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1、急性心肌梗死心电图演变急性心肌梗死心电图演变l 1心肌梗死的定义：心肌梗死的定义： 冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。肌缺血性坏死。2 临床上常表现为胸痛、急性循环功能临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性的心电图演变。的一系列特征性的心电图演变。 诊断依靠诊
2、断依靠典型典型临床表现临床表现，特征性，特征性心电心电图图及及血清酶学血清酶学的动态变化确诊。的动态变化确诊。 心电图诊断阳性率约心电图诊断阳性率约80%。3内容：内容：l1、冠状动脉解剖、冠状动脉解剖l2、AMI心电图基本图形心电图基本图形l3、AMI心电图病程演变心电图病程演变l4、AMI心电图的鉴别心电图的鉴别l 诊断诊断4一、冠状动脉解剖一、冠状动脉解剖51、冠状动脉解剖l左前降支：左前降支：左心室前壁中下部、心室前间隔的前2/3及二尖办前外乳头肌和左心房。l左回旋支：左回旋支：左心房、左心室前壁中下部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖办后内乳头肌。l右冠状动脉：右冠状动脉：
3、右心室、心室前间隔的后1/3和心脏膈面的右半部或全部。678二、二、AMI心电图基本图形及机理心电图基本图形及机理 AMI中心部分心肌发生中心部分心肌发生坏死坏死，坏死周围，坏死周围的心肌发生的心肌发生损伤损伤和和缺血缺血。 AMI的心电图改变表现为的心电图改变表现为坏死区波形坏死区波形、损损伤区波形伤区波形和和缺血取波形缺血取波形改变三者的合并。改变三者的合并。 9心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系10（一）缺血区改变（一）缺血区改变 （myocardial ischemia） 心电图表现心电图表现（面向损伤区外围导联（面向损伤区外围导联（面向损伤区
4、外围导联（面向损伤区外围导联） T波倒置、对称。波倒置、对称。 （最早期（最早期T波宽大高尖）波宽大高尖） 11缺血性缺血性T波改变波改变 A .内膜下缺血，内膜下缺血，T波高耸直立；波高耸直立；B .外膜下缺血，外膜下缺血，T波波倒置呈冠状倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，穿壁性缺血，T波倒置加深。波倒置加深。12特点：特点：1暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。2病理检查可无组织学改变。病理检查可无组织学改变。3心心肌肌受受轻轻而而短短暂暂的的损损伤伤，其其他他方方式式如如损损伤伤、压压力力、炎炎症症也也可可产产生生同同样样改改变变。心心肌细胞内超微结构中可逆
5、性改变。肌细胞内超微结构中可逆性改变。13（二）损伤型改变（二）损伤型改变（myocardial injury）心电图表现：心电图表现： 面对坏死区导联面对坏死区导联ST段抬高段抬高、背对坏死、背对坏死区导联区导联ST段压低。段压低。14ST段抬高的形态段抬高的形态A 平台型，平台型，B 弓背状型，弓背状型，C 凸面向上型，凸面向上型，D 凹凹面向下型，面向下型，E 正常形态型，正常形态型， F 单向曲线型单向曲线型15 面向梗死部位的导联出现面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对段抬高，与其对应的导联可出现应的导联可出现ST段压低，称为对应性段压低，称为对应性ST段压段压低。低。 如急性下
6、壁心肌梗死如急性下壁心肌梗死(II 、 III 、 aVF) ，与与其对应的其对应的I、aVL导联可出现导联可出现ST段压低；后壁心段压低；后壁心肌梗死肌梗死(V7、 V8、V9) 时，其对应的时，其对应的V1、V2导联导联可出现可出现ST段压低。段压低。 16急性广泛前壁心肌梗死的演变过程急性广泛前壁心肌梗死的演变过程下壁（下壁（II、III、aVF）对应性对应性ST-T改变改变17心电图表现：心电图表现：局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联，导联，ST段抬高呈弓背向上，段抬高呈弓背向上，ST段抬高程度十分显著，有时可达段抬高程度十分显著，有时可达10
