心脏及血管评估PPT演示课件

《心脏及血管评估PPT演示课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏及血管评估PPT演示课件（94页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心脏与血管评估心脏评估虽然近代诊断技术的发展日新虽然近代诊断技术的发展日新月异，但在心脏病的诊断中，月异，但在心脏病的诊断中，用视、触、叩、听方法进行检用视、触、叩、听方法进行检查仍然具有非常重要的作用。查仍然具有非常重要的作用。目的：得到心脏有无疾病及何目的：得到心脏有无疾病及何种疾病的初步印象，并由此决种疾病的初步印象，并由此决定选择必要的特殊检查。定选择必要的特殊检查。心脏的解剖结构特点 四个瓣膜四个腔四个瓣膜四个腔 左心房左心房 左心室左心室 右心房右心房 右心室右心室二尖瓣二尖瓣三尖瓣三尖瓣主动脉瓣主动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣检查体位检查体位 患者可取仰卧、坐卧或坐位，必要时可取左侧卧位

2、、患者可取仰卧、坐卧或坐位，必要时可取左侧卧位、前倾坐位等。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏的正前倾坐位等。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏的正常位置。常位置。检查要求检查要求环境安静环境安静光线适当，最好来自患者的左侧光线适当，最好来自患者的左侧患者一般取仰卧位，医生站在其右侧患者一般取仰卧位，医生站在其右侧有一副适耳的听诊器有一副适耳的听诊器一般按视、触、叩、听的检查顺序进行一般按视、触、叩、听的检查顺序进行案例案例 患者，男性，患者，男性，60岁，患高血压岁，患高血压15年，因年，因头晕、心慌、气促一周以头晕、心慌、气促一周以“高血压性心脏病高血压性心脏病”收入院。查体：心前区无隆起，心

3、尖搏动位收入院。查体：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外于左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm处。处。问题：该患者心尖搏动位置是否正常？如不正问题：该患者心尖搏动位置是否正常？如不正常其原因是什么？常其原因是什么？ （一）视诊v检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察v视诊内容：心前区心尖搏动心前区异常搏动心前区外形u心前区心前区 正常人心前区与右侧相应部位基本对称。正常人心前区与右侧相应部位基本对称。u心前区隆起心前区隆起 常见于心脏增大、 鸡胸、 心包积液。l胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起。肋间隆起。 见于：

4、法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性见于：法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄、心包积液。二尖瓣狭窄、心包积液。l胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间隆起，肋间隆起， 见于：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张见于：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张u心前区凹陷心前区凹陷 可见于马方综合症及二尖瓣脱可见于马方综合症及二尖瓣脱垂患者。垂患者。u心前区扁平，见于：扁平胸心前区扁平，见于：扁平胸心尖博动l心尖搏动心尖搏动 当心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，当心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向往搏动。使相应部位肋间组织向往搏动。l正常位置正常位置 成人坐位时一般在第成人坐位时一般在第5肋间左锁骨中肋间左锁

5、骨中线内侧线内侧0.51.0cm处，搏动范围直径处，搏动范围直径2.02.5cml 位置变化位置变化 由生理性和病理性变化引起。由生理性和病理性变化引起。l 强度变化强度变化 生理性和病理性变化引起强度增强或生理性和病理性变化引起强度增强或减弱，例如负性心尖搏动。减弱，例如负性心尖搏动。 心尖搏动移位心尖搏动位置变化心尖搏动位置变化p体位：仰卧略上移；左侧卧位左移2.0至3.0cm；右侧卧位右移1.0至2.5cm。p体型：肥胖体型、小儿及妊娠上外移动；瘦长者向下移位。p横膈位置:大量腹水左外侧移位；严重肺气肿内下移位。p纵隔位置：一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸心尖搏动移

6、向健侧p心脏增大：向左移位：右室增大；左下移位：左室增大、双心室增大。p呼吸心尖博动强度的变化心尖搏动强度变化心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动正常情况正常情况 心前区无异常搏动心前区无异常搏动异常搏动异常搏动 在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、强度、节律和频率等的变化。强度、节律和频率等的变化。异常搏动出现的位置及常见病因异常搏动出现的位置及常见病因 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间隙的明显搏动：

