升高呼吸急促呼吸急促胸部胸部X X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增线：常无异常发现

14、或仅有双肺纹理增粗、模糊粗、模糊20神经源性肺水肿临床表现晚期表现晚期表现皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷濒死感濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症严重低氧血症胸部胸部X X线：双肺大片浸润影线：双肺大片浸润影此期病死率此期病死率 极高极高21提醒注意提醒注意 急性呼吸道感染是急性呼吸道感染是EV71 EV71 、CoXA16CoXA16感染的常见感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 EV71 流行中都有报道，包括一些常见呼吸道疾流行中都有报道，包括一些常见呼吸道疾病，如咽炎、哮喘、细支气管炎和肺炎，发病年

15、病，如咽炎、哮喘、细支气管炎和肺炎，发病年龄一般为龄一般为1 13 3 岁岁222324二、实验室检查1. 1. 末梢血白细胞末梢血白细胞末梢血白细胞末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常一般病例白细胞计数正常或降低或降低，重症白细胞可明显升高重症白细胞可明显升高2. 2. 血生化检查血生化检查血生化检查血生化检查轻度轻度ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB升高，重症升高，重症cTnIcTnI、血糖升高，、血糖升高，乳酸水平升高乳酸水平升高。CRPCRP一般不升高一般不升高 3. 3. 脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，神经系统受累时可表现为：外

16、观清亮，压力增高，白细胞计数增多，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主多以单核细胞为主，蛋，蛋白正常或轻度增多，糖、氯化物正常白正常或轻度增多，糖、氯化物正常4. 4. 病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查CoxA16CoxA16、EV71EV71等等肠道病毒特异性核肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高粪便阳性率较高5. 5. 血清学检查血清学检查血清学检查血清学检查急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV71EV71等肠道病毒中和抗体有等肠道病毒中和抗体有4 4倍以上

17、的升高倍以上的升高 6. 6. 血气分析血气分析血气分析血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒25三、物理学检查1. 胸片：胸片：双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著部分病例以单侧为著 2. 磁共振：磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主干、脊髓灰质损害为主3. 脑电图：脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波（尖）慢波4. 心

18、电图：心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，过缓，Q-TQ-T间期延长，间期延长，ST-TST-T改变改变26诊断标准（一）临床诊断病例（一）临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 2. 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病27（二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.肠道病毒（ CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71 或其他可引起手足口病的肠道病

19、毒3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高28临床分类1.1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热2.2.重症病例：重症病例：（1 1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征

20、，腱反射减弱或消失。失。（2 2）危重型：出现下列情况之一者）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现休克等循环功能不全表现29鉴别诊断 （一）其他儿童出疹性疾病（一）其他儿童出疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别30（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起

21、的脑炎或脑膜炎如由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（疹病毒、巨细胞病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、呼病毒、呼吸道病毒等吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是道病毒，尤其是EV71EV71的病毒学检查，结合病的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断原学或血清学检查做出诊断31（三）脊髓灰质炎 重症手足口病合并重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（急性弛缓性瘫痪（

22、AFPAFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第病程第2 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹病情多在热退后到达顶点，无皮疹32（四）肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹一般无皮疹，无粉红色，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、

23、肺不张及胸腔积液等可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等33（五）暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口以循环障碍为主要表现的重症手足口 病病病病例需与暴发性心肌炎鉴别。例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别34六、小儿手足口病重症病例 早期识别 具有以下特征，

24、尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者岁以下的患者，EV71EV71感染重症病例感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2 2期、第期、第3 3期。下列指标期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：提示可能发展为重症病例危重型： （一）持续高热不退（一）持续高热不退 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 （三）呼吸、心率增快：（三）呼吸、心率增快：安静状态下呼吸频率超过安静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/ /分，心率分，心率140-150140-150次次/ /分，（按年龄）。分，（按年龄）。 （四）

25、出冷汗、末梢循环不良（四）出冷汗、末梢循环不良 （五）高血压（五）高血压（见附表见附表） （六）外周血白细胞计数明显增高（六）外周血白细胞计数明显增高（外周血外周血WBCWBC超过超过1515109/L109/L ） （七）高血糖（七）高血糖（出现应激性高血糖，血糖大于出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L）35附：儿童严重高血压定义附：儿童严重高血压定义 84848282舒张压舒张压（mmHgmmHg）118118118118110110106106收缩压收缩压（mmHgmmHg）3535岁岁22岁岁830830天天77天天 年龄年龄血压血压36处置流程 门诊医师在接

