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1、慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗CKD: chronic kidney diseasel l19951995年：美国肾脏基金会年：美国肾脏基金会（National Kidney Foundation NKFNational Kidney Foundation NKF） 开始对透析病人质量指导。开始对透析病人质量指导。Dialysis Outcome Quality Initiative Dialysis Outcome Quality Initiative （DOQIDOQI）l l20012001年：扩大了范围，发表了对整个慢性肾脏病的（进展、监察、防治）年：扩大了范围，发表了对
2、整个慢性肾脏病的（进展、监察、防治） 质量指导质量指导Kidney Disease Outcome Quality Initiative Kidney Disease Outcome Quality Initiative （K/DOQIK/DOQI） l l20022002年：国际会议上决定将年：国际会议上决定将K/DOQIK/DOQI全球性临床实践指导，以使资源共享。全球性临床实践指导，以使资源共享。 K/DOQIK/DOQI由由1010多个专题组，上百名专家，参阅了多个专题组，上百名专家，参阅了18001800多篇文献，其中多篇文献，其中350350篇具有循证医学基础，进行筛选、整理、归纳
3、、讨论最终写出了指南，因篇具有循证医学基础，进行筛选、整理、归纳、讨论最终写出了指南，因此可信度和参考价值均高。此可信度和参考价值均高。问题的提出问题的提出l l慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）不仅限于肾脏病领域不仅限于肾脏病领域不仅限于肾脏病领域不仅限于肾脏病领域 发病率发病率 发病原因发病原因 发病后的并发症发病后的并发症 对其评估、监察需多个科室配合对其评估、监察需多个科室配合l l很多很多很多很多CKDCKD未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会未被及时诊断和治疗失去了阻止其
4、进展的机会 原因之一是原因之一是对对CKDCKD的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不规范，的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不规范， 难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。l l 透析治疗的进步为透析治疗的进步为透析治疗的进步为透析治疗的进步为CKDCKD患者的长期生存提供了希望，但患者的长期生存提供了希望，但患者的长期生存提供了希望，但患者的长期生存提供了希望，但透析疗法透析疗法透析疗法透析疗法 的昂贵费用的昂贵费用的昂贵费用的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如
5、何早期干预，已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预，已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预， 提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。 因此因此因此因此CKD CKD 、KDOQIKDOQI已成为世界范围内的大众健康问题。已成为世界范围内的大众健康问题。已成为世界范围内的大众健康问题。已成为世界范围内的大众健康问题。慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗的定义、分型、诊断与治
6、疗n n一、一、CKD的定义和分型的定义和分型n n二、二、CKD的诊断内容的诊断内容n n三、三、CKD的治疗的治疗n n1. 1.饮食疗法饮食疗法饮食疗法饮食疗法n n2. 2.透析治疗透析治疗透析治疗透析治疗n n3. 3.某些并发症的处理：心衰某些并发症的处理：心衰某些并发症的处理：心衰某些并发症的处理：心衰 贫血贫血贫血贫血一、一、CKD的定义、分型：的定义、分型：标准：标准：标准：标准：1 1、肾脏损伤肾脏损伤 3 3月，月，可以有或无可以有或无GFRGFR下降下降 肾损伤肾损伤：肾脏结肾脏结构或功能异常，可表构或功能异常，可表现为现为下述任何一条下述任何一条 （1 1）肾肾病理学
7、病理学检查检查异常异常 （2 2）血、尿成分血、尿成分异常或异常或超声、超声、X X线线、CTCT等影像学等影像学检查检查异常异常2 2、GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2 33月月 可以有或无可以有或无肾损肾损害指害指标标CKD的定义的定义CKD的分型阶段阶段阶段阶段描述描述描述描述CFRCFR方案方案方案方案1 1、有损伤有损伤有损伤有损伤GFRGFR正常或稍增加正常或稍增加正常或稍增加正常或稍增加9090确立诊断、治疗原发病、防止确立诊断、治疗原发病、防止确立诊断、治疗原发病、防止确立诊断、治疗原发病、防止并发症、减少并发症、减少并发症、减少并发症
8、、减少CVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素2 2、肾损伤肾损伤肾损伤肾损伤GFRGFR轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降60608989治疗原发病、评估与延缓进展、治疗原发病、评估与延缓进展、治疗原发病、评估与延缓进展、治疗原发病、评估与延缓进展、治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症3 3、GFRGFR中度下降中度下降中度下降中度下降30305959评价与延缓进度、治疗并发症评价与延缓进度、治疗并发症评价与延缓进度、治疗并发症评价与延缓进度、治疗并发症4 4、GFRGFR严重下降严重下降严重下降严重下降15152929作肾脏替代治疗法准备作肾脏替代治疗法准备作肾脏替代治疗法准备作肾脏
9、替代治疗法准备5 5、肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭15(50%50%以上才升高以上才升高, ,早期肾衰不敏感早期肾衰不敏感2 2、ScrScr受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响3 3、ScrScr受受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响4 4、ScrScr受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响（抑制肾小球对（抑制肾小球对CrCr的分泌，的分泌，ScrScr上上升）升）5 5、ScrScr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系 单用单用
10、ScrScr值不能正确反映值不能正确反映GFRGFR 测测CcrCcr也也不比不比ScrScr更精确更精确 一般一般CcrCcrGFR GFR （CcrCcr除了肾小球滤过外，还有小除了肾小球滤过外，还有小 管排泌的量。）管排泌的量。）为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？n nGFRGFR（GlomerularGlomerular filtration rate filtration rate） ：肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率n n是指是指是指是指2 2个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成（滤过）的滤过液的量，正个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成（滤过）的滤过液的量