7、右心室肥大等。肋间隙的明显搏动：右心室肥大等。 剑突下搏动剑突下搏动 ：肺气肿伴有右心室肥大，腹主动脉瘤。：肺气肿伴有右心室肥大，腹主动脉瘤。 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝：见于升主动脉扩张和升肋间或胸骨上窝：见于升主动脉扩张和升主动脉瘤等。主动脉瘤等。（二）触诊目的 进一步确定心尖搏动、心前区异常搏动，检进一步确定心尖搏动、心前区异常搏动，检查有无心脏震颤及心包摩擦感。查有无心脏震颤及心包摩擦感。方法 n 中指、示指并拢触诊法中指、示指并拢触诊法 用指腹确定心尖搏动用指腹确定心尖搏动的准确位置、强度和范围。的准确位置、强度和范围。n 手掌或手掌尺侧触诊法手掌或手掌尺侧触诊法 确诊震颤

8、和心包摩擦确诊震颤和心包摩擦感的有无、位置及心脏搏动时相。感的有无、位置及心脏搏动时相。n 触诊时压力要适当，否则影响检查效果触诊时压力要适当，否则影响检查效果评估内容 心尖搏动和心前区搏动心尖搏动和心前区搏动心脏震颤心脏震颤心包摩擦感心包摩擦感 触诊的作用触诊的作用u 更准确地判断心尖搏动和心前区异常搏动更准确地判断心尖搏动和心前区异常搏动的位置、强度、范围，尤其是视诊未能发现的的位置、强度、范围，尤其是视诊未能发现的u 了解心率和心律了解心率和心律u 判断抬举性心尖搏动判断抬举性心尖搏动u 确定第一心音，判断震颤或杂音的时期确定第一心音，判断震颤或杂音的时期心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动

9、心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一种短促的拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等震颤（thrill）亦称猫喘，指心脏跳动时，亦称猫喘，指心脏跳动时，检查者用右手掌尺侧缘接触检查者用右手掌尺侧缘接触被检查者心前区胸壁时感觉被检查者心前区胸壁时感觉到的一种微细的振动，与猫到的一种微细的振动，与猫喉部摸到的呼吸震颤类似，喉部摸到的呼吸震颤类似， 。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比。度和压力阶差成正比。 触及到震颤说明心脏有器质性病变，有震颤即有触及到震颤说明心脏有器质性病变，有震颤即有杂音，但听到杂音时不一

10、定可触及到震颤。杂音，但听到杂音时不一定可触及到震颤。案例案例 患者，女性，患者，女性，24岁，劳累后心悸、岁，劳累后心悸、气促气促5余年。查体：心前区无隆起，心余年。查体：心前区无隆起，心尖部可触及舒张期震颤，心率尖部可触及舒张期震颤，心率86次次/分，分，律齐。律齐。问题：其发生舒张期震颤的最可能原因是问题：其发生舒张期震颤的最可能原因是什么？什么？ 心前区震颤的临床意义 时时 期期 部部 位位 临临 床床 意意 义义 收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间肋间室间隔缺损，梗阻性

11、肥厚性心脏病室间隔缺损，梗阻性肥厚性心脏病 舒张期舒张期心尖部心尖部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间肋间主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间及其附近肋间及其附近动脉导管未闭动脉导管未闭心包摩擦感心包有炎症时，纤维蛋白的渗出使心包变粗糙，心包有炎症时，纤维蛋白的渗出使心包变粗糙，心脏跳动时两层心包膜互相摩擦产生振动，传心脏跳动时两层心包膜互相摩擦产生振动，传至胸壁，可在心前区触知一种连续性振动感。至胸壁，可在心前区触知一种连续性振动感。常在胸骨左缘第常在胸骨左缘第4肋间触及到，肋间触及到，坐位前倾或呼气坐位前倾或呼气末最明显末最明显为心动周期收缩

12、和舒张期双相粗糙摩为心动周期收缩和舒张期双相粗糙摩擦感。擦感。当心包渗液增多时，摩擦感消失。当心包渗液增多时，摩擦感消失。 正常心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的正常心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的心包膜，无摩擦感。心包膜，无摩擦感。 心包摩擦感心包摩擦感1.部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间为主肋间为主2.时相：收缩期、舒张期时相：收缩期、舒张期双相双相3.触诊：粗糙磨擦感触诊：粗糙磨擦感收缩期收缩期坐位前倾坐位前倾呼气末为甚呼气末为甚 把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、心包摩擦感（三）叩诊方方 法法 直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法

13、间接叩诊法 案例案例 患者，女，患者，女，40岁，有风心病、二尖瓣狭窄岁，有风心病、二尖瓣狭窄病史。此次因受凉后出现心悸、气短，不能平病史。此次因受凉后出现心悸、气短，不能平卧入院。卧入院。问题：问题： 1、对该患者如何进行心界叩诊？、对该患者如何进行心界叩诊？ 2、心浊音界发生了什么样的改变？、心浊音界发生了什么样的改变？ 3. 叩 诊叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 绝对浊音界绝对浊音界: : 心脏不被肺脏遮盖的部分叩诊呈实音（绝对浊心脏不被肺脏遮盖的部分叩诊呈实音（绝对浊音）音） 相对浊音界相对浊音界:被被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音肺遮盖的部分叩诊呈相对浊

