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1、静脉血栓栓塞症的诊治静脉血栓栓塞症的诊治从指南到实践从指南到实践-ACCP9 解读解读.深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞（需要整体理解概念）（需要整体理解概念）静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism, VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis, DVT)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 (Pulmonary thromboembolism, PTE) VTE=DVT+PTEDVT与与PTE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现同一疾病在不同阶段、不同部位的表现.VTE：深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓
2、塞和肺栓塞 (PTE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有积阻塞，便有致命之虞。致命之虞。肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子血栓血栓Girard etal.,Chest1999VTE值得重视的问题值得重视的问题VTE是临床多发病，国内是临床多发病，国内“高发而少见高发而少见”DVT脱落是肺栓塞脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因的主要原因PTE导致严重呼吸、循环障碍导致严重呼吸、循环障碍 严重时，病死率可达严重时，病死率可达25%-30%
3、.致死性致死性致死性致死性PEPEDVTDVT所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 约约约约80% 80% DVTDVT病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现病例无临床表现 VTE 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-2
4、05.DVT所带来的严重后果所带来的严重后果肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤静脉反流静脉反流血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）VTE复发复发.远期并发症远期并发症深静脉血栓形成后综合征（深静脉血栓形成后综合征（PTS）色素沉着色素沉着+静脉溃疡静脉溃疡 VTE的危害的危害.VTE流行病学流行病学世界上最常见心血管疾病世界上最常见心血管疾病第三位第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1在美国，导致约在美国，导致约300,000例死亡例死亡2根据一项欧盟根据一项欧盟6国有关国有关VTE发生情况的研究显示，每年症状性发生情况的研究显示，每
5、年症状性VTE发发生总数估计超过生总数估计超过100万万31.HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.2.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.3.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756764.事件数事件数(万人万人)欧盟欧盟VTE：静脉血栓栓塞症.VTE是人类健康的严重威胁是人类健康的严重威胁Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 20
6、07;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699. Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡人数超过每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%VTE在一般人群的年发病率约为
7、1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。.国内流行病学数据：国内流行病学数据：DVT高危人群发病率与欧美相当高危人群发病率与欧美相当孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.VTE发病率逐年上升发病率逐年上升回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况及趋势DeitelzweigSB,etal.AmJHemato
8、l.2011;86(2):217-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE发生率(每100000人）.VTE的发病率与年龄密切相关的发病率与年龄密切相关男性女性年龄(岁)每10万人发病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4I-8VTE的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄80岁的患者中岁的患者中VTE发病率高达发病率高达500/10万万.VTE患者死亡风险增高患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1欧洲VTE死亡人数(万)在美国，术后在美国，术后VTE患
9、者患者死亡率较非死亡率较非VTE患者患者增增加加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:18681874死亡人数之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21.血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤Rudolf Virchow (1821-1902)血栓形成：血栓形成： Virchows 三要素三要素静脉血栓形成发病机制静脉血栓形成发病机制.DVT常见原因常见原因与与与与 VIRCHOW VIRCHOW 三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的临