11、，正个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成（滤过）的滤过液的量，正个肾脏，所有的肾单位，每分钟所生成（滤过）的滤过液的量，正常成人（常成人（常成人（常成人（1.73m1.73m2 2）约为约为约为约为110110125ml/min125ml/minn n肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过GFRGFR来反映，来反映，来反映，来反映，GFRGFR被被被被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标普遍认为是评价肾脏功能的最好指标普遍认为是评价肾脏功能的最好指标普遍认为是评价
12、肾脏功能的最好指标n n肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFRGFR水平有关。水平有关。水平有关。水平有关。n n如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小如果一种物质在血浆中浓度稳定，而对机体没有影响，能自由地通过肾小球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在球而滤过
13、，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在球而滤过，且既不由肾小管分泌、合成、也无重吸收，那么这种物质在1 1分钟内从肾脏地排出量就等于分钟内从肾脏地排出量就等于分钟内从肾脏地排出量就等于分钟内从肾脏地排出量就等于GFR GFR GFR GFRUinVUinV/Sin/SinGFR测定的方法n n外源性的标志物：菊粉、外源性的标志物：菊粉、外源性的标志物：菊粉、外源性的标志物：菊粉、同位素标志物同位素标志物同位素标志物同位素标志物、IohexolIohexoln n内源性的标志物：肌酐、尿素氮、内源性的标志物：肌酐、尿素
14、氮、内源性的标志物：肌酐、尿素氮、内源性的标志物：肌酐、尿素氮、1 1或或或或2 2MGMG、CystatinCystatin C C（半胱氨酸蛋白酶抑制剂）半胱氨酸蛋白酶抑制剂）半胱氨酸蛋白酶抑制剂）半胱氨酸蛋白酶抑制剂） 菊粉：来源少，价格贵菊粉：来源少，价格贵菊粉：来源少，价格贵菊粉：来源少，价格贵 需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴需要恒温饱和的菊粉溶液、持续静滴 精确的收集尿液、多次抽血、诸多不便精确的收集尿液、多次抽血、诸多不便 IohexolIohexol：非：非：非：非离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克）离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克）离子造型剂、三碘三酰苯（欧乃派克）离子造型剂
15、、三碘三酰苯（欧乃派克） 优点：优点：1 1、注射后均匀分布于、注射后均匀分布于C C外外 2 2、蛋白结合率、蛋白结合率1%1% 3 3、可、可自由通过小球但不被小管分泌与重吸收，无肾外排泄自由通过小球但不被小管分泌与重吸收，无肾外排泄 4 4、GFR=GFR=其血浆清除率其血浆清除率推荐几个公式：（用公式来估算（用公式来估算GFRGFR）n n成人：成人：成人：成人：CockcroftCockcroftGaultGault方程：方程： GFR=（140年龄）年龄）kg体重体重/72Scr（mg/dl） 女性女性0.85 GFR= （140年龄）年龄）kg体重体重/72Scr（mol/l）0
16、.0113 女性女性0.85 MDRD MDRD 公式：公式： GFR=170 GFR=170 ScrScr 0.9990.999 年龄年龄0.176 0.176 BUNBUN0.1700.170 白蛋白白蛋白0.3180.3180.7620.762（女性）女性） （mg/dlmg/dl） (mg/dl) (g/dl) (mg/dl) (g/dl) 1.18 1.18 ( (黑人黑人) ) 简化简化MDRD :MDRD : GFR= 186Scr GFR= 186Scr1.1541.154 年龄年龄0.203 0.203 0.742 (0.742 (女性女性) ) 1.210 (1.210 (
17、非裔美国人非裔美国人) ) （mg/dlmg/dl） 1 (1 (男性男性) ) 儿童：儿童：儿童：儿童： SchwarSchwar CcrCcr（ml/minml/min）0.550.55身高身高/ /ScrScr CounhanCounhanBarrattBarratt方程方程 GFRGFR0.430.43身高身高/ /ScrScr二、二、CKD的诊断内容：的诊断内容： 是是CKD，是，是CRF而不是而不是ARF CKD的分型的分型 CKD原发病因的诊断原发病因的诊断 CKD的并发症的并发症 尽可能明确尽可能明确CKD加剧的因素加剧的因素CRF与与ARF的鉴别的鉴别鉴别点鉴别点CRFCRF
18、ARFARF病史病史病史长、进展缓慢，有长期病史长、进展缓慢，有长期肾脏病或影响肾脏的全身疾肾脏病或影响肾脏的全身疾病史病史病史短、起病急剧。病史短、起病急剧。有有ARFARF肾前、肾后或肾前、肾后或肾性的病因史肾性的病因史贫血贫血明显、严重、（常与肾衰程明显、严重、（常与肾衰程度相一致）度相一致）无无贫血或轻度贫血贫血或轻度贫血夜尿频多夜尿频多常有常有常无常无肾脏大小肾脏大小常常萎缩萎缩正常或轻度扩大正常或轻度扩大血与血与指甲肌酐的变化指甲肌酐的变化血血肌酐肌酐指甲肌酐也指甲肌酐也血血肌酐肌酐指甲肌酐指甲肌酐肾病理肾病理 慢性肾小球、小管变化、慢性肾小球、小管变化、小球硬化、小管纤维化萎缩小
19、球硬化、小管纤维化萎缩急性肾小球坏死或各急性肾小球坏死或各类急性期变化类急性期变化 CKD分型及与我国传统分型的关系CKDCKD分型分型分型分型我国传统分型我国传统分型我国传统分型我国传统分型 GFR GFR（ml/minml/min） GFR GFR ScrScr(ml/min) (ml/min) (uoml/luoml/l) )第一期第一期第一期第一期 90 GFR90 GFR正常但有肾损伤正常但有肾损伤正常但有肾损伤正常但有肾损伤第二期第二期第二期第二期 606089 GFR89 GFR轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降505090 178 90 178 肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾
20、功能不全代偿期肾功能不全代偿期第三期第三期第三期第三期 303059 GFR59 GFR中度下降中度下降中度下降中度下降202050 17850 178 442 442 氮质血症期氮质血症期氮质血症期氮质血症期第四期第四期第四期第四期 151529 GFR29 GFR严重下降严重下降严重下降严重下降101020 44520 445707 707 肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期第五期第五期第五期第五期 15 15 肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭707 707 尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期1. 1. 肾小球肾炎：肾小球肾炎：肾小球肾炎：肾小球肾炎： 弥漫增生性弥漫增生性局灶增生性局