14、音 相对浊音区反映了心脏的实际大小心脏边界与肺脏重叠关系示意图心脏边界与肺脏重叠关系示意图心脏相对浊音界与绝对浊音界心脏相对浊音界与绝对浊音界 叩叩 诊诊叩诊方法: 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行以右手中指借右腕关节活动叩击板指顺序：从清浊叩 诊叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内先叩诊左心界，在叩诊右心界。叩诊左心界时，从心尖搏动外23cm处开始，逐渐向内叩诊，叩诊音由清音变为浊音时的部位为心界标记点，然后自下而上，叩诊至第2肋间。叩诊右心界时，先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音

15、界，逐渐向上至第2肋间，分别做标记，并测量其与前正中线的距离。用直尺测量左锁骨中线至前正中线的距离正常心脏相对浊音界注：左锁骨中线距前正中线注：左锁骨中线距前正中线810cm右界（右界（cm）肋肋间左界（左界（cm）2323233.54.5345679心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影心脏左界与右界的组成心脏左界与右界的组成 心浊音界变化及意义 心浊音界受多种因素的影响，如心脏本身病心浊音界受多种因素的影响，如心脏本身病变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚至叩诊力量变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚至叩诊力量等心脏以外的因素均可影响其大小，因此叩诊测等心脏以外的因素均可影响其大小，因此叩诊测量

16、心脏大小时，应与触诊心尖搏动的发现结合起量心脏大小时，应与触诊心尖搏动的发现结合起来考虑。来考虑。左心室增大n心左界向心左界向左下扩大左下扩大n心腰部呈直角n心浊音界呈心浊音界呈靴形靴形n常见于常见于主动脉关闭不主动脉关闭不全、高血压心脏病全、高血压心脏病n又称又称主动脉型心主动脉型心靴形心靴形心 右心室增大显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄 双心室扩大心浊音界向两侧扩大，左界向左侧扩大心浊音界向两侧扩大，左界向左侧扩大称普大型心称普大型心见于扩张型心肌病、重症心肌

17、炎、全心衰竭见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭3左房及肺动脉扩大l肺动脉段肺动脉段向外扩大向外扩大l心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出l心界如心界如梨形梨形l常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l又称又称二尖瓣型心二尖瓣型心二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓见：双心影，第三弓返回返回心包积液心界向两侧扩大，且心界向两侧扩大，且心界随体位而变化心界随体位而变化坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样卧位时心界呈球型卧位时心界呈球型5依据水住低处流的自然规律依据水住低处流的自然规律, ,坐位上窄下宽呈烧瓶样坐位上窄下宽呈烧瓶样, , 卧位时上下一样宽呈直筒瓶。卧位时上下一样宽呈直筒瓶。心外因

18、素l肺脏及胸膜病变造成纵隔移位肺脏及胸膜病变造成纵隔移位: : 肺不张、胸膜肥厚肺不张、胸膜肥厚 心界向患侧移位心界向患侧移位 气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液心界向健侧移位心界向健侧移位 l腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左、向腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左、向上扩大上扩大 ，常见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。，常见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。听诊 听诊是心脏检查中最重要的组成部分，听诊是心脏检查中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、心律、心音变化、杂音和心包摩擦音等多种心律、心音变化、杂音和心包摩擦音等多种信息，不仅可

19、提供解剖诊断，还可作出病理信息，不仅可提供解剖诊断，还可作出病理生理分析。因此，心脏听诊非常有助于心血生理分析。因此，心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断与鉴别诊断。管疾病的诊断与鉴别诊断。心脏瓣膜听诊区为心脏各瓣膜开闭为心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导时产生的声音传导至体表最易听清的至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听部位称心脏瓣膜听诊区。诊区。与各瓣膜的解剖位与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。置并不完全一致。四个瓣膜五个听诊区二尖瓣区：左侧第二尖瓣区：左侧第5肋间锁肋间锁骨中线稍内侧，心尖搏动最骨中线稍内侧，心尖搏动最强点强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间肋间主动脉听诊区：胸骨右

