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1、食管癌规范化诊治指南1 1目录1 1，总论，总论2 2，食管癌分段及分期，食管癌分段及分期3 3，食管癌期别与治疗模式的选择，食管癌期别与治疗模式的选择4 4，手术治疗模式，手术治疗模式5 5，手术入路选择，手术入路选择6 6，淋巴结清扫方式，淋巴结清扫方式7 7，入路及其优缺点，入路及其优缺点8 8，术前与术后辅助治疗，术前与术后辅助治疗2 2总论食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一，对于民众健康危害严重。自70年代始，食管腺癌的发病率在美等西方国家显著上升，目前已超过鳞癌成为食癌的主要组织学类型。我国食管癌则一直以鳞癌为主，食管腺癌的发病率未见明显增长。3 3总论世界卫生组织公布的最新资料显示，
2、世界卫生组织公布的最新资料显示，20082008年度全年度全世界人口世界人口6767亿人口新发食管癌病例亿人口新发食管癌病例48.248.2万例，发万例，发病率为病率为7.0/107.0/10万，位居第九；死亡万，位居第九；死亡40.740.7万，死亡万，死亡率率5.8/105.8/10万，居第八。中国大陆万，居第八。中国大陆13.413.4亿人口食管亿人口食管癌新发病例癌新发病例25. 925. 9万例，发病率为万例，发病率为16.7/1016.7/10万，居各万，居各类恶性肿瘤第五位；死亡类恶性肿瘤第五位；死亡21.121.1万例，死亡率为万例，死亡率为13.4/1013.4/10万，居第
3、四位。中国食管癌的发病及死亡万，居第四位。中国食管癌的发病及死亡人数均超出世界一半以上。人数均超出世界一半以上。4 4总论中国男性食管癌患者17.6万，发病率22.9/10万；死亡14.4万，死亡18.7/10万。女性患者8.3万，发病率为10.5/10万；死亡6.7万，死亡率8.2/10万，发病率男性居各类恶性肿瘤第四位，女性为第七位，而死亡率男女均居第四位。5 5总论食管癌的外科治疗在我国已有70余年的历史，但到目前为止，在食管癌分期、手术治疗模式选择、手术入路选择、淋巴结清扫方式、综合治疗模式选择、术后辅助治疗等方面虽己形成一些共识，但也仍存在较多争议，以下就指南中针对上述众多问题的共识
4、与争议摘录如下，希望能对我们有所帮助。6 6 食管癌的分段及分期 20092009年第年第7 7版食管癌版食管癌TNMTNM分期法将食管的分段定义如下分期法将食管的分段定义如下: :1 1，颈段食管：上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水，颈段食管：上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。内镜下测量距上切牙平。内镜下测量距上切牙15-20cm,15-20cm,；2 2，胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即，胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。内镜下测量距上切牙肺门水平之上）。内镜下测量距上切牙20-25cm20-25cm；3 3，胸中段食管：上起奇静脉弓下缘，
5、下至下肺静脉下缘，胸中段食管：上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。内镜下测量距上切牙（即肺门水平之间）。内镜下测量距上切牙25-30cm25-30cm；4 4，胸下段食管：上起下肺静脉下缘，下至食管交界处。，胸下段食管：上起下肺静脉下缘，下至食管交界处。内镜下测量距上切牙内镜下测量距上切牙30-40cm30-40cm。7 7 食管癌的分段及分期 临床分期依赖于原发肿瘤的解剖范围，可通过一系列检查确定。这些检查包括：病史、查体、食管造影、食管/气管镜检、淋巴结活检、食管超声（EUS)、EUS-FNA、计算机体层摄影(CT )和正电子发射体层摄影（PET）、胸腔镜腹腔镜检等。 8
6、 8 食管癌的分段及分期 EUSEUS被认为是划定肿瘤侵犯深度的最准确方法并被认为是划定肿瘤侵犯深度的最准确方法并能发现转移的区域淋巴结。（能发现转移的区域淋巴结。（EUSEUS被认为是划定被认为是划定食管癌食管癌TNTN分期的分期的“ “金标准金标准” ”）。）。CTCT在鉴别远处转在鉴别远处转移方面更有用。尽管移方面更有用。尽管PETPET实践经验有限，但已显实践经验有限，但已显示其在发现远处转移方面比示其在发现远处转移方面比CTCT更加敏。更加敏。EUSEUS、CTCT和和PETPET的联合应用是进行无创性食管癌分期的的联合应用是进行无创性食管癌分期的最准确的途径。至于微创外科定期方法如
