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1、冠状动脉搭桥术后监护Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望n n随着近年来我国居民生活方式的改变，冠心病发病率和死随着近年来我国居民生活方式的改变，冠心病发病率和死亡率呈上升趋势，已经逐步成为影响国民健康的主要心血亡率呈上升趋势，已经逐步成为影响国民健康的主要心血管疾病。管疾病。n n目前我国冠心病患病率为目前我国冠心病患病率为4.6%4.6%，其中城市人群中发病率高，其中城市人群中发病率高达达12.4%12.4%，农村为，农村为2%2%。n n人们为治疗冠心病进行不懈的努
2、力，尤其是药物缓释支架人们为治疗冠心病进行不懈的努力，尤其是药物缓释支架广泛使用。广泛使用。n n虽然虽然CABGCABG手术量逐年下降，但手术量逐年下降，但CABGCABG技术已完全成型，技术已完全成型，治疗多支病变或高危病变患者，与其他治疗相比有明显优治疗多支病变或高危病变患者，与其他治疗相比有明显优势势冠心病的危险因素冠心病的危险因素n n血脂异常血脂异常n n吸烟吸烟n n高血压高血压n n糖尿病糖尿病n n腹性肥胖腹性肥胖n n心理社会因素n n蔬菜水果摄入不足蔬菜水果摄入不足n n缺乏锻炼缺乏锻炼n n缺少适量乙醇摄入缺少适量乙醇摄入n有关全球有关全球5252个国家个国家29972
3、29972人的研究发现，人的研究发现，90%90%的心肌梗死可由的心肌梗死可由9 9个可测可控的因素所引发个可测可控的因素所引发其他危险因素其他危险因素n n炎症炎症炎症炎症 大量流行病学调查与临床研究提大量流行病学调查与临床研究提示慢性感染与动脉粥样硬化的示慢性感染与动脉粥样硬化的发生发展有一定相关性。发生发展有一定相关性。冠状冠状动脉动脉粥样硬化的斑块内存在巨粥样硬化的斑块内存在巨细胞病毒或肺炎支原体。最近细胞病毒或肺炎支原体。最近一些研究表明，牙周炎可能会一些研究表明，牙周炎可能会引起冠心病，动物实验表明，引起冠心病，动物实验表明，口腔微生物注入血液会导致动口腔微生物注入血液会导致动脉粥
4、样硬化。脉粥样硬化。n n高半胱氨酸高半胱氨酸高半胱氨酸高半胱氨酸n n高尿酸高尿酸高尿酸高尿酸n n感染性疾病感染性疾病 n n结核结核n n栓塞栓塞n n自体免疫性疾病自体免疫性疾病 n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n类风湿性关节炎类风湿性关节炎n n血管炎血管炎n n白塞氏病白塞氏病n n川崎病n n川崎病川崎病（KawasakisDiseaseKawasakisDisease）又称皮肤粘膜淋巴）又称皮肤粘膜淋巴结综合症（结综合症（Mucocutaneouslymphnodesyndrome,Mucocutaneouslymphnodesyndrome,MCLSMCLS）19671
5、967年日本川崎富作首次报告。年日本川崎富作首次报告。19791979年、年、19821982年、年、19851985年日本曾有年日本曾有3 3次大流行。次大流行。在美、韩一些城市每在美、韩一些城市每2-42-4年流行一次，年龄年流行一次，年龄2 2月月-5-5岁，男女比例岁，男女比例1.3-1.5:11.3-1.5:1。1983-19861983-1986年我国年我国2727个城市个城市7272所医院川崎病初步调所医院川崎病初步调查共查共965965例，男女比例例，男女比例1.4:11.4:1。亚、欧、美、澳洲及南非等均有报告。亚、欧、美、澳洲及南非等均有报告。临床表现：临床表现：持续发热持