20、缘第主动脉听诊区：胸骨右缘第2肋间肋间主动脉第二听诊区：胸骨左主动脉第二听诊区：胸骨左缘缘3、4肋间肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘三尖瓣区：胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区简图心脏瓣膜听诊区简图 听诊顺序及方法 顺序：逆时钟方向，先从心尖搏动处即二尖瓣顺序：逆时钟方向，先从心尖搏动处即二尖瓣听诊区开始听诊，逐渐移到肺动脉瓣区、主动脉听诊区开始听诊，逐渐移到肺动脉瓣区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。 方法：为防止漏听杂音应常规在坐位、平卧位方法：为防止漏听杂音应常规在坐位、平卧位时听诊；必要时可再取左侧卧位或前倾坐位。时听诊；必要时可再取左侧卧位或前

21、倾坐位。 听诊器的使用：避免隔衣听诊；连接管不能打听诊器的使用：避免隔衣听诊；连接管不能打折；听诊时稍用力使体件紧贴胸部皮肤；钟型体折；听诊时稍用力使体件紧贴胸部皮肤；钟型体件易听清低调的心音和杂音，膜型则易听清高调件易听清低调的心音和杂音，膜型则易听清高调的杂音和肺部音。的杂音和肺部音。听诊内容心率心率心律心律心音心音额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音案例案例 某男，某男，40岁，行健康体检。心脏评估结岁，行健康体检。心脏评估结果：心率果：心率68次次/分，律齐。分，律齐。问题：问题： 1、被评估者心率是否正常？如何听取心率、被评估者心率是否正常？如何听取心率？ 2、请说出心脏各瓣

22、膜听诊区听诊位置、请说出心脏各瓣膜听诊区听诊位置 u正常成人的心率范围正常成人的心率范围6060100100次次/ /分分u心动过速大于心动过速大于100100次次/ /分分 u心动过缓小于心动过缓小于6060次次/ /分分 u儿童心率偏快，儿童心率偏快，3 3岁以下儿童多在岁以下儿童多在100100次次/ /分以上，分以上， 婴幼儿心率大于婴幼儿心率大于150150次次/ /分为心动过速。分为心动过速。心率心率心率指静息时每分钟心搏次数。 （计数心率应至少听诊计数心率应至少听诊1分钟，尤其在心律不整齐时）分钟，尤其在心律不整齐时）心心 律律概念：概念：心脏跳动的节律 正常表现：正常表现：规则

23、、整齐 心律失常心律失常 期前收缩：期前收缩：二联律、三联律二联律、三联律 在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。 心房颤动心房颤动: :三个不一致三个不一致 听诊特点：听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。 临床意义：临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。 第一心音S1第二心音S2第三心音S3第四心音S4心音心音 正常一次心搏的心音共有正常一次心搏的心音共有4 4个个 S1和S2听诊特点S S1 1S S2 2 音音调较调较低低 音音调较调较高高 性性质较钝质较钝 性性质较质较清脆清脆 强强度度较较强强

24、 强强度度较较S1S1弱弱 持持续时间长续时间长（约约0.10.1秒）秒） 持持续时间续时间短（短（约约0.080.08秒）秒） 与心尖搏与心尖搏动动同同时时出出现现，与，与颈动颈动脉搏脉搏动动同步或几乎同同步或几乎同步出步出现现 在心尖搏在心尖搏动动、颈动颈动脉搏脉搏 动动后出后出现现 心尖部最响心尖部最响 心底部最响心底部最响第一心音(S1)和第二心音（S2） S S2 2是心室是心室舒舒张张期期血流在主血流在主动动脉和肺脉和肺动动脉脉内突然减速，内突然减速，主主动动脉瓣和肺脉瓣和肺动动脉瓣突然先后脉瓣突然先后关关闭闭引起瓣膜振引起瓣膜振动动所致。所致。标标志着心室舒志着心室舒张张的的开始

25、。开始。 S S1 1是在心室开始是在心室开始收收缩时，二尖瓣和三尖瓣的二尖瓣和三尖瓣的瓣膜关瓣膜关闭，瓣叶突然，瓣叶突然紧张产生振生振动而而发出的声出的声音。音。标志着心室收志着心室收缩的开始。的开始。 第三心音(S3) 可能是由于心室舒可能是由于心室舒张张早期血液快速流早期血液快速流入心室，使房室瓣、腱索和乳入心室，使房室瓣、腱索和乳头头肌突然肌突然紧紧张张引起振引起振动动所致。一般不易听到，部分儿所致。一般不易听到，部分儿童和青少年可有。童和青少年可有。 第四心音（S4）出出现现在心室舒在心室舒张张末期，心房收末期，心房收缩时缩时，房室瓣，房室瓣及其相关及其相关结结构（瓣膜、瓣构（瓣膜、

