根本原因分析PPT课件

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1、 目目 录录现代医院质量评价的管理工具现代医院质量评价的管理工具 根本原因分析根本原因分析概念概念目标目标步骤步骤案例分析案例分析好处好处核心价值核心价值硬件工具：硬件工具：物质工具物质工具 HIS( HIS(医院信息系统医院信息系统)PACS()PACS(医院数字影象信息系统医院数字影象信息系统) ) HRP( HRP(医院资源计划医院资源计划)RFID()RFID(射频识别技术射频识别技术) )软件工具：软件工具：非物质工具，目视工具非物质工具，目视工具 MT( MT(追踪方法学追踪方法学)RCA()RCA(根本原因分析根本原因分析)QCC)QCC（品管圈）（品管圈） CP(CP(临床路径

2、临床路径) BSC() BSC(质量评分卡质量评分卡) ) BMK( BMK(基准化分析法基准化分析法) )现代医院质量评价的现代医院质量评价的 管理工具管理工具现代医院管理（品管）工具现代医院管理（品管）工具工具细分之一工具细分之一PDCAQCC RCABSCSCMBmK TQMCQIDPMISO9000MT追踪方法追踪方法学学QAQCKPLRFIDPSIPBLQITBPRCHSAS18001QIPEBM5S5CSS6sigmaSWOTJCITHISDRG-PPS医疗品质预警预报系统健康记录电子化，数字化管理品管圈品管圈戴明环根本原因分析根本原因分析质量评分卡质量评分卡基准化基准化分析法分析

3、法 排列图排列图 因果图因果图 直方图直方图 矩阵图矩阵图 散布图散布图 柏拉图柏拉图 要因图要因图 雷达图雷达图 圆饼图圆饼图 曲线图曲线图 控制图控制图 现代医院管理（品管）工具现代医院管理（品管）工具工具细分之二工具细分之二现代医院管理（品管）工具现代医院管理（品管）工具工具细分之二工具细分之二控制图控制图排列图排列图(柏拉图柏拉图)直方图直方图因果图（要因图）因果图（要因图）矩阵图矩阵图散布图散布图雷达图雷达图圆饼图圆饼图曲线图曲线图多重质量管理工具理念多重质量管理工具理念 第一优先第二优先第三优先护 理QCC(品管圈)、QA(品质保证)ISO-9002、 BMK(基准化分析法)TMQ

4、系统整合 ISO9004后 勤QCC、BMK、5SISO-9002医 技ISO-9002、BMKQA、QC、QCC医 疗QA、SS、ISO-9002QIP、CP安全与质量管理工具的关联性安全与质量管理工具的关联性 追踪方法学追踪方法学（TM):TM):剖析剖析系统系统和和流程流程内的安全与质量内的安全与质量风险风险 和隐患和隐患（卫生部医管司委托清华大学（卫生部医管司委托清华大学 研究课题）研究课题） 根本原因分析根本原因分析（RCA):RCA):分析分析系统系统和和流程流程内的安全与质量内的安全与质量 问题的问题的原因之原因原因之原因（真因）（卫（真因）（卫 生部医管司委托清华大学研究课题）

5、生部医管司委托清华大学研究课题） 品管圈品管圈(QCC): 安全安全与与质量持续改进质量持续改进工具工具 （卫生部医管司委托清华大学研究课题）（卫生部医管司委托清华大学研究课题）传统管理与管理工具比较传统管理与管理工具比较u传统管理传统管理: :规制管理规制管理+ +抽象管理抽象管理= =粗放管理粗放管理- -定性管理定性管理 - -低效管理低效管理= =难以构建医院管理长效机制难以构建医院管理长效机制u管理工具管理工具：规制管理：规制管理+ +具象管理具象管理= =细节管理细节管理- -定量管理定量管理 - -高效管理高效管理= =可构建医院管理长效机制可构建医院管理长效机制 管理工具功效管