10、床因素卧床卧床卧床卧床产后产后产后产后妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期肥胖肥胖肥胖肥胖手术后手术后手术后手术后静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态感染感染感染感染创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤癌症癌症癌症癌症肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段手术后阶段手术后阶段血液成分异常血液成分异常血液成分异常血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张败血症败血症败血症败血症下肢手术下肢手术下肢手术下肢手术烧
11、伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤血管壁血管壁血管壁血管壁血栓形成后血栓形成后血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病血液疾病血液疾病.VTE的预防至关重要！的预防至关重要！nVTE是医院内非预期死亡的重要原因之一是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）；）；nVTE是围手术期死亡的重要原因之一；是围手术期死亡的重要原因之一；n经过预防可显著降低由于经过预防可显著降低由于VTE所导致的死所导致的死亡事件。亡事件。.VTE的一级预防的一级预防VTE危险因素，如TKR/THRVTEp：未病而防：未病而防q有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生预防措施防止防止VTE发
12、生生血栓形成.VTE的治疗及二级预防的治疗及二级预防DVTx：已病而治q已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）DVT发生危险因素持续存在治疗措施并预防复发.VTEVTE一级一级预防措施预防措施物理预防物理预防药物预防药物预防.物理预防方法物理预防方法物理方法包括三种物理方法包括三种逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵足底静脉泵(VFPs)GCSIPCVFPs.间歇充气加压装置间歇充气加压装置.梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜.警惕警惕VTE的早期表现的早期表现下肢不对称性肿胀下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧
13、不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因胸痛、咯血不明原因低血压不明原因低血压/ /休克或心脏骤停休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生.诊断诊断DVT的常见辅助检查的常见辅助检查DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：lD二聚体：敏感性高，有效的排除工具l彩超：敏感性、准确性均较高l螺旋CT静脉成像：准确性
14、高，可同时检查其他部位l磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳l静脉造影术：准确率高2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）.临床临床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT.DVT治疗的手段治疗的手段抗凝：抗凝：DVT的标准治疗方案的标准治疗方案手术取栓手术取栓导管溶栓导管溶栓下腔静脉滤器下腔静脉滤器.n 2012年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACC
15、P)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition)Chest2012;133:454-545n 2008年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropeanHeartJournal 2008; 29: 22762315n 2010英
16、国皇家医学会英国皇家医学会NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital JRSocMed,June1,2010;103(6):210-212.国际上有影响力的指南国际上有影响力的指南.美国胸科医师学会抗栓指南第美国胸科医师学会抗栓指南第9版版(ACCP9) 2012 Chest美国胸科医师学会官方刊物美国胸科医师学会官方刊物2012年年2月颁布月颁布刊登在刊登在 Chest2月月supplement.指南推荐：抗凝是指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗的基本
17、治疗KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治疗2012ACCP第九版指南第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第断和治疗指南（第2版）版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）.抗凝是抗凝是VTE治疗的基石治疗的基石1.1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；2.2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝及早充分的抗凝可