7、胸腔镜、最准确的途径。至于微创外科定期方法如胸腔镜、腹腔镜在必要时可以采用，并积累经验。腹腔镜在必要时可以采用，并积累经验。9 9 食管癌的分段及分期 病理分期：病理分期依据手术探查以及手术切除的食管和相应淋巴结的检验。肿瘤的位置决定哪些临近结构受侵，应特别标明远处转移的存在及程度。1010 食管癌的分段及分期 我国现行的食管癌分期标准采用UICC1997年食管癌TNM分期标准，为了与国际分期同步，建议采用AJCC新版（第七版）食管癌TNM分期标准。新分期中虽加入了以转移淋巴结的个数来分期，但是没有考虑到巴结转移的范围（野数），期望通过目前在进行的全国食管癌诊疗项目获得这方面证据，在下次修改时
8、加入淋巴结转移范围的因素。 1111 食管癌的分段及分期 新版国际食管癌TNM分期标准（2009年第7版）TNM分期标准，包含了3个关键指标：T指原发肿瘤的大小，N指区域淋巴结的受累情况，M指远处转移的情况。而新的第7版TNM分期标准又增加了癌分化程度(G)和癌细胞组织类型(H)两个期因素，现介绍如下：1212 食管癌的分段及分期 原发肿瘤原发肿瘤( primary tumor( primary tumor，T)T)定义：定义：TxTx：原发肿瘤不能确定；：原发肿瘤不能确定；ToTo：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据：TisTis：重度不典型增生；：重度不典型增生；T1T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、
9、黏膜肌层，或黏膜下：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层，或黏膜下层：层：T1aT1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1bT1b：肿瘤侵犯黏膜下层；：肿瘤侵犯黏膜下层；1313 食管癌的分段及分期 T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可术切）；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。1414 食管癌的分段及分期 区域淋巴结转移区域淋巴结转移( regional lymph nodes( regional lymph nodes，N)N)定义：定义：NxNx：区域淋巴
10、结转移不能确定；：区域淋巴结转移不能确定；N0N0：无区域淋巴结转移；：无区域淋巴结转移；Nl:1-2Nl:1-2枚区域淋巴结转移；枚区域淋巴结转移；N2: 3-6N2: 3-6枚区域或淋巴结转移；枚区域或淋巴结转移；N3:7N3:7枚区域淋巴结转移。枚区域淋巴结转移。( (注：必须将转移淋巴注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录结数目与清扫淋巴结总数一并记录) )1515 食管癌的分段及分期 远处转移（distant metastasis. M）定义：Mo:无远处转移；Mi：有远处转移。1616 食管癌的分段及分期 肿瘤分化程度（grade of differentiation，G
11、）定义：Gx分化程度不能确定按G1分期；G1：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；C4：未分化癌按G3分期。1717 食管癌的分段及分期 肿瘤细胞类型（histologic type，H）定义：H1：鳞状细胞癌；H2：腺癌。 1818 食管癌的分段及分期 鳞状细胞癌（包括非腺癌 ） 分期分期T TN NMMGG部位部位* *0 0A AB BA AB BIs(HGD)Is(HGD)1 11 12-32-32-32-32-32-32-32-31-21-20 00 00 00 00 00 00 01 10 00 00 00 00 00 00 00 01,X1,X1,X1,X2-32-31,X
12、1,X1,X1,X2-32-32-32-3AnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAny下段，下段，X X中上段中上段下段，下段，X X中上段中上段AnyAny1919 食管癌的分段及分期 鳞状细胞癌（包括非腺癌 ） 分期分期T TN NMMGG部位部位* *A AB BC C1-21-23 34a4a3 34a4a4b4bAnyAnyAnyAny2 21 10 02 21-21-2AnyAny3 3AnyAny0 00 00 00 00 00 00 01 1AnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyA
13、nyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAny2020 食管癌期别与治疗模式3.1 I期 (T1N0M0)首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的I期食管癌，术后不建议行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除（EMR ）仅限于粘膜内癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2121 食管癌期别与治疗模式3.2 期 (T2-3N0M0，T1-2N1M0)首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放化疗或放疗。完全性切除的T2-3N0M0患者术后不建议行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T1-2N1M0的患者，术后行辅助放疗可提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术
14、后化疗；而食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。 2222 食管癌期别与治疗模式3.3 期 (T1-2N2M0 ，T3N1-2M0 ，T4aN0-2M0)对于T1-2N2M0 ，T3N1-2M0 ，和部分T4aN0-2M0（侵及心包、膈肌和隔膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放疗可能提高患者的总生存率。2323 食管癌期别与治疗模式与单纯手术相比较，术前化疗并未提高总体长期生存，故不推荐术前化疗。与单纯手术相比较，术前放疗也不能显著改善总体生存率，但可提高局部控制率和切除率。故对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手
15、术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。2424 食管癌期别与治疗模式对于不能手术的期患者(T4b)或期别较晚的期患者(N3)，目前的标准治疗是以放射治疗或同步放化疗为主，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗） 2525 食管癌期别与治疗模式对于以上期患者，术后行辅助放疗可提高局部控制率和5年生存率。对于食管鳞癌目前尚没有足够证据支持术后化疗。但对于N2和有脉管瘤栓的患者可以加用术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。 2626 食管癌期别与治疗模式3.4 期（任何T，任何N，M1）以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延长生命、提高生活质
16、量。姑息治疗主要包括放疗、内镜治疗（如食管扩张、食管支架等治疗）、营养支持和止痛等对症治疗。2727手术治疗模式食管癌切除术包括癌的切除和消化道的重建，方食管癌切除术包括癌的切除和消化道的重建，方法较多，也存在不同的思路和争议，如传统的与法较多，也存在不同的思路和争议，如传统的与扩大（三野）的淋巴结清扫，部分的与全部的食扩大（三野）的淋巴结清扫，部分的与全部的食管切除、标准的与局部整块的管切除、标准的与局部整块的(en bloc)(en bloc)切除、开切除、开胸的与非开胸的经食管裂孔的（胸的与非开胸的经食管裂孔的（0rringer0rringer）切除以）切除以及传统的与近年开展的电视胸、
17、腹腔镜切除等等。及传统的与近年开展的电视胸、腹腔镜切除等等。在我国，虽然各医疗机构对这些方法都有一定实在我国，虽然各医疗机构对这些方法都有一定实践经验，但最广泛采用的仍是标准（传统）的开践经验，但最广泛采用的仍是标准（传统）的开胸食管癌切除术。胸食管癌切除术。2828手术治疗模式较早期的食管癌应行完整彻底的（完全性）根治性切除(包括食管旁结缔组织和引区域的淋巴结)，食管的切除争取距肿瘤下缘35cm以上，用胃重建食管是最常用最可靠的方法。除了颈段食管癌外，全食管切除不是常规方法。2929手术治疗模式4.14.1新技术在食管癌外科治疗中的应用新技术在食管癌外科治疗中的应用4.1.14.1.1内镜下
18、食管粘膜切除术内镜下食管粘膜切除术(EMR)(EMR)的适应症为：的适应症为：病灶长度病灶长度3cm3cm，宽度，宽度 食管周径；食管膜上皮内癌，粘膜食管周径；食管膜上皮内癌，粘膜内癌未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；内癌未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；食管上皮重度不典型增生，食管粘膜高度腺上皮不典型增食管上皮重度不典型增生，食管粘膜高度腺上皮不典型增生。生。与常规开胸切除早期食管癌手术相比，内镜下食管粘膜切与常规开胸切除早期食管癌手术相比，内镜下食管粘膜切除术创伤少，治疗费用低，并发症发生率低，无需较长时除术创伤少，治疗费用低，并发症发生率低，无需较长时间住院，患者生活质量高，间住院，