6、理工具功效： 保障安全保障安全 提升质量提升质量 控制成本控制成本 改善服务改善服务 培养人才培养人才 造就团队造就团队 工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器 差一点，差许多差一点，差许多 差之毫厘，谬之千里差之毫厘，谬之千里根本原因分析根本原因分析概念概念根本原因根本原因 导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因根本原因分析根本原因分析 用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序 通常为系统性的探索超出个人的考量通常为系统性的探索超出个人的考量根本原因分析根本原因分析

7、目标目标4发生什么事？发生什么事？1235以前是否发生过以前是否发生过？事情为什么会进行到此地步？事情为什么会进行到此地步？如何预防再发生类似事件？如何预防再发生类似事件？如何知道有效？还有谁应该知道如何知道有效？还有谁应该知道？应该进行根本原因分析应该进行根本原因分析事件事件 严重后果的异常事件严重后果的异常事件风险评估为一级或二级的事件风险评估为一级或二级的事件 警讯事件警讯事件 导引于系统因素（导引于系统因素（利用利用决策树决策树判断判断） 具特殊学习价值具特殊学习价值 风险评估为三级或四级但发生频率高的风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（事件（整合型整合型RCARCA）医疗机构常见

8、之警讯事件医疗机构常见之警讯事件 院内感染院内感染呼吸器相关导致死亡与伤害呼吸器相关导致死亡与伤害手术部位错误手术部位错误治疗延迟治疗延迟药物错误（配错药或给错药）药物错误（配错药或给错药）高警示性药物事件高警示性药物事件院内跌倒或坠落导致严重后果院内跌倒或坠落导致严重后果输血错误输血错误院内自杀事件院内自杀事件病人约束导致严重后果病人约束导致严重后果严重程度严重程度发发生生频频率率异常事件严重度评估异常事件严重度评估（SACSAC）第一阶段第一阶段进行进行RCARCA前准备前准备含步骤含步骤1、2、3第二阶段第二阶段近端原因是什么近端原因是什么含步骤含步骤4、5、6、7、8第三阶段第三阶段与

9、近端原因相关的与近端原因相关的系统或流程是什么系统或流程是什么即根本原因的确认即根本原因的确认含步骤含步骤9、10、11第四阶段第四阶段发展改善行动发展改善行动RCARCA进行阶段进行阶段 根本原因分析根本原因分析步骤步骤第一阶段第一阶段组织小组组织小组定义问题定义问题事件相关定义收集事件相关定义收集第二阶段第二阶段寻找所有可能的原因寻找所有可能的原因确认时间及流程确认时间及流程列出与事件相关的组织列出与事件相关的组织及及因子因子考虑考虑其根本原因其根本原因第三阶段第三阶段根本原因的确认根本原因的确认问为什么问为什么/如何引起如何引起第四阶段第四阶段找出风险点找出风险点运用屏障分析运用屏障分析

10、发展改善行动发展改善行动RCARCA进行阶段（续）进行阶段（续）步骤一：组织小组步骤一：组织小组相关流程之一线工作人员相关流程之一线工作人员严谨考虑是否纳入与时间最直接的关系人严谨考虑是否纳入与时间最直接的关系人最好不超过十人，必要时可多加开放最好不超过十人，必要时可多加开放（通常（通常3-43-4人）人）成员的特质成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技具批判性观点，并有优秀的分析技巧（猫头鹰型的人）巧（猫头鹰型的人）引导者：引导者：RCARCA运作的主要负责人运作的主要负责人领导者：具与事件相关之专业知识且能主专团队领导者：具与事件相关之专业知识且能主专团队运作运作如所调查的异常事件属于？

11、或轻微伤害如所调查的异常事件属于？或轻微伤害 可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品管人员等管人员等该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧有优秀的分析技巧经过根本原因分析的训练经过根本原因分析的训练步骤一：组织小组步骤一：组织小组简单定义问题简单定义问题A. A. 清楚的聚焦（治标清楚的聚焦（治标& &治本）治本）B. B. 做错了什么？做错了什么？C. C. 造成的结果？造成的结果？步骤步骤二二：定义问题定义问题 情境简述情境简述帮助小组在分析问题及制定改善措施时能帮助小组在分析问题及制定