26、瓣环环、腱索和乳、腱索和乳头头肌）肌）突然突然紧张产紧张产生振生振动动所致。所致。 正常情况下正常情况下S S4 4一般听不到，如听到多属病理一般听不到，如听到多属病理情况情况 正常心音的特点心音心音音调音调音响音响性质性质持续时间持续时间最佳听诊部位最佳听诊部位其他其他S S1 1S S2 2S S3 3较低较低较高较高更低更低较强较强较弱较弱更弱更弱低钝低钝清脆清脆更钝更钝较长（约较长（约0.1s0.1s）较短（约较短（约0.08s0.08s）更短（约更短（约0.04s0.04s）心尖部心尖部心底部心底部心尖部及其内心尖部及其内上方上方与心尖搏动与心尖搏动同时出现同时出现在心尖搏动在心尖搏

27、动之后出现之后出现左侧卧位、左侧卧位、呼气末、呼气末、运动后易运动后易听到听到57.心音强度改变的临床意义心音强度改变心音强度改变临床意义临床意义S S1 1增强增强S S1 1减弱减弱S S1 1强弱不等强弱不等A A2 2增强增强A A2 2减弱减弱P P2 2增强增强P P2 2减弱减弱S S1 1、S S2 2同时增强同时增强S S1 1、S S2 2同时减弱同时减弱运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心房颤动、完全性房室传导阻滞心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主

28、动脉粥样硬化高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等58.S1增强见于：增强见于：二尖瓣狭窄(瓣膜尚未钙化僵硬) :由于左心室充盈减少，于舒张期二尖瓣位置较低，收缩时间亦相应缩短，左心室内压上升迅速，致低位的二尖瓣关闭速度加快，产生较大振动所致；高热、甲

29、状腺功能亢进:由于心动过速及心室收缩力增强所致。S1减弱见于减弱见于：二尖瓣关闭不全:由于左室过度充盈，二尖瓣位置较高，活动幅度减小所致； 心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭:系由于心肌收缩力减弱使S1低钝所致。S1强弱不等强弱不等:心房颤动、室性心动过速、频发室性期前收缩及度房室传导阻滞。59.第二心音改变：第二心音改变：主动脉内压增高：A2增强，可带有高调金属撞击音，主要见于高血压、主动脉粥样硬化。肺动脉内压增高：P2增强，主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。主动脉内压降低：A2减弱，主要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。肺动脉内压降低：P2减弱，主要见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉

30、瓣关闭不全等。高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响; 低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭障碍振动小声音弱。60.S1、S2同时改变：同时改变：S1、S2同时增强：见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。S1、S2同时减弱：见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损，左侧胸腔大量积液、肺气肿或休克等循环衰竭时。 同时增强主要见于心外因素; 同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。61.心音性质的改变钟摆律钟摆律胎心律胎心律 临床意义：临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。 心音分裂心音分裂S S1 1分裂：分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。

31、S S2 2分裂：分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。舒张期额外心音：有病理性第三心音、奔马律、舒张期额外心音：有病理性第三心音、奔马律、开瓣音（二尖瓣开放拍击音）开瓣音（二尖瓣开放拍击音）收缩期额外心音：收缩期喷射音、收缩中、晚期收缩期额外心音：收缩期喷射音、收缩中、晚期喀喇音。喀喇音。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。 额外心音额外心音在原有心音之外出现的病理性附加音称额外心在原有心音之外出现的病理性附加音称额外心音，可出现在收缩期或舒张期。音，可出现在收缩期或舒张期。 病理性第三心音与S3的鉴别鉴别点点病理性第三心音病理性第三心音第三心音（第

32、三心音（S S3 3）原原发病病器器质性心性心脏病病健康人，尤其儿童和健康人，尤其儿童和青少年多青少年多见心率心率快、多大于快、多大于100100次次/ /分分多出多出现在心率在心率较慢慢时心音距心音距离离3 3个心音个心音间距大致距大致相同相同S S3 3距距S S2 2较近近心音性心音性质3 3个心音性个心音性质相近相近3 3个心音不同个心音不同体位影体位影响响不受体位影响不受体位影响于坐位或立位于坐位或立位时消失消失案例案例 患者，女，患者，女，42岁，心慌气短岁，心慌气短20余年，余年，2天前天前突然咯粉红色泡沫痰约突然咯粉红色泡沫痰约150mg。查体：面色轻。查体：面色轻度发绀，心率