19、患者生活质量高，5 5年生存率优于开胸手术治疗，年生存率优于开胸手术治疗，值得进一步推广。值得进一步推广。3030手术治疗模式4.1.24.1.2电视胸腔镜外科电视胸腔镜外科( VATS )( VATS )现已应用于食管外现已应用于食管外科治疗。胸腔镜辅助食管癌手术的适应症为：科治疗。胸腔镜辅助食管癌手术的适应症为：早中期食管癌早中期食管癌T1-3N0-1T1-3N0-1；无明显肿瘤外侵和肿大；无明显肿瘤外侵和肿大外侵淋巴结；外侵淋巴结；心肺功能差，预计不能耐受开胸手术者；心肺功能差，预计不能耐受开胸手术者；无严重胸膜疾病或心肺脏器疾病或既往开胸手术无严重胸膜疾病或心肺脏器疾病或既往开胸手术史
20、。史。3131手术入路选择4.2.14.2.1经开胸径路经开胸径路应根据肿瘤的部位、术前应根据肿瘤的部位、术前TNTN分期，病人的具体情况及术分期，病人的具体情况及术者的习惯综合考虑。者的习惯综合考虑。对于胸中下段食管癌切除术，术前分期为对于胸中下段食管癌切除术，术前分期为T1-3N0-1M0T1-3N0-1M0者者和无右上纵膈肿大淋巴结转移者，左胸径路仍然是常规的和无右上纵膈肿大淋巴结转移者，左胸径路仍然是常规的进行食管癌切除的手术方式，其优点只需一个切口，不需进行食管癌切除的手术方式，其优点只需一个切口，不需变换病人体位，便于了解病变与主变换病人体位，便于了解病变与主A A和左主支气管的关
21、系，和左主支气管的关系，且方便处理这些重要器官的意外损伤。但当术前分期提示且方便处理这些重要器官的意外损伤。但当术前分期提示右上纵隔或气管右上纵隔或气管- -食管沟有肿大淋巴结时，左胸径路难于食管沟有肿大淋巴结时，左胸径路难于清扫上述区域的淋巴结。建议选择右后外开胸清扫上述区域的淋巴结。建议选择右后外开胸+ +腹正中切腹正中切口手术治疗（口手术治疗（lvor-lewislvor-lewis）。）。3232手术入路选择对于胸上段食管癌切除术，应选择经腹部加右胸切口径路（Levis-Tanner)三切口手术，其优点显露主动脉弓后和弓上的食管较满意，且便于行左右气管食管沟和喉返神经旁淋巴结的清扫和处
22、理奇静脉和气管膜部等的意外损伤。3333手术入路选择4.2.2非开胸径路(0rringer)我国采用此径路的单位较少。仅适用于高龄、低肺功能、胸膜腔广泛粘连不宜进胸者。此术式的最大缺点是不能直视下切除食管肿瘤和清扫胸部淋巴结。3434淋巴结清扫方式传统的二野胸腹部的淋巴结清扫与扩大（颈胸腹传统的二野胸腹部的淋巴结清扫与扩大（颈胸腹三野）的淋巴结清扫：三野）的淋巴结清扫：1 1，传统二野淋巴结清扫（即不行双侧喉返神经链，传统二野淋巴结清扫（即不行双侧喉返神经链淋巴结清扫）；淋巴结清扫）；2 2，现代二野淋巴结清扫（即加行上纵隔及双侧喉，现代二野淋巴结清扫（即加行上纵隔及双侧喉返神经链淋巴结清扫）
23、返神经链淋巴结清扫）3 3，三野淋巴结清扫（颈，胸，腹部的淋巴结清扫），三野淋巴结清扫（颈，胸，腹部的淋巴结清扫）3535 淋巴结清扫方式（食管区域淋巴结淋巴结清扫方式（食管区域淋巴结名称及编码）名称及编码）编码编码编码编码名称名称名称名称部位描述部位描述部位描述部位描述1 1锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结位于胸骨切迹上与锁骨上位于胸骨切迹上与锁骨上位于胸骨切迹上与锁骨上位于胸骨切迹上与锁骨上 2R2R右上气管旁淋巴结右上气管旁淋巴结右上气管旁淋巴结右上气管旁淋巴结 位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间位
24、于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间 2L2L左上气管旁淋巴结左上气管旁淋巴结左上气管旁淋巴结左上气管旁淋巴结 位于主动脉弓顶与肺尖之间位于主动脉弓顶与肺尖之间位于主动脉弓顶与肺尖之间位于主动脉弓顶与肺尖之间3P3P后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结 位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结4R4R右下气管旁淋巴结右下气管旁淋巴结右下气管旁淋巴结右下气管旁淋巴结 于气管与无名动脉根部交角与奇静头端之间于气管与无名动脉根部交角与奇静头端之间于气管与无名动脉根部交角与奇静头端
25、之间于气管与无名动脉根部交角与奇静头端之间4L4L左下气管旁淋巴结左下气管旁淋巴结左下气管旁淋巴结左下气管旁淋巴结 于主动脉弓顶与隆突之间于主动脉弓顶与隆突之间于主动脉弓顶与隆突之间于主动脉弓顶与隆突之间 3636淋巴结清扫方式（食管区域淋巴结名称及编码）淋巴结清扫方式（食管区域淋巴结名称及编码）编码编码编码编码名称名称名称名称部位描述部位描述部位描述部位描述5 5主肺动脉窗淋巴结主肺动脉窗淋巴结主肺动脉窗淋巴结主肺动脉窗淋巴结 位于主动脉弓下、主动脉旁动脉导管侧面位于主动脉弓下、主动脉旁动脉导管侧面位于主动脉弓下、主动脉旁动脉导管侧面位于主动脉弓下、主动脉旁动脉导管侧面6 6前纵隔淋巴结前纵