12、改善措施时能清楚的聚焦清楚的聚焦好的定义问题是要呈现好的定义问题是要呈现做错了什么事做错了什么事 及及造成的结果造成的结果，而不是直接放在，而不是直接放在 为什么会发生为什么会发生步骤步骤二二：定义问题定义问题A What（什么）B Where（何处）C When（何时）D Extent（程度）试图解释偏差本身试图解释偏差本身 哪个物品或特定流程发生偏差？哪个物品或特定流程发生偏差？是什么样的偏差？是什么样的偏差？观察到偏差点观察到偏差点 哪里观察到偏差现象？哪里观察到偏差现象？偏差现象发生在物品的哪个部位？偏差现象发生在物品的哪个部位？偏差现象发生在流程哪个步骤？偏差现象发生在流程哪个步骤？

13、偏差的广度偏差的广度有多少个物品或步骤流程发生偏有多少个物品或步骤流程发生偏差？差？单一偏差的影响有多严重？趋势单一偏差的影响有多严重？趋势如何？如何？偏差发生时间偏差发生时间 何时发生首次偏差现象？何时发生首次偏差现象？ 何时再次发生偏差现象？何时再次发生偏差现象？ 有无任何模式？有无任何模式？ 最近一次发生偏差是什么时候？最近一次发生偏差是什么时候？步骤步骤二二：定义问题定义问题头脑风头脑风暴法暴法书面脑力书面脑力激盪法激盪法差异差异分析分析无记名团无记名团体法体法如何找到问题所在如何找到问题所在RCARCA问题确认工具问题确认工具作为之后分析的佐证。事件相关资料作为之后分析的佐证。事件相

14、关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了随着时间就淡忘了资料收集包括资料收集包括目击者说明目击者说明与与观察资料观察资料、物证及书面文件物证及书面文件证明三部分证明三部分步骤三：事件相关步骤三：事件相关资料资料收集收集人员人员人员人员记录记录记录记录设备设备设备设备地点地点地点地点方法方法流程流程与事件有直接与事件有直接关系或现场目关系或现场目击者，如临床击者，如临床人员、病人、人员、病人、家属等家属等任何与该时间相任何与该时间相关的设备，如监关的设备，如监护仪器、麻醉机、护仪器、麻醉机、呼吸机等呼吸机等异常时间报告、异常时间报告、临床路径、病历、

15、临床路径、病历、医疗设备维修记医疗设备维修记录等录等考虑做法、封闭现考虑做法、封闭现场、拍照存档、场、拍照存档、现现场重现场重现、描述人员、描述人员设备相关位置设备相关位置必须收集的资料必须收集的资料步骤三：事件相关步骤三：事件相关资料资料收集收集进行进行RCARCA前的准备前的准备关于事件之调查必须关于事件之调查必须回溯多远回溯多远？必须找哪些部门或哪些人来协助？必须找哪些部门或哪些人来协助？需要收集哪些资料？需要收集哪些资料？是否需要专家协助？是否需要专家协助？时序法时序法人事表格人事表格记事法记事法因果因果图图如何让事件重现如何让事件重现-RCA-RCA地图工具地图工具记事法记事法 张三

16、，张三，1717岁岁 女，因先天性心脏病，心肺移植为女，因先天性心脏病，心肺移植为唯一的希望唯一的希望入境，等候移植三年，动员多发爱心入境，等候移植三年，动员多发爱心 2/6 2/6 某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上张三张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没经手的所有相关人员，后来回想起来，没有人会留意去查捐助者及接受者的血型有人会留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为型，移植手术知道最后才发现她的血型为型，捐赠者为型捐赠者为型/22 /22 二周后，张三二周后，张三病逝病逝时序法时序法时间时间事件事件

