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1、吸入性肺炎的诊治吸入性肺炎的诊治西安交大医学院第二附属医院孙秀珍吸入性肺炎的概念吸入性肺炎的概念吸入性肺炎（AP,aspirationpneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性AP。误吸口咽部的定植菌可引起感染性AP。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。吸入性(化学性)肺炎AspirationPneumonitis(Mendelsonssyndrome)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植菌导致肺部吸入口咽部定植
2、菌导致肺部感染Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671吸入性肺炎吸入性肺炎(AP)(AP)的流行病学的流行病学15%到23%的CAP是AP误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3AP老年人发病率高AP值得引起老龄化社会的关注Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671意外吸入：液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、煤油、汽油、干洗剂、傢具上光剂等被吸入到呼吸道。误吸：70有意识障碍的患者和老年人在睡眠时发生口咽分泌物的隐性误吸45的正常人在睡眠
3、中有可能发生误吸吸入性肺炎起因吸入性肺炎起因膈肌膈肌气管气管主动脉弓主动脉弓胃胃食管食管环咽肌环咽肌(上食道括约肌上食道括约肌)下咽括约肌下咽括约肌 气管、食道和胃食团 软腭咽部软腭上升封闭鼻咽通路封闭鼻咽通路声带内收喉头升高封闭咽与支气管通路封闭咽与支气管通路食管上括约肌舒张食团被挤入食管食团被挤入食管食管蠕动食物入胃吞咽困难咳嗽反射减弱胃食管反流口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下气管插管拔出后危险因素危险因素危险因素吞咽困难10的50岁以上的人主诉吞咽困难老年人口咽/食管功能紊乱口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降舌头对实物团块的控制作用减弱舌头对实物团块的控制作
4、用减弱吞咽起始的感觉阈值增加吞咽起始的感觉阈值增加上食管括约肌（上食管括约肌（UOS）压力减弱）压力减弱危险因素吞咽困难引起吞咽困难最常见的原因是脑血管意外意识障碍假性延髓麻痹 抗胆碱能药物会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因 抗精神病药物影响中枢神经系统 酪氨酸受体复合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒状态，使咳嗽及吞咽反射减弱危险因素咳嗽反射减弱咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组1. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough ref
5、lex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7. 危险因素口咽定植菌的负荷量大唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要（GNB5%）胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重要来源危险因素口咽定植菌的负荷量大口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性。严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、鼻饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、真菌）等。草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属蝶窦蝶窦咽鼓管口咽鼓管口下鼻甲下鼻甲扁桃体扁桃
6、体会厌软骨会厌软骨环状软骨环状软骨咽鼓管园枕咽鼓管园枕软腭软腭/悬雍垂悬雍垂Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884常常见见上上呼呼吸吸道道定定植植菌菌危险因素机体防御机制下降随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+T细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难吸入性肺炎的发病机制胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症，严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入
7、胃酸的pH2.5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入pH1.5的液体3ml/kg体重时可致死。吸入液分布范围越广泛，损害越严重。吸入性肺炎的病理变化支气管管壁强烈痉挛，支气管上皮的急性炎症和支气管周围炎性浸润。肺泡上皮细胞破坏、变性。肺泡毛细血管膜的破坏，间质性肺水肿。数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替。形成肺纤维化。吸入性肺炎的临床表现吸入性肺炎的临床表现症状吸入后迅速发病，临床表现与诱发病因有关，如由于气管-食管瘘引起的吸入性肺炎，于进食后有痉挛性咳嗽、气急。神志不清者，吸入时常无明显症状，12小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，咳出浆液
8、性泡沫状痰，可带血。吸入性肺炎的临床表现体征两肺可闻及湿罗音，可伴干鸣音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。影像学表现吸入12小时出现两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，常见于中下肺野，右肺多见。发生肺水肿出现片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。脑血管意外后吸入性肺炎硬皮病合并肺纤维化64岁男性患者蜂房食管扩张外因性类脂质肺炎Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19持续癫痫致吸入性肺炎吸入性肺炎当前的误区“不知道吸入性肺炎很常见”不能鉴别吸入性化学性肺
9、炎和吸入性细菌性肺炎倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的误解必须目睹误吸才能建立诊断后后4条引自条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671疑有吞咽困难的临床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336流涎或食物从口中淌下流涎或食物从口中淌下吞咽起始延迟吞咽起始延迟吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳执行吞咽动作后甲状软骨执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减咽部提升水平减少或不提升少或不提升疑有吞咽困难的临床征象一口食物需多次吞咽食物或液体从鼻中泄漏口腔隐藏食物进食频
10、率缓慢吞咽疼痛口腔/咽喉感觉减弱医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查病病原原菌菌比比例例(%)Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属 9010010040100脆弱拟杆菌 84.695.396.910093.8多形拟杆菌 77.51009510085单形拟杆菌 45959010085普通拟杆菌 76.610093.310083.3梭状芽孢杆菌 85.7100100100100梭状芽胞杆菌
11、 78.394.810010089.1梭形杆菌属 701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016抗生素对350株临床兼性厌氧菌的体外敏感性环丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎肠球菌 3540302530粪肠球菌 7090806590枸橼酸杆菌 90909010080产气肠杆菌 9010010010080阴沟肠杆菌 10010010010070大肠杆菌 10010010010090克雷白杆菌
12、10010010010090肺炎克雷伯 10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇异变形杆菌10010010010090Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016吸入性(化学性)肺炎的治疗皮质激素可减轻肺侵润延长住院时间易于并发革兰阴性菌感染不推荐用上呼吸道吸入物抽吸（支气管镜或气管插管）立即给予高浓度氧吸入呼气末正压呼吸治疗“急性呼吸窘迫综合征”纠正血容量不足用白蛋白或低分子右旋糖酐等。避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质，用利尿剂。抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防
13、细菌性感染，因不能减少继发细菌感染的发生，且易产生耐药菌株。误吸的预防和治疗短期鼻饲口腔清洁药物治疗增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解避免镇静剂大量误吸导致严重呼吸困难肺叶灌洗全肺灌洗吸入性感染性肺炎的治疗严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案按社区和院内感染指南治疗PG和克林霉素耐厌氧比例增加新喹诺酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性较高，可考虑用BIPAP和CPAP对神经病变导致上气道塌陷性吸入性肺炎有效男，男，62岁，农民，倒在稻田中。次日起，高热、咳岁，农民，倒在稻田中。次日起，高热、咳黄痰，三日后入我院。黄痰，三日后入我院。入院时体温入院时体温39度，度，WBC：21000/uLl诊断：吸入性肺炎诊断：吸入性肺炎 治疗：莫西沙星治疗：莫西沙星0.4QD IV 治疗次日体温开始下降，三日后降至正常。治疗次日体温开始下降，三日后降至正常。WBC三日后降至三日后降至13000/uLl治疗前治疗前 治疗后第治疗后第8天天治疗前治疗前 治疗后第治疗后第8天天小结老年人误吸发生率高CAP中吸入占15%-23%应鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性感染性肺炎吸入性感染性肺炎常为混合性感染（G+球菌、G-杆菌和厌氧菌等）吸入性感染性肺炎，特别是严重患者，起始经验抗菌治疗应覆盖厌氧菌谢谢！