7、mm，ST段抬高呈动态变化，一般于段抬高呈动态变化，一般于24w以后以后回至基线。回至基线。 18特点：特点：1心心肌肌损损伤伤虽虽较较严严重重，但但是是暂暂时时的的，可可恢恢复的。复的。2病理检查：可无组织学改变。病理检查：可无组织学改变。19（三）坏死型改变（三）坏死型改变（myocardial infarction ）心电图表现：心电图表现： 异异常常Q波波（Q1/4R深深度度，宽宽0.04s或或QS，胸前导胸前导R波增生不良等）。波增生不良等）。20钳钳夹夹冠冠脉脉后后的的实实验验性性心心梗梗21特点：特点：1不仅影响复极，也影响除极。不仅影响复极，也影响除极。2心肌受损达极度，不能恢
8、复。心肌受损达极度，不能恢复。3病理切片，心肌组织坏死。病理切片，心肌组织坏死。 各期价值：损伤型最大。各期价值：损伤型最大。 2223二、心肌梗死的临床心电图二、心肌梗死的临床心电图诊断诊断 不不能能凭凭一一次次心心电电图图下下结结论论，必必须须进进行行反反复复复复查查，（如如2小小时时复复查查一一次次），观观察察动动态态变变化化。临临床床上上不不可可能能象象实实验验那那样样明明确确分分为为三三型型，三三种种改改变变往往往往在在一一个个病病人人身身上上同同时时期期内内都都存存在在，梗梗死部位，区域大小及梗死时间各异。死部位，区域大小及梗死时间各异。24（一）心肌梗死的分期（一）心肌梗死的分期
9、l1、超急性期、超急性期l2、急性期、急性期l3、亚急性期、亚急性期l4、陈旧性、陈旧性251超急性损伤期（超急期）超急性损伤期（超急期） 发发病病数数小小时时内内可可出出现现超超急急期期心心电电图图改改变变，此此期期是是室室颤颤的的高高发发期期，也也是是溶溶栓栓治治疗疗的的最最好好时时机机，但但其其图图形形不不够够典典型型，易被忽略。易被忽略。26（1）ST段斜直形抬高：段斜直形抬高： ST段段失失去去正正常常凹凹面面向向上上的的形形态态而而变变直直，呈呈斜斜直直形形抬抬高高，抬抬高高的的程程度度逐逐渐渐增增加加，ST段远侧与增高的段远侧与增高的T波升支融合。波升支融合。（2）T波增高：波增
10、高： T波波增增高高可可能能是是超超急急期期最最早早的的心心电电图图改改变变，有有时时出出现现与与ST段段改改变变之之前前，增增高高的的T波往往同时增宽。波往往同时增宽。 （3）其他改变：）其他改变： 如如VAT延长，延长，R波振幅增加。波振幅增加。 27超急性期心肌梗死超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型波呈高尖型28超超急急期期ST-T改改变变A 治治疗疗前前 B 治治疗疗后后ST-T回回落落292急性期急性期 发生心肌梗死后发生心肌梗死后1224h内可由超急内可由超急期转变为急性期，期转变为急性期，是急性心肌梗死的典是急性心肌梗死的典型表现型表现（至数周）。（至数周）。 30
11、（1）面面对对梗梗死死区区的的导导联联上上现现ST段段弓弓背背向向上上型型抬抬高高，持持续续数数h数数d，可可见见动动态态改改变变，ST段段抬抬高高进进展展很很快快，降降低低较较慢慢，对对应面导联应面导联ST段下移。段下移。（2）出出现现病病理理性性Q波波，QR/4，0.04s；或或呈呈QS、Qr及及R波波增增生生不不良良现现象象，R波波逐渐下降。逐渐下降。（3）T波波逐逐渐渐下下降降，可可由由直直立立逐逐渐渐转转为为倒倒置置，倒倒置置的的程程度度逐逐渐渐加加深深，形形成成“冠冠状状T”。31急性前壁透壁性心肌梗死急性前壁透壁性心肌梗死急性前壁透壁性心肌梗死急性前壁透壁性心肌梗死V2-5V2-
