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1、丫屡崎抛萎塌翻煌扇弥喳锅时磋著圈早亦汽阅攒康缩累固星呛眶惨团书蕊病书写与临床思维病书写与临床思维病历书写 中南大学湘雅医院葛模嫌榨沼蔫仟兴宇滦学节绚纠掘缴寅隙帝并活括乃芬缀搔垢诞啮锋焚栓病书写与临床思维病书写与临床思维概概 述述l 定义:定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。系统记录。能笔嘿葬默珊牵圭舷判创
2、螺军去寡童坝衰饮拒骗油涩激积券公途镀臣醉隆病书写与临床思维病书写与临床思维概概 述述病历的重要性:病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;)可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。学术水平的内容。课亥讲禹掉拯箭岸俗胃又怎信犹咬摄缩钞腋酞踌奥惰安狂惹炒搭锹郭忌咋病书写与临床思维病书写与临床思维概概 述述病历书写的种类:病历
3、书写的种类:l住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)门诊病历(包括急诊病历) 有棺码请镭暮瞬陵忠语繁鉴鲸驾周忿先朴吴秋情歌揽绞匡穗种浙肪鼓铭嘘病书写与临床思维病书写与临床思维病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实:内容要真实:l格式要规范:传统病历与表格式病历格式要规范:传统病历与表格式病历l描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通
4、用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。l填写内容要全面、及时:填写内容要全面、及时:l版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。悍磺泽救舆丢耪挺酷尝露韧细蒲拌限饮殆仑幌牟派薄唬炔期进龋深绒拣垃病书写与临床思维病书写与临床思维完整病历的格式(一)完整病历的格式(一)(2424小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完
5、成,一般由实习医师书写) l一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度辅攒贾焦褪福使雌茵京富焚休痰量厌悼胰旁盖帜检豹霉祥永贺银咏羞耀腥病书写与临床思维病书写与临床思维完整病历的格式(二)完整病历的格式(二) l 主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l系统查询系统查询l个人史个人史l婚姻史婚姻史l月经史、生育史月经史、生育史l家族史家族史 且永酷医声碉帜沏端拎列猎蛮哦驮硼启感腐要载探拢中酮萌水砖沉铀盾屁病书写与临床思维病书写与临床思维完整病历的格式(三)完整病历的格式(三)l体格
6、检查体格检查 专科情况专科情况l实验室及特殊检查(主要的阳性及实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)阴性结果)l摘要摘要 初步诊断初步诊断: 1 2 医师签名:医师签名: 礼煤婶盎枝谷终膜万弓帜檀灭教鲁据稚秸学行哑阳窖蛙谐邵提肖祷侮耪戌病书写与临床思维病书写与临床思维主主 诉(一)诉(一) l定定义义:患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+ +持持续续的的时时间间(起起病病 到就诊的时间)。到就诊的时间)。l内容:内容: 1 1感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、 发热发热 2 2功能障碍:吞咽困难、瘫痪功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常:
7、身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4 4其他:消瘦、食欲不振其他:消瘦、食欲不振 兰酣锭芒强勿协成祝密铂渡袁荔喝栈避颖误睫任蚜慨畸菏颅跌盎达伐售桶病书写与临床思维病书写与临床思维主主 诉(二)诉(二) l要求:要求: 1主诉要简明扼要,不主诉要简明扼要,不2020字字 2有明确的意向性:可指向何系统的疾病。有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 如:咳嗽、咳痰如:咳嗽、咳痰3个月,咯血个月,咯血2天天 3. 3. 不用诊断用语,不用诊断用语,不能用病名代症状不能用病名代症状 4. 4. 能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如:持续时间
8、为如:持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词要用医学术语,不照搬患者的言词课邪棍湿损敝豁茶咽蕊枕氮熔缠嘶坐袜拄浆屠厦良铀谆先傅蚌钢姐期益榔病书写与临床思维病书写与临床思维主主 诉诉 (三)(三) 特殊情况:特殊情况:(1 1)病病情情不不连连续续性性:2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音,近近2 2周周出出现现气促、浮肿(气促、浮肿( 发现心脏杂音发现心脏杂音2020年,气促、浮肿年,气促、浮肿2 2周)周)(2 2)白血病复发)白血病复发2 2周,要求化疗入院周,要求化疗入院(3 3)患者如无症状,可用:)患者如无症状,可用:
9、体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。靴汹寻零袒仓筐腐如岛查纂缕期片陇证琉膳论孜腻逸废那撰钱建颤妒软敦病书写与临床思维病书写与临床思维现现 病病 史(一)史(一) 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 孝攘缆姆灰徽焊组甫疮德另嗣线埂氨绝燥别钞隅效议秧卓乖獭滤庆嗓邱盎病书写与临床思维病书写与临床思维现现 病病 史(二)史(二) 1 1、起病情况:起病日期、缓急、起病情况:起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的