33、度发绀，心率90次次/分，心尖搏动向左移位，心分，心尖搏动向左移位，心尖部可触及舒张期震颤，叩诊心浊音界呈梨形，尖部可触及舒张期震颤，叩诊心浊音界呈梨形，听诊心尖部可闻较局限的隆隆样舒张期杂音。听诊心尖部可闻较局限的隆隆样舒张期杂音。问题：问题： 1、应首先考虑的疾病是什么？、应首先考虑的疾病是什么？ 2、听取心脏杂音时应注意分析哪些内容？、听取心脏杂音时应注意分析哪些内容？ 是指在心音和是指在心音和额外心音之外，外心音之外， 心心脏收收缩或舒或舒张时血液在心血液在心脏或血或血管内管内产生生涡流或漩涡所致的室壁、瓣膜或血管壁振所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所所产生生的持的持续时间较长的异常声音。

34、的异常声音。正常血流呈层流（就像平静的河水流动一样），不发出声音。当血流加速（涨大水时）、异常血流通道（两河交汇处）、血流管径的异常（狭窄或关闭不全）以及血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。 杂音杂音杂音产生的原因杂音产生的原因血流加速(72cms时)：主要是出现旋涡，流速越快，杂音越响。瓣膜口、大血管通道狭窄：越狭窄，狭窄两端的压力差越大，杂音越响。瓣膜口关闭不全：主要是出现旋涡而产生杂音。异常血流通道：两股不同方向流动的血流相互碰撞而产生旋涡出现杂音。心腔内有漂浮物：就像河床上有一个大障碍

35、物，而水流过时产生旋涡出现杂音。大血管瘤样扩张：从狭窄的河床突然流入一宽广河面的河床，可产生湍流而出现杂音。 血液在心脏和血管里流动、就像河水在河里流动, 只要出现打破河水平静流动的因素时, 就会出现异常声音。杂音听诊的要点杂音听诊的要点 听到一个杂音，应根据其出现的时间、起源的部位、传导方向、性质、强度及与呼吸、体位变化的关系等来判断它的临床意义。杂音听诊要点最响部位：杂音最响部位与病变部位密切相关。最响部位：杂音最响部位与病变部位密切相关。出现时期：收缩期、舒张期、连续性及双期杂音。出现时期：收缩期、舒张期、连续性及双期杂音。 一般认为，舒张期和连续性杂音为器质性杂音，而收缩一般认为，舒张

36、期和连续性杂音为器质性杂音，而收缩 期杂音则可能是器质性或功能性杂音。期杂音则可能是器质性或功能性杂音。性质：振动频率不同，音色和音调也不同。性质：振动频率不同，音色和音调也不同。 常用生活中的声音来描述，如吹风样、喷射样、隆隆样常用生活中的声音来描述，如吹风样、喷射样、隆隆样 、叹气样、机器样及乐音样和鸟音样等，根根据音调、叹气样、机器样及乐音样和鸟音样等，根根据音调 的高低可分为柔和的和粗糙的杂音的高低可分为柔和的和粗糙的杂音强度：取决于瓣膜口的狭窄程度、血流速度、瓣膜强度：取决于瓣膜口的狭窄程度、血流速度、瓣膜口或异常通道两侧压力差、心肌收缩力。口或异常通道两侧压力差、心肌收缩力。 瓣膜

37、口狭窄越重，杂音越响，但过度狭窄杂音减弱。瓣膜口狭窄越重，杂音越响，但过度狭窄杂音减弱。 血流速度越快杂音越强。血流速度越快杂音越强。 狭窄的瓣膜口或异常通道两侧压力差越大，杂音狭窄的瓣膜口或异常通道两侧压力差越大，杂音越越 强。强。 心肌收缩力强则杂音强。心肌收缩力强则杂音强。 收缩期杂音强度分级法级别评价价1 1级很弱，安静很弱，安静环境下仔境下仔细听听诊才能听出才能听出2 2级较易听到的弱易听到的弱杂音音3 3级中等响度的中等响度的杂音音4 4级响亮的响亮的杂音，通常伴有震音，通常伴有震颤5 5级杂音很响，但听音很响，但听诊器离开胸壁即听不到，有明器离开胸壁即听不到，有明显震震颤6 6级

38、杂音震耳，即使听音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到，有器离开胸壁一定距离也能听到，有强强震震颤传导：传导：杂音可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。杂音越响，杂音可沿血流方向传导，也可经周围组织传导。杂音越响，传导越广。传导越广。 一定杂音向一定的方向传导，顾可根据杂音的最响部位和传导一定杂音向一定的方向传导，顾可根据杂音的最响部位和传导 方向来判断杂音的来源及性质。方向来判断杂音的来源及性质。体位、呼吸、运动对杂音的影响：会使杂音增强或减弱，借此判断体位、呼吸、运动对杂音的影响：会使杂音增强或减弱，借此判断病变部位和性质。病变部位和性质。体位体位：改变体位可使某些杂音的强度发生变化