18、以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；3.3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。用，可以促进侧支循环的建立。.抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的早期及时的抗凝治疗早期及时的抗凝治疗 防止肺栓塞的发生防止肺栓塞的发生防止血栓扩展到大静脉防止血栓扩展到大静脉后续持续的抗凝治疗后续持续的抗凝治疗 防止复发防止复发 预防慢性并发症预防慢性并发症.2012年年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点抗栓治疗和预防指南的特点变化变化:从血栓领域专家到从血栓领域专家到“循证医学专
19、家循证医学专家”观点观点:较少较少“确证确证”内容，故循证级别有所下内容，故循证级别有所下降降更多内容是循证证据，较少临床经验指导更多内容是循证证据，较少临床经验指导.ACCP9 抗栓指南：循证级别抗栓指南：循证级别1: 推荐推荐 (强烈强烈): 明确的获益超过风险和负担明确的获益超过风险和负担2: 建议建议(弱推荐弱推荐): 获益和风险、负担接近平衡获益和风险、负担接近平衡A: 高质量证据高质量证据B. 中等质量证据中等质量证据C: 较低质量证据较低质量证据.IA级推荐明显减少级推荐明显减少1A20042008201212318229Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ.
20、Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S. .ACCP9-对手术患者进行对手术患者进行Caprini VTE风险评风险评分分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升
21、高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9根据根据Caprini评分对评分对普外科普外科*、整形外科患者进行、整形外科患者进行VTE风险分层风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;14
22、1;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini 3-4Caprini 5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini 5Caprini 7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术.ACCP9 外科患者外科患者VTE预防策略预防策略MichaelK.Gould,et
23、al.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩
24、泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天.ACCP 9 指南明确指出指南明确指出低分子肝素为骨科大手术后低分子肝素为骨科大手术后VTE优选预防药物优选预防药物2B级建议：级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素对行对行HFS术的患者术的患者（无论是否联
25、用（无论是否联用IPCD）2C级建议：级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林对行对行THA或或TKA术的患者（无论是否联用术的患者（无论是否联用IPCD）2B级建议级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素2C级建议级建议：低分子肝素低分子肝素优于以下药物优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林Chest2012;141:e278S-e325S.1.增加出血风险ACCP 9 指南也明确指出指南也明确指出VTE预防未首推其他药物的原因预防未首推其他药物的原因2. 效能减低3. 缺乏长
26、期安全性数据缺乏长期安全性数据小剂量普通肝素、阿司匹林和单用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、达比加群和利伐沙班Chest2012;141:e278S-e325S.非骨科手术非骨科手术VTE 预防预防无无1A1A级推荐级推荐! !.非骨科手术患者危险分层非骨科手术患者危险分层 级别级别 症状性症状性 VTE(%)VTE(%)OtherPatientsOtherPatients极低极低0.1-0.50.1-0.5门诊患者患者, ,当日出院当日出院低危低危0.4-0.70.4-0.7 脊柱脊柱( (非肿瘤非肿瘤) )中危中危1.0-1.51.0-1.5妇科妇科( (非肿瘤非肿瘤),),心外科心外科
27、, ,大多数胸外大多数胸外, ,脊柱肿瘤脊柱肿瘤高危高危2.72.7 减肥减肥, ,妇科肿瘤妇科肿瘤切切除术除术,颅骨切开术颅骨切开术, ,脑外伤脑外伤, ,脊髓损伤脊髓损伤重大创伤重大创伤.普外、胸外、血管外科手术普外、胸外、血管外科手术VTEVTE预防预防1. 极低风险极低风险: 机械预防和尽早期下床活动机械预防和尽早期下床活动 (2C) 2. 低风险低风险: IPC (2C) 3. 中度风险中度风险: 低出血风险低出血风险: 低分子肝素低分子肝素, LDUH, 或采用或采用 IPC; 高出血风险高出血风险, IPC (2C) 4. 高度风险高度风险: 低分子肝素低分子肝素 or LDUH
28、 (1B), 伍用伍用IPC (2C) 5. 高度风险肿瘤患者高度风险肿瘤患者: 低分子肝素低分子肝素 or LDUH, 伍用伍用 IPC, 出院后延长出院后延长4周周 (1B).v不建议下肢超声筛查不建议下肢超声筛查(2C)v不建议常规预防不建议常规预防IVC 滤器滤器 (2C) 心外科手术心外科手术v术后恢复期短术后恢复期短: IPC (2C)v术后恢复期长术后恢复期长: IPC 联合低分子肝素联合低分子肝素 或者或者LDUH (2C)普外普外、胸外胸外、血管外科手术血管外科手术VTE预防预防.胸外科手术胸外科手术VTE预防预防v中度风险中度风险: 低分子肝素低分子肝素, LDUH, or