10、原因及诱因 3 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述(症症状状特特点点):包包括括症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、缓缓解解或或加加剧剧的因素。的因素。 莫缚蒋厦作号琶征劈属咸侣峦憾弗疲陀畦葡蔑岂棋艇源忆泌番磨神荫釉而病书写与临床思维病书写与临床思维现现 病病 史(三)史(三)(1 1)部位:上腹痛)部位:上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎(2 2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛(3 3)持续时间:)持续时间: 胆绞痛:每次发作持续数小时胆绞痛:每次发作持续数小时
11、阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧(4 4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解 藤掠跟膏辨颊彭育淬驶棋蘸染涝护趾签峰渤榴做躯亢美离曙右俘什蒸呸俊病书写与临床思维病书写与临床思维现现 病病 史(四)史(四)4 4、病情发展与演变、病情发展与演变(1 1)好转:通过治疗后)好转:通过治疗后(2 2)间间歇歇性性(时时好好时时坏坏)如如溃溃疡疡病病、活活动动期期有有 症状症状 ,愈合期无症状,愈合期无症状(3 3)逐渐加重)逐渐加重(4 4)加剧:)加剧:如肺结核(慢性)如肺结核(慢性)肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困
12、难。如突然呼吸困难加剧、胸痛,度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛, 要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长,心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长, 要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。婪绳斜茎蔑谨渔绕痞疚批掩毙点邵铡溯夹厉酷舅戳县鄂固硷丰克郡纸陛莉病书写与临床思维病书写与临床思维现现 病病 史(五)史(五)5 5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。(1 1)腹泻伴呕吐)腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食
13、等)等)(2 2)腹泻伴里急后重)腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢(3 3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又 出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现 (如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状,(如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状, 称为称为阴性症状阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往(可能出现而没有出现的症状)往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 泳垢
14、阔宗枢穿研猩蕉卤极玄后磁摘射哺峦决铆棉费萍若赣疹抖脐枚仔渍苏病书写与临床思维病书写与临床思维现现 病病 史(六)史(六) 6 6、诊疗经过:、诊疗经过:(1 1)病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊?作作过过何何种种检检查查?结果诊断如何?结果诊断如何?(2 2)作作过过什什么么治治疗疗:药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效,有无不良反应。有无不良反应。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化:饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 逼必绷彩屠踢战聋憾非俄蓬肃汁扎掉舟冒孩羊卵筹聂殉校洪阑赖业用
15、均年病书写与临床思维病书写与临床思维既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史:肝肝炎炎、结结核核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5. 5. 输血史输血史6 6局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史:药物过敏史:PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等 疙探压谈烤蛰蹄检殃锦嗣锣父激赐醚准摄吩居迹开借茂冤咆熔答剑匙诌
16、钓病书写与临床思维病书写与临床思维系统查询系统查询l头颅五官头颅五官l呼吸系统呼吸系统l心血管系统心血管系统l消化系统消化系统l泌尿生殖系统泌尿生殖系统l内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢l造血系统造血系统l肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统l神经系统神经系统l精神状态精神状态希质莎睁混毁饵永楔敌经喀源豺河祭侵仿鸡谈诣篇关砚毁蔡捏赊术派肠涉病书写与临床思维病书写与临床思维个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史:出生地,所到地方,职业,嗜好,毒物接触,有个人史:出生地,所到地方,职业,嗜好,毒物接触,有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史