21、灶增生性系膜毛细血管性系膜毛细血管性局灶性肾小球硬化性局灶性肾小球硬化性膜表性肾病膜表性肾病过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮韦格内肉芽肿韦格内肉芽肿肺出血肺出血- -肾炎综合征肾炎综合征硬皮病硬皮病2. 2. 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎3. 3. 肾血管性疾病肾血管性疾病肾血管性疾病肾血管性疾病肾小动脉硬化症肾小动脉硬化症恶性高血压恶性高血压肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成4. 4. 代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病糖尿病、高钙血症糖尿病、高钙血症痛风、高草酸尿症痛风、高草酸尿症胱氨酸尿症胱氨酸尿
22、症5. 5. 肾毒性损害肾毒性损害肾毒性损害肾毒性损害镇痛剂性损害镇痛剂性损害重金属中毒：铅、铬、金、汞重金属中毒：铅、铬、金、汞CKD的病因分析的病因分析6. 6. 梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性输尿管狭窄输尿管狭窄膀胱颈梗阻膀胱颈梗阻神经性膀胱神经性膀胱前列腺增生前列腺增生输尿管膀胱返流输尿管膀胱返流结石、肿瘤结石、肿瘤腹膜后纤维化腹膜后纤维化7. 7. 肾结核肾结核肾结核肾结核8. 8. 结节病结节病结节病结节病9. 9. 异常蛋白血症异常蛋白血症异常蛋白血症异常蛋白血症多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤淀粉样变淀粉样变IgA-IgGIgA-IgG性冷球蛋白血症性冷球蛋白血症巨球蛋白血症巨球蛋白血症10
23、. 10. 遗传或先天性肾病变遗传或先天性肾病变遗传或先天性肾病变遗传或先天性肾病变多囊肾多囊肾肾髓质囊性病肾髓质囊性病眼、耳、肾综合征及其他眼、耳、肾综合征及其他遗传性肾病变遗传性肾病变慢性肾小管性酸中毒慢性肾小管性酸中毒肾发育不良肾发育不良11 11 其他其他其他其他巴尔干地方性肾病巴尔干地方性肾病镰形红细胞病镰形红细胞病放射性肾炎放射性肾炎CKD的的主要并发症主要并发症1 1、心血管并发症：、心血管并发症：、心血管并发症：、心血管并发症： （1 1）高血压）高血压）高血压）高血压 (2)(2)心室肥大、尿毒症心肌病心室肥大、尿毒症心肌病心室肥大、尿毒症心肌病心室肥大、尿毒症心肌病（3 3
24、）心力衰竭）心力衰竭）心力衰竭）心力衰竭 （4 4）心律失常（）心律失常（）心律失常（）心律失常（5 5）心包炎（）心包炎（）心包炎（）心包炎（6 6）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞）缺血性心脏病：冠心病、心肌梗塞（7 7）猝死）猝死）猝死）猝死2 2、肾性贫血肾性贫血肾性贫血肾性贫血3 3、代谢性酸中毒，电介质紊乱代谢性酸中毒，电介质紊乱代谢性酸中毒，电介质紊乱代谢性酸中毒，电介质紊乱（尤其高血钾、低血钙、高血磷）（尤其高血钾、低血钙、高血磷）（尤其高血钾、低血钙、高血磷）（尤其高血钾、低血钙、高血磷）4 4、肾性骨病：肾性骨病
25、：肾性骨病：肾性骨病：高运转性骨病高运转性骨病高运转性骨病高运转性骨病 低运转性骨病：骨软化，无力型骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病低运转性骨病：骨软化，无力型骨病 混合性骨病混合性骨病混合性骨病混合性骨病5 5、营养不良营养不良营养不良营养不良6 6、神经系统病变：神经系统病变：神经系统病变：神经系统病变：周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外周围神经炎、中枢神经系统病、脑血管意外7 7、消化系统并发症：、消化系统并发症：、消化系统并发症：、消化系统并发症：上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变上消化道出血、小肠、结肠与胰腺病变8 8、呼吸道并发症：呼吸道并发
26、症：呼吸道并发症：呼吸道并发症：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺呼吸道感染、胸膜炎、尿毒症肺9 9、皮肤与肌肉：皮肤与肌肉：皮肤与肌肉：皮肤与肌肉：尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩尿毒症顽固皮肤搔痒、肌炎、肌萎缩1010、其他：其他：其他：其他：免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等免疫功能低下的相关病变、内分泌功能异常等CKD的加剧因素的加剧因素1 1、原发病尚未控制仍在活动、原发病尚未控制仍在活动、原发病尚未控制仍在活动、原发病尚未控制仍在活动2 2、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）、饮食控制不严（蛋白质摄入过多）3 3、有效血容
27、量不足：、有效血容量不足：、有效血容量不足：、有效血容量不足：严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等严重的呕吐、腹泻、大量利尿、失血等4 4、蛋白尿控制不良：、蛋白尿控制不良：、蛋白尿控制不良：、蛋白尿控制不良：蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标蛋白尿是检出肾脏病的指标，也是加重肾损伤的指标5 5、高血压、高血压、高血压、高血压6 6、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖7 7、高血脂、高血脂、高血脂、高血脂8 8、尿路梗阻、尿路梗阻、尿路梗阻、尿路梗阻9 9、损肾药物：、损肾药物：、损肾药物：、损肾药物：静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙类、两性霉素静脉造影剂、抗菌素（氨基糖甙类、两性霉素B B
28、等）非甾体类消炎药、等）非甾体类消炎药、 环孢环孢 素素A A、FK506FK506、抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等抗癫痫类、重金属类、某些麻醉药等 某些中药：某些中药：某些中药：某些中药：关木通、防已、马兜铃酸等（尤其是含有这些成分的中草药）关木通、防已、马兜铃酸等（尤其是含有这些成分的中草药）1010、全身与尿路感染、全身与尿路感染、全身与尿路感染、全身与尿路感染三、CKD的治疗治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：1 1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息2 2
29、、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素 尤其是：糖尿病患者控制血糖尤其是：糖尿病患者控制血糖尤其是：糖尿病患者控制血糖尤其是：糖尿病患者控制血糖 严格控制血压严格控制血压严格控制血压严格控制血压 ACEIACEI、ARBARB的应用的应用的应用的应用 低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食3 3、饮食疗法、饮食疗法、饮食疗法、饮食疗法4 4、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱、纠正水、电介质、酸碱平衡的紊乱、纠正水、电介
30、质、酸碱平衡的紊乱5 5、积极治疗并发症、积极治疗并发症、积极治疗并发症、积极治疗并发症6 6、氮质分解物的吸附、清除、氮质分解物的吸附、清除、氮质分解物的吸附、清除、氮质分解物的吸附、清除7 7、透析透析透析透析与移植与移植与移植与移植8 8、中医、中药辨证施治、中医、中药辨证施治、中医、中药辨证施治、中医、中药辨证施治饮食疗法饮食疗法意义意义意义意义l l尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关尿毒症症状的严重程度与蛋白质代谢产物的蓄积有关 减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状减少蛋白质的摄入