12、5均呈均呈均呈均呈QSQS型型型型32急性前间壁急性前间壁MI胸痛胸痛6h，V1-V3出现出现QS波，波，ST段斜行上升段斜行上升2-4mm33急急性性前前间间壁壁心心梗梗的的演演变变A F 1-6d，G 14d， H 30d。34 此此期期在在高高耸耸T波波开开始始降降低低后后即即可可出出现现异异常常Q波波（包包括括QS波波），ST段段从从弓弓背背向向上上抬抬高高逐逐渐渐下下降降至至基基线线或或接接近近基基线线，直直立立T波波可可演演变变为为后后支支开开始始（向向下下）倒倒置置，并并逐渐加深。逐渐加深。 坏坏死死型型Q波波、损损伤伤ST抬抬高高和和缺缺血血性性T波倒置此期内可同时并存。波倒置
13、此期内可同时并存。353亚急性期亚急性期（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。段由抬高逐渐恢复正常。 如如心心肌肌梗梗死死（前前间间壁壁）超超过过6个个月月，ST段段抬抬高高不不能能恢复，应考虑室壁瘤的发生。恢复，应考虑室壁瘤的发生。（2）T波波演演变变：T波波倒倒置置逐逐渐渐加加深深，到到最最深深后后，又又逐逐渐渐恢恢复复正正常常（如如伴伴慢慢性性冠冠状状动动脉脉供供血血不不全，全，T不恢复）或趋恒定不变。不恢复）或趋恒定不变。 （3）R波振幅仍下降，病理性波振幅仍下降，病理性Q波持续存在波持续存在。 36急性下壁心肌梗死亚急性期急性下壁心肌梗死亚急性期 （3月）月）II、III、aVFC呈呈Qr
14、波，波，ST不升高，不升高，T波倒置，波倒置，V5、V6呈呈qR波波37急性下壁心肌梗死的演变过程急性下壁心肌梗死的演变过程注意前壁对应性变化注意前壁对应性变化384陈旧性期陈旧性期（1）主要是病理性）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有时呈降低，有时呈QS波。波。（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如供血不全特点，如ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。 39陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死III、aVF遗留有坏死型遗留有坏死型Q波波40AMI的的演演变变（前前壁壁、后后壁壁）41(二二)无无Q波型
15、心肌梗死波型心肌梗死 其特征性心电图表现在其特征性心电图表现在ST段和段和T波，波，分为三型。分为三型。 无无Q波型心肌梗死不能单独由心电图波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断，只有当作出诊断，只有当ST段和段和T波的变化持续波的变化持续24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才可以作出无变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的波型心肌梗死的诊断。诊断。 421 ST段段 压压 低低 型型 ： 部部 分分 导导 联联 ST段段 压压 低低1mm。2ST段段抬抬高高型型：部部分分导导联联ST段段抬抬高高12mm，可可呈呈弓弓背背向向上上，开开始始抬抬高高，以
16、以后后转为压低。转为压低。3T波波倒倒置置型型：部部分分导导联联T波波倒倒置置1mm多多与与ST段压低型并存。段压低型并存。43急性无急性无Q波波心肌梗死心肌梗死I、II、III、V1-4 T波呈冠状波呈冠状T倒倒置，置， V2-4 ST段段下降，无下降，无Q波。波。44（三）心肌梗死部位诊断（三）心肌梗死部位诊断 左左冠冠状状动动脉脉前前降降支支阻阻塞塞时时常常发发生生前前壁壁梗梗死死，右右冠冠状状动动脉脉阻阻塞塞时时常常发发生生下下壁壁或或下下后后壁壁梗梗死死，左左冠冠状状动动脉脉旋旋支支阻阻塞塞时时常常发发生生侧侧壁壁梗梗死死，但但较较少少见见。心心肌肌梗梗死死范范围围的的大大小小与与反
17、反映映梗梗死死导导联联的的多多少少呈呈正正比比。广广泛泛性性心心肌肌梗梗死死时时，在在较较多多的的导导联联上上出出现现坏坏死死型型波波形形，而而局局灶灶性性心心肌肌梗梗死死则则只只在在较较少少导导联联上有表现。上有表现。45心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断部位部位导导 联联前壁前壁V36前间壁前间壁V13前侧壁前侧壁V46高侧壁高侧壁、aVL、 V6下壁下壁、aVF正后壁正后壁V79 (Rv1,2增高增高)后侧壁后侧壁V56、aVF、I 、aVL心尖心尖V46 、 、aVF右室右室V3R6R46急急性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗死死47前壁心肌梗死前壁心肌梗死48急性前壁心肌梗死急性前壁心肌
