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1、呼吸系统疾病呼吸系统疾病支气管哮喘支气管哮喘 .1概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827.2.3掌握：掌握： (1)概念；概念； (2)哮喘的临床表现；哮喘的临床表现； (3)哮喘发作时的哮喘发作时的X线表现线表现 (4)哮喘严重发作的抢救哮喘严重发作的抢救.4 【概概 述述】 1.概念概念l 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与是由多种细胞和细胞组分参与是由多种细胞和细胞组分参与是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高的气道慢性炎
2、症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。可自行缓解或治疗后缓解。可自行缓解或治疗后缓解。可自行缓解或
3、治疗后缓解。 .5一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。 病因和发病机制.6 环境因素 吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；等； 感染感染如病毒、细菌、寄生虫等；如病毒、细菌、寄生虫等； 食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物药物心得安、阿斯匹林；心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。气候变化、运动。.7 2.哮喘病因和发病机制示意图哮喘病因和发病机制示意图环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎细胞、细胞因子以炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用及炎症介质相
4、互作用气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常结构功能异常.8哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说l老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗l新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+ +抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作.9哮喘的本质哮喘的本质哮喘的本质哮喘的本质-此此此此“炎炎炎炎”非彼非彼非彼非彼“炎炎炎炎”lInflammationInflammation非特异性
5、变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主嗜酸性粒细胞浸润为主l吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗lInfectionInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主l抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗.10 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。 迟发性哮喘反应( lateasthmatic reaction, LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。.11 3.3.病理病理 早期无明显器
6、质性病理改变改变早期无明显器质性病理改变改变 疾病进展后肺膨胀及肺气肿疾病进展后肺膨胀及肺气肿 局部肺不张局部肺不张 病程较久者气道重塑、不可逆狭窄病程较久者气道重塑、不可逆狭窄.12病因病因l l吸入特异性和非特异性变应原吸入特异性和非特异性变应原吸入特异性和非特异性变应原吸入特异性和非特异性变应原 l l感染史感染史感染史感染史l l进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物 l l服用普萘洛尔、阿司匹林等药物服用普萘洛尔、阿司匹林等药物服用普萘洛尔、阿司匹林等药物服用普萘洛尔、阿司匹林等药物 l l气候
7、变化、剧烈运动、妊娠、精神因素气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素l l哮喘家族史哮喘家族史哮喘家族史哮喘家族史 .13临床表现临床表现 1. 1. 1. 1.症状症状症状症状l l先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷 嚏、流泪等嚏、流泪等嚏、流泪等嚏、流泪等l l典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发 作性胸闷和咳嗽作性胸闷和咳嗽作
8、性胸闷和咳嗽作性胸闷和咳嗽 ，伴有哮鸣，伴有哮鸣，伴有哮鸣，伴有哮鸣 音音音音l l特征之一：夜间及凌晨发作和加重特征之一：夜间及凌晨发作和加重特征之一：夜间及凌晨发作和加重特征之一：夜间及凌晨发作和加重.14 2. 2.体征体征l l发作期：胸部呈过度充气征象发作期：胸部呈过度充气征象发作期：胸部呈过度充气征象发作期：胸部呈过度充气征象 双肺可闻及广泛的哮鸣音双肺可闻及广泛的哮鸣音双肺可闻及广泛的哮鸣音双肺可闻及广泛的哮鸣音 呼气音延长呼气音延长呼气音延长呼气音延长 严重时寂静胸严重时寂静胸严重时寂静胸严重时寂静胸l l非发作期：可无阳性体征非发作期：可无阳性体征非发作期：可无阳性体征非发作
9、期：可无阳性体征 .15哮喘急性发作时病情的程度（了解）哮喘急性发作时病情的程度（了解）程度程度临床表现临床表现血气分析血气分析血氧血氧饱和度饱和度支气管支气管舒张剂舒张剂轻度轻度对对日日常常生生活活影影响响不不大大，可可平平卧卧，说说话话连连续续成成句句，步步行行、上上楼楼时时有有气气短短。脉脉率率100次次/分，可有焦虑分，可有焦虑基本正常基本正常95%能被能被控制控制中度中度日日常常生生活活受受限限，稍稍活活动动便便喘喘息息，喜喜坐坐位位，讲讲话话时时断断时时续续，有有焦焦虑虑和和烦烦躁躁，哮哮鸣鸣音音响响亮亮而而弥弥漫漫。脉脉率率100120次次/分，有焦虑和烦躁。分，有焦虑和烦躁。P
10、aO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%仅有部仅有部分缓解分缓解重度重度喘喘息息持持续续发发作作，日日常常生生活活受受限限，休休息息时时亦亦喘喘，端端坐坐前前弓弓位位，大大汗汗淋淋漓漓，常常有有焦焦虑虑和和烦烦躁躁。脉脉率率120次次/分分，常常有焦虑和烦躁。有焦虑和烦躁。PaO245mmHg 90%无效无效危重危重病病人人不不能能讲讲话话，出出现现意意识识障障碍碍，呼呼吸吸时时，哮哮鸣鸣音音明明显显减减弱弱或或消消失失，胸胸腹腹部部矛矛盾盾运运动动。脉脉率率120次次/分分或或变变慢慢和和不规则。不规则。PaO245mmHg90%无效无效.16 3. 3.并发症并发症l
