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1、儿童呼吸道支原体儿童呼吸道支原体/衣原体感染衣原体感染1背景背景肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性呼吸道感染的重要肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原体。病原体。传统观念认为，传统观念认为，MP感染呈自限性经过，感染呈自限性经过，但近年来临床实践中肺炎支原体肺炎明显增多，治疗但近年来临床实践中肺炎支原体肺炎明显增多，治疗效果显著下降。效果显著下降。大量抗生素的应用促使大量抗生素的应用促使MP为了生存，而在其形态、结为了生存，而在其形态、结构及代谢等方面出现了改变，导致了构及代谢等方面出现了改变，导致了MP耐药，抗耐药，抗MP感染的难度增加了难度。感染的难度增加了难度。2病原学病原学支
2、原体的微生物学分类：非典型病原菌支原体的微生物学分类：非典型病原菌常见非典型病原菌：支原体常见非典型病原菌：支原体(MP)，衣原体，衣原体(CP)，军团菌，军团菌(LP)MP是一种没有细胞壁、能独立生存并能进行自我复制的原核微是一种没有细胞壁、能独立生存并能进行自我复制的原核微生物，大小介于细菌和病毒之间，约生物，大小介于细菌和病毒之间，约125300nm，能通过细胞滤，能通过细胞滤器，呈球形、杆状、丝状等多种形态。革兰染色阴性。器，呈球形、杆状、丝状等多种形态。革兰染色阴性。对外界抵抗力低：对热，酸，消毒剂敏感对外界抵抗力低：对热，酸，消毒剂敏感衣原体感染远较支原体感染少，其临床特征与支原体
3、感染相似，衣原体感染远较支原体感染少，其临床特征与支原体感染相似，程度较轻。程度较轻。3 传统观念认为是粘膜病菌，通过对宿主上皮细胞损害致病。传统观念认为是粘膜病菌，通过对宿主上皮细胞损害致病。但是这一观点几年来受到挑战，体外已有支原体进入非吞噬细胞但是这一观点几年来受到挑战，体外已有支原体进入非吞噬细胞并在胞内存活的证据，在临床上一些特点也支持支原体具有某些并在胞内存活的证据，在临床上一些特点也支持支原体具有某些胞内菌的特点，如潜伏或慢性支原体感染的建立，抗生素疗效下胞内菌的特点，如潜伏或慢性支原体感染的建立，抗生素疗效下降等。降等。4MP致病性致病性呼吸道感染：呼吸道感染： MP可以起上下
4、呼吸道感染，但研究表明近可以起上下呼吸道感染，但研究表明近310 %发生肺炎，发生肺炎，50%以上者表现为上呼吸道感染，近三分之一的患儿有耳部症状，如外耳以上者表现为上呼吸道感染，近三分之一的患儿有耳部症状，如外耳道炎，中耳炎，迷路炎等。道炎，中耳炎，迷路炎等。 难治性白天或夜间咳嗽常意味着难治性白天或夜间咳嗽常意味着MP已累计下呼吸道。已累计下呼吸道。 支原体感染症状常持续或前沿反复数周或数月，因而支原体感染症状常持续或前沿反复数周或数月，因而MP感染也是慢感染也是慢性咳嗽或反复呼吸道感染的重要病原体。性咳嗽或反复呼吸道感染的重要病原体。 其他部位感染：皮肤其他部位感染：皮肤 神经系统神经系
5、统 心脏心脏 肝脏，肝脏， 肾脏，肾脏， 血液系统血液系统5620世纪世纪90年代后，肺炎支原体已逐渐成为小儿年代后，肺炎支原体已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原体。原体。支原体感染发病率的文献报道不一。支原体感染发病率的文献报道不一。因研究对象、研究季节、诊断方法与标准而异。因研究对象、研究季节、诊断方法与标准而异。目前大多数文献报道是对来医院就诊的呼吸道目前大多数文献报道是对来医院就诊的呼吸道感染患儿的实验室调查结果，并非基于社区儿感染患儿的实验室调查结果，并非基于社区儿童的前瞻性调查。童的前瞻性调查。据估计，在门诊患儿中约有据