17、病人于门诊预约做右侧，并签署同意书病人于门诊预约做右侧，并签署同意书病人到医院报道，但因无空床而取消病人到医院报道，但因无空床而取消病人再回门诊预约并签署同意书病人再回门诊预约并签署同意书：病人到医院报道，当时位值班护士中，有位需处病人到医院报道，当时位值班护士中，有位需处理急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅一位护士理急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅一位护士照顾其他位病人，难得分身走动照顾其他位病人，难得分身走动：主刀医师依习惯探视病房中术前一日的病人，并未病人主刀医师依习惯探视病房中术前一日的病人，并未病人写上手术标记，病人因当时未完成入院手续，因此不写上手术标记，病人因当时未完成

18、入院手续，因此不在病房中，错过医师巡房时间在病房中，错过医师巡房时间：病人入院手续完成病人入院手续完成时间序列表格时间序列表格事件发生事件发生日期日期/ /时间时间3/7 08:003/7 08:0009:1509:159:309:3010:0010:00事件事件急诊室精神急诊室精神科会诊科会诊资深医生接资深医生接新病人新病人护士接新病护士接新病人人病房查房病房查房补充资料补充资料病人药物过病人药物过量量病史、生理、病史、生理、心理评估心理评估病人躁动、病人躁动、辱骂不听护辱骂不听护士讲话士讲话另一位病人另一位病人需加强观察，需加强观察，不清除此病不清除此病人是否列入人是否列入观察及多久观察及

19、多久一次一次正确做法正确做法精神科及时精神科及时评估评估病历记载完病历记载完整整差错或问题差错或问题护士未完成护士未完成护理记录护理记录下一步下一步n重新检视是否有不清楚的地方重新检视是否有不清楚的地方n对于并不十分肯定的资讯再三确认对于并不十分肯定的资讯再三确认n应避免在未完全呈现事实前妄加推论应避免在未完全呈现事实前妄加推论 以更细节具体的方式叙述事情的发生始以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）并确认末（包括人、时、地、如何发生）并确认事件发生的顺序先后。事件发生的顺序先后。 可由此画出可由此画出时间线时间线及及流程图流程图，来确认事，来确认事件发生的顺序先后。

20、件发生的顺序先后。 协助小组成员将焦点放在事件的事实上，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。而不是一下子就跳到结论。步骤四步骤四: :事情始末事情始末 列出列出可能造成事件的可能造成事件的病人护理程病人护理程及及比对比对执行过程是否符合执行过程是否符合规范规范，为确认操，为确认操作程序：需评估作程序：需评估 （1 1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2 2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 借此确认操作程序有无问题借此确认操作程序有无问题步骤五：步骤五：操作程序操作程序近端原因可分为几类如下：近端原

21、因可分为几类如下： 人为因子人为因子 设备因子设备因子 可控制及不可控制之外环境因子可控制及不可控制之外环境因子 有无其他因子直接影响结果有无其他因子直接影响结果步骤六：列出事件的近端原因步骤六：列出事件的近端原因 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评价改善行动介入现况，指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效。后的成效。 由资料中找出的指标由资料中找出的指标, ,需具备：需具备：p稳定性稳定性：资料可持续收集，不会中断：资料可持续收集，不会中断p可测量性可测量性：测量的单位容易表述，医院容易使用：测量的单位容易表述，医院容易使用p可

22、靠性可靠性：可精确完整的识别事件：可精确完整的识别事件p对过程或结果的测量：对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标测量活动或执行结果是否符合目标步骤步骤七七：再收集资料以佐证近端原因：再收集资料以佐证近端原因 即使是在分析过程未完成，若已先找即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因出近端原因，便可针对近端原因快速做一快速做一些处理及反应些处理及反应，减少事件造成的影响。，减少事件造成的影响。步骤八：步骤八：针对近端原因行及时的介入措施针对近端原因行及时的介入措施如何寻找近端原因及根本原因如何寻找近端原因及根本原因RCARCA工具工具RCA工具工具 问题树（五个为