29、 IPC(2C) v高度风险高度风险: 低分子肝素低分子肝素 or LDUH (1B)联合联合 IPC (2C)v高出血风险高出血风险: IPC, 当出血风险减低加用低当出血风险减低加用低 分子肝素分子肝素 或或 LDUH (2C).开颅术和脊柱手术开颅术和脊柱手术VTE预防预防v IPC 首选首选(2C); 极高风险患者极高风险患者, 一旦出血风险减低，加用低分子肝素一旦出血风险减低，加用低分子肝素 或或 LDUH (2C)重大创伤重大创伤, 包括包括 CNS 外伤外伤v 低分子肝素低分子肝素 或或LDUH 联合联合 IPC (2C)v不推荐常规应用不推荐常规应用IVC 或超声筛查或超声筛查
30、 .临床治疗方案：确定患者临床分类临床治疗方案：确定患者临床分类1.1.低度风险低度风险2.2.中度风险中度风险3.3.高度风险高度风险 ( (短期或者长期短期或者长期) )4.4.目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌.临床方案：根据不同危险分层进行治疗临床方案：根据不同危险分层进行治疗1. 1.低度风险低度风险IPC，LMWH、LDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物2.2.中度风险中度风险低分子肝素or安全剂量的新型抗凝口服药物3.3.高度风险高度风险( (短期或者长期短期或者长期) )低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用IPC如果持续高危，院外继
31、续应用4.4.抗凝药物绝对或相对禁忌抗凝药物绝对或相对禁忌应用IPC;如较高风险应用可回收IVC滤器，后期回收;如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物.ACCP9 -常用抗凝剂推荐常用抗凝剂推荐抗凝治疗是抗凝治疗是DVT治疗的关键治疗的关键采用抗凝剂进行采用抗凝剂进行DVT治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成急性急性DVT患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗对于临床高度怀疑对于临床高度怀疑DVT的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测前尽早开始治疗前尽早开始治疗
32、CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494S低分子肝素磺达肝癸钠达比加群利伐沙班低剂量普通肝素调整剂量VKAACCP9-急性急性DVT非口服药物治疗的选择非口服药物治疗的选择 对于急性对于急性DVT患者，推荐初始应用患者，推荐初始应用非口服抗凝治疗（非口服抗凝治疗（1B）。）。 LMWH 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 静脉注射静脉注射 UFH或皮下注射或皮下注射 UFH.药物选择的比较药物选择的比较对于急性对于急性DVT患者，建议患者，建议: LMWH优于静脉注射优于静脉注射 UFH（2C） LMWH也优于皮下注射也优于皮下注射 UFH（2B).ACCP9 对于
33、怀疑急性对于怀疑急性DVTDVT患者非口服药物的选择患者非口服药物的选择1.对于临床高度怀疑急性对于临床高度怀疑急性DVT的患者，在等待诊断检查结果的患者，在等待诊断检查结果的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（2C）；）；2.对于临床中度怀疑急性对于临床中度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果预的患者，如果诊断检查结果预计在计在4小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（2C）；）； 3.对于临床低度怀疑急性对于临床低度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果能的患者，如果诊断检查结果能在在24小时内
34、得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口服抗凝治疗（服抗凝治疗（2C）。）。.非口服抗凝药物的应用时间非口服抗凝药物的应用时间对于急性对于急性DVT，推荐早期开始，推荐早期开始VKA治疗（与治疗（与非口服治疗同一天开始）优于推迟开始非口服治疗同一天开始）优于推迟开始VKA治治疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少5天直至天直至INR维持至少维持至少24小时在小时在2.0-3.0之间之间（1B）.53疾病分期疾病分期慢性期慢性期常规抗凝治疗的类型和强度常规抗凝治疗的类型和强度UFH,LMWH,磺达肝素磺达肝素推荐长期治疗
35、推荐长期治疗而不是起始治疗约而不是起始治疗约1周后停药周后停药 ACCP9：疾病分期及相应治疗疾病分期及相应治疗过渡期过渡期起始治疗起始治疗,非肠道途非肠道途径抗凝治疗用药径抗凝治疗用药3个月个月/年年/长期长期*长期维持抗凝治疗长期维持抗凝治疗/二级预防二级预防至少至少3个月个月VKAINR2.03.0维持治疗早期维持治疗早期/二级预防二级预防急性期急性期CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494SVKAINR2.03.0整个治疗过程中整个治疗过程中VKAINR2.03.0，而不是更低，而不是更低(INR2.0)或更高或更高(INR3.0-5.0).D
36、VT标准抗凝治疗方案标准抗凝治疗方案治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定VKA或其它药物或其它药物#长期肠外抗凝肠外抗凝*初期（0-7天）（7天-3个月）（3个月以上）延长期抗凝治疗分期抗凝治疗分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺达肝素； # #包括LMWH，达比加群，利伐沙班Chest2012;141;e419S-e494SVKA：维生素：维生素K拮抗剂拮抗剂.急性急性DVT治疗治疗-为何需要肝素类为何需要肝素类+VKA联合用药？联合用药？v肝素肝素类药物：起效快，物：起效快，对急性患者提供及急性患者提供及时治治疗，但需要注射，但需要注射，长期使用不方便；期使用不方便；v华法林：口服方便