11、 l气胸、纵隔气肿、肺不张气胸、纵隔气肿、肺不张气胸、纵隔气肿、肺不张气胸、纵隔气肿、肺不张 l l慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病 .17（四）辅助检查（四）辅助检查1.1.1.1.痰液检查痰液检查痰液检查痰液检查 : : : :涂片可见嗜酸性粒细胞涂片可见嗜酸性粒细胞涂片可见嗜酸性粒细胞涂片可见嗜酸性粒细胞2.2.2.2.呼吸功能检查呼吸功能检查呼吸功能检查呼吸功能检查 3.3.3.3.血气分析血气分析血气分析血气分析4.4.4.4.胸部胸部胸部胸部X X X X线检查线检查线检查线检查
12、5.5.5.5.特异性变应原的检测特异性变应原的检测特异性变应原的检测特异性变应原的检测 .18 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。 2.可闻哮鸣音。 3.上述症状可经治疗或自行缓解。 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 符合14条或4、5条者，可诊断。诊断标准.19 治 疗 (一)治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任
13、何症状。2防止哮喘的加重。3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4保持正常活动（包括运动）的能力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。.20（五）治疗要点（五）治疗要点 1.1.1.1.脱离变应原脱离变应原脱离变应原脱离变应原 2. 2. 2. 2.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 3. 3. 3. 3.急性发作期的治疗急性发作期的治疗急性发作期的治疗急性发作期的治疗 4. 4. 4. 4.哮喘的长期治疗哮喘的长期治疗哮喘的长期治疗哮喘的长期治疗 5. 5. 5. 5.免疫疗法免疫疗法免疫疗法免疫疗法 .21一、脱离变应原一、脱离变应原二、药物治
14、疗二、药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 .221.1.吸入给药：吸入给药：l局部抗炎作用强局部抗炎作用强 l药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 l全身性不良反应较少全身性不良反应较少 .23表表表表4 4 4 4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药药 物物 低剂量（低剂量（ugug） 中剂量（中剂量（ugug） 高剂量（高剂量（ugug） 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松
15、 200200500 500 5005001000 1000 1000 1000 布地奈德布地奈德 200200400 400 400400800 800 800 800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100100250 250 250250500 500 500 500 .242.2.口服给药：口服给药：l急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者入大剂量激素治疗无效的患者l一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。松龙或甲强龙等。 .25 3.3.静脉用
16、药：静脉用药：l严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（珀酸氢化可的松（4004001500mg1500mgd d）或甲基泼尼松或甲基泼尼松龙（龙（8080500mg500mgd d）。）。l无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）内天）内停药：停药：l有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。后改为口服给药，并逐步减少激素用量。.26( (二二) ) 2 2受体激动剂受体激动剂 .27 近年来推荐联合吸入
17、糖皮质激素和长近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效效2 2受体激动剂治疗哮喘。受体激动剂治疗哮喘。 .28. 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日量为每日6 6l0mgl0mgkgkg。2 2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖
18、溶液中，缓静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近近24h24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4 46mg6mgkgkg，维持剂量为维持剂量为0.60.60.8mg0.8mgkg.hkg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。较轻。(三)茶碱.30( ( ( (四四四四) ) ) )抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品等，可吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品等，可阻断节后迷走神经传
19、出支，通过降低迷走神经张阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比22受受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。.31 白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 5一脂一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。在哮喘治疗中的地位：在哮
20、喘治疗中的地位：l可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。l作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。l本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。(五)白三烯调节剂.32 1 1色甘酸钠色甘酸钠 2 2抗组胺药物抗组胺药物 3 3可能减少口服激素剂量的药物可能减少口服激素剂量的药物 4. 4. 变应原特异性免疫疗法（变应原特异性免疫疗法（SITSIT） 5. 5.