26、隔淋巴结前纵隔淋巴结前纵隔淋巴结 位于升主动脉和无名动脉前方位于升主动脉和无名动脉前方位于升主动脉和无名动脉前方位于升主动脉和无名动脉前方 7 7隆突下淋巴结隆突下淋巴结隆突下淋巴结隆突下淋巴结 位于气管分叉的根部位于气管分叉的根部位于气管分叉的根部位于气管分叉的根部 8M8M中段食管旁淋巴结中段食管旁淋巴结中段食管旁淋巴结中段食管旁淋巴结 位于气管隆突至下肺静脉根部之间位于气管隆突至下肺静脉根部之间位于气管隆突至下肺静脉根部之间位于气管隆突至下肺静脉根部之间8L8L下段食管旁淋巴结下段食管旁淋巴结下段食管旁淋巴结下段食管旁淋巴结 位于下肺静脉根部与食管胃交界之间位于下肺静脉根部与食管胃交界之
27、间位于下肺静脉根部与食管胃交界之间位于下肺静脉根部与食管胃交界之间9 9下肺韧带淋巴结下肺韧带淋巴结下肺韧带淋巴结下肺韧带淋巴结 位于下肺韧带内位于下肺韧带内位于下肺韧带内位于下肺韧带内 10R10R右气管支气管淋巴右气管支气管淋巴右气管支气管淋巴右气管支气管淋巴结结结结 位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间10L10L左气管支气管淋巴左气管支气管淋巴左气管支气管淋巴左气管支气管淋巴结结结结 位于隆突与左上叶支气管起始部之间位于隆突与左上叶支气管起始部之间位于隆突与左上叶支气管起
28、始部之间位于隆突与左上叶支气管起始部之间3737 淋巴结清扫方式（食管区域淋巴结淋巴结清扫方式（食管区域淋巴结名称及编码）名称及编码）编码编码编码编码名称名称名称名称部位描述部位描述部位描述部位描述1515膈肌淋巴结膈肌淋巴结膈肌淋巴结膈肌淋巴结 位于膈肌膨隆面与膈脚之间（膈上）位于膈肌膨隆面与膈脚之间（膈上）位于膈肌膨隆面与膈脚之间（膈上）位于膈肌膨隆面与膈脚之间（膈上）1616贲门周围淋巴结贲门周围淋巴结贲门周围淋巴结贲门周围淋巴结 位于胃食管交界周围的淋巴结（隔下）位于胃食管交界周围的淋巴结（隔下）位于胃食管交界周围的淋巴结（隔下）位于胃食管交界周围的淋巴结（隔下）1717胃左淋巴结胃左
29、淋巴结胃左淋巴结胃左淋巴结 位于胃左动脉走行区位于胃左动脉走行区位于胃左动脉走行区位于胃左动脉走行区 1818肝总淋巴结肝总淋巴结肝总淋巴结肝总淋巴结 位于肝总动脉走行区位于肝总动脉走行区位于肝总动脉走行区位于肝总动脉走行区 1919脾淋巴结脾淋巴结脾淋巴结脾淋巴结 位于脾动脉走行区位于脾动脉走行区位于脾动脉走行区位于脾动脉走行区2020腹腔淋巴结腹腔淋巴结腹腔淋巴结腹腔淋巴结 位于腹腔动脉周围位于腹腔动脉周围位于腹腔动脉周围位于腹腔动脉周围3838 淋巴结清扫方式（食管系统性清扫淋淋巴结清扫方式（食管系统性清扫淋巴结组群一览表）巴结组群一览表）区域区域区域区域淋巴结组群淋巴结组群淋巴结组群淋
30、巴结组群上腹部上腹部上腹部上腹部贲门左贲门左贲门左贲门左 贲门贲门贲门贲门 右右右右胃小弯上部胃小弯上部胃小弯上部胃小弯上部 胃左动脉旁胃左动脉旁胃左动脉旁胃左动脉旁 腹腔动脉旁腹腔动脉旁腹腔动脉旁腹腔动脉旁 胸部胸部胸部胸部 中下纵膈中下纵膈中下纵膈中下纵膈 膈肌旁膈肌旁膈肌旁膈肌旁 下段食管旁下段食管旁下段食管旁下段食管旁中段食管旁中段食管旁中段食管旁中段食管旁隆突下隆突下隆突下隆突下右总支气管旁右总支气管旁右总支气管旁右总支气管旁左总支气管旁左总支气管旁左总支气管旁左总支气管旁3939 淋巴结清扫方式（食管系统性清扫淋淋巴结清扫方式（食管系统性清扫淋巴结组群一览表）巴结组群一览表）区域区
31、域区域区域淋巴结组群淋巴结组群淋巴结组群淋巴结组群胸部胸部胸部胸部 上纵膈上纵膈上纵膈上纵膈颈部颈部颈部颈部上段食管旁上段食管旁上段食管旁上段食管旁右侧喉返神经旁右侧喉返神经旁右侧喉返神经旁右侧喉返神经旁左侧喉返神经旁左侧喉返神经旁左侧喉返神经旁左侧喉返神经旁主动脉弓下主动脉弓下主动脉弓下主动脉弓下左侧颈段食管旁左侧颈段食管旁左侧颈段食管旁左侧颈段食管旁右侧颈段食管旁右侧颈段食管旁右侧颈段食管旁右侧颈段食管旁左锁骨上左锁骨上左锁骨上左锁骨上右锁骨上右锁骨上右锁骨上右锁骨上颈前颈前颈前颈前4040淋巴结清扫方式淋巴结清扫范围应根据原发病变的深度和部位来淋巴结清扫范围应根据原发病变的深度和部位来决
32、定。决定。5.15.1传统二野淋巴结清扫适应症：传统二野淋巴结清扫适应症：食管癌发生于气管分叉以下部位，且病变的浸润食管癌发生于气管分叉以下部位，且病变的浸润深度局限于深度局限于T1-T3T1-T3期，颈部和右上纵隔及食管气管期，颈部和右上纵隔及食管气管沟无肿大淋巴结者沟无肿大淋巴结者5.25.2现代二野淋巴结清扫适应症：现代二野淋巴结清扫适应症：食管癌发生于气管分叉以下部位，且病变的浸润食管癌发生于气管分叉以下部位，且病变的浸润深度局限于深度局限于T1-T3T1-T3期，右上纵隔及气管食管沟有肿期，右上纵隔及气管食管沟有肿大淋巴结者。但颈部无明显肿大可疑转移淋巴结大淋巴结者。但颈部无明显肿大