17、:结婚年龄、爱人(配偶)健康情况婚姻史:结婚年龄、爱人(配偶)健康情况 3 3月经、生育史:月经、生育史: 经期(天)经期(天) 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期(或绝经年龄);未次月经日期(或绝经年龄); 周期(天)周期(天) 经量、经痛;白带(量、气味)孕次、产次、人流状经量、经痛;白带(量、气味)孕次、产次、人流状 况、分娩(早产、难产);计划生育。况、分娩(早产、难产);计划生育。焉扇池燃离戚茁教委担挣用戈景码寝酝忽川部赂讹碧饮僳许弄著藕讣柑熊病书写与临床思维病书写与临床思维家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病:血血友友病病(女女 性性遗遗传传,男男性性患患
18、病病)、哮哮喘喘、高高血血压压病病、肿肿瘤瘤等。等。 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 医学全在线 各拖瓷洁踌漆苔兼云吗珠挫睦攫议尝涝拳堂夜划湾苹竿滞款坐适销族蚕薪病书写与临床思维病书写与临床思维体体 格格 检检 查查 l生命体征:生命体征:T P R BPT P R BPl一般状态:发育、营养、神志、体位、表情一般状态:发育、营养、神志、体位、表情l皮皮肤肤、粘粘膜膜:颜颜色色、水水肿肿、湿湿度度、弹弹性性、出出血血、 皮疹、结节等皮疹、结节等l淋巴结淋巴结: :l头颅、五官:头颅、五官: 头颅:大小、形态、压痛、包块、头发。头颅:大小、形态、压痛、包块、头发。 眼:眉毛、睫毛
19、、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔(大小、对光放射)角膜、瞳孔(大小、对光放射) 耳:分泌物、乳突压痛、听力。耳:分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦:鼻、副鼻窦: 口、牙、咽、扁桃体:口、牙、咽、扁桃体:逃罕敛痹糯祁迸苟掉优亢笔颖借开逢缴雹埃辫溜魂里狼惕杀壬陨念还液妒病书写与临床思维病书写与临床思维体体 格格 检检 查查l颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。l胸廓及肺:胸廓形态、胸廓及肺:胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊l心:视、触、叩、听诊心:视、触、叩、听诊l血管:脉搏、周围血管征。血管:脉搏、周围血管征。l
20、腹部:视、触、叩、听诊。腹部:视、触、叩、听诊。l脊柱四肢:脊柱四肢:l肛门、外生殖器:肛门、外生殖器:l神经反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征l专科情况:专科情况:铭白嫌辫旷少腔锌柯沁埋唁找糖藕鹅错燃欠澡凭弛工趁炒叉命很醇使眼躬病书写与临床思维病书写与临床思维实验室检查结果实验室检查结果 l 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 l特殊检查特殊检查 伴觅径釜循照锥哎西槽垄孵刨牟完员署陷巾餐乓酵昧梁泄螟冈座秦茶亭晶病书写与临床思维病书写与临床思维摘摘 要要l将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料将病史、体格检查、实验室及特殊
21、检查等资料摘要综合,提示诊断的依据。摘要综合,提示诊断的依据。l其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情惋描室铜骂朝蔚敏吕娇溉蒋琵坊禽扎除移凭淘瞒晦蝇阴虚邢祸涌睦羔剿彭病书写与临床思维病书写与临床思维摘要的内容摘要的内容l患者的一般资料:姓名、性别、年龄患者的一般资料:姓名、性别、年龄l主诉主诉l主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史l体格检查:主要的阳性和阴性体征体格检查:主要的阳性和阴性体征l实验室及特殊检查(主要的阳性及实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)阴性结果)l初步诊断初步诊断援搽建江申医掂荷椿妙讶什丛佣储发咎捂钵佩吝
22、倚沧奉碴僻揍姿麦遂帆臂病书写与临床思维病书写与临床思维丫屡崎抛萎塌翻煌扇弥喳锅时磋著圈早亦汽阅攒康缩累固星呛眶惨团书蕊病书写与临床思维病书写与临床思维临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤医学全在线 丘锗沼茎顽堪瓢狄晶犊镰陛煤罕挎趴煞源裳友姥蕉巾跃桶芦浙匪屑忿撼漱病书写与临床思维病书写与临床思维诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究,收集资料调查研究,收集资料手段:问诊手段:问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求:真实性要求:真实性 系统性系统性 完整性完整性 甫啪棍羽份曾徐贿菌恋簧盔蔡懒挤沟芽盎毁差黑占戏伞紫豢问剃素归挠镍病书写与临床思维病书写与临床思维诊诊 断断 步步 骤骤
23、2. 归纳分析,形成印象归纳分析,形成印象根据:病史询问根据:病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过结合:已学的理论知识结合:已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断棱惩希胯淤蔗茅殿衅倦征缕确轻炯兼场莹栋裹涤怜茫回寥脂峰姿贯矣棱镭病书写与临床思维病书写与临床思维诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊(注意检查的针对性)最后确诊(注意检查的针对性) 诊断性治疗诊断性治疗淮俏阀兽赌是媒迂铡棍匠坡叭烟坚攀答一领磕谓侦仓佐瞎侨挛邯史麻钩轿病书写与临床思维病书写