37、，但起效慢；法林：口服方便，但起效慢；v需待需待华法林起效后停用肝素法林起效后停用肝素类注射用抗凝注射用抗凝剂。.ACCP9 急性急性VTE的初始治疗推荐的初始治疗推荐ACCP推荐推荐证据级别证据级别初始治疗初始治疗急性急性DVT或或PE肠外抗凝肠外抗凝(与与VKA有重叠有重叠)1BLMWH或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠优先于优先于:i.v.UFHs.c.UFH2C2BPE伴低血压伴低血压溶栓治疗溶栓治疗(对于没有高出血风险的患者对于没有高出血风险的患者)2C长期治疗长期治疗DVT或或PE不伴癌症不伴癌症VKA优先于优先于LMWH2CLMWH优先于优先于达比加群达比加群或或利伐沙班利伐沙班2CDVT
38、或或PE伴癌症伴癌症LMWH优先于优先于VKA2BVKA优先于达比加群优先于达比加群或或利伐沙班利伐沙班2BKearonCetal.Chest2012;141:419S494Si.v.静脉注射；静脉注射；s.c.皮下注射皮下注射ACCP9指南推荐：指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况疾病疾病ACCP9推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别首发发作的无原因近端首发发作的无原因近端DVT或或PE，出血风险低危或中危，出血风险低危或中危长期抗凝治疗长期抗凝治疗2B无原因的无原因的VTE二次发作，出血风二次发作，出血风险低危或中危险低危或中危长期抗凝治疗长期抗凝
39、治疗1BVTE肿瘤患者肿瘤患者长期抗凝治疗长期抗凝治疗1B2B（出血风险高危）（出血风险高危）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494SACCP9-急性急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐 对于外科手术诱发的对于外科手术诱发的DVT患者，建议为期患者，建议为期3个月的个月的抗凝治疗优于疗程更短（抗凝治疗优于疗程更短（1B），优于更长时间限期治），优于更长时间限期治疗疗(6或或12个月个月)(1B)，优于延期治疗（，优于延期治疗（1B),不论是否存在不论是否存在出血风险。出血风险。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e49
40、4S.ACCP9-急性急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐对于非手术性、暂时性因素诱发对于非手术性、暂时性因素诱发DVT的患者，建议为期的患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（个月的抗凝治疗优于疗程更短（1B）；）； 如果存在低或中等程度的出血风险，建议为期如果存在低或中等程度的出血风险，建议为期3个月的个月的抗凝治疗优于延期治疗（抗凝治疗优于延期治疗（2B）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.ACCP9-急性急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐 对于无明显诱因的对于无明显诱因的DVT患者，推荐抗凝治疗患者，推荐抗凝治疗3个月
41、优于更短疗程（个月优于更短疗程（1B）；）； 在在3个月的抗凝治疗后，出现无明显诱因个月的抗凝治疗后，出现无明显诱因 DVT的患者应接受延期治疗的风险效益评估。的患者应接受延期治疗的风险效益评估。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.ACCP9-对于急性对于急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐 对于无诱因的下肢近端对于无诱因的下肢近端DVT为首发为首发VTE，且出血，且出血风险为低或中度的患者，建议延长抗凝治疗优于仅风险为低或中度的患者，建议延长抗凝治疗优于仅3个个月的抗凝治疗（月的抗凝治疗（2B级）。级）。 对于无诱因的下肢近端对于无诱因的下
42、肢近端DVT为首发为首发VTE，且出血，且出血风险为高度的患者，推荐风险为高度的患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于不延个月的抗凝治疗，优于不延长抗凝治疗（长抗凝治疗（1B级）。级）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.ACCP9-对于急性对于急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐 对于无明显诱因对于无明显诱因PE为为VTE首发表现，且存在低或首发表现，且存在低或中等程度出血风险的患者，建议延（长）期抗凝治疗中等程度出血风险的患者，建议延（长）期抗凝治疗优于为期优于为期3个月的抗凝治疗（个月的抗凝治疗（2B级）。级）。 对于无明显诱因对于无明显诱因
43、PE为为VTE首发表现，且存在高度首发表现，且存在高度出血风险的患者，建议抗凝治疗出血风险的患者，建议抗凝治疗3个月优于延期治疗个月优于延期治疗（1B级）。级）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.对于伴有活动性癌症的对于伴有活动性癌症的DVTDVT患者，患者， 如果出血风险为低度或中度，推荐长期抗凝治如果出血风险为低度或中度，推荐长期抗凝治疗优于为期疗优于为期3 3个月的抗凝治疗（个月的抗凝治疗（1B1B），如果出血风险），如果出血风险为高度，我们建议延期抗凝治疗（为高度，我们建议延期抗凝治疗（2B2B）说明：说明：所有接受延长抗凝治疗的患者，在继续