31、，可改善尿毒症的症状减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状减少蛋白质的摄入，可改善尿毒症的症状l l肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤肾功能不全的进展，是与残余肾单位的高灌注、高滤过、高压力有关过、高压力有关过、高压力有关过、高压力有关 饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、饮食中蛋白摄入过多、可能影响残余肾单位的灌注、滤过与压力、影响残余肾功能滤过与压力、影响残余肾功能滤过与压力、影响残余肾功
32、能滤过与压力、影响残余肾功能l l低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食有助于保护残余肾功能有助于保护残余肾功能有助于保护残余肾功能有助于保护残余肾功能饮食疗法：饮食疗法：饮食疗法：饮食疗法：两低、两高、两适量两低、两高、两适量两低、两高、两适量两低、两高、两适量 低蛋白：低蛋白：低蛋白：低蛋白：按肾功能而定，一般按肾功能而定，一般按肾功能而定，一般按肾功能而定，一般0.50.5克克克克/ /公斤公斤公斤公斤 天天天天 选用优质蛋白（透析病人需适量增加）选用优质蛋白（透析病人需适量增加）选用优质蛋白（透析病人需适量增加）选用优质蛋白（透析病人需适量增加） 低磷：低磷：低磷：低磷： 减轻高血磷
33、症，动物内脏（如脑）含磷尤高减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高减轻高血磷症，动物内脏（如脑）含磷尤高 高热量：高热量：高热量：高热量： 足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解足够热量是机体活动所必需，可减少蛋白分解 一般一般一般一般3535千卡千卡千卡千卡/ /公斤公斤公斤公斤 . . 天天天天 高必需氨基酸：高必需氨基酸：高必需氨基酸：高必需氨基酸：保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成保证低蛋白时得到足够的热量与蛋白合成保证低蛋白时得
34、到足够的热量与蛋白合成 一般一般一般一般7 71515克克克克/ /天天天天 适量维生素：适量维生素：适量维生素：适量维生素：补充维生素补充维生素补充维生素补充维生素B B、D D 、 E E 、叶酸等叶酸等叶酸等叶酸等 适量微量元素：适量微量元素：适量微量元素：适量微量元素：补充补充补充补充ZnZn、FeFe、避免避免避免避免ALAL制剂制剂制剂制剂低蛋白饮食的标准：低蛋白饮食的标准： GFR 20GFR 2080 ml/min 0.6g80 ml/min 0.6g蛋白蛋白蛋白蛋白/kg.day/kg.day 10 1020 ml/min 0.5 g 20 ml/min 0.5 g 0.4g
35、/kg.day0.4g/kg.day 10 ml/min 0.3g 10 ml/min 0.3g 0.4g/kg.day0.4g/kg.dayn n低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用低蛋白饮食对延缓肾功能的进度有益，尤其对肾功能损害较重的病人作用更明显更明显更明显更明显n n已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、
36、严重感染、大手术、分解代谢已有严重营养不良、厌食、热卡摄入不足、严重感染、大手术、分解代谢旺者，短期内不宜过严控制饮食旺者，短期内不宜过严控制饮食旺者，短期内不宜过严控制饮食旺者，短期内不宜过严控制饮食n n低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入低蛋白饮食同时，为防治营养不良，需增加必须氨基酸的摄入n n透析后要增加蛋白的摄入透析后要增加蛋白的摄入透析后要增加蛋白的摄入透析后要增加蛋白的摄入开同（肾灵）Ketosteril 在低蛋白饮食中的作用5 5种必需氨基酸，种必需氨
37、基酸，5 5种种 酮酸，以钙盐为结合剂酮酸，以钙盐为结合剂开同的作用：1 1、保证保证保证保证5 5种种种种必须氨基酸的供应必须氨基酸的供应必须氨基酸的供应必须氨基酸的供应2 2、5 5种酮酸类似物种酮酸类似物种酮酸类似物种酮酸类似物，使含氮量使含氮量使含氮量使含氮量比等量必需氨基酸比等量必需氨基酸比等量必需氨基酸比等量必需氨基酸减少减少减少减少了了了了50503 3、酮酸对肾脏超滤无刺激作用酮酸对肾脏超滤无刺激作用酮酸对肾脏超滤无刺激作用酮酸对肾脏超滤无刺激作用，不刺激胰高糖素、，不刺激胰高糖素、，不刺激胰高糖素、，不刺激胰高糖素、不加重肾功能不加重肾功能不加重肾功能不加重肾功能损害损害损害
38、损害4 4、酮酸以钙盐形式存在酮酸以钙盐形式存在酮酸以钙盐形式存在酮酸以钙盐形式存在，既，既，既，既补充了钙补充了钙补充了钙补充了钙，又是，又是，又是，又是很好的磷酸盐结合剂很好的磷酸盐结合剂很好的磷酸盐结合剂很好的磷酸盐结合剂，改善了高血磷改善了高血磷改善了高血磷改善了高血磷5 5、酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解酮酸抑制了蛋白酶的活性，抑制蛋白分解，也降低细胞内的磷，也降低细胞内的磷，也降低细胞内的磷，也降低细胞内的磷的释放，改善高磷血症，有助于的释放，改善高磷血症，有助于的释放，改善高磷血症，有助于的释放，改善高
39、磷血症，有助于SHPTSHPT与骨病的治疗。与骨病的治疗。与骨病的治疗。与骨病的治疗。开同的剂量开同的剂量n n成人：一般一日成人：一般一日3次，每次次，每次48片，片， 1片片/5kgn n就餐时整片吞服就餐时整片吞服n n副作用小，定期监测血、钙、磷副作用小，定期监测血、钙、磷2 2、慢性肾衰透析的适应症、慢性肾衰透析的适应症、慢性肾衰透析的适应症、慢性肾衰透析的适应症vv经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床症候（如消化道出血、
40、心衰、房颤、精神、神经系统异常、症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、严重水肿、肺水肿等）严重水肿、肺水肿等）严重水肿、肺水肿等）严重水肿、肺水肿等）vv生化指标：仅供参考生化指标：仅供参考生化指标：仅供参考生化指标：仅供参考 BUNBUN80mg/dl(30mmol/L)80mg/dl(30mmol/L)，ScrScr 8mg/dl(707umol/L)8mg/dl(707umol/L) CcrCcr5-15ml/5-15ml/分分分分 K K 6-6.5mmol/L6-6.
41、5mmol/L CO CO2 2CP CP 15mmol/L15mmol/L3、血透的反指征、血透的反指征1 1 、休克或严重低血压（、休克或严重低血压（、休克或严重低血压（、休克或严重低血压（SBP60mmHgSBP60mmHg）2 2 、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）心衰、严重心律失常或冠心）心衰、严重心律失常或冠心）心衰、严重心律失常或冠心）3 3 、严重出血倾向，凝血障碍、严重出血倾向，凝血障碍、严重出血倾向，
42、凝血障碍、严重出血倾向，凝血障碍4 4 、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症、全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症5 5 、肢体缺陷或肢体血管条件极差、肢体缺陷或肢体血管条件极差、肢体缺陷或肢体血管条件极差、肢体缺陷或肢体血管条件极差4、血透、腹透的选择HDHDPDPD年龄年龄年龄年龄年龄较轻年龄较轻年龄较轻年龄较轻年老年老年老年老心血管状况心血管状况心血管状况心血管状况好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害 差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害差，有严重器质性损