39、左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显 前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显 仰卧位：二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。 由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。 由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。呼吸：呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，影响杂音的强度。 深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强； 深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强； 吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：左、右心发生的杂音减弱。运动：运动：运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。杂音强度改变，与听诊时的距离、心

40、脏的位置、回心血量及心室排血量的多少有关。杂音强度改变，与听诊时的距离、心脏的位置、回心血量及心室排血量的多少有关。74.常见心脏瓣膜病变的杂音特点常见心脏瓣膜病变的杂音特点 瓣膜病变瓣膜病变最响部位最响部位时时 期期性性 质质传传 导导二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心尖部心尖部舒张期舒张期隆隆样隆隆样局局 限限二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心尖部心尖部收缩期收缩期吹风样吹风样左腋下左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣区主动脉瓣区收缩期收缩期喷射样喷射样颈颈 部部主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区舒张期舒张期叹气样叹气样心尖部心尖部75. 杂杂音的不同特性，音的不同特性

41、，对诊对诊断与断与鉴别鉴别心血管疾病有心血管疾病有重要价重要价值值，但二者并不是平行关系。，但二者并不是平行关系。杂音的临床意义病理性杂音病理性杂音分分类类器质性杂音器质性杂音功能性杂音功能性杂音 生理性杂音生理性杂音临临 床床 意意 义义 器质性病变？器质性病变？心包炎症时，由于炎症渗出使心包的脏层、壁层心包炎症时，由于炎症渗出使心包的脏层、壁层粗糙，在心脏收缩和舒张时相互摩擦，产生一种粗糙，在心脏收缩和舒张时相互摩擦，产生一种音质粗糙的表浅的声音，称为心包摩擦音。音质粗糙的表浅的声音，称为心包摩擦音。可出现在收缩期和舒张期，其发生与心脏活动有可出现在收缩期和舒张期，其发生与心脏活动有关，而

42、与呼吸无关。关，而与呼吸无关。在胸骨左缘第在胸骨左缘第3、4肋间隙处可以听见，在坐位、肋间隙处可以听见，在坐位、前倾、屏住呼吸时更为明显。前倾、屏住呼吸时更为明显。心包摩擦音心包摩擦音第六节第六节 周围血管检查周围血管检查 脉搏脉搏 血压血压 周围血管征周围血管征一、脉搏案例案例 男性，男性，25岁，因心前区闷痛伴呼吸困难岁，因心前区闷痛伴呼吸困难15天，天，以以“心包积液心包积液”收入院。查体发现其脉搏随深吸气收入院。查体发现其脉搏随深吸气逐渐减弱甚至消失，呼气时又有所加强。逐渐减弱甚至消失，呼气时又有所加强。问题：问题： 1、该患者的脉搏为哪种异常脉搏？、该患者的脉搏为哪种异常脉搏？ 2、

43、常见的异常脉搏有哪些？、常见的异常脉搏有哪些？ 动脉血管内的压力随着心脏节律性的舒缩而升降，从动脉血管内的压力随着心脏节律性的舒缩而升降，从而血管壁也相应地出现一次次的扩张和回缩，称为动而血管壁也相应地出现一次次的扩张和回缩，称为动脉脉搏，简称脉搏。脉脉搏，简称脉搏。检查脉搏时，选择较浅表的动脉，一般用桡动脉，在检查脉搏时，选择较浅表的动脉，一般用桡动脉，在某些情况下需检查颈动脉、股动脉、肱动脉等。某些情况下需检查颈动脉、股动脉、肱动脉等。通常用示指、中指、无名指的指腹，平放于桡动脉的通常用示指、中指、无名指的指腹，平放于桡动脉的近手腕处，轻压至感觉搏动最强。注意两侧对比。近手腕处，轻压至感觉