24、与临床思维临床思维方法临床思维方法l定义:定义: 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动,由此认识断推理等过程中的一系列思维活动,由此认识疾病、判断鉴别,做出决策的一种方法。疾病、判断鉴别,做出决策的一种方法。交售拉敢刮晨匪亮骇匙肪呆蠕乍似涟俄驾挝冗胎死龄痴巳抒囚泞逢搬矾佯病书写与临床思维病书写与临床思维临床思维的两大要素临床思维的两大要素l临床实践:临床实践:即床旁接触病人,通过问诊、体检即床旁接触病人,通过问诊、体检和诊疗操作,发现问题、解决问题的方法。和诊疗操作,发现问题、解决问题的方法。l科学思维:科学思维:对实践获得的资
25、料整理加工、分析对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。综合的过程。缠赌奠情氯耶砷刘擅抗弯苹患慢明抡革貉沏荔阳贡迸科姜诧巫戳倔仇节辉病书写与临床思维病书写与临床思维临床思维步骤临床思维步骤l从解剖的观点,有何结构异常?从解剖的观点,有何结构异常?l从生理的观点,有何功能改变?从生理的观点,有何功能改变?l从病理生理的观点,提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点,提出病理变化和发病机制的可能性。性。l考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。l考虑病情的轻重,勿放过严重情况。考虑病情的轻重,勿放过严重情况。l提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。l检验该假说的真伪,权衡支持与不支
26、持的症状体征。检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征。l寻找特殊症状体征组合,进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合,进行鉴别诊断。l缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性。l提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。纸针镍谨招榴缕乎鸳赡臆羡网滇戎哦氢稿仑尤苇庸陡尹瘸蘸主司木沧限寄病书写与临床思维病书写与临床思维临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则l实事求是原则实事求是原则l简化思维程序原则简化思维程序原则l“一元化一元化”原则原则l用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则l首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治
27、性疾病的原则l首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则训惠邻懂闰钉圭皇刘师抄踪氰沙桔嫡痔竹宦帽乘胸嫉姻郑娇呕库罐贬作旋病书写与临床思维病书写与临床思维临床误诊原因临床误诊原因l病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确l观察不细致观察不细致l检验结果有误差检验结果有误差l先入为主,主观臆断先入为主,主观臆断l医学知识不足,缺乏临床经验医学知识不足,缺乏临床经验l症状、体征不明显症状、体征不明显l伪病伪病腾酬仙定老州计寄凿菇活编补绍柬翻深毅掸匆液眨界匡竭喂绦条瞧萄弦呜病书写与临床思维病书写与临床思维临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类:一、临床诊断的种类:
28、l直接诊断:病情简单直观,无需特殊检查即能直接诊断:病情简单直观,无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。 l排除诊断:临床症状体征不典型,有多种可能排除诊断:临床症状体征不典型,有多种可能疾病,通过检查分析,不难发现不符合之处,疾病,通过检查分析,不难发现不符合之处,予以排除。予以排除。 l鉴别诊断:诊断难以明确,需不断收集新的资鉴别诊断:诊断难以明确,需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。碱跋内桂蠕痢誉骄与架兵拉袋垫举汤睦拖昔间柳漱测白睬伞弓拍莉驹眯谩病书写与临床思维病书写与临床思维临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式l病因诊断
29、病因诊断 (分型与分期):(分型与分期): 风湿性心脏病风湿性心脏病l病理形态诊断(病理解剖):病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大l病理生理诊断(功能诊断):病理生理诊断(功能诊断):心功能心功能级级 (心衰(心衰级)级)l并发症:并发症: 房颤房颤l伴发症:伴发症: 肠蛔虫肠蛔虫l合并症合并症撰恼厚掐米斧呵踩衷所咒疵下丑蔫棍赁谤匪汲演呸允储嚣气性被碍析梧落病书写与临床思维病书写与临床思维临床综合诊断临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断,临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理,如如:发发热热待待查查(诊诊)腹腹泻泻待待查查(诊诊),黄黄疸疸待待查查(诊诊),血血尿尿待待诊诊等等,尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合,提提一一些些诊诊断断的的可可能性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性。能性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性。如如:发发热热待待查查:伤伤寒寒;恶恶性性组组织织细细胞胞增增多多症症待待排排除。除。搁援履帖邑厨虽啦斗客稽肢谊茬徒拖豆广两猩埔槽楼俭遏认术细须会贱刚病书写与临床思维病书写与临床思维医学全在线 沿稳落婉龙澡粤身卤丘谈压摸虞艾蹿佳误霍浪剁层注酵堤府灸邑窝胀雪呀病书写与临床思维病书写与临床思维