43、害差，有严重器质性损害血液学情况血液学情况血液学情况血液学情况无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍 有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍肢体血管条件肢体血管条件肢体血管条件肢体血管条件好好好好差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）社会、经济条件社会、经济条件社会、经济条件社会、经济条件较好较好较好较好较差较差较差较差CKD某些并发症的诊治：某些并发症的诊治： （一）心力衰竭：（一）心力衰竭：1、心衰的发生率与早期诊断、心衰的发生率与早期诊断 尿毒症并发心衰的
44、发生率很高，尿毒症并发心衰的发生率很高， 37%尿毒症在透析前已有心衰尿毒症在透析前已有心衰 透析患者中，每年充血性心衰的发生率为透析患者中，每年充血性心衰的发生率为10% 轻度心衰临床症候不明显，常为病员与医务人员疏忽，严重心衰，轻度心衰临床症候不明显，常为病员与医务人员疏忽，严重心衰， 肺水肿肺水肿-诊断已显而易见诊断已显而易见 早期诊断的临床线索：体重过分增加（浮肿加剧），心率增快，血早期诊断的临床线索：体重过分增加（浮肿加剧），心率增快，血压升高（压升高（SBP，脉压增宽）或降低脉压增宽）或降低因此严密监察：体重，心率，血压；以及肺底罗音，奔马律，肝脏大因此严密监察：体重，心率，血压；
45、以及肺底罗音，奔马律，肝脏大小，浮肿情况十分重要小，浮肿情况十分重要同时寻找引起心衰的可能原因同时寻找引起心衰的可能原因2、尿毒症心衰的常见原因与对策：、尿毒症心衰的常见原因与对策： 病因病因 处理处理与与透透析析无无关关的的因因素素控制不良的高血压控制不良的高血压 积极治疗高血压积极治疗高血压合并存在脂代谢紊乱，动脉硬化合并存在脂代谢紊乱，动脉硬化 降脂，扩管，抗血小板凝聚降脂，扩管，抗血小板凝聚水电解质紊乱（水电解质紊乱（1）水钠潴留）水钠潴留 严格控制水钠摄入，保全剩严格控制水钠摄入，保全剩 余的利尿功能余的利尿功能 （2）高钠或低钾）高钠或低钾 调整钠盐的摄入与排出调整钠盐的摄入与排出
46、 （3）低钙或低镁）低钙或低镁 纠正低钙低镁纠正低钙低镁酸中毒酸中毒 碱性药物的应用碱性药物的应用贫血贫血 输血，促红素应用输血，促红素应用尿毒症毒素对心肌的抑制尿毒症毒素对心肌的抑制 充分透析充分透析原发性全身疾病：如糖尿病、原发性全身疾病：如糖尿病、SLE 积极治疗原发病积极治疗原发病结节性结节性A周围炎、硬皮病等周围炎、硬皮病等 原因原因 处理处理与与血血透透有有关关的的因因素素A-V内瘘内瘘 醋酸盐透析液醋酸盐透析液血流量太快血流量太快输液输血太多太快，回流量太多输液输血太多太快，回流量太多负压控制失灵，超滤量不足负压控制失灵，超滤量不足透析器性能太差，超滤系数太低透析器性能太差，超滤
47、系数太低透析中低氧血症透析中低氧血症透析中血压突然下降或升高透析中血压突然下降或升高透析液电解质浓度不当透析液电解质浓度不当严重透析反应：寒战严重透析反应：寒战,高热高热,失衡失衡 广泛破膜广泛破膜合并心律失常合并心律失常 合并心包炎合并心包炎合并感染合并感染出血出血 减少减少A-V瘘流量，外科适当结扎瘘流量，外科适当结扎尽可能改用碳酸氢盐透析液尽可能改用碳酸氢盐透析液减慢血泵流速减慢血泵流速控制输液输血及回流量控制输液输血及回流量合理控制负压合理控制负压使用高效，较大面积的透析器使用高效，较大面积的透析器充分给氧，选用生物相容性好的透析器充分给氧，选用生物相容性好的透析器严密观察血压，合理控
48、制超滤或改用血滤严密观察血压，合理控制超滤或改用血滤调整透析液钠，钙，钾浓度调整透析液钠，钙，钾浓度管道严格消毒管道严格消毒调换透析器调换透析器治疗心律失常治疗心律失常治疗心包炎，无肝素透析或用低分子肝素治疗心包炎，无肝素透析或用低分子肝素积极控制感染积极控制感染纠正凝血障碍，局部肝素或不用肝素纠正凝血障碍，局部肝素或不用肝素3、尿毒症、尿毒症HD患者心衰发生的诱因患者心衰发生的诱因导致导致HD患者心衰发生的诱因患者心衰发生的诱因高血压控制不严高血压控制不严水钠负荷过重水钠负荷过重贫血纠正不佳，合并低蛋白血症贫血纠正不佳，合并低蛋白血症感染感染其他：心包炎，心律失常，酸中毒，电解质紊乱，低血压
49、其他：心包炎，心律失常，酸中毒，电解质紊乱，低血压治疗心衰时，要积极驱除诱因治疗心衰时，要积极驱除诱因4 4、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用 1 1）可以应用，但往往不作首选）可以应用，但往往不作首选）可以应用，但往往不作首选）可以应用，但往往不作首选 2 2）应用时剂量要小，观察要严）应用时剂量要小，观察要严）应用时剂量要小，观察要严）应用时剂量要小，观察要严原因：原因：原因：原因： 1 1、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰、洋地黄时正性收缩剂
50、，尿毒症时心衰是高排量的心衰、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰 2 2、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒 3 3、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退 4 4、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收
51、缩剂、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂对机体不利对机体不利对机体不利对机体不利应用指征：应用指征：应用指征：应用指征： 1 1、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善 2 2、血压已有效控制，心衰不改善、血压已有效控制，心衰不改善、血压已有效控制，心衰不改善、血压已有效控制，心衰不改善 3 3、酸中毒，低血钾已纠正、酸中毒，低血钾已纠正、酸中毒，低血钾已纠正、酸中毒，低血钾已纠正 4 4、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等、无心包炎，无严重心律
52、失常与心肌梗塞等、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等 5 5、尤其是扩张型心肌病变、尤其是扩张型心肌病变、尤其是扩张型心肌病变、尤其是扩张型心肌病变n n贫血是贫血是贫血是贫血是CRFCRFCRFCRF中十分常见的症侯中十分常见的症侯中十分常见的症侯中十分常见的症侯n n贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索。贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索。贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索。贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索。n n贫血的程度往往与肾功能衰竭的程度相一致贫血的程度往往与肾功能衰竭的程度相一致贫血的
53、程度往往与肾功能衰竭的程度相一致贫血的程度往往与肾功能衰竭的程度相一致n n贫血是影响贫血是影响贫血是影响贫血是影响CRFCRFCRFCRF患者生活质量和引起心血管并发症的重患者生活质量和引起心血管并发症的重患者生活质量和引起心血管并发症的重患者生活质量和引起心血管并发症的重要原因要原因要原因要原因n n EPOEPOEPOEPO的治疗为的治疗为的治疗为的治疗为CRFCRFCRFCRF贫血患者带来了福音贫血患者带来了福音贫血患者带来了福音贫血患者带来了福音(二二)肾性贫血肾性贫血1 1 1 1、CRFCRFCRFCRF患者引起贫血的主要原因患者引起贫血的主要原因患者引起贫血的主要原因患者引起贫