18、梗死49急性广泛性前壁心肌梗死急性广泛性前壁心肌梗死50下壁心肌梗死下壁心肌梗死51急急性性正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死52（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断l1、avL导联出现QS或Qr波形：l 少数正常人在avL导联上出现，其与高侧壁心梗不同点在于：l （1）I导联和左胸导联上不出现异常Q波。l （2） avL导联上不出现明显ST-T改变，通常只有T波浅倒。53（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断l2、III、avF导联出现QS、Qr或QR波形： III如单独出现异常Q波一般很少为病理性的，无重要意义。有时由于心脏位置变化，在III、avF导联均出现Q波，此时与下壁心梗不同的是l（1） II导联通常不出
19、现异常Q波，l（2） III、avF导联不伴有ST-T改变，l（3）在深吸气时以上导联Q波减小或消失。54（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断l3、V1、V2导联出现QS波形：l 无器质性心脏病者有时在V1、V2导联出现QS波形，其特点是：l1 QS波一般只在V1、V2导联上，l2 V1、V2导联上无明显ST-T改变，l3 QS波光滑、无顿挫及切迹。55（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断l4、左室肥大引起Q波：l（1） 在左室肥大时V1、V2导联（罕见V3导联）出现QS波，但V4导联不会出现异常Q波，l（2） V5、V6导联的q波不消失，而V5、V6导联的R波电压增高（2.5mV），l（3）有继发性ST-T
20、改变，右胸导联的T波直立，l（4） 有人提出左室肥大时在低一肋间描记V1、V2导联时可能出现rS型，而在心梗时低一肋间描记QS波不会有变化。565758（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断l5、左束支传导阻滞引起Q波：l 在V1、V2甚至V3导联出现Q波，易与前间壁心梗混淆，其特点：l（1） V1、V2（可累及V3）出现Q波，V4多为R波。l（2）出现继发性ST-T改变，右胸导联T波直立l（3） 各导联QRS波时间明显增宽，且0.12秒。l（4）V5、V6出现宽大而有切迹的R波。596061（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断l7、肥厚型心肌病：、肥厚型心肌病：l 出现异常Q波的机会较多，约占该病例总数的50
21、%。异常Q波是由于室间隔的异常肥厚，导致室间隔向左除级向量加大引起。62（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断l8、急性肺栓塞：、急性肺栓塞：可出现类似下壁心梗图形，出现SI、QIII、TIII图形，其特点是：l（1）病理性Q波通常出现于III导联上，很少出现在II导联及avF导联上，一般0.04秒，深度不超过本导联的1/4R。l（2）avR导联出现qR或QR波而不出现rS型波。l（3）III、avF导联的ST段不高，I与II的ST段降低。l（4）右胸导联的ST段抬高程度较轻，且不超过V4导联。l（5）图形改变持续时间短暂，呈一过性，不符合急性心梗图形演变过程。63心肌梗死后室壁瘤心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）年）V1-V4为为Q波，波，ST段抬高段抬高4-5mm64