26、诊中要仔细询问病史，着重询门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征体征（一）（一）临床诊断病例和确诊病例按照临床诊断病例和确诊病例按照传染病防传染病防治法治法中丙类传染病要求进行报告中丙类传染病要求进行报告（二）（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊在病情变化时随诊37 3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在在5 5天以内应密切观

27、察病情变化，尤其是心、肺、天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗（三）（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（症医学科（ICUICU）救治）救治38手足口病流行态势391、2011年面临的严峻形势40 截至截至2011年年4月月18日日 发病数3154例，比去年上升280% 重症47例 死亡数4例 实验室诊断EV71 占77% 目前湖北省死亡率占全国第2位，死亡10例， 412 、2011年疫情分析年疫情分析422011年流行特点 早早 时间早时间早 广广

28、范围广范围广 急急 起病急起病急 多多 病例数、重症数死亡数多病例数、重症数死亡数多EV71在手足口病流行地区仍为主要致病病原体在手足口病流行地区仍为主要致病病原体43 卫生部统计卫生部统计卫生部统计卫生部统计： 死亡病例死亡病例死亡病例死亡病例EV71EV71占实验室确诊死亡病例的占实验室确诊死亡病例的占实验室确诊死亡病例的占实验室确诊死亡病例的96.43%96.43% EV71EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病

29、死率高；较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高； 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识； 其发病机制仍然不清，影响了救治；其发病机制仍然不清，影响了救治；其发病机制仍然不清，影响了救治；其发病机制仍然不清，影响了救治； 颠覆了既往对手足口病的认识；颠覆了既往对手足口病的认识；颠覆了既往对手足口病的认识；颠覆了既往对手足口病的认识； 临床医师缺乏新的认识影

30、响了救治，基层医院缺乏必要的临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力救治能力救治能力救治能力 。 44 卫生部表示：卫生部表示： 疫情上升，疫情上升， 防控形势十分严峻！防控形势十分严峻！45手足口病的防治策略 46 卫生部手足口病诊疗指南卫生部手足口病诊疗指南（2010版）版）主要修订内容主要修订内容47临床表现（主要修订内容）临床表现（主要修订内容）潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期：多为多为多为多为2-102-10天，平均天，平均天，平均天，平均3-53-5天天天天普通病例表现普通

31、病例表现普通病例表现普通病例表现：急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在多在多在多在一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：单

32、一部位或仅表现为斑丘疹。单一部位或仅表现为斑丘疹。单一部位或仅表现为斑丘疹。单一部位或仅表现为斑丘疹。重症病例表现重症病例表现重症病例表现重症病例表现：少数病历（尤其是小于少数病历（尤其是小于3 3岁者）岁者）病情进展病情进展病情进展病情进展迅速，在发病迅速，在发病迅速，在发病迅速，在发病1-51-5天左右出现天左右出现天左右出现天左右出现脑膜炎，脑炎脑膜炎，脑炎（以脑干脑炎以脑干脑炎以脑干脑炎以脑干脑炎最为凶险最为凶险最为凶险最为凶险），），脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。病例病情危重，可致死亡，存活病例可

33、留有后遗症。48 1、神经系统表现2、呼吸系统表现3、循环系统表现49实验室检查实验室检查血常规血常规血常规血常规：白细胞计数正常：白细胞计数正常或降低或降低或降低或降低，病情危重者白细胞计数可病情危重者白细胞计数可 明显升高。明显升高。血生化血生化血生化血生化：部分病例可有轻度：部分病例可有轻度ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB升高，病情升高，病情危重者可有危重者可有cTnIcTnI、血糖升高。、血糖升高。CRPCRP一般不升高。一般不升高。乳酸水平升乳酸水平升乳酸水平升乳酸水平升高。高。高。高。血气分析血气分析血气分析血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低，血氧饱呼吸系

34、统受累时可有动脉血氧分压降低，血氧饱呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低，血氧饱呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查：神经系统受累时可表现为：外观清亮、压力增：神经系统受累时可表现为：外观清亮、压力增高、白细胞计数增多，高、白细胞计数增多，多以单核细胞为主，多以单核细胞为主，多以单核细胞为主，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。增多，糖和氯化物正常。病原学检查病原学检查病原学检

35、查病原学检查：CoA16CoA16、EV71EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。高。血清学检查血清学检查血清学检查血清学检查：急性期与恢复期血清：急性期与恢复期血清CoA16CoA16、EV71EV71等肠道病等肠道病毒中和抗体有毒中和抗体有4 4份以上的升高。份以上的升高。50物理学检查物理学检查（一）胸部（一）胸部X线检查线检查（二）磁共振（二）磁共振（三）脑电图（三）脑电图（四）心电图（四）心电图删减了超声心动图删减了超声心动图51诊断标准诊断标准临床诊断病