54、血的主要原因2 2 2 2、EPOEPOEPOEPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题治疗肾性贫血时应注意的几个问题治疗肾性贫血时应注意的几个问题治疗肾性贫血时应注意的几个问题3 3 3 3、铁的代谢及、铁的代谢及、铁的代谢及、铁的代谢及CRFCRFCRFCRF时机体缺铁的评估与处理时机体缺铁的评估与处理时机体缺铁的评估与处理时机体缺铁的评估与处理1 1、CRFCRF患者引起贫血的主要原因患者引起贫血的主要原因（1 1）机体内源性机体内源性EPOEPO的绝对与相对不足的绝对与相对不足 EPOEPOEPOEPO是为是为是为是为193193193193个氨基酸的糖蛋白类物质，分子个氨基酸的糖蛋白类物质
55、，分子个氨基酸的糖蛋白类物质，分子个氨基酸的糖蛋白类物质，分子 量量量量36000360003600036000，90%90%90%90%由肾脏产生，由肾脏产生，由肾脏产生，由肾脏产生，10%10%10%10%由肝脏产生。由肝脏产生。由肝脏产生。由肝脏产生。 CRFCRFCRFCRF时肾脏产生时肾脏产生时肾脏产生时肾脏产生EPOEPOEPOEPO大大减少。大大减少。大大减少。大大减少。 并并并并EPOEPOEPOEPO的的的的与与与与CSRCSRCSRCSR的的的的相关。相关。相关。相关。 作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟作用：促进原始红细胞的增生，
56、分化与成熟作用：促进原始红细胞的增生，分化与成熟 促进骨髓内网状红细胞释放入血，使促进骨髓内网状红细胞释放入血，使促进骨髓内网状红细胞释放入血，使促进骨髓内网状红细胞释放入血，使RBCRBCRBCRBC 促进骨髓对铁的摄取和利用促进骨髓对铁的摄取和利用促进骨髓对铁的摄取和利用促进骨髓对铁的摄取和利用 正常人血浆平均正常人血浆平均EPOEPO浓度：浓度：15-2015-20mu/mlmu/ml一般贫血对一般贫血对EPOEPO可达可达100-1000100-1000倍以上倍以上肾性贫血由于肾脏产生肾性贫血由于肾脏产生EPOEPO体内体内EPOEPO：可低于正常，接近正常或略高于可低于正常，接近正常
57、或略高于正常。但总是有正常。但总是有EPOEPO的绝对或相对不足。的绝对或相对不足。（2 2）血浆中存在着红细胞生长的抑制因子血浆中存在着红细胞生长的抑制因子（Inhibitors of Inhibitors of ErythropoiesisErythropoiesis IE) IE)IEIE是一组不同分子量的物质是一组不同分子量的物质在造血干细胞水平抑制在造血干细胞水平抑制RBCRBC的形成的形成A A、在前红细胞在前红细胞 （BFU-EBFU-E）后红细胞后红细胞 （CFU-E)CFU-E)二个阶段抑制其分化，增殖二个阶段抑制其分化，增殖B B、抑制抑制HbHb的合成的合成C C、干扰干
58、扰EPOEPO的活性的活性 竞争占据了红系祖细胞表面竞争占据了红系祖细胞表面EPOEPO受体受体（3）尿毒症患者长期低蛋白饮食尿毒症患者长期低蛋白饮食 造血原料不足：造血原料不足： 如铁剂，叶酸，如铁剂，叶酸，B B1212等的缺乏等的缺乏（4 4）、尿毒症毒素对、尿毒症毒素对RbcRbc的破坏的破坏 RbcRbc寿命缩短寿命缩短 尿毒症毒素对骨髓造血的抑制尿毒症毒素对骨髓造血的抑制（5 5 5 5）透析铝中毒（或铝负荷过度）透析铝中毒（或铝负荷过度）透析铝中毒（或铝负荷过度）透析铝中毒（或铝负荷过度）铝对贫血的影响铝对贫血的影响铝对贫血的影响铝对贫血的影响原因：原因：原因：原因：ALALAL
59、AL: : : :可与转铁蛋白结合，干扰铁与可与转铁蛋白结合，干扰铁与可与转铁蛋白结合，干扰铁与可与转铁蛋白结合，干扰铁与HbHbHbHb的的的的 结合，影响结合，影响结合，影响结合，影响HbHbHbHb的合成。可抑制合成的合成。可抑制合成的合成。可抑制合成的合成。可抑制合成HbHbHbHb对某对某对某对某 些酶的合成与活性。些酶的合成与活性。些酶的合成与活性。些酶的合成与活性。 如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶，如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶，如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶，如铁络合酶，尿卟啉脱羧酶， - - - -氨基氨基氨基氨基- - - -r r r r 酮戊脱氢酶酮戊脱氢酶酮戊脱氢酶酮戊脱氢酶特点：小细
60、胞低色素性贫血特点：小细胞低色素性贫血特点：小细胞低色素性贫血特点：小细胞低色素性贫血监测：监测：监测：监测：1 1 1 1）血铝）血铝）血铝）血铝 2 2 2 2）DFODFODFODFO试剂试剂试剂试剂 3 3 3 3）红细胞内铝的测）红细胞内铝的测）红细胞内铝的测）红细胞内铝的测 定（定（定（定（N:44N:44N:44N:44 11.4ug/L)11.4ug/L)11.4ug/L)11.4ug/L)（6 6）、继发性甲旁亢）、继发性甲旁亢PTHPTH对贫血的影响：对贫血的影响：诱发肾性骨病诱发肾性骨病纤维性骨炎纤维性骨炎 骨纤维化后骨纤维化后祖代祖代RbcRbc数目减少数目减少PTHP
61、TH为中分子毒素：为中分子毒素： a a、对骨髓直接毒性作用对骨髓直接毒性作用, ,抑制祖代抑制祖代RbcRbc b b、抑制抑制RbcRbc膜钙泵活性，使膜钙泵活性，使RbcRbc内钙内钙 ， 脆性脆性 ，RbcRbc寿命缩短寿命缩短 c c、降低降低EPOEPO的反应性的反应性2、EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题（1 1 1 1） EPOEPOEPOEPO的应用和靶目标（的应用和靶目标（的应用和靶目标（的应用和靶目标（EPOEPOEPOEPO应用的指征）应用的指征）应用的指征）应用的指征） HbHbHbHb：1111111112g/dl12g/dl12g/dl12g/dl HCT HC
62、T HCT HCT：3333333336363636原因：小于此值原因：小于此值原因：小于此值原因：小于此值CRFCRFCRFCRF患者生存率下降，死亡率上升（患者生存率下降，死亡率上升（患者生存率下降，死亡率上升（患者生存率下降，死亡率上升（10101010），），），）， 住院率上升住院率上升住院率上升住院率上升 LVHLVHLVHLVH发生率上升，心血管并发症上升发生率上升，心血管并发症上升发生率上升，心血管并发症上升发生率上升，心血管并发症上升 生活质量差，运动能力下降等等生活质量差，运动能力下降等等生活质量差，运动能力下降等等生活质量差，运动能力下降等等也即：当也即：当也即：当也即：
63、当HbHbHbHb、HCTHCTHCTHCT小于此值即有应用小于此值即有应用小于此值即有应用小于此值即有应用EPOEPOEPOEPO的指征的指征的指征的指征（2 2）EPOEPO应用的方法：应用的方法：应用的方法：应用的方法： 给药途径：皮下注射给药途径：皮下注射给药途径：皮下注射给药途径：皮下注射或静脉注射或静脉注射或静脉注射或静脉注射 比较推荐皮下注射比较推荐皮下注射比较推荐皮下注射比较推荐皮下注射 当怀疑有当怀疑有当怀疑有当怀疑有EPOEPO抵抗时，可试用静脉注射抵抗时，可试用静脉注射抵抗时，可试用静脉注射抵抗时，可试用静脉注射 剂量：皮下：剂量：皮下：剂量：皮下：剂量：皮下：80801
64、20IU/Kg.120IU/Kg.周周周周 （典型病例（典型病例（典型病例（典型病例60009000IU/60009000IU/周）每周分周）每周分周）每周分周）每周分2 23 3次使用次使用次使用次使用 静脉：静脉：静脉：静脉：120120180IU/Kg 180IU/Kg . . 周周周周 ，分三次使用，分三次使用，分三次使用，分三次使用 次数：次数：次数：次数：每周多次使用效果更好，一般推荐每周多次使用效果更好，一般推荐每周多次使用效果更好，一般推荐每周多次使用效果更好，一般推荐每周每周每周每周2 23 3次次次次 （比每周一次效果好）但每天使用并不比每周三次效果更好（比每周一次效果好）