23、什么）问题树（五个为什么）推移图推移图头脑风暴头脑风暴鱼骨图鱼骨图第三阶段：第三阶段：确认根本原因确认根本原因步骤九步骤九列出与事件相关的组织及列出与事件相关的组织及因因子事件相关的事件相关的流程或活动流程或活动人为人为因子因子医疗不良事件医疗不良事件不可控制不可控制外在因子外在因子可控制可控制环境因子环境因子其它其它因子因子设备设备因子因子人力资源人力资源近端原因近端原因要素分析图（鱼骨图）要素分析图（鱼骨图）病人病人因素因素个人个人因素因素环境环境因素因素教育训教育训练因素练因素设备资设备资源因素源因素工作状工作状况因素况因素机关政机关政策因素策因素工作工作因素因素团队及社团队及社会因素会

24、因素n协助寻找根本原因的常用工具协助寻找根本原因的常用工具n适用于解决明显、简单、不复杂的问题适用于解决明显、简单、不复杂的问题n易学、易教易学、易教n通常使用通常使用3-5-73-5-7个为什么个为什么原因树原因树举例说明 一名三岁幼童预接受心脏超声波检一名三岁幼童预接受心脏超声波检查，因病童躁动故预先给予镇静麻醉药物，查，因病童躁动故预先给予镇静麻醉药物，住院医师查询药典得知标准剂量住院医师查询药典得知标准剂量25mg/kg,25mg/kg,但但因药瓶外包装仅标示因药瓶外包装仅标示10%10%，故认为，故认为10mg/ml10mg/ml开开立医嘱为立医嘱为14ml,14ml,故致病人四肢发

25、凉，嗜睡故致病人四肢发凉，嗜睡小朋友因为药物过量导致呼吸抑制小朋友因为药物过量导致呼吸抑制对于药物不熟悉误以为每毫升对于药物不熟悉误以为每毫升含量为含量为10毫克毫克药物外包装未明确标示含量药物外包装未明确标示含量Root cause住院医师开立处方过量住院医师开立处方过量步骤十步骤十从系统因子中筛选出根本原因从系统因子中筛选出根本原因系统因子系统因子1.1.当此原因不存在时，问题当此原因不存在时，问题还会发生吗？还会发生吗？2.2.若原因被矫正或排除，此若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发问题还会因相同因子而再发生？生？3.3.原因矫正或排除后还会导原因矫正或排除后还会导致类似事件

26、发生？致类似事件发生？近近端端原原因因根根本本原原因因步骤十一步骤十一确认根本原因间的关系确认根本原因间的关系 避免只排除其中一个根本原因，而避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。但严重度相当的事件发生。近端原因与根本原因的差异近端原因与根本原因的差异 近端（直接）原因近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因想到（最接近）的原因 根本原因根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题造成近端原因的原

27、因，即是组织中系统的问题练习练习分辨近段及远端原因分辨近段及远端原因药房人员给错药物造成病人误服药物造成休克药房人员给错药物造成病人误服药物造成休克1 1、因给药单上之药袋字迹不清楚，所以、因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单印刷自己清楚就可以避免给错药了吗？若药单印刷自己清楚就可以避免给错药了吗？2 2、因药单上有、因药单上有2020种药物，核药时费时费力种药物，核药时费时费力3 3、因药局人员未依规定进行药物核对、因药局人员未依规定进行药物核对4 4、因小夜班人员有一人因病请假，当日人力不足、因小夜班人员有一人因病请假，当日人力不足5 5、因药师发药时，未依标准流程，病人未履颂自己的姓名