6、估计，在门诊患儿中约有2040患儿感染支患儿感染支原体，住院原体，住院CAP患儿中感染率为患儿中感染率为10208全球全球CAP的的MP,CP,LP检出率检出率%Am J Resp Crit Care Med 20079中国支原体肺炎发病率报道中国支原体肺炎发病率报道中华结核与呼吸杂志中华结核与呼吸杂志200410支原体呼吸道感染支原体呼吸道感染MP是成人是成人/儿童呼吸道疾病最常见的病原之一儿童呼吸道疾病最常见的病原之一对抑制细胞壁合成的抗生素不敏感对抑制细胞壁合成的抗生素不敏感用于临床呼吸道病原学诊断方法较少，可靠性不高用于临床呼吸道病原学诊断方法较少，可靠性不高11临床表现临床表现发热时
7、间较长发热时间较长一般情况相对较好一般情况相对较好咳嗽：咳嗽：刺激性干咳，百日咳样咳嗽，婴儿喘息刺激性干咳，百日咳样咳嗽，婴儿喘息肺部体征较少，可有胸腔积液及喘息体征肺部体征较少，可有胸腔积液及喘息体征可有皮疹可有皮疹多系统损害多系统损害12肺外脏器病变肺外脏器病变发生率：发生率：3？(国内国内)， 2550% (*国外国外)肝功能损害：肝肿胀，黄疸，肝酶肝功能损害：肝肿胀，黄疸，肝酶肾功能损害：蛋白尿，血尿，肾功能损害肾功能损害：蛋白尿，血尿，肾功能损害中枢神经损害中枢神经损害(12%)：头痛，意识改变，抽搐：头痛，意识改变，抽搐 CSF，EEG，CT/MRI改变改变心肌损害心肌损害(18%
8、)：EKG,CK-MB血液系统血液系统(50%)：血小板减少：血小板减少皮肤皮肤(25%)；胃肠道；胃肠道(25%)；骨关节；骨关节(14%)* Vervloet LA 200713儿童支原体肺炎儿童支原体肺炎n=110MP肺外脏器累及率肺外脏器累及率50.9%复旦儿科医院复旦儿科医院20032003MP肺炎肺炎14MP肺炎肺外脏器累及肺炎肺外脏器累及15MP感染神经系统累及感染神经系统累及发热、头痛发热、头痛、嗜睡、恶心、呕吐症状、嗜睡、恶心、呕吐症状一过性视物不清、幻觉，失语一过性视物不清、幻觉，失语抽搐表现为强直性发作抽搐表现为强直性发作一过性运动障碍，步态不稳，偏瘫一过性运动障碍，步态
9、不稳，偏瘫16MP脑膜炎脑膜炎颅高压，神经损害，脑膜刺激征颅高压，神经损害，脑膜刺激征脑电图异常：脑电图异常：100%100%，轻度，轻度60%60%脑脊液异常：脑脊液异常：66%66%，非化脓性改变，非化脓性改变需与病毒脑及化脑鉴别需与病毒脑及化脑鉴别抗抗MPMP及对症治疗，预后大多良好及对症治疗，预后大多良好17脑脊液检查脑脊液检查白细胞数白细胞数 20 1200 *106/L蛋白蛋白 0.2 1.2 g/L糖和氯化物正常糖和氯化物正常MP-IgM18CNS损害可能发病机制损害可能发病机制MP直接侵袭直接侵袭自身免疫反应自身免疫反应(MP)引起细胞膜抗原结构改变产生自身引起细胞膜抗原结构改
10、变产生自身抗体，导致共同抗原引起交叉反应及引起变态反应性抗体，导致共同抗原引起交叉反应及引起变态反应性血管炎血管炎支原体产生的神经毒素作用支原体产生的神经毒素作用19MP感染消化系统累及感染消化系统累及食欲不振、恶心、呕吐、肝肿大、腹泻食欲不振、恶心、呕吐、肝肿大、腹泻肝轻度增大或无肿大，一般无黄疸肝轻度增大或无肿大，一般无黄疸可并发胰腺炎，血淀粉酶可并发胰腺炎，血淀粉酶生化：生化：ALT ，AST 粪常规异常粪常规异常: WBC 20总体表现较轻，很少有肾衰报道总体表现较轻，很少有肾衰报道尿常规异常较多：血尿，蛋白尿尿常规异常较多：血尿，蛋白尿可有一过性氮质血症可有一过性氮质血症一般无浮肿或