65、但每天使用并不比每周三次效果更好（比每周一次效果好）但每天使用并不比每周三次效果更好（比每周一次效果好）但每天使用并不比每周三次效果更好剂量的调整剂量的调整剂量的调整剂量的调整：使用：使用：使用：使用EPOEPO后，希望后，希望后，希望后，希望HbHb、HCTHCT稳步上升。稳步上升。稳步上升。稳步上升。 若经若经若经若经2 24 4周治疗，周治疗，周治疗，周治疗，HCTHCT上升上升上升上升23g/dl3g/dl和和和和8 8或或或或 HbHb、HCTHCT已超过靶目标，应减少用量已超过靶目标，应减少用量已超过靶目标，应减少用量已超过靶目标，应减少用量2525(3)EPO(3)EPO反应不充
66、分反应不充分反应不充分反应不充分诊断：诊断：诊断：诊断： （1 1）如果有足够的铁储备）如果有足够的铁储备）如果有足够的铁储备）如果有足够的铁储备 （2 2）有足够的）有足够的）有足够的）有足够的EPOEPO剂量剂量剂量剂量 皮下皮下皮下皮下300IU/kg 300IU/kg . . 周、周、周、周、 静脉静脉静脉静脉 450IU/kg 450IU/kg . . 周周周周 （3 3）有足够的）有足够的）有足够的）有足够的EPOEPO疗程（疗程（疗程（疗程（4 46 6月以上）月以上）月以上）月以上） 仍不能达成靶目标（仍不能达成靶目标（仍不能达成靶目标（仍不能达成靶目标（HbHb111112g
67、/dl12g/dl、HCT33HCT333636） 则诊断为则诊断为则诊断为则诊断为：EPOEPO反应不充分反应不充分反应不充分反应不充分原因：原因：原因：原因：感染及炎症感染及炎症感染及炎症感染及炎症慢性失血慢性失血慢性失血慢性失血继发性甲旁亢、纤维性骨炎继发性甲旁亢、纤维性骨炎继发性甲旁亢、纤维性骨炎继发性甲旁亢、纤维性骨炎铝中毒铝中毒铝中毒铝中毒血红蛋白病（如地中海贫血、镰刀状细胞贫血）血红蛋白病（如地中海贫血、镰刀状细胞贫血）血红蛋白病（如地中海贫血、镰刀状细胞贫血）血红蛋白病（如地中海贫血、镰刀状细胞贫血）叶酸、叶酸、叶酸、叶酸、B B1212缺乏缺乏缺乏缺乏营养不良营养不良营养不良
68、营养不良多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤溶血溶血溶血溶血其他：其他：其他：其他：ACEIACEI使用、恶性肿瘤、使用、恶性肿瘤、使用、恶性肿瘤、使用、恶性肿瘤、EPOEPO抵抗抵抗抵抗抵抗EPOEPO抵抗：（纯红再障）抵抗：（纯红再障）抵抗：（纯红再障）抵抗：（纯红再障）PRCAPRCA（pure red cell pure red cell aplasiaaplasia） 诊断：诊断：诊断：诊断：当使用大剂量的当使用大剂量的当使用大剂量的当使用大剂量的EPOEPO，并排除其他并排除其他并排除其他并排除其他EPOEPO反应不充分的原反应不充分的原反应不充分的原反应不充分的原因后
69、，贫血仍进行性加重因后，贫血仍进行性加重因后，贫血仍进行性加重因后，贫血仍进行性加重骨髓有严重的、单纯的红系增生障碍骨髓有严重的、单纯的红系增生障碍骨髓有严重的、单纯的红系增生障碍骨髓有严重的、单纯的红系增生障碍 原幼红细胞几乎消失或原幼红细胞几乎消失或原幼红细胞几乎消失或原幼红细胞几乎消失或55 成熟障碍成熟障碍成熟障碍成熟障碍血清中能测出特异性抗血清中能测出特异性抗血清中能测出特异性抗血清中能测出特异性抗EPOEPO抗体抗体抗体抗体PRCA以往就存在以往就存在以往就存在以往就存在EPOEPO使用后又增加了发生原因使用后又增加了发生原因使用后又增加了发生原因使用后又增加了发生原因与与与与EP
70、OEPO生产过程中使用稳定剂、添加剂、运输、保存过程中生产过程中使用稳定剂、添加剂、运输、保存过程中生产过程中使用稳定剂、添加剂、运输、保存过程中生产过程中使用稳定剂、添加剂、运输、保存过程中温度过高，蛋白变性及使用温度过高，蛋白变性及使用温度过高，蛋白变性及使用温度过高，蛋白变性及使用EPOEPO的途径等有关。的途径等有关。的途径等有关。的途径等有关。治疗：治疗：治疗：治疗：停用所有制剂与停用所有制剂与停用所有制剂与停用所有制剂与EPOEPO应用激素与免疫抑制剂应用激素与免疫抑制剂应用激素与免疫抑制剂应用激素与免疫抑制剂雄激素（丙睾）雄激素（丙睾）雄激素（丙睾）雄激素（丙睾）大剂量静脉丙球大
71、剂量静脉丙球大剂量静脉丙球大剂量静脉丙球输血输血输血输血肾移植肾移植肾移植肾移植3、EPO使用中铁剂的补充使用中铁剂的补充n n铁是人体必需的金属元素铁是人体必需的金属元素铁是人体必需的金属元素铁是人体必需的金属元素n n铁是血红蛋白、肌红蛋白及很多重要酶和辅助酶的组成部分铁是血红蛋白、肌红蛋白及很多重要酶和辅助酶的组成部分铁是血红蛋白、肌红蛋白及很多重要酶和辅助酶的组成部分铁是血红蛋白、肌红蛋白及很多重要酶和辅助酶的组成部分n n缺铁不仅是引起肾性贫血的原因而且是影响缺铁不仅是引起肾性贫血的原因而且是影响缺铁不仅是引起肾性贫血的原因而且是影响缺铁不仅是引起肾性贫血的原因而且是影响EPOEPO
72、疗效的重要疗效的重要疗效的重要疗效的重要因素因素因素因素CKD患者缺铁的原因患者缺铁的原因1.1.1.1.反反反反复复复复HDHD失失失失血血血血：透透透透析析析析器器器器、管管管管道道道道的的的的剩剩剩剩血血血血，破破破破膜膜膜膜，管管管管道道道道堵堵堵堵塞塞塞塞而而而而失失失失血血血血，内瘘失血，化验抽血等。内瘘失血，化验抽血等。内瘘失血，化验抽血等。内瘘失血，化验抽血等。2.2.2.2.长期长期长期长期HDHD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等。肝素应用而致出血，胃肠道出血等。肝素应用而致出血，胃肠道出血等。肝素应用而致出血，胃肠道出血等。3.3.3.3.饮饮饮饮食食食食中中中中铁铁铁铁摄
73、摄摄摄入入入入不不不不足足足足，营营营营养养养养不不不不良良良良及及及及尿尿尿尿毒毒毒毒胃胃胃胃肠肠肠肠功功功功能能能能低低低低下下下下，铁铁铁铁的的的的吸吸吸吸收收收收减少，生物利用度低。减少，生物利用度低。减少，生物利用度低。减少，生物利用度低。4.4.4.4.代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒，血血血血与与与与组组组组织织织织pHpH低低低低下下下下，铁铁铁铁的的的的转转转转运运运运 减减减减少少少少，分分分分离离离离增增增增多多多多，铁的吸收减少铁的吸收减少铁的吸收减少铁的吸收减少5.5.5.5.促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。促红素的应用，造血增加，对铁的
74、需要量相对增加。促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。常用的评估常用的评估“缺铁缺铁”的几项化验的几项化验1.1.1.1.血清铁血清铁血清铁血清铁（ SerumironSerumiron :SI :SI）: : : :虽可在一定程度上反映循环中的虽可在一定程度上反映循环中的虽可在一定程度上反映循环中的虽可在一定程度上反映循环中的铁量，铁量，铁量，铁量，但不能单独作为缺铁的评估但不能单独作为缺铁的评估但不能单独作为缺铁的评估但不能单独作为缺铁的评估。 因：因：因：因：SISI昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达昼夜变化大，影响因素多，波动范围
75、可达昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达2030%2030%， 受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。N N：101030umol/L30umol/L2.2.2.2.血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白（ serum serum ferritinferritin :SF :SF）：代表体内贮存的铁量代表体内贮存的铁量代表体内贮存的铁量代表体内贮存的铁量是判断缺铁的重要指标。是判断缺铁的重