44、搏动最强。注意两侧对比。脉搏触诊内容脉率：脉率：每分钟脉搏搏动的速率，一般与心率一致。每分钟脉搏搏动的速率，一般与心率一致。脉律：脉律：脉律通常是心脏节律的反映，正常人通常是脉律通常是心脏节律的反映，正常人通常是规则的。借助脉律可初步判断有无心律失常。规则的。借助脉律可初步判断有无心律失常。强弱：强弱：脉搏的强弱与心搏出量、脉压和周围血管的脉搏的强弱与心搏出量、脉压和周围血管的阻力有关。阻力有关。紧张度与动脉壁状态紧张度与动脉壁状态 波形：波形：脉搏搏动的情况可用脉波仪描记出具有一定脉搏搏动的情况可用脉波仪描记出具有一定形态的曲线，这一曲线称为脉搏的波形。水冲脉、形态的曲线，这一曲线称为脉搏的

45、波形。水冲脉、交替脉、奇脉及无脉见于何种疾病？交替脉、奇脉及无脉见于何种疾病？血压SBPSBP：心室收缩时，主动脉内压力急剧升高，在收缩中心室收缩时，主动脉内压力急剧升高，在收缩中期达到最高称为收缩压期达到最高称为收缩压。正常成人正常成人140mmHg140mmHgDBPDBP：心室舒张时，主动脉内压力下降，在舒张末期达：心室舒张时，主动脉内压力下降，在舒张末期达最低值，称为收缩压。最低值，称为收缩压。正常成人正常成人90mmHg90mmHg脉压：收缩压和舒张压的差值。脉压：收缩压和舒张压的差值。正常为正常为303040mmHg40mmHg两上肢血压相差两上肢血压相差5 510mmHg10mm

46、Hg下肢血压较上肢下肢血压较上肢高高202040mmHg40mmHg BP指血管内的血液对血管壁产生的侧压力。指血管内的血液对血管壁产生的侧压力。成人血压水平的定义和分类类型型收收缩压（mmHgmmHg）舒舒张压（mmHgmmHg）理想血理想血压1201208080正常血正常血压1301308585正常高正常高值13013013913985858989I I级高血高血压（轻度）度）14014015915990909999亚组：临界高血界高血压140140149149909094942 2级高血高血压（中度）（中度）1601601791791001001091093 3级高血高血压（重度）（重度

47、）180180110110单纯收收缩期高血期高血压1401409090亚组：临界收界收缩期高血期高血压1401401491499090案例案例 患者：男，患者：男，35岁，入院诊断为岁，入院诊断为“甲状腺甲状腺功能亢进功能亢进”。查体时血压。查体时血压135/80mmHg，周，周围血管征阳性。围血管征阳性。问题：问题： 1、该患者为什么会出现周围血管征？、该患者为什么会出现周围血管征？ 2、周围血管征包括哪些？见于哪些情况？、周围血管征包括哪些？见于哪些情况？ 三、周围血管征周围血管征是由于脉压差增大时出现的体征，周围血管征是由于脉压差增大时出现的体征，主要见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢主

48、要见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进等脉压差增大的疾病。进等脉压差增大的疾病。周围血管征包括枪击音、水冲脉、杜柔双重周围血管征包括枪击音、水冲脉、杜柔双重杂音和毛细血管搏动征等。杂音和毛细血管搏动征等。测试题测试题1 1正常成人心尖搏动位于正常成人心尖搏动位于 A第5肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm B第4肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm C第5肋间、左锁骨中线内侧2.02.5cm D第5肋间、左锁骨中线外侧0.51.0cm E第6肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm2 2二尖瓣关闭不全的最主要体征是二尖瓣关闭不全的最主要体征是 A第一心音减弱 B心尖区全收缩期吹风样杂音 C可闻及第

49、三心音 D肺动脉瓣区第二心音分裂 E肺动脉瓣区第二心音亢进3 3二尖瓣狭窄最具特征性的体征是二尖瓣狭窄最具特征性的体征是 A心尖部可扪及震颤 B二尖瓣面容 C心尖区 S1 亢进 D心尖区可闻及局限的隆隆样舒张期杂音 EP2亢进并分裂 答案：答案：1.A 2.B 3.D4 4心脏听诊，先从哪里开始心脏听诊，先从哪里开始 A心尖区 B肺动脉瓣听诊区 C主动脉瓣听诊区 D主动脉瓣第二听诊区 E三尖瓣听诊区5 5体检某病人，心率体检某病人，心率9494次次/ /分，吸气时心率增快，呼气时心分，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是反映有病理变化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D杂音 E第二心音6 6关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择）关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择） A第二心音分裂 B心律绝对不齐 C心室率快而规则 D脉率少于心率 E第一心音强弱不等7 7第一心音的特点包括（多项选择）第一心音的特点包括（多项选择） A音调较低 B音响较强 C低钝 D在心底部最清楚 E持续时间较长 答案：答案：4.A 5.D 6.BDE 7. ABCE 测试题测试题