11、尿路刺激征一般无浮肿或尿路刺激征肾炎相关检查，尿培养，及影像学一般无异常肾炎相关检查，尿培养，及影像学一般无异常MP感染肾脏累及感染肾脏累及21MP感染心血管累及感染心血管累及胸闷，心悸，心动过速，胸闷，心悸，心动过速，病重者可有心衰或休克表现病重者可有心衰或休克表现心电图：窦速；心电图：窦速；T波低平、倒置、早搏，传导阻滞波低平、倒置、早搏，传导阻滞心肌酶谱：心肌酶谱：CKmb(50200) ，CTnT胸片，心超检查一般正常胸片，心超检查一般正常22MP感染血液系统累及感染血液系统累及皮肤出血点，皮肤出血点，溶血性贫血、血小板减少、骨髓抑制溶血性贫血、血小板减少、骨髓抑制粒细胞减少或增高粒细
12、胞减少或增高(15(1528) 28) 异常淋巴细胞达异常淋巴细胞达1111 5050血栓、血栓、DICDIC23MP性胸腔积液性胸腔积液通常见于重症病例，多为单侧通常见于重症病例，多为单侧MP性胸腔积液报道最高可达性胸腔积液报道最高可达2025%持续发热，体温通常持续发热，体温通常 39 气急，咳嗽，胸痛，中毒症状气急，咳嗽，胸痛，中毒症状体征：胸腔积液相关体征体征：胸腔积液相关体征肝脾肿大肝脾肿大24胸水检查胸水检查胸水常规：胸水常规：外观为浆液性，少数可为淡血性，可有凝块外观为浆液性，少数可为淡血性，可有凝块渗出液，渗出液， WBC增多，李凡他增多，李凡他(+)，胸水生化：蛋白胸水生化：
13、蛋白 ，糖，氯化物，糖，氯化物胸水培养及胸水培养及MP检测：培养或检测：培养或MP检测（检测（+)25MP胸膜炎影像学检查胸膜炎影像学检查一般为胸片及一般为胸片及CT 床旁床旁B超用于穿刺定位超用于穿刺定位影像改变：影像改变：除肺炎外，中等除肺炎外，中等大量积液，单侧多见大量积液，单侧多见后期可有包裹，胸膜增厚。后期可有包裹，胸膜增厚。气胸及皮下气肿不多见气胸及皮下气肿不多见26MP肺炎胸片肺炎胸片间质间质+渗出炎症渗出炎症胸腔积液胸腔积液(右右)27重症病例重症病例症状重：持续高热症状重：持续高热肺病变广泛：肺实变肺病变广泛：肺实变/不张，胸腔积液，肺脓肿，气胸，不张，胸腔积液，肺脓肿，气胸
14、，闭塞性支气管炎。闭塞性支气管炎。后期：胸膜增厚，支扩，肺间质纤维化后期：胸膜增厚，支扩，肺间质纤维化大环内酯类抗生素疗效不佳（大环内酯类抗生素疗效不佳（1周）周）合并多系统损害。合并多系统损害。病程病程 34周；数月才能完全恢复周；数月才能完全恢复28重症重症MP肺炎相关因素肺炎相关因素早期早期MP感染症状不典型，导致诊治不及时感染症状不典型，导致诊治不及时MP-IgM 在第在第710天才能检测，诊断不及时天才能检测，诊断不及时机体异常免疫应答反应：共同抗原，自身抗体机体异常免疫应答反应：共同抗原，自身抗体同时合并其他病原感染：混合感染同时合并其他病原感染：混合感染耐药耐药MP感染感染29实