36、例：临床诊断病例：无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病临床分类：临床分类： 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热； 重症病例重症病例重症病例重症病例： （1 1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差，嗜）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差，嗜）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差，嗜）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差，嗜睡，易惊，谵妄，头痛，呕

37、吐；肢体抖动，肌阵挛，睡，易惊，谵妄，头痛，呕吐；肢体抖动，肌阵挛，睡，易惊，谵妄，头痛，呕吐；肢体抖动，肌阵挛，睡，易惊，谵妄，头痛，呕吐；肢体抖动，肌阵挛，眼球震颤，共济失调，眼球运动障碍；无力或急性弛眼球震颤，共济失调，眼球运动障碍；无力或急性弛眼球震颤，共济失调，眼球运动障碍；无力或急性弛眼球震颤，共济失调，眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。或消失。或消失。或消失。 （2 2）危重型：出现下列情况之一者）

38、危重型：出现下列情况之一者）危重型：出现下列情况之一者）危重型：出现下列情况之一者 1 1频繁抽搐，昏迷，脑疝频繁抽搐，昏迷，脑疝频繁抽搐，昏迷，脑疝频繁抽搐，昏迷，脑疝 2 2 呼吸困难，紫绀，血性泡呼吸困难，紫绀，血性泡呼吸困难，紫绀，血性泡呼吸困难，紫绀，血性泡沫痰，肺部啰音等沫痰，肺部啰音等沫痰，肺部啰音等沫痰，肺部啰音等 3 3休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。52鉴别诊断鉴别诊断其他儿童发疹性疾病：其他儿童发疹性疾病：手足口病普通型病例需要与丘疹性荨麻手足口病普通型病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状

39、疱疹以及风疹等鉴别。可根疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态和部位最为重要。伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态和部位最为重要。最终可依据病原最终可依据病原最终可依据病原最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。学和血清学检测进行鉴别。学和血清学检测进行鉴别。学和血清学检测进行鉴别。其他病毒所致脑炎或脑膜炎：其他病毒所致脑炎或脑膜炎：由其他病毒引起的脑炎或脑膜由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如炎如单纯疱疹病毒，巨细胞病毒（单纯疱疹病毒，

40、巨细胞病毒（单纯疱疹病毒，巨细胞病毒（单纯疱疹病毒，巨细胞病毒（CMVCMV），），），），EBEB病毒，呼吸道合胞病病毒，呼吸道合胞病病毒，呼吸道合胞病病毒，呼吸道合胞病毒毒毒毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似似脊髓灰质炎：脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性迟缓性瘫痪（重症手足口病合并急性迟缓性瘫痪（重症手足口病合并急性迟缓性瘫痪（重症手足口病合并急性迟缓性瘫痪（AFPAFP）与脊髓灰）与脊髓灰）与脊髓灰）与脊髓灰质炎鉴别后者主要表现双峰热，病程第二周退热前或退热过程中出现质炎鉴别后者主要表现双峰热，病程第二

41、周退热前或退热过程中出现质炎鉴别后者主要表现双峰热，病程第二周退热前或退热过程中出现质炎鉴别后者主要表现双峰热，病程第二周退热前或退热过程中出现迟缓性瘫痪，病情多在退热后达到顶点，无皮疹。迟缓性瘫痪，病情多在退热后达到顶点，无皮疹。迟缓性瘫痪，病情多在退热后达到顶点，无皮疹。迟缓性瘫痪，病情多在退热后达到顶点，无皮疹。53鉴别诊断鉴别诊断肺炎肺炎肺炎肺炎：重症手足口病可发生神经源性水肿，应与肺炎鉴别。重症手足口病可发生神经源性水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热，咳嗽，呼吸急促等呼吸道症状一般肺炎主要表现为发热，咳嗽，呼吸急促等呼吸道症状一般肺炎主要表现为发热，咳嗽，呼吸急促等呼吸道症状一般

42、肺炎主要表现为发热，咳嗽，呼吸急促等呼吸道症状一般无皮疹，无粉红色泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，无皮疹，无粉红色泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，无皮疹，无粉红色泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，无皮疹，无粉红色泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见实变病灶，肺不张及胸腔积液等可见实变病灶，肺不张及胸腔积液等可见实变病灶，肺不张及胸腔积液等可见实变病灶，肺不张及胸腔积液等暴发性心肌炎暴发性心肌炎暴发性心肌炎暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。例需与暴发性心肌炎鉴别。 暴发性心肌炎无皮疹，有严重暴发性心肌炎无皮