6、续发热55天、双侧结膜充血、多形红斑。天、双侧结膜充血、多形红斑。口唇发红、杨梅舌、口腔及咽部粘膜充血口唇发红、杨梅舌、口腔及咽部粘膜充血 。发病初期手足硬肿，掌跖发红，恢复期手指尖脱发病初期手足硬肿，掌跖发红，恢复期手指尖脱皮。皮。颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大。心动过速、奔马律、心脏杂音、腹泻呕吐、黄疸、心动过速、奔马律、心脏杂音、腹泻呕吐、黄疸、咳嗽、嗜睡或烦躁咳嗽、嗜睡或烦躁。表1川崎病的临床和病理分期 分期分期 病程日数病程日数 临床表现临床表现 病理改变病理改变 （急性期）（急性期）1010天天发热、结膜充血，皮疹、口腔发热、结膜充血，皮疹、口腔急性冠状动脉周围炎及其它急性冠状动脉
7、周围炎及其它 病变、淋巴结肿大。病变、淋巴结肿大。部位的部位的动脉炎，全心炎。动脉炎，全心炎。 （亚急性期）（亚急性期）12122828天天 烦躁、脱皮、心脏表现（心烦躁、脱皮、心脏表现（心急性冠状动脉炎及动脉瘤，有急性冠状动脉炎及动脉瘤，有包渗液、房室瓣反流、心衰包渗液、房室瓣反流、心衰) )， 梗阻或血栓形成梗阻或血栓形成 冠状动脉瘤形成。冠状动脉瘤形成。 （恢复早期）（恢复早期）28284545天天 恢复正常或遗留心脏特征。恢复正常或遗留心脏特征。冠状动脉亚急性炎变，动脉瘤，冠状动脉亚急性炎变，动脉瘤，炎变逐渐消退。炎变逐渐消退。（恢复晚期）（恢复晚期）5050天天同上同上瘢痂形成，仍可
8、有动脉瘤，冠瘢痂形成，仍可有动脉瘤，冠 状动脉钙化、狭窄和再通，心肌状动脉钙化、狭窄和再通，心肌纤维化，可发展为缺血性心脏病纤维化，可发展为缺血性心脏病冠状动脉受累的比例约为冠状动脉受累的比例约为1525%1525%据据TsengTseng等人报道冠状动脉病变的发生率为：等人报道冠状动脉病变的发生率为：122岁岁10%10%88岁岁10%10%据据NewburgerNewburger等人报道冠状动脉瘤的发生率为：等人报道冠状动脉瘤的发生率为：88岁岁21%21%急性期冠状动脉瘤急性期冠状动脉瘤5060%25060%2年内消退。年内消退。5%5%的川崎病患儿发展为缺血性心脏病。的川崎病患儿发展为
9、缺血性心脏病。2%2%发展为心梗，死亡率为发展为心梗，死亡率为1%1%。CABGCABG时机的选择时机的选择50%50%的狭窄，既往或计划主动脉、肢体动脉或颈动脉进行干预的狭窄，既往或计划主动脉、肢体动脉或颈动脉进行干预2 2神经功能不全神经功能不全/ /疾病疾病严重影响行动或日常生活功能严重影响行动或日常生活功能2 2既往心脏手术既往心脏手术需要打开心包需要打开心包3 3血清肌酐血清肌酐术前术前200mmol/l200mmol/l2 2活动性心内膜炎活动性心内膜炎术前患者正用抗生素治疗心内膜炎术前患者正用抗生素治疗心内膜炎3 3术前危重状态术前危重状态室速、室颤或复苏成功的猝死，术前心脏按摩
10、，进手术室前需进行机械通气，术前正室速、室颤或复苏成功的猝死，术前心脏按摩，进手术室前需进行机械通气，术前正性肌力药物支持，主动脉内球囊反搏或术前急性肾功能衰竭性肌力药物支持，主动脉内球囊反搏或术前急性肾功能衰竭3 3不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛需要静脉用硝酸酯类药物的静息性心绞痛需要静脉用硝酸酯类药物的静息性心绞痛2 2左室功能不全左室功能不全( (中度中度) )LVEF 30%-50%LVEF 30%-50%1 1左室功能不全左室功能不全( (重度重度) )LVEF 30%LVEF 30%3 3最近心肌梗死最近心肌梗死90d90d之内之内2 2肺动脉高压肺动脉高压肺动脉收缩压肺动脉收缩压8