15、验室检查实验室检查血象：白细胞可增高，血象：白细胞可增高，CRP，ESR 血生化：转氨酶，血生化：转氨酶，CK，LDH 轻度增高轻度增高胸片：间质炎症，大片肺实质病变，胸片：间质炎症，大片肺实质病变， 少数有胸腔积液，可为大量积液少数有胸腔积液，可为大量积液30X线检查线检查体症轻而胸片重体症轻而胸片重单单/ /双侧肺病变双侧肺病变渗出性病变，叶渗出性病变，叶/ /节段性实变节段性实变胸腔积液胸腔积液31胸部胸部CT检查检查多发性小灶性渗出及间质炎症多发性小灶性渗出及间质炎症斑片状渗出，间质炎症斑片状渗出，间质炎症32小儿支原体肺炎小儿支原体肺炎X线特点线特点一般有三种类型：一般有三种类型：间
16、质浸润：表现为肺纹理增粗、增多、模糊或呈网点状阴影，间质浸润：表现为肺纹理增粗、增多、模糊或呈网点状阴影，局部肺透亮度减低，肺门影增浓。局部肺透亮度减低，肺门影增浓。节段或大叶型：单侧或双侧。病变形态不规则节段或大叶型：单侧或双侧。病变形态不规则小斑片或扇形浸润型：肺纹理增多、模糊，有大小不等淡薄片小斑片或扇形浸润型：肺纹理增多、模糊，有大小不等淡薄片状影，密度不均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。状影，密度不均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。肺外：可有肺门淋巴结肿大肺外：可有肺门淋巴结肿大 可有胸膜反应或胸腔积液可有胸膜反应或胸腔积液病变随访：病变随访： 1周完全吸收周完全吸收8.
17、8%，部分吸收，部分吸收37.8%，未吸收，未吸收53.2%完全吸收需完全吸收需23周以上周以上33纤支镜下纤支镜下MP肺炎的主要特点肺炎的主要特点支气管粘膜充血肿胀、黏性分泌物附着、部分肺段通气不畅支气管粘膜充血肿胀、黏性分泌物附着、部分肺段通气不畅管壁黏膜小结节样突起，官腔开口炎性狭窄，甚至闭塞。管壁黏膜小结节样突起，官腔开口炎性狭窄，甚至闭塞。34难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia临床表现重，出现肺外并发症临床表现重，出现肺外并发症单用大环内酯类抗生素治疗单用大环内酯类抗生素治疗1周无效周无效病程超过病程超
18、过1个月仍迁延不愈个月仍迁延不愈病原明确并符合重症肺炎标准病原明确并符合重症肺炎标准35MP感染诊断感染诊断临床表现：呼吸道感染，多系统损害临床表现：呼吸道感染，多系统损害辅助检查：血清学检测，辅助检查：血清学检测，PCR鼻咽部或经胸培养分离鼻咽部或经胸培养分离MP是诊断的金标准是诊断的金标准时间：时间：MP分离需要分离需要1014天天缺点：对临床快速诊断意义不大缺点：对临床快速诊断意义不大36MP 检测方法检测方法补体结合试验补体结合试验 (CF, complement fixation )免疫荧光免疫荧光 (IFA, immunofluorescence assay )间接血凝实验（间接血
19、凝实验（HA)酶联免疫吸附实验酶联免疫吸附实验(ELISA) 现多采用颗粒凝集发（现多采用颗粒凝集发（PA）测定）测定MP抗体抗体37PCR与血清学检测比较与血清学检测比较Kim等比较鼻咽部吸出物等比较鼻咽部吸出物PCR与血清间接颗粒凝与血清间接颗粒凝集试验的诊断价值，以抗体滴度高于集试验的诊断价值，以抗体滴度高于1：640或双或双份血清抗体滴度升高份血清抗体滴度升高4倍以上作为倍以上作为MP感染诊断标感染诊断标准，准，PCR敏感性敏感性78.6，特异性，特异性75.9;与与PCR方方法比较，法比较， 血清学方法敏感性血清学方法敏感性79.2，特异性，特异性75.2。38MP培养培养仍为仍为M