43、疹，有严重暴发性心肌炎无皮疹，有严重暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常，心源性休克，阿斯综合征发作表现；心肌酶谱心律失常，心源性休克，阿斯综合征发作表现；心肌酶谱心律失常，心源性休克，阿斯综合征发作表现；心肌酶谱心律失常，心源性休克，阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢，最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别常恢复较慢，最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别常恢复较慢，最终可依据病原学和血清学检测进

44、行鉴别常恢复较慢，最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别54处置流程 重症病例应住院治疗，危重病例及重症病例应住院治疗，危重病例及时收入重症医疗科（时收入重症医疗科（ICU）救治）救治55治疗重症病例：重症病例：神经系统受累治疗神经系统受累治疗1、控制颅内高压：限制入量积极给予积极给予甘露醇降颅内压，要快速快速静脉注射。2 、酌情酌情应用糖皮质激素3 、酌情酌情静脉注射免疫球蛋白56呼吸循环衰竭治疗呼吸循环衰竭治疗1 1、 呼吸系统功能障碍时，及时气管插管使用正压机呼吸系统功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。械通气。适当给予镇静，镇痛。如有肺水肿肺出血适当给予镇静，镇痛。如有肺水肿肺出血适

45、当给予镇静，镇痛。如有肺水肿肺出血适当给予镇静，镇痛。如有肺水肿肺出血表现应增加表现应增加表现应增加表现应增加PEEPPEEP，不宜进行频繁的吸痰等降低呼，不宜进行频繁的吸痰等降低呼，不宜进行频繁的吸痰等降低呼，不宜进行频繁的吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。吸道压力的护理操作。吸道压力的护理操作。吸道压力的护理操作。 2 2 、抑制胃酸分泌可应用、抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂及抑酸剂等及抑酸剂等3 3 、继发感染继发感染继发感染继发感染时给予抗生素治疗时给予抗生素治疗572、重症病例早期识别是有效救治、重症病例早期识别是有效救治的关键环节的关键环节58小儿

46、手足口病重症病例早期识别59 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者岁以下的患者岁以下的患者岁以下的患者，有可能有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作作 （一）持续高热不退一）持续高热不退一）持续高热不退一）持续高热不退 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 （三）呼吸、心率增快（三）

47、呼吸、心率增快（三）呼吸、心率增快（三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循环不良（四）出冷汗、末梢循环不良（四）出冷汗、末梢循环不良（四）出冷汗、末梢循环不良 （五）高血压（五）高血压（五）高血压（五）高血压（低血压已删）（低血压已删）（低血压已删）（低血压已删） （六）外周血白细胞计数明显增高（六）外周血白细胞计数明显增高（六）外周血白细胞计数明显增高（六）外周血白细胞计数明显增高 （七）高血糖（七）高血糖（七）高血糖（七）高血糖603、剖析湖北省死亡案例，查找防治中存在的薄弱环节61 1 1、一般情况、合并症、治疗时间、一般情况、合并症、治疗时间 2 2、存在的问题、存在的问题 3 3、

48、省手足口病专家救治组建议、省手足口病专家救治组建议 （1 1）继续加强手足口病卫生知识宣传，克服思想上）继续加强手足口病卫生知识宣传，克服思想上的麻痹，进一步加强各级医务人员的培训。的麻痹，进一步加强各级医务人员的培训。 （2 2）村医应加强发热儿童巡诊，及早发现和转诊病）村医应加强发热儿童巡诊，及早发现和转诊病人。建议在本病流行期间村卫生室对人。建议在本病流行期间村卫生室对3 3岁以下发热患儿岁以下发热患儿不留观治疗，应尽快转镇卫生院及上级医院排查确诊不留观治疗，应尽快转镇卫生院及上级医院排查确诊 湖北省手足口病死亡病例分析湖北省手足口病死亡病例分析62湖北省手足口病死亡病例分析湖北省手足口