11、.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)2 2急诊手术急诊手术2 2除除CABGCABG以外的手术以外的手术除除CABGCABG以外的心脏大手术或附加于以外的心脏大手术或附加于CABGCABG的手术的手术2 2胸主动脉手术胸主动脉手术升主动脉、主动脉弓或降主动脉手术升主动脉、主动脉弓或降主动脉手术3 3得分得分22分，预测术后死亡危险行为分，预测术后死亡危险行为1.3%1.3%；得分；得分3-53-5分，预测术后死亡危险行为分，预测术后死亡危险行为3%3%；得分；得分66分，预测术后死亡危险行为分，预测术后死亡危险行为11%11%欧洲评分(EuroSCORE)危险评估系统n n术
12、前合并高血压病和糖尿病为手术死亡促进因素n n乳内动脉桥的应用、主动脉阻断时间60%是减少手术死亡的保护性因素 严密观察病人动态变化，而不是单一严密观察病人动态变化，而不是单一评估监测数据！评估监测数据！一一. . 临床资料临床资料（2008年年1月月12月）月）n n冠状动脉搭桥病人总数冠状动脉搭桥病人总数21492149例例体外循环体外循环248248例例非体外循环非体外循环19011901例例其中同期行室壁瘤切除其中同期行室壁瘤切除3737例例室间隔穿孔修补室间隔穿孔修补1010例例瓣膜成形或置换瓣膜成形或置换130130例例 升主动脉置换升主动脉置换99例例其他其他6262例例n n术
13、后情况术后情况二次开胸二次开胸3535例例二次插管二次插管2222例例气管切开气管切开4 4例例急性心肌缺血急性心肌缺血1313例例IABP133IABP133例例ECMO14ECMO14例例CRRT25CRRT25例例二二. . 监护要点监护要点1.监测血液动力学变化监测血压，观察引流量，查监测血压，观察引流量，查ACTACT。控制血压，应用血压扩张剂，补容量、保暖尤为控制血压，应用血压扩张剂，补容量、保暖尤为重要。重要。预防低心排，连续监测心排量（预防低心排，连续监测心排量（CCO)CCO)。按医嘱用药经泵入，纠正酸中毒，改善低体温。按医嘱用药经泵入，纠正酸中毒，改善低体温。2.应用IAB
14、P观察反搏波形，及时识别反搏中的时相错误。观察反搏波形，及时识别反搏中的时相错误。读读X X胸片，了解气囊导管在主动脉内的位置。胸片，了解气囊导管在主动脉内的位置。注意肢体血运，观察左桡动脉及足背动脉搏动。注意肢体血运，观察左桡动脉及足背动脉搏动。注意观察有无骨筋膜室综合征。注意观察有无骨筋膜室综合征。注意观察腹部：听诊肠鸣音、腹部触诊有无触痛、肌紧张及注意观察腹部：听诊肠鸣音、腹部触诊有无触痛、肌紧张及腹胀。腹胀。观察尿量观察尿量 二二. . 监护要点监护要点IABP时相错误时相错误n n充气过迟充气过迟主动脉内球囊充气显著迟于主动脉主动脉内球囊充气显著迟于主动脉瓣的关闭瓣的关闭波形特点：波
15、形特点：l l主动脉内球囊迟于重搏波凹主动脉内球囊迟于重搏波凹l l陡直陡直“V”“V”波缺失波缺失生理特点：生理特点：l l冠状动脉灌注不理想冠状动脉灌注不理想n n过早充气过早充气主动脉内球囊在主动脉瓣关闭前充气主动脉内球囊在主动脉瓣关闭前充气波形特点：波形特点：l l主动脉球囊在重搏波前即开始充主动脉球囊在重搏波前即开始充气气l l舒张期增强波形提前至收缩期舒张期增强波形提前至收缩期生理效应：生理效应：l l可使主动脉瓣提前关闭可使主动脉瓣提前关闭l l可能增加左室舒张末容积和左室可能增加左室舒张末容积和左室舒张末压或肺毛细血管嵌入压舒张末压或肺毛细血管嵌入压l l增加左室壁张力或后负荷