20、P感染诊断感染诊断“金标准金标准”培养周期需耗时培养周期需耗时 23 周周可用于药敏试验诊断可用于药敏试验诊断培养阳性率？（敏感性培养阳性率？（敏感性6070%）39衣原体检测衣原体检测血清学检测：双份血清血清学检测：双份血清IgG(最可靠最可靠), IgM微量免疫荧光法微量免疫荧光法(MIF)分子生物学诊断分子生物学诊断: PCR40其他检测其他检测胸水病原检查：胸水病原检查： MP-IgM、PCR红细胞沉降率红细胞沉降率C反应蛋白反应蛋白影像学检查影像学检查血生化检查血生化检查41诊断中存在的问题诊断中存在的问题进行进行PCR，快速血清学试验是目前的主要诊断依据，快速血清学试验是目前的主要
21、诊断依据这些检查结果和病原学分离相比存在较大误差这些检查结果和病原学分离相比存在较大误差现有病原学诊断方法无法对病情及疗效进行判断，包括现有病原学诊断方法无法对病情及疗效进行判断，包括MP培养培养病原学清除问题：培养阳性率低，阴性不能代表病原学清除问题：培养阳性率低，阴性不能代表MP清除清除诊断标准及血清学诊断标准及血清学MP阳性判断标准存在差异阳性判断标准存在差异42治治 疗疗一般治疗：休息，退热，止咳化痰，防治继发感染一般治疗：休息，退热，止咳化痰，防治继发感染维生素维生素A, C 中医中药中医中药重症病例：重症病例：吸氧，半卧位，吸氧，半卧位，多脏器功能支持多脏器功能支持机械通气：很少机
22、械通气：很少支持：静丙，血浆，电解质平衡支持：静丙，血浆，电解质平衡并发症治疗：胸水及其他病灶引流并发症治疗：胸水及其他病灶引流激素治疗激素治疗抗感染治疗，耐药菌感染治疗抗感染治疗，耐药菌感染治疗43相关治疗指征相关治疗指征糖皮质激素：重症，肺外损害，（需排除结核）糖皮质激素：重症，肺外损害，（需排除结核）静脉丙球：重症，不常规使用静脉丙球：重症，不常规使用外科胸腔引流：脓胸外科胸腔引流：脓胸支气管肺泡灌洗：重症肺炎肺不张，实变支气管肺泡灌洗：重症肺炎肺不张，实变免疫支持：重症病例可给胸腺肽，卡介菌多糖核酸免疫支持：重症病例可给胸腺肽，卡介菌多糖核酸44MP感染治疗感染治疗MP对影响蛋白或对影
23、响蛋白或DNA合成的抗生素较敏感。合成的抗生素较敏感。种类：大环内酯类，四环素类，喹诺酮类。种类：大环内酯类，四环素类，喹诺酮类。大环内酯类在体外作用最强，大环内酯类在体外作用最强，阿奇霉素：阿奇霉素：MIC最低最低(0.331g/ml)。泰利霉素泰利霉素(telithromycin；酮内酯类；酮内酯类)：阿奇霉素耐药：阿奇霉素耐药MP喹诺酮类：左氧氟沙星喹诺酮类：左氧氟沙星,加替沙星加替沙星,莫西沙星莫西沙星,吉米沙星，体外效应不吉米沙星，体外效应不如大环内酯类如大环内酯类多西环素：治疗支原体感染有效多西环素：治疗支原体感染有效45MP 耐药情况耐药情况总体疗效良好，几乎无死亡报道总体疗效良
24、好，几乎无死亡报道少数存在耐药少数存在耐药, 近年耐药率增长较快近年耐药率增长较快耐药菌株治疗抗生素选择：耐药菌株治疗抗生素选择：泰利霉素，喹诺酮类，联合应用，利福霉素泰利霉素，喹诺酮类，联合应用，利福霉素？46MP肺炎的激素治疗肺炎的激素治疗指征：重症指征：重症MP感染病例感染病例 伴有肺外病变伴有肺外病变 大量胸腔积液大量胸腔积液作用：控制症状，作用：控制症状， 减轻炎症反应，减轻炎症反应， 减轻肺后遗症？减轻肺后遗症？47转转 归归痊愈：大多报道近乎痊愈：大多报道近乎100%重症病人：病程较长但几乎全部痊愈重症病人：病程较长但几乎全部痊愈遗留后遗症：少数重症病例？胸膜增厚，肺不张，遗留后遗症：少数重症病例？胸膜增厚，肺不张，闭塞性支气管炎闭塞性支气管炎死亡：很少死亡：很少48