28、、因药师发药时，未依标准流程，病人未履颂自己的姓名再思考一次再思考一次 因给药单上之药袋字迹不清楚，所以因给药单上之药袋字迹不清楚，所以若药单印刷字迹若药单印刷字迹清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？清楚补充墨水，就可以避免给错了吗？ 答案：否答案：否 近端原因近端原因 墨水不足，是其中一项直接原因，需立即改善！墨水不足，是其中一项直接原因，需立即改善！远端原因远端原因 为什么墨水不足为什么墨水不足 因为没有人补充因为没有人补充 为什么没有人补充为什么没有人补充 没有人知道需要补充没有人知道需要补充 文具库存量修正及补货流程规则文具库存量修正及补货流程规则 设计评值方法设计评值方法举一事件举一事

29、件RCARCA案例案例警讯事件警讯事件精神科病房发生病人自杀事件精神科病房发生病人自杀事件病人背景介绍病人背景介绍 3434岁，女性，一位住院老病人，因为躁郁症而多次岁，女性，一位住院老病人，因为躁郁症而多次住院住院 三月七日早上因为药物过量而由急诊会诊精神科接三月七日早上因为药物过量而由急诊会诊精神科接收住院收住院 当天下午病人被警察发现病人跳楼并陈尸于立体停当天下午病人被警察发现病人跳楼并陈尸于立体停车场车场RCARCA前准备前准备住院病人自杀为警讯事件，此事件结果为住院病人自杀为警讯事件，此事件结果为病人死亡，且有可能再发生，所以院方决病人死亡，且有可能再发生，所以院方决定组定组RCAR

30、CA小组，进行个别小组，进行个别RCA.RCA.小组成员小组成员: :受过受过RCARCA训练的资深管理人员、训练的资深管理人员、精神科医师、病安管理人员精神科医师、病安管理人员.组织人员组织人员病人由病人由19931993起有住院记录，经小组初步检起有住院记录，经小组初步检阅此个案病历，决定最后一次住院为事件阅此个案病历，决定最后一次住院为事件调查重点调查重点.定义问题定义问题资料收集资料收集通过资料收集小组通过资料收集小组住院住院攻击行为攻击行为病人观察病人观察 访谈对象访谈对象病人走失病人走失 面谈相关人员以了解实际经过面谈相关人员以了解实际经过病人突然死亡的处理病人突然死亡的处理 主治

31、医师主治医师风险评估及处理风险评估及处理 病人入院时当班护理人员病人入院时当班护理人员n病历记录病历记录 病房护士长病房护士长n护理记录护理记录n相关照护人员专业训练相关照护人员专业训练n照护人员任务分配原则照护人员任务分配原则事件流程时间表（一）事件流程时间表（一）日期及时间3/7 08:0009:159:3010:00事件事件急诊室精神会急诊室精神会诊诊资深医师接新资深医师接新病人病人护士接新病人护士接新病人病房查房病房查房相关说明相关说明病人药物过量病人药物过量病史、生理、病史、生理、心理评估心理评估病人躁动、辱病人躁动、辱骂，不顾及护骂，不顾及护士讲话士讲话另一个病人需另一个病人需加强

32、观察，不加强观察，不清楚此病人是清楚此病人是否列入观察及否列入观察及多久一次多久一次正向措施正向措施精神科及时评精神科及时评估估病历记录完整病历记录完整问题点问题点护士未完成住护士未完成住院护理及针灸院护理及针灸未视察病人未视察病人事件流程时间表（二）事件流程时间表（二）日期及时间11:3012:3013:0013:30事件事件病人对护生丢病人对护生丢饮料，随即被饮料，随即被病房警察带回病房警察带回病房病房午餐时间午餐时间给给1PM药药护士交班护士交班相关说明相关说明病人表示他要病人表示他要待在病房待在病房未见病人未见病人给药时间未见给药时间未见病人，病人可病人，病人可能在厕所能在厕所以口头交