49、病死亡病例分析（3 3）乡镇卫生院要指定已参加培训有临床经验）乡镇卫生院要指定已参加培训有临床经验的医生，做好留观和转诊工作。对手足口病患的医生，做好留观和转诊工作。对手足口病患儿应及时登记上报，门诊务必写好病历，做好儿应及时登记上报，门诊务必写好病历，做好病情记录，并完善相关检查，如血液常规、胸病情记录，并完善相关检查，如血液常规、胸片等；对重症或有重症倾向者应在保证转诊安片等；对重症或有重症倾向者应在保证转诊安全的情况下及时到指定的中心医院就诊全的情况下及时到指定的中心医院就诊 （4 4）当地政府应重视儿科建设，加强本地区儿）当地政府应重视儿科建设，加强本地区儿科硬件建设，提高医务人员的救

50、治能力；中心科硬件建设，提高医务人员的救治能力；中心医院应加强对重症病例的抢救培训，相关医务医院应加强对重症病例的抢救培训，相关医务人员应熟练地掌握重症救治流程和规范，能够人员应熟练地掌握重症救治流程和规范，能够正确使用呼吸机，提高救治水平正确使用呼吸机，提高救治水平634、省卫生厅湖北省小儿手足口病重症（危重症）病例救治指导意见64655 解析省卫生厅湖北省小儿手足口病重症（危重症）病例救治指导意见66湖北省小儿手足口病重症病例救治方案 鉴于我省小儿手足口病进入高发期重症病例数增加，为争取救治时间，提高重症患儿抢救成功率，省手足口病临床专家救治组参照2010年卫生部诊疗指南，结合我省具体实际

51、，特制定本省重症患儿救治方案，供各定点医院参考执行67 手足口病患儿一旦出现明显神经系统受累征象如：精神差、嗜睡、易惊、呕吐、谵妄、肢体抖动、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、肌无力或迟缓性麻痹等应诊断为手足口病重型。68 如果患儿有昏迷、脑疝形成，以及频繁抽搐，明显呼吸系统受累（呼吸困难、紫绀、咳白色、粉红色或血性泡沫痰，肺部啰音等）或循环系统受累（面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）发绀、出冷汗、心率增快或减慢、脉搏浅速或减弱、血压增高或降低等），应诊断为手足口病危重型。691. 1. 及时护送患儿入及时护送患儿入ICUICU、PICUPICU或重症监护隔离病房。或重症监护隔离病房。2.

52、 2. 传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。3. 3. 有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、 心肌酶谱、心肌酶谱、CRPCRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、 尿分析、大便常规、血气分析。尿分析、大便常规、血气分析。l l血常规、血电解质前三天每天检查一次血常规、血电解质前三天每天检查一次l l血生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次血生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次l l监测血糖监测血糖Q12hQ12h（根据血糖变化调整监测时间）（根据血

53、糖变化调整监测时间） 凡确诊为重症手足口病的患儿，应立即采用以下的救治步骤70 4. 胸部X线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查。5. 脑脊液检查（腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注）。6. 神经系统受累病例做脊髓MRI和头颅CT、脑电图。717. 心电图检查。8. 心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。9. 吸氧（鼻导管）。10.开辟两条静脉通道。72 11.11.降降温温处处理理（物物理理降降温温，持持续续高高热热应应用用冰冰帽帽、冰冰枕枕、冰冰床床降降温温。药药物物退退热热应应用用布布洛洛芬芬等等，禁禁用用安乃静、阿司匹林类）。安乃静、阿司匹林类）。12.12.

54、危危重重型型病病例例应应头头肩肩抬抬高高15-3015-30度度，保保持持中中立立位位，留置导尿管、胃管。留置导尿管、胃管。13.13.凡凡危危重重型型病病例例，及及重重型型病病例例有有向向危危重重型型发发展展征征象象（临临床床有有神神经经系系统统症症状状，并并出出现现呼呼吸吸或或循循环系统受累）应立即气管插管。环系统受累）应立即气管插管。 危危重重型型病病例例出出现现呼呼吸吸困困难难、节节律律异异常常（呼呼吸吸暂暂停停，呼呼吸吸次次数数明明显显减减少少，双双吸吸气气、叹叹息息样样吸吸气气）以以及及以以下下情情况况，不不必必等等待待血血气气监监测测结结果果即应气管插管机械通气。即应气管插管机械

55、通气。73机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。74建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2 2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2 2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2 2O，一般不超过20cm

56、H2 2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。 7514. 危重型病例应用大剂量短疗程糖皮质激素，如：甲基强的松龙，20mg/kg/d,连用2-3天（注意静脉输注时间不少于2小时，单次最大剂量不大于1g）15. 危重型病例或3岁以下有向危重型发展征象的重型病例，应用免疫球蛋白总量2g/kg,一次给予。 76 16. 16. 危重型病例，应根据血压及循环情况，有选择地应用危重型病例，应根据血压及循环情况，有选择地应用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。米力农米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。米力农负荷量负荷量50ug/kg50ug/kg，1010分钟静推；分钟静推； 维持量维持量 0