33、可疑转移淋巴结者。者。 4141淋巴结清扫方式5.3三野淋巴结清扫适应症：食管癌发生于气管分叉以上或以下部位，且病变的浸润深度局限于T1-T3期，转移淋巴结个数1-4个者，右上纵膈和颈部有可疑肿大转移淋巴结者。4242淋巴结清扫方式三野淋巴结清扫提高了食管癌定期的准确度，延三野淋巴结清扫提高了食管癌定期的准确度，延长肿瘤的控制时间并改善了治愈率。三野淋巴结长肿瘤的控制时间并改善了治愈率。三野淋巴结清扫可能提高总清扫可能提高总5 5年生存率，但对已有广泛淋巴转年生存率，但对已有广泛淋巴转移的晚期病例，外科仅起到姑息治疗的作用，无移的晚期病例，外科仅起到姑息治疗的作用，无限度扩大手术则适得其反，三
34、野淋巴结清扫在一限度扩大手术则适得其反，三野淋巴结清扫在一定条件下有其优点，也是外科治疗食管癌的极限。定条件下有其优点，也是外科治疗食管癌的极限。因此，必须在精确定期基础上严格掌握适应症，因此，必须在精确定期基础上严格掌握适应症，它只是胸部食管癌外科治疗的一种方法。它只是胸部食管癌外科治疗的一种方法。建议在有条件单位开展并组织全国性协作组织进建议在有条件单位开展并组织全国性协作组织进行二野与三野淋巴结清扫的对比研究。行二野与三野淋巴结清扫的对比研究。4343 入路及其优缺点食管癌外科治疗的手术入路有左侧和右侧开胸和食管癌外科治疗的手术入路有左侧和右侧开胸和不开胸等不开胸等3 3种入路。种入路。
35、左侧开胸途径包括：左后外侧开胸一切口、左后左侧开胸途径包括：左后外侧开胸一切口、左后外侧切口开胸外侧切口开胸+ +左颈（左侧两切口），左侧胸腹联左颈（左侧两切口），左侧胸腹联合切口，开腹合切口，开腹+ +左后外侧开胸等路。左后外侧开胸等路。右侧开胸途径包括：右后外开胸一切口（经食裂右侧开胸途径包括：右后外开胸一切口（经食裂孔游离胃）、右后外侧开胸孔游离胃）、右后外侧开胸+ +腹正中切口开腹右侧腹正中切口开腹右侧两切口，两切口，Ivor-LewisIvor-Lewis）、右后外侧切口开胸）、右后外侧切口开胸+ +腹正腹正中切口开腹中切口开腹+ +左颈（右侧三切口）。左颈（右侧三切口）。 4444
36、 入路及其优缺点不开胸途径包括：不开胸颈腹二切口食管拔脱术（食管翻转拔脱），纵隔镜辅助不开胸颈腹二切口食管剥脱术，经膈肌裂孔不开胸颈腹二切口食管剥脱术。因此，食癌外科治疗途径繁多。选择的依据包括：病人一般状况、心肺功能状况、病变部位，病期早晚（TNM分期）、既往伴随疾病或手术史情况、外科医生的习惯等。 4545 入路及其优缺点左侧开胸途径在我国应用时间长，已有70年的历史。左后外侧一切口通常适合于主动脉弓以下的胸中下段病变，且不伴有右上纵隔淋巴结转移的病人。根据病变部位以及吻合口部位通常选择经第六（弓上吻合）或七肋间（弓下吻合）的后外侧切口 。4646 入路及其优缺点左后外径路之主要优点：左后
37、外径路之主要优点：1 1，为胸中下段食管癌及，为胸中下段食管癌及贲门癌提供良好显露；贲门癌提供良好显露；2 2，因为主动脉显露良好，因为主动脉显露良好，故与主动脉关系密切的食管癌适合选择此切口，故与主动脉关系密切的食管癌适合选择此切口，因此不易误伤主动脉，即使发生也易于采取措施因此不易误伤主动脉，即使发生也易于采取措施加以修补止血；加以修补止血；3 3，通过切开左侧膈肌的切口比胶，通过切开左侧膈肌的切口比胶易于游离解剖胃、清扫胃贲门部、胃左血管周围易于游离解剖胃、清扫胃贲门部、胃左血管周围及中下段食管周围淋巴结，方便直视下将胃纳入及中下段食管周围淋巴结，方便直视下将胃纳入胸腔进行弓下或弓上食管
38、胃吻合术；胸腔进行弓下或弓上食管胃吻合术；4747 入路及其优缺点4 4，当病变广泛，如贲门癌病变较术前估计的更广泛需要，当病变广泛，如贲门癌病变较术前估计的更广泛需要施行如全胃切除或胃、脾及胰部分切除时易于向前下延长施行如全胃切除或胃、脾及胰部分切除时易于向前下延长切口到腹部（切断肋软骨弓，延长膈肌切口及切开部分腹切口到腹部（切断肋软骨弓，延长膈肌切口及切开部分腹肌），即变成左侧胸腹联合切口。此种切口可以满意显露肌），即变成左侧胸腹联合切口。此种切口可以满意显露上腹部，较容易游离全胃或结肠。方便行胃切除后食管上腹部，较容易游离全胃或结肠。方便行胃切除后食管空肠吻合术，或用结肠间置代替管行结肠
39、空肠吻合术，或用结肠间置代替管行结肠食管吻合术和食管吻合术和结肠结肠胃吻合或结肠胃吻合或结肠空肠吻合术及结肠空肠吻合术及结肠结肠吻合术。结肠吻合术。左后外切口的缺点是因有主动脉弓的遮挡，弓上三角狭小，左后外切口的缺点是因有主动脉弓的遮挡，弓上三角狭小，不适合弓后和弓以上病变的解剖切除，不便于清扫上纵隔不适合弓后和弓以上病变的解剖切除，不便于清扫上纵隔气管食管沟淋巴结。左后外侧两切口适用于病变较早期但气管食管沟淋巴结。左后外侧两切口适用于病变较早期但发生部位在食管胸上段者，经左后外一切口行胸顶吻合仍发生部位在食管胸上段者，经左后外一切口行胸顶吻合仍不能切除干净时，应加左颈切口，在部切除病变行食管