33、班，以口头交班，未使用书面未使用书面正向措施正向措施问题点问题点未观察病人未观察病人未观察病人未观察病人1PM药未给药未给以事件时间表找作业相关人员讨论以事件时间表找作业相关人员讨论1 1、住院病历未完成、住院病历未完成2 2、管理评价未完成、管理评价未完成3 3、未进行风险评估、未进行风险评估4 4、未进行每十分钟之观察、未进行每十分钟之观察5 5、未依给药时间给药、未依给药时间给药鱼骨图鱼骨图运用运用工具工具找出近端原因找出近端原因住院护理未完成住院护理未完成为什么？病人很激动，护士对于处理攻击为什么？病人很激动，护士对于处理攻击行为未有把握行为未有把握为什么？护士未接受处理不友善及侵犯性

34、为什么？护士未接受处理不友善及侵犯性行为之训练行为之训练为什么？此类训练未列入常规训练范围为什么？此类训练未列入常规训练范围为什么？之前未感受到其重要性为什么？之前未感受到其重要性根本原因根本原因暴力及侵犯性行为之训练课程不完善暴力及侵犯性行为之训练课程不完善未进行每十分钟之观察未进行每十分钟之观察设备资源设备资源旧的观察政策不适旧的观察政策不适用，新的未公布用，新的未公布团队与社交因素团队与社交因素觉得单位内不应该接觉得单位内不应该接有攻击行为的病人有攻击行为的病人教育训练因素教育训练因素未有病人观察相未有病人观察相关政策之训练关政策之训练未进行未进行每十分每十分钟之观钟之观察察同仁对于观察

35、同仁对于观察病人任务的执病人任务的执行有误解行有误解沟通因素沟通因素病房设计不易病房设计不易于病人的观察于病人的观察工作状况因素工作状况因素对人员不友善，对人员不友善，其他病人要忙其他病人要忙未被列为高危未被列为高危险群险群病人因素病人因素同仁对任务不同仁对任务不清楚，未被列清楚，未被列为重要事项，为重要事项，未被列为高危未被列为高危险情况的作用险情况的作用任务因素任务因素确认根本原因确认根本原因以下原因为主要造成此事件之根本原因：以下原因为主要造成此事件之根本原因：未有更新之病人观察政策及程序未有更新之病人观察政策及程序对于病人观察未有持续性的训练计划对于病人观察未有持续性的训练计划未有正式

36、处理暴力及侵犯性行为之训练课程未有正式处理暴力及侵犯性行为之训练课程未有可用之风险评估工具未有可用之风险评估工具对于病人照护派任原则未有明确规范对于病人照护派任原则未有明确规范未有完善之病房领导及管理制度未有完善之病房领导及管理制度改善措施建议改善措施建议改善措施改善措施预防预防机制机制为什么为什么强化机制强化机制建制及公告观察政策建制及公告观察政策及规范及规范弱弱主要依赖行政及人主要依赖行政及人为因子为因子加入检查机制加入检查机制常规性地重复训练常规性地重复训练实施病人观察规范教实施病人观察规范教育训练育训练弱弱主要依赖人为因子主要依赖人为因子列入常规训练的一部分列入常规训练的一部分测量受训

37、人数，列入新进人员训练测量受训人数，列入新进人员训练课程课程建立处理暴力及侵犯建立处理暴力及侵犯性行为之训练课程性行为之训练课程弱弱主要依赖人为因子主要依赖人为因子列入常规训练的一部分列入常规训练的一部分测量受训人数，列入新进人员训练测量受训人数，列入新进人员训练课程课程建立人员派任原则建立人员派任原则弱弱主要依赖人为因子主要依赖人为因子列入人员年终考核计划的一部分列入人员年终考核计划的一部分建置风险评估工具建置风险评估工具弱弱主要依赖人为因子主要依赖人为因子列入新进人员常规训练列入新进人员常规训练强化病房管理机制强化病房管理机制弱弱主要依赖人为因子主要依赖人为因子护理长带班制度护理长带班制度