21、中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。效的中（成）药。 (六)其他治疗哮喘药物.33.34 2.2.指导使用吸入器：是治疗成功的关键指导使用吸入器：是治疗成功的关键（1 1）定量雾化吸入器（）定量雾化吸入器（MDIMDI） l l开盖，摇匀开盖，摇匀开盖，摇匀开盖，摇匀l l深呼气深呼气深呼气深呼气l l双唇包住咬口双唇包住咬口双唇包住咬口双唇包住咬口l l经口吸气经口吸气经口吸气经口吸气, , , ,同时按压喷药同时按压喷药同时按压喷药同时按压喷药l l屏气屏气屏气屏气10101010秒，缓慢呼气秒，缓慢呼气秒，缓慢呼气秒，缓慢呼气.35
22、.36.37 氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱l l稀释后缓慢静脉注射，注射时间稀释后缓慢静脉注射，注射时间稀释后缓慢静脉注射，注射时间稀释后缓慢静脉注射，注射时间10min 10min 10min 10min l l缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服 l l发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用碍及甲状腺功能亢进者慎用碍及甲状腺功能亢进者慎用碍及甲状腺功能
23、亢进者慎用l l与西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内与西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内与西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内与西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物合用应减少用量酯类药物合用应减少用量酯类药物合用应减少用量酯类药物合用应减少用量.38支气管哮喘发作最本质的原因：A. - 肾上腺素神经反应性增加 B. 气道慢性炎症C. 迷走神经张力增高 D. - 肾上腺素受体功能低下E. 气道高反应性诊断支气管哮喘的主要依据是：A. 痰液中嗜酸性粒细胞 B. 气道激发试验阳性C. 血 IgE 水平增高 D. 有阻塞性肺通气功能障碍E. 反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音.39重
24、症支气管哮喘发作，应立即采取的首要措施是： A. 注射抗生素 B. 吸入色甘酸二钠 C. 吸氧并立即静脉注射支气管扩张剂 D. 补液和纠正酸碱失衡 E. 立即给予祛痰剂若支气管哮喘与心源性哮喘不易鉴别时，治疗可用：A. 氨茶碱 B. 肾上腺素C. 吗啡 D. 地塞米松E. 地高辛.40有效防治哮喘发作的最主要的治疗药物是：A. 沙丁胺醇 B. 白三烯调节剂C. 舒弗美 D. 糖皮质激素E. 异丙托溴胺男，30 岁，自幼出现发作性喘息和呼吸困难，有时咳嗽，近 3 天喘息不止，伴咳嗽、咳少许白粘痰，吸入沙丁胺醇不能改善症状。查体：大汗，紫绀，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音。诊断最可能是：A 支气管哮喘 B. 喘息性支气管炎C. 重症哮喘 D. 自发性气胸E. 急性左心衰.41男，46岁，哮喘持续状态，经补液、糖皮质激素和氨茶碱治疗2天，昨夜突发左侧胸痛，呼吸困难加重。体检：紫绀，大汗，气管稍右偏，左肺呼吸音和哮鸣音较前明显减弱，心率 126 次分，律齐。为明确诊断首先必须的检查是： A. 心电图 B. 血气分析C. 胸部 X 线检查 D. 肺功能E. 周围静脉压的测定.42