40、胃不能切除干净时，应加左颈切口，在部切除病变行食管胃颈部吻合术。颈部吻合术。4848 入路及其优缺点左侧胸腹联合切口适合于较晚期的贲门癌累及胸下段食管或需要结肠间置代替食管的中下段食管癌，如既往有胃切除史。因经腹切除食管长度有限，故贲门经腹手术时常发现食管切缘不净，因此需选择开腹后再加左后外侧开胸切口再切除部分食管行弓下吻合或甚至弓上吻合。 4949 入路及其优缺点当食管下段癌选择右后外两切口，若开腹游离胃时发现病变侵及膈肌角或可疑侵及降主动脉时，宜改行左后外切口以保障手术安全。5050 入路及其优缺点右侧开胸途侧开胸途径由于没有主动脉弓的遮挡，右侧开胸途侧开胸途径由于没有主动脉弓的遮挡，其优
41、点包括：其优点包括：1 1，可在直视下解剖气管膜部、隆凸、，可在直视下解剖气管膜部、隆凸、奇静脉，左右两侧喉返神经和胸导管，因此，当奇静脉，左右两侧喉返神经和胸导管，因此，当病变与这些结构关系密切或侵及这些结构时易于病变与这些结构关系密切或侵及这些结构时易于解剖和处理；解剖和处理；2 2，易于解剖左右两侧气管食管沟的，易于解剖左右两侧气管食管沟的淋巴结，因此，对于清扫上纵隔的淋巴结比左侧淋巴结，因此，对于清扫上纵隔的淋巴结比左侧要容易得多，锁骨平面以下的食管旁淋巴结一般要容易得多，锁骨平面以下的食管旁淋巴结一般均能清扫干净；均能清扫干净；5151 入路及其优缺点3，开腹游离胃时，对胃左动脉区域
42、淋巴结清扫要比经左侧开胸时容易、彻底和安全；4，因不切开膈肌对术后的咳嗽和呼吸功能的影响也要比左侧轻；5，因不过弓，对心血管系统的影响要少，因此，对于中下段食管癌选择右后外两切口的安全性和根治性要好于左后外侧一切口，文献报告结果显示其术后生存率也优于左侧开胸径路。 5252 入路及其优缺点右后外侧两切口缺点是由于需要翻身和重新消毒，因此手术时间要比左后外侧一切口长一些，比左侧入路费时费力。另外，若食管侵及主动脉时，右侧开胸处理时要比左侧困难，因此，在怀疑食管病变侵及主脉时最好选择左胸入路。 5353 入路及其优缺点对于胸上段病变（主动脉弓以上）行颈部食管胃对于胸上段病变（主动脉弓以上）行颈部食
43、管胃吻合术者，适合选择经左颈吻合术者，适合选择经左颈+ +右后外侧切口开胸右后外侧切口开胸+ +上腹正中切口开腹的右侧三切口：先右后外开胸上腹正中切口开腹的右侧三切口：先右后外开胸解剖游离病变段及正常食管，然后关胸。病人摆解剖游离病变段及正常食管，然后关胸。病人摆成仰卧位，开腹游离胃或结肠，经食管床上提至成仰卧位，开腹游离胃或结肠，经食管床上提至颈部进行消化道重建。右后外侧三切口如加上颈颈部进行消化道重建。右后外侧三切口如加上颈清扫，则是完全的三野淋巴结清扫。如颈部未发清扫，则是完全的三野淋巴结清扫。如颈部未发现可疑肿大淋巴结也可只行胸腹部完全二野淋结现可疑肿大淋巴结也可只行胸腹部完全二野淋结
44、清扫。虽手术时间长，创伤大，围手术期并发症清扫。虽手术时间长，创伤大，围手术期并发症的比率高，但清扫淋巴结彻底，提高了根治性。的比率高，但清扫淋巴结彻底，提高了根治性。5454 入路及其优缺点国内部分单位尝试右前外切口国内部分单位尝试右前外切口+ +右颈及腹正中切口右颈及腹正中切口的改良三切口，摆位消毒铺单一次完成，两组手的改良三切口，摆位消毒铺单一次完成，两组手术员同时行胸腹部手术可节省时间，但其缺点是术员同时行胸腹部手术可节省时间，但其缺点是显露不及右后外侧切口，解剖食管时术野暴露不显露不及右后外侧切口，解剖食管时术野暴露不良，清扫淋巴结时不彻底，游离胃时也较困难，良，清扫淋巴结时不彻底，
45、游离胃时也较困难，尤其病人较胖时更困难。两组手术人员互相干扰。尤其病人较胖时更困难。两组手术人员互相干扰。文献报告远期的生存效果也不如右后外侧开胸三文献报告远期的生存效果也不如右后外侧开胸三切口效果。切口效果。5555 入路及其优缺点右后外侧一切口经膈肌裂孔游离胃时比较困难，而且不易解剖切除贲门旁和胃左动脉旁淋巴结，手安全性和根治性较差，并不值得去尝试。但腹腔镜开展好的单位可以先用腹腔镜游离胃和扫贲门及胃左动脉旁淋巴结后再行右后外侧一切口不但以减少腹部创伤，也可以手术根治性和安全性提高。 5656 入路及其优缺点不开胸经颈腹二切口食管内翻剥脱术或经膈肌裂孔食管剥脱术+食管胃颈部吻合术，适用于心
46、肺能低下不能耐受开胸的早期食管癌病人，并不适中晚期的食管癌病人。 5757 入路及其优缺点食管分离是经颈部切口向下游离，经腹部切口通过食管分离是经颈部切口向下游离，经腹部切口通过裂孔向上或用手指或用器钝性向上游离，将食管剥裂孔向上或用手指或用器钝性向上游离，将食管剥脱或内翻拔脱，然后将牵拉到颈部行食管胃吻合术。脱或内翻拔脱，然后将牵拉到颈部行食管胃吻合术。其优点在于术后病人呼吸功能影响轻，恢复较快。其优点在于术后病人呼吸功能影响轻，恢复较快。但这种术式不符合外科手术需要良好显露的基本原但这种术式不符合外科手术需要良好显露的基本原则，因不能直视下将病变和转移淋巴结彻底切除，则，因不能直视下将病变