38、常规性护理长会议常规性护理长会议第四阶段：第四阶段：发展改善行动发展改善行动解决方案的设计原则解决方案的设计原则简单化简单化依据事实及所有可取得之实证基础依据事实及所有可取得之实证基础纳入员工、病人与家属共同参与纳入员工、病人与家属共同参与列出所有建议与优先顺位列出所有建议与优先顺位考虑可转移性考虑可转移性预防错误发生的原则预防错误发生的原则1 1、开始时要假设所有的事都可能出错、开始时要假设所有的事都可能出错2 2、设计一个用最安全的方法做最简单的事的系统、设计一个用最安全的方法做最简单的事的系统3 3、设计一个使人们难以去犯错的系统、设计一个使人们难以去犯错的系统4 4、建立多重、重复检视

39、的机制、建立多重、重复检视的机制5 5、使用失效安全设计、使用失效安全设计6 6、建立标准化流程、建立标准化流程7 7、自动化流程、自动化流程8 8、确保人员严格的训练及能力评估过程、确保人员严格的训练及能力评估过程9 9、确保、确保 近错失事件的通报为非惩罚性质近错失事件的通报为非惩罚性质1010、排除、排除“风险点风险点”风险点风险点 风险点风险点有很大的可能性导致失有很大的可能性导致失误或系统瓦解的特别因子，此类因子要误或系统瓦解的特别因子，此类因子要藉有改善系统之设计来排除。藉有改善系统之设计来排除。 可设法将流程简化及标准化来排除：可设法将流程简化及标准化来排除：此外，要对人员施行适

40、当的教育训练，此外，要对人员施行适当的教育训练，以减少相关事物的可能性。以减少相关事物的可能性。安全屏障的运用安全屏障的运用安全屏障安全屏障 被设计用以预防个人、设备、被设计用以预防个人、设备、组组织以及整个体系免于伤害的机制织以及整个体系免于伤害的机制运用屏障避免失效运用屏障避免失效人员行为人员行为: :三查七对，复三查七对，复核核管理方面管理方面: :训练，标准作业训练，标准作业设备方面设备方面: :保护装置，材质，资讯运用保护装置，材质，资讯运用护理人员护理人员: :时间，空间，距离时间，空间，距离RCA工具工具 行动计划行动计划根本原因改善行动改善层级（个人部门机构）执行者或部门执行时

41、间所需资源成效评估标准签章根本原因分析根本原因分析好处好处传统管理只针对单一事件做解决，传统管理只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点治标不治本的缺点RCA协助组织协助组织找出作业流程找出作业流程中及中及系统设计系统设计上的上的风险风险或或缺陷缺陷，并采取正确的行动并采取正确的行动由由组织间经验分享组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同事间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件以被同事间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生的发生分析过程可了解分析过程可了解组织缺乏那些资料基础组织缺乏那些资料基础，包括需要补充，包括需要补充做做那些相

42、关的文献探讨及资料收集，以建立完整的资料库那些相关的文献探讨及资料收集，以建立完整的资料库根本原因分析根本原因分析核心价值核心价值 分析着眼于分析着眼于整个系统整个系统及及过程面过程面，而非个人，而非个人执行上的职责执行上的职责 找出预防措施的工具找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生避免未来类似事件再发生 最终成果是产出可行的行动计划最终成果是产出可行的行动计划 营造安全文化的过程之一营造安全文化的过程之一RCA 成功要素成功要素 领导领导阶层的支持与参与阶层的支持与参与 国际国际运作的实际功能发作运作的实际功能发作 效益评估其效益评估其可行可行性性 以学习以学习预防预防再发生，代替责怪惩罚的再发生，代替责怪惩罚的文化文化RCA 的限制的限制事后检讨事后检讨着重对单一事件分析着重对单一事件分析缺乏及时性资料缺乏及时性资料很难评估是否适用于其他系统很难评估是否适用于其他系统很难评估其真正的成效很难评估其真正的成效#