44、治疗的期间都所有接受延长抗凝治疗的患者，在继续治疗的期间都应该定期（如，每年）进行评估。应该定期（如，每年）进行评估。ACCP9-对于急性对于急性DVT患者治疗时程的推荐患者治疗时程的推荐KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.ACCP9:急性急性DVT时导管溶栓时导管溶栓v对于急性下肢近端对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓（疗，优于导管溶栓（CDT)治疗。治疗。 (Grade 2C)备注：有可能从备注：有可能从CDT治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，而不在意治疗操作
45、、费用、出血风险的患者，有可能选择而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择CDT优于抗凝优于抗凝治疗。治疗。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南（抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年年6月）月）v对于出血风险小的大面积急性近端血栓对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如：症状持续例如：症状持续1年年)患者患者推荐推荐CDT治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率生率(Grade 2B)v成功的成功的CDT治疗后，推荐使用与未行治疗后，推荐使用与未行CDT的患者相
46、同强度的患者相同强度和疗程的和疗程的抗凝治疗抗凝治疗(Grade 1C)v成功的成功的CDT治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正潜在的静脉损伤架治疗来纠正潜在的静脉损伤(Grade 2C)急性急性DVT的导管溶栓的导管溶栓(CDT).ACCP9:急性急性DVT时的静脉取栓术时的静脉取栓术v对于急性下肢近端对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治，建议单纯抗凝治疗，优于静脉取栓术。疗，优于静脉取栓术。 (Grade 2C)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.ACCP9:急性急性DVT时的滤器使用时的滤
47、器使用下腔静脉滤器：下腔静脉滤器：IVCv不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器v (Grade 1B)v有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔静脉滤器静脉滤器 v(Grade 1B)v在不能使用抗凝治疗的急性在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗常规疗程的抗凝治疗v(Grade 2B)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.AC
48、CP8抗栓和溶栓治疗的循证指南抗栓和溶栓治疗的循证指南2008年年6月月急性急性 DVT时的滤器使用时的滤器使用下腔静脉滤器：IVCv不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器v (Grade 1A)v有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器 v(Grade 1C)v在不能使用抗凝治疗的急性在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植入下腔患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗治疗v(Grade
49、1C).ACCP9：抗凝管理：抗凝管理v对于对于VKA治疗的患者，推荐治疗的患者，推荐INR的治疗范围维持在的治疗范围维持在2.0到到3.0之间（目标值之间（目标值2.5），而不是更低（），而不是更低（INR10，没有出血征象，没有出血征象，建议口服维生素建议口服维生素K。 （2C)v对于对于VKA相关大出血的患相关大出血的患者，建议应用者，建议应用4因子凝血酶因子凝血酶原复合物浓缩剂（原复合物浓缩剂（PCC）来快速逆转出血，而不是应用）来快速逆转出血，而不是应用血浆。（血浆。（2C）v缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素K5-10mg，而不是单独应用凝
50、血而不是单独应用凝血因子。（因子。（2C）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.ACCP9：抗凝的围手术期管理：抗凝的围手术期管理v对于需要在手术前暂时中断对于需要在手术前暂时中断VKA治疗的患者，推荐治疗的患者，推荐在术前在术前5天而不是更短开始停用天而不是更短开始停用VKA。 (1C)v对于需要在手术前暂时中断对于需要在手术前暂时中断VKA治疗的患者，推荐治疗的患者，推荐在手术后约在手术后约12-24小时重新应用小时重新应用VKA，此时止血已，此时止血已充分，不用再推迟重新开始充分，不用再推迟重新开始VKA治疗的时间。治疗的时间。 (2C)v对于有高
51、度血栓栓塞风险的患者，建议在对于有高度血栓栓塞风险的患者，建议在VKA治疗治疗中断期间应用桥接治疗（应用中断期间应用桥接治疗（应用LMWH桥接）。桥接）。（2C）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S.小小 结结vVTE发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一；之一；v国内外指南均明确指出国内外指南均明确指出VTE重在预防，并推荐优重在预防，并推荐优先使用低分子肝素进行预防；先使用低分子肝素进行预防；v国内外指南均明确指出抗凝治疗是国内外指南均明确指出抗凝治疗是VTE的标准治的标准治疗；疗；v善用指南，规范化、个体化治疗，使患者达到最善用指南，规范化、个体化治疗，使患者达到最佳治疗效果和减少出血风险。佳治疗效果和减少出血风险。.1986年，全球上市1987年，开始应用于预防普外科手术的血栓栓塞症1992年，开始应用于预防骨科手术的血栓栓塞症1995年，在中国上市1963年，JeanChoay发明肝素钙1978年，取得第一个制造作为抗栓药物的LMWH的专利2013年，在中国超过18年的临床应用速碧林：在中国安全应用超过18年.谢谢 谢！谢！.