76、要指标。是判断缺铁的重要指标。是判断缺铁的重要指标。 N N：2020180ug/L180ug/L3.3.3.3.转运铁蛋白转运铁蛋白转运铁蛋白转运铁蛋白（ TransferrinTransferrin :TF :TF）：铁与血浆中铁与血浆中铁与血浆中铁与血浆中1 1 1 1球蛋白结合球蛋白结合球蛋白结合球蛋白结合而成，而成，而成，而成，是表示铁的转运是表示铁的转运是表示铁的转运是表示铁的转运, ,并不是缺铁的直接代表。并不是缺铁的直接代表。并不是缺铁的直接代表。并不是缺铁的直接代表。 N N：2.522.524.29g/L4.29g/L4 4 4 4 总铁结合力总铁结合力总铁结合力总铁结合力
77、（TIBCTIBC）：Total iron-binding capacityTotal iron-binding capacity： （N N：505070umol/L70umol/L）能与血能与血能与血能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。血清铁血清铁血清铁血清铁（能与（能与（能与（能与TFTFTFTF结合的铁）结合的铁）结合的铁）结合的铁）+ + + +未与未与未与未与TFTFTFTF结合的铁结合的铁结合的铁结合的铁= = = =总铁结合力总铁结合力总铁结合力总铁结合力 血清中的铁是以与转铁蛋白
78、结合成复合物形式存在的血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的. . . .而而而而转铁蛋白只有转铁蛋白只有转铁蛋白只有转铁蛋白只有1/31/3被铁饱和被铁饱和被铁饱和被铁饱和, , , ,尚有尚有尚有尚有2/32/3的转铁蛋白未与铁结合。的转铁蛋白未与铁结合。的转铁蛋白未与铁结合。的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时而当转铁蛋白全部与铁结合时而当转铁蛋白全部与铁结合时而当转铁蛋白全部与铁结合时, , , ,此时铁的含量即为总铁结此时铁的含量即为总铁结此时铁的含量即为总铁结此时铁的含量
79、即为总铁结合力。合力。合力。合力。 它代表铁的消耗与转移它代表铁的消耗与转移它代表铁的消耗与转移它代表铁的消耗与转移5.5.5.5.转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TSATTSATTSATTSAT）：）：）：）：（TranferrinTranferrin Saturation N Saturation N15%15%） 血清铁血清铁血清铁血清铁 是代表铁的利用是代表铁的利用是代表铁的利用是代表铁的利用总铁结合力总铁结合力总铁结合力总铁结合力 是判断缺铁的重要指标是判断缺铁的重要指标是判断缺铁的重要指标是判断缺铁的重要指标100%提示缺铁的标准：提示缺铁的标准：1
80、.1.1.1.血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白血清铁蛋白（SFSF）小于小于小于小于100200ug/L100200ug/L2.2.2.2.转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度（TSATTSAT）小于小于小于小于20%20% 绝对性缺铁：符合上述绝对性缺铁：符合上述绝对性缺铁：符合上述绝对性缺铁：符合上述2 2个标准，或只要血清铁蛋白降低个标准，或只要血清铁蛋白降低个标准，或只要血清铁蛋白降低个标准，或只要血清铁蛋白降低 功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或
81、升高 但转铁蛋白饱和度下降但转铁蛋白饱和度下降但转铁蛋白饱和度下降但转铁蛋白饱和度下降. . . . （治疗前，治疗后到至少每（治疗前，治疗后到至少每（治疗前，治疗后到至少每（治疗前，治疗后到至少每1313月复查一次月复查一次月复查一次月复查一次）最佳补铁水平：最佳补铁水平：SFSF： 200 500ug/L200 500ug/LTSAT: 30 50%TSAT: 30 50%低色素性红细胞低色素性红细胞低色素性红细胞低色素性红细胞%小于小于小于小于2.5%2.5%警界补铁水平：警界补铁水平：警界补铁水平：警界补铁水平： 为了为了为了为了避免铁剂的毒副作用，避免铁剂的毒副作用，避免铁剂的毒副作
82、用，避免铁剂的毒副作用，SFSF不应大于不应大于不应大于不应大于800ug/L800ug/L, TSAT, TSAT, TSAT, TSAT不应大于不应大于不应大于不应大于50%50%50%50%口服铁剂存在的问题：口服铁剂存在的问题：口服铁剂存在的问题：口服铁剂存在的问题：疗效与副反应的矛盾疗效与副反应的矛盾疗效与副反应的矛盾疗效与副反应的矛盾生物利用度低，含铁率低生物利用度低，含铁率低生物利用度低，含铁率低生物利用度低，含铁率低铁离子副作用大铁离子副作用大铁离子副作用大铁离子副作用大CRFCRF患者肠胃功能障碍对铁的吸收率低下患者肠胃功能障碍对铁的吸收率低下患者肠胃功能障碍对铁的吸收率低下
83、患者肠胃功能障碍对铁的吸收率低下CRFCRF患者常伴酸中毒，对铁离子的利用率下降患者常伴酸中毒，对铁离子的利用率下降患者常伴酸中毒，对铁离子的利用率下降患者常伴酸中毒，对铁离子的利用率下降静脉铁剂的应用静脉铁剂的应用静脉铁剂的应用静脉铁剂的应用指征：指征：指征：指征：有肾性贫血有肾性贫血有肾性贫血有肾性贫血有缺铁：有缺铁：有缺铁：有缺铁：SF100SF100u ug/lg/l200200u ug/l g/l TASA TASA2020剂量：剂量：剂量：剂量：（1 1）按补铁公式计算）按补铁公式计算）按补铁公式计算）按补铁公式计算总补铁量（总补铁量（总补铁量（总补铁量（mgmg） 公斤体重公斤体
84、重公斤体重公斤体重 （HbHb目标值目标值目标值目标值HbHb实际值）实际值）实际值）实际值）g/l0.24 +g/l0.24 +体内储存铁（体内储存铁（体内储存铁（体内储存铁（500mg500mg）（2 2）按）按）按）按K/DOQIK/DOQI推荐推荐推荐推荐 HDHD结束时，每次静注结束时，每次静注结束时，每次静注结束时，每次静注100mg100mg，共，共，共，共1010次，总剂量次，总剂量次，总剂量次，总剂量1000mg1000mg 可以每周可以每周可以每周可以每周1 1次或次或次或次或2 23 3次次次次 将将将将100mgFe100mgFe溶解于溶解于溶解于溶解于0.90.9Na
85、clNacl 200ml 200ml 静脉滴注，维持静脉滴注，维持静脉滴注，维持静脉滴注，维持2 2小时小时小时小时小小 结结1 1、CKDCKD是内科领域的常见疾病，诊断、治疗和并发症等与很多是内科领域的常见疾病，诊断、治疗和并发症等与很多是内科领域的常见疾病，诊断、治疗和并发症等与很多是内科领域的常见疾病，诊断、治疗和并发症等与很多科室有关，应引起我们大家共同的关注。科室有关，应引起我们大家共同的关注。科室有关，应引起我们大家共同的关注。科室有关，应引起我们大家共同的关注。2 2、CKDCKD是指有肾损伤是指有肾损伤是指有肾损伤是指有肾损伤 3 3月以上，月以上，月以上，月以上，GFR 6
86、0ml/min GFR90ml/minGFR90ml/min 2 2期期期期 GFR6089ml/minGFR6089ml/min 3 3期期期期 GFR3059ml/minGFR3059ml/min 4 4期期期期 GFR1529ml/minGFR1529ml/min 5 5期期期期 GFR15ml/min GFR15ml/min 3 3、诊断诊断诊断诊断CKDCKD要尽可能明确原发病与加剧因素要尽可能明确原发病与加剧因素要尽可能明确原发病与加剧因素要尽可能明确原发病与加剧因素4 4、治疗：要治疗原发病、祛除加剧因素、控制并发症，尤其要、治疗：要治疗原发病、祛除加剧因素、控制并发症，尤其要、治疗：要治疗原发病、祛除加剧因素、控制并发症，尤其要、治疗：要治疗原发病、祛除加剧因素、控制并发症，尤其要重视饮食重视饮食重视饮食重视饮食 疗法与透析治疗，以及某些危重急诊的并发症处理。疗法与透析治疗，以及某些危重急诊的并发症处理。疗法与透析治疗，以及某些危重急诊的并发症处理。疗法与透析治疗，以及某些危重急诊的并发症处理。 谢谢 谢谢 大大 家家