57、.25-0.75ug/kg/min0.25-0.75ug/kg/min。多巴胺。多巴胺2-5ug/kg/min2-5ug/kg/min。多巴酚丁胺多巴酚丁胺2-20ug/kg/min2-20ug/kg/min。 根据病情变化，尤其是顽固性高血压时可选用米力根据病情变化，尤其是顽固性高血压时可选用米力农农0.25-0.75ug/kg/min0.25-0.75ug/kg/min与酚妥拉明与酚妥拉明1-20ug/kg/min1-20ug/kg/min或硝或硝普钠普钠0.5-8ug/kg/min0.5-8ug/kg/min交替使用，直至血压有所下降。交替使用，直至血压有所下降。7717.在在维维持持血

58、血压压稳稳定定情情况况下下，控控制制输输液液量量60-80ml/kg/d60-80ml/kg/d，全程微泵输注。全程微泵输注。 降降低低颅颅内内压压，应应用用20%20%甘甘露露醇醇0.5-1g/kg0.5-1g/kg，q4-8hq4-8h，20-20-3030分分钟钟静静脉脉输输注注。严严重重颅颅内内高高压压或或脑脑疝疝时时，可可加加大大剂剂量量至至1.5-2 1.5-2 g/g/（kgkg次次），2-4h2-4h一一次次。根根据据病病情情变变化化调调整整甘甘露露醇醇剂剂量量及及延延长长用用药药时时间间。必必要要时时加加用用呋呋塞塞米米1mg/kg/1mg/kg/次。次。 人人血血白白蛋蛋白

59、白：人人血血白白蛋蛋白白通通过过提提高高血血液液胶胶体体渗渗透透压压，减减轻轻脑脑水水肿肿，且且半半衰衰期期长长，作作用用时时间间较较长长。用用法法：0.4 0.4 g/g/（KgKg次），常与利尿剂合用。次），常与利尿剂合用。 7818.18.频频繁繁抽抽搐搐或或烦烦躁躁不不安安时时应应予予镇镇静静、止止痉痉。苯苯巴巴比比妥妥钠钠，负负荷量荷量 10-15mg/kg/d10-15mg/kg/d，维持剂量，维持剂量5mg/kg/d5mg/kg/d，静脉注射或肌注安定，静脉注射或肌注安定 0.3-0.5mg/kg/0.3-0.5mg/kg/次次 （ 注注 意意 呼呼 吸吸 抑抑 制制 ） 。 咪

60、咪 唑唑 安安 定定 0.1-0.1-0.3mg/kg/0.3mg/kg/次，次， 静脉注射，最大剂量静脉注射，最大剂量8mg/8mg/次，维持量次，维持量1-6g/kg/min1-6g/kg/min。19.19.监监测测血血糖糖变变化化，连连续续2 2天天血血糖糖增增高高可可应应用用胰胰岛岛素素治治疗疗，血血糖高于糖高于 16mmol/l16mmol/l采采用用胰胰岛岛素素0.1u/kg/h0.1u/kg/h，血血糖糖高高于于12mmol/l12mmol/l胰胰岛岛素剂量素剂量 0.05u/kg/h0.05u/kg/h，加生理盐水静脉泵入。，加生理盐水静脉泵入。79 20.抑制胃酸分泌可应用

61、胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克0.7mg/kg/d。21.抗 病 毒 治 疗 采 用 静 脉 滴 注 病 毒 唑 10-15mg/kg或雾化吸入。22.继发感染给予抗生素治疗。80重症病例长期医嘱模块（参考） ICUICU护理常规护理常规 特级护理特级护理 单间隔离单间隔离 告病危告病危 禁食禁食/ /流质流质/ /半流质半流质 留置尿管留置尿管/ /胃管胃管 吸氧（鼻导管、气管插管）吸氧（鼻导管、气管插管） 心电监护心电监护 物理降温（冰帽、冰枕、冰床）物理降温（冰帽、冰枕、冰床）81 82重症病例临时医嘱模块（参考）血常规血常规尿常规尿常规大便常规大便常规CRPCRP血生化（肝肾功能、心肌酶谱