47、和转移淋巴结彻底切除，故也不符合肿瘤外需要根治性切除的基本原则，而故也不符合肿瘤外需要根治性切除的基本原则，而且内翻拔脱术中常发生一些严重并发症，如大出血、且内翻拔脱术中常发生一些严重并发症，如大出血、气管膜部撕等。因此，这种术式并不值得推崇。气管膜部撕等。因此，这种术式并不值得推崇。5858 入路及其优缺点有些单位尝试用纵隔镜结合腹腔镜来游离食管和胃，然后将胃拉至颈部进行重建。但由于纵隔内空间狭小，不利于解剖食管周围结构和清扫纵隔内淋巴结，因此，手术安全性和根治性不够。也只适合那些无外侵和无淋巴结转移的心肺功能能不容许开胸的食管癌病人。 5959 入路及其优缺点近年随着对食管癌淋巴结转移规律
48、的研究的深入，胸段食管癌的淋巴结转移沿食管纵向上下转移，上至颈部气管食管沟和颈深淋巴结，下至贲门胃左腹腔动脉旁。尤其以下颈和右上纵隔（右侧喉返神经旁）淋巴结转移率较高(20.4%-32.3%)。6060 入路及其优缺点而左后外侧开胸途径有其致命的弱点，由于主动脉弓遮挡，而左后外侧开胸途径有其致命的弱点，由于主动脉弓遮挡，弓上三角狭小，不能清扫右上纵隔淋巴结（左右两侧气管食弓上三角狭小，不能清扫右上纵隔淋巴结（左右两侧气管食管沟和喉返神经旁）。因此，术后下颈上纵隔的淋巴结复发管沟和喉返神经旁）。因此，术后下颈上纵隔的淋巴结复发率较高（约率较高（约30%30%左右）。左右）。我国我国2000200
49、0年以前报道的各大组外科治疗的分析结果显，经左年以前报道的各大组外科治疗的分析结果显，经左后外侧一切口的食管癌手术治疗后的效果在近后外侧一切口的食管癌手术治疗后的效果在近3030年内没有明年内没有明显进步，显进步，5 5年生存率一直徘徊于年生存率一直徘徊于0%40%0%40%之间，其中淋巴结之间，其中淋巴结转移是影响术后转移是影响术后5 5年生存的最主要因素之一。年生存的最主要因素之一。 因此，左后外侧开胸入不适合伴有右胸顶和气管食管沟有淋因此，左后外侧开胸入不适合伴有右胸顶和气管食管沟有淋巴结转移的胸中下段食管癌的治疗。巴结转移的胸中下段食管癌的治疗。6161 入路及其优缺点近年来，国内少部
50、分单位用右后外侧开胸和腹正中开腹二切口行较完整的二野淋巴结清扫，总体5年生存率为49. 20%-54. 8%，与左后外一切口手术治疗效果相比，5年生率提高了10%-20%。日本同行报道的经右后外开胸+腹正中切口+颈部U形切口行食管癌切除完全三野淋巴结清扫，与左侧开胸治疗效果相比，总体5年生存率在50%左右。6262 入路及其优缺点国内少数单位也实施了三野淋巴结清扫，所报道的结果与日本报道的类似，但5年生存率要偏低一些。在实行这种右后外口+三野淋巴结清扫手术的初期，由于经验不足手术操作的不熟练，术后并发症会明显增多（28. 57%54. 3%）。最主要的问题是呼吸道并发症喉返神经麻痹所带来的问题
51、比较常见和严重。 6363 入路及其优缺点虽然这些报道并非来源于同一组患者，而且均为不同单位的回顾性研究，循证医学证据并不十分有力，足以表明经右后外侧开胸二切口或三切口行完全二野或三野淋巴结清扫均能明显提高胸段食管癌的术后5年生存率。因此，目前对于胸段食管癌切口择已逐步倾向于右胸二切口或三切口途径，并行完全二野或三野淋巴结清扫以提高术后长期生存。6464 术前与术后辅助治疗对于局部晚期（T3N1,T1-2N2,T4aN0-2）的食管癌，单一外科的治疗效果似乎已到了停步不前的局面，大家公认必须走多学科综合治疗的道路。6565 术前与术后辅助治疗6.1术前放疗与单一外科相比较，术前放疗对延长远期生
52、存作用有限，但能提高外科切除率，减局部复发率，适用于肿瘤有外侵或癌性粘连、外科切除有困难者。6666 术前与术后辅助治疗6.2术前化疗与单一外科相比较，术前化疗可提高根治性切除的比率，但对延长远期生存的作用不很明显，且增加手术并发症，所以并不推行术前化疗。6767 术前与术后辅助治疗6.36.3术前同步化放疗术前同步化放疗(CRT)(CRT)术前同步化放疗较术前单一放疗的效果佳。术前术前同步化放疗较术前单一放疗的效果佳。术前化放疗加重了毒性反应，但尚安全可行。术前放化放疗加重了毒性反应，但尚安全可行。术前放化疗能提高手术切除可能性，且使一部分病人化疗能提高手术切除可能性，且使一部分病人( (
53、20%-30%)20%-30%)可达病理全效应可达病理全效应(CR)(CR)或部分效应或部分效应(PR)(PR)的变化，明显提高这类病人的生存期，尤以食管的变化，明显提高这类病人的生存期，尤以食管鳞癌著。但如何在治疗早期能预先识别病人的治鳞癌著。但如何在治疗早期能预先识别病人的治疗效应还有待于分子生物学或相关基因的研究。疗效应还有待于分子生物学或相关基因的研究。建议在有条件单位开展并组织全国性协作组进行建议在有条件单位开展并组织全国性协作组进行食管癌术前放化疗食管癌术前放化疗+ +手术与单纯手的对比研究。手术与单纯手的对比研究。6868 术前与术后辅助治疗6.4术后放疗对完全性根治性切除且无淋巴结转移食管癌患者不推荐作预防性放疗，对完全性根治性切除且局部有淋巴结转移的患者，术后放疗有益。姑息性切除应行术后放疗。6969 术前与术后辅助治疗6.5术后化疗对于食管鳞癌目前没有足够证据支持术后化疗，但有脉管瘤和多个淋巴结转移者可考虑给予术后辅助化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。70707171