16、增加左室壁张力或后负荷l l主动脉瓣返流主动脉瓣返流l l增加氧耗增加氧耗n n排气过早在舒张期主动脉内球囊排气过在舒张期主动脉内球囊排气过早早波形特点：波形特点：l l在舒张期增高波以后，主动脉在舒张期增高波以后，主动脉内球囊排气，表现为陡直的下内球囊排气，表现为陡直的下降压力波形降压力波形l l辅助的主动脉舒张末压可能等辅助的主动脉舒张末压可能等于或低于非辅助的主动脉舒张于或低于非辅助的主动脉舒张末压末压l l辅助的收缩压可能升高辅助的收缩压可能升高生理效应：生理效应：l l冠状动脉灌注不理想冠状动脉灌注不理想l l有可能导致冠状动脉或颈动脉有可能导致冠状动脉或颈动脉血流逆向灌注血流逆向灌
17、注l l后负荷下降不理想后负荷下降不理想l l心肌耗氧增加心肌耗氧增加IABP时相错误时相错误n n排气过晚波形特点：波形特点：l l辅助的主动脉舒张末压可能等于辅助的主动脉舒张末压可能等于非辅助的主动脉舒张末压非辅助的主动脉舒张末压l l辅助的收缩期压波形斜率降低辅助的收缩期压波形斜率降低l l舒张期增强波加宽舒张期增强波加宽生理效应：生理效应：l l基本上不出现降低后负荷的效果基本上不出现降低后负荷的效果l l因为左室射血时阻力较大以及等因为左室射血时阻力较大以及等容收缩期延长，因而心肌耗氧增容收缩期延长，因而心肌耗氧增加加l l主动脉内球囊可阻止左室射血并主动脉内球囊可阻止左室射血并增加
18、后负荷增加后负荷3.观察心电图心肌缺血表现常规每日做全套心电图一次，对照术前心电图连续心电示波监测能较早反映术后心肌缺血情况ST段异常抬高，同时血液动力学明显变化经医生确认尽早再次手术。川崎病行川崎病行CABG术日心电图术日心电图4.呼吸管理n n监测血气变化，轻度呼碱监测血气变化，轻度呼碱n n认真评估呼吸音，及时清除分泌物，加强胸部理疗认真评估呼吸音，及时清除分泌物，加强胸部理疗n n 应用密闭式吸痰管，选择性早拔管，预防应用密闭式吸痰管，选择性早拔管，预防VAPVAPn n 严密观察有无膈神经损伤（严密观察有无膈神经损伤（NAVANAVA模式）模式）乳内动脉起源于近端锁骨下动脉，在胸廓上
19、口第一肋软骨乳内动脉起源于近端锁骨下动脉，在胸廓上口第一肋软骨处与膈神经关系密切处与膈神经关系密切膈神经从乳内动脉的外侧转到内侧膈神经从乳内动脉的外侧转到内侧乳内动脉乳内动脉70%70%位于膈神经后方，位于膈神经后方，30%30%位于膈神经前方（冠位于膈神经前方（冠07-36807-368）膈神经损伤或膈神经麻痹可引起呼吸功能不全膈神经损伤或膈神经麻痹可引起呼吸功能不全4.呼吸管理年龄70，EF30%，Cr2.5mg/dLECG明显缺血，延迟拔管。对病理性肥胖、睡眠暂停综合征病人应审慎评估后选择拔管时机。拔管后严密监测血氧饱和度，间断使用BiPAP（无创通气）、CPAP（持续气道正压）5. 严密观察神经系统变化严密观察神经系统变化栓子来源于升主动脉，颈动脉。脑水肿，梗塞，蛛网膜下腔出血。遵医嘱降温、脱水、镇静、营养支持。6.控制血糖监测血糖46小时一次尿糖每日二次每日将简易床旁血糖监测仪测定的数值与生化科测定的数值对照一次7.其他胸骨哆开感染几乎是致命性并发症。胸骨哆开感染几乎是致命性并发症。高龄采用乳内动脉应格外严密观察。高龄采用乳内动脉应格外严密观察。注意保护胸骨。注意保护胸骨。预防下肢血栓，被动肢体活动，穿弹力袜。预防下肢血栓，被动肢体活动，穿弹力袜。鼓励早活动、早进食。鼓励早活动、早进食。