62、）血生化（肝肾功能、心肌酶谱）腰穿（脑脊液常规及生化检查）腰穿（脑脊液常规及生化检查） 安定注射液安定注射液0.3-0.5mg/kg0.3-0.5mg/kg次，次，iv iv 慢慢8384普通病人医嘱模板普通病人医嘱模板临时医嘱临时医嘱血常规血常规尿常规尿常规大便常规大便常规C C反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖胸片胸片必要时退热药如布洛芬、对乙酰氨基酚栓必要时退热药如布洛芬、对乙酰氨基酚栓物理降温物理降温85长期医嘱长期医嘱 手足口病常规护理手足口病常规护理 二级护理二级护理 软食软食 留陪一人留陪一人 1 1、葡萄糖注射液、葡萄糖注射液100

63、ml100ml 头孢地嗪针头孢地嗪针1.01.0 2 2、生理盐水、生理盐水100ml100ml 热毒宁热毒宁6ml6ml 3 3、葡萄糖注射液、葡萄糖注射液50ml50ml 利巴韦林针利巴韦林针0.10.1 维生素维生素c c针针1.01.086重症及死亡病例介绍重症及死亡病例介绍87 病例1 女，女，6 6个月，因皮疹、发热个月，因皮疹、发热3 3天，天，打惊打惊、精、精神差神差1 1天天, ,于于20092009年年5 5月月1 1日入院日入院入院时呼吸困难，皮肤发花，四肢凉，肺入院时呼吸困难，皮肤发花，四肢凉，肺部部啰音啰音，急诊入，急诊入PICUPICU予机械通气。插管时予机械通气。

64、插管时气管内往外冒气管内往外冒粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰，HR 200HR 200次次/ /分分左右左右882009年5月1日4PM插管后892009年5月1日10：40PM插管后902009年5月2日10AM插管后9120092009年年5 5月月3 3日日2PM2PM插管后插管后922009年5月4日10AM插管后第五张胸片第五张胸片932009年5月5日拔管后第一天942009年5月6日拔管后第二天95病例2 男，1岁1个月。因发热2天，体温38左右，伴手足口皮疹，渐出现精神萎靡，吐少量红色液（痰） 入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍灰，手掌、足底、臀部散在几个斑丘疹，咽充血，可见疱疹 肺部

65、听诊可闻及干湿啰音 入院后很快吐出大量红色液(痰)，辅助检查：胸片示两肺大片密度增高阴影，血WBC16.6 109/L，N68.6%，血糖27.52mmol/L96979899病例病例3 3 男，男，3 3岁，手、足皮疹岁，手、足皮疹2 2天，伴天，伴手足抽动手足抽动半天到当地市医院就半天到当地市医院就诊，查体：手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充诊，查体：手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点；诊断：血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点；诊断：1 1、手足口病？、手足口病？ 2 2、咽炎，予门诊对症处理咽炎，予门诊对症处理 患儿当天晚上患儿当天晚上1111时出现

66、高热、抽搐，表现为意识丧失，四肢时出现高热、抽搐，表现为意识丧失，四肢强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院紧急处理并强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院紧急处理并呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运途中突然出现意识呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运途中突然出现意识丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，呼吸浅慢，丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，呼吸浅慢，频率频率1515次次/ /分，双肺闻及少许啰音；心率分，双肺闻及少许啰音；心率9090次次/ /分，心音低钝，分，心音低钝，律齐，四肢肌张力低律齐，四肢肌张力低 立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢救无效死亡

67、立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢救无效死亡 咽、肛拭子检查：咽、肛拭子检查：EV71EV71核酸检测阳性核酸检测阳性 100尸检结果尸检结果大体解剖：大体解剖：脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见出脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见出血、坏死血、坏死心脏：浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂，心脏：浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂，心肌未见出血、坏死心肌未见出血、坏死肺脏：两肺未见出血点，质地较实，切面见较多泡肺脏：两肺未见出血点，质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出，未见梗死及不张沫状淡红液溢出，未见梗死及不张肝脏：表面灰红色，未见坏死及脂肪变肝脏：表面灰红色，未

68、见坏死及脂肪变脾脏：无肿大，被膜无破裂，切面暗红脾脏：无肿大，被膜无破裂，切面暗红胰腺：未见出血、坏死胰腺：未见出血、坏死胃肠道：未见穿孔，未见坏死及肿物胃肠道：未见穿孔，未见坏死及肿物101镜下改变镜下改变 脑：脑：脑：脑：脑膜血管扩张、瘀血明显，未见炎细胞浸润。脑组织间质血管亦扩张、淤脑膜血管扩张、瘀血明显，未见炎细胞浸润。脑组织间质血管亦扩张、淤脑膜血管扩张、瘀血明显，未见炎细胞浸润。脑组织间质血管亦扩张、淤脑膜血管扩张、瘀血明显，未见炎细胞浸润。脑组织间质血管亦扩张、淤血，血管及神经细胞周围间隙增宽。脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，血，血管及神经细胞周围间隙增宽。脑干可见神经细胞坏死

69、及筛状软化灶，血，血管及神经细胞周围间隙增宽。脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，血，血管及神经细胞周围间隙增宽。脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核

70、细胞浸润呈“套袖状套袖状套袖状套袖状”改变，改变，改变，改变，见见见见较多细小的嗜酸性颗粒。小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细较多细小的嗜酸性颗粒。小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细较多细小的嗜酸性颗粒。小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细较多细小的嗜酸性颗粒。小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细胞浸润胞浸润胞浸润胞浸润102肺：肺：肺：肺：大部分肺泡壁增大部分肺泡壁增大部分肺泡壁增大部分肺泡壁增厚，间质纤维组织厚，间质纤维组织厚，间质纤维组织厚，间质纤维组织增生，血管轻度扩增生，血管轻度扩增生，血管轻度扩增生，血管轻度扩张、充血，伴有少张、充血，伴有少张、

71、充血，伴有少张、充血，伴有少量炎细胞浸润。肺量炎细胞浸润。肺量炎细胞浸润。肺量炎细胞浸润。肺泡腔内见较多均匀泡腔内见较多均匀泡腔内见较多均匀泡腔内见较多均匀淡红染的浆液样淡红染的浆液样淡红染的浆液样淡红染的浆液样物，未见红细胞，物，未见红细胞，物，未见红细胞，物，未见红细胞，可见少量炎细胞浸可见少量炎细胞浸可见少量炎细胞浸可见少量炎细胞浸润。未见结核及肿润。未见结核及肿润。未见结核及肿润。未见结核及肿瘤病变。瘤病变。瘤病变。瘤病变。 103心脏：心脏：心脏：心脏：心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎心内外膜未见增厚，心肌排

72、列规则，未见坏死，未见明显的炎心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心内膜及瓣膜未见赘生物。内膜及瓣膜未见赘生物。内膜及瓣膜未见赘生物。内膜及瓣膜未见赘生物。 104预 防 目前尚无预防疫苗，加上隐性感染及轻症病人多，儿童普遍易感，传染源难控制，传播途径多，因此加重了预防的难度105(一)个人预防措施 1.1.勤洗手，不喝生水，注意饮食卫生勤洗手，不喝生水，注意饮食卫

73、生2.2.勤晒衣被勤晒衣被 3.3.居室常通风居室常通风4.4.接触患病儿童注意消毒隔离，洗手并妥善处理污物接触患病儿童注意消毒隔离，洗手并妥善处理污物5.5.流行期间不带儿童到人群聚集公共场所流行期间不带儿童到人群聚集公共场所6.6.儿童出现相关症状及时就诊，居家儿童不要接触其儿童出现相关症状及时就诊，居家儿童不要接触其他儿童，避免交叉感染他儿童，避免交叉感染106(二二)托幼机构及小学预防控制措施托幼机构及小学预防控制措施 1.1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风 2.2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗每日对玩具、个人卫

74、生用具、餐具等物品进行清洗消毒消毒 3.3.进行清扫或消毒工作进行清扫或消毒工作( (尤其清扫厕所尤其清扫厕所) )时，工作人员时，工作人员应戴手套。清洗工作结束后应立即洗手应戴手套。清洗工作结束后应立即洗手 4.4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒拭消毒 5.5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯教育指导儿童养成正确洗手的习惯 6.6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理即进行消毒处

75、理 7.7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施机构或小学放假措施107（三）医疗机构的预防控制措施（三）医疗机构的预防控制措施 1. 1. 流行期间，预诊分诊，专辟诊室流行期间，预诊分诊，专辟诊室2. 2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒真洗手或对双手消毒 3. 3. 非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒 4. 4. 同一间病房内不应收治其他疾病患儿。重症患同一间病房内不应收治其他疾病患儿。重症患儿单独隔离儿单独隔离 5. 5. 患儿使用过的物品必须消毒后才能继续使用患儿使用过的物品必须消毒后才能继续使用 6. 6. 患儿的分泌物污染要进行消毒处理患儿的分泌物污染要进行消毒处理 7. 7. 丙类传染病应立即上报丙类传染病应立即上报108 手足口病防治工作任重而道远让我们共同努力！谢 谢！109