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1、外科术前准备外科术前准备n严于术前严于术前 慎于术中慎于术中 善于术后善于术后n n术前评估 详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查,以便发现问题,估计病人的手术耐受力,在术前予以纠正,术中和术后加以防治。n n病人的手术耐受力,可以归纳为二类:(一)耐受力良好。指外科疾病对全身的影响较少,或有一定影响,但易纠正;病人的全身情况良好,重要器官无器质性病变,或其功能处于代偿状态。这类病人,术前只要进行一般性准备。(二)耐受力不良。病人的全身情况欠佳,或重要器官有器质性病变,功能濒于或已有失代偿的表现。这类病人需作积极和细致的特殊准备,待全身情况改善后,方可施行手术。n n一般准备一
2、般准备 主要包括心理和生理两方面。主要包括心理和生理两方面。n n心理准备心理准备 手术的必要性;手术治疗可能达到手术的必要性;手术治疗可能达到的效果;手术的危险性、可能发生的并发症,的效果;手术的危险性、可能发生的并发症,术后恢复过程和预后,对病人应以恰当的言语术后恢复过程和预后,对病人应以恰当的言语和安慰的口气,对病人作适度的解释,取得病和安慰的口气,对病人作适度的解释,取得病人的配合和信任。对病人家属应作详细的介绍人的配合和信任。对病人家属应作详细的介绍包括手术的必要性及手术方式,术中术后可能包括手术的必要性及手术方式,术中术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况,术后治出现的不良反应、
3、并发症及意外情况,术后治疗及预后估计等方面。疗及预后估计等方面。n n生理准备 主要指针对病人生理状态的准备,使病人能够在较好的状态下,安全渡过手术和术后的治疗过程。 n n适应手术后变化的锻炼:生理习惯改变带来的变化。n n输血和补液:凡有水、电解质及酸碱失衡和贫血的,均术前予以纠正。同时备好术中用血。n n预防感染:提高机体抵抗力;无菌术;预防性应用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;肠道手术;操作时间长、创面大的手术;开放性手术;癌肿手术;涉及心脏大血管的手术;植入人工材料手术;器官移植手术。n n热量、蛋白质和维生素:热量、蛋白质和维生素:n n胃肠道准备:术前胃肠道准备:术
4、前1212小时禁食,术前小时禁食,术前4 4小时禁饮,小时禁饮,防止呕吐室息,必要时胃肠减压。涉及胃肠道手防止呕吐室息,必要时胃肠减压。涉及胃肠道手术,术前术,术前1212天进流汁饮食,如果施行的是结肠或天进流汁饮食,如果施行的是结肠或直肠手术,应在术前一日晚及清晨行清洁灌肠或直肠手术,应在术前一日晚及清晨行清洁灌肠或结肠灌洗,并于术前结肠灌洗,并于术前2323天开始口服肠道制菌药物。天开始口服肠道制菌药物。n n其他:手术前夜应检查确定各项准备工作。镇静、其他:手术前夜应检查确定各项准备工作。镇静、体温、月经、导尿、胃肠减压、义齿等。体温、月经、导尿、胃肠减压、义齿等。n n特殊准备n n营
5、养不良 营养不良的病人常伴有低蛋白血症。常易组织水肿,影响愈合;且抵抗力低下,易并发感染。如果低于30g/L则需输血浆、白蛋白予以纠正。n n高血压 病人血压在160/100mmHg以下,可不必做特殊准备。血压过高者,麻醉和手术应激可并发脑血管意外和心力衰竭等危险,术前应选用合适的降压药物,使血压平稳在一定水平,但并不要求降至正常后才作手术。对进入手术室血压急骤升高的病人,应于麻醉师共同处理,根据病情和手术性质,抉择手术或延期手术。n n心脏病 心脏病类型与手术耐受力有关。 非紫绀型心脏病、风心、高心,心律正常无心衰趋势 良好 冠心病、房室传导阻滞销 较差.须做充分的术前准备 急性心肌炎、急性
6、心梗、心衰 甚差,除急症抢救外,推迟手术n n手术前准备的注意事项:长期使用低盐饮食和利尿药物,已有水和电解质失调的病人,术前应予纠正。伴有重度贫血的病人,术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者,如为偶发的室性期外收缩,一般不须特别处理; n n如有房颤伴心室率快者,或确定为冠心病并出现心动过缓者,都应通过有效的内科治疗,尽可能控制心室率在正常范围内。 n n急性心梗、脑卒中病人6月内不宜行择期手术,6月后无心绞痛发作,可在良好监护条件下手术。心衰病人,最好在心衰控制34周后才作手术。n n呼吸功能障碍 呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不
7、全。凡有肺功能不全的病人,术前都应作血气分析和肺功能检查。n n术前准备应包括 停止吸烟2周;应用支气管扩张剂;祛痰和使用抗生素;重度肺功能不全及合并感染,应控制感染后才能手术;急性呼吸系感染者,如为择期手术,应推迟至治愈后12周;n n肝疾病 肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝功能轻度损害者,不影响手术耐受力;肝功能损害较严重或濒于失代偿者,必须经过较长时间严格准备,方可施行择期手术;肝功能有严重损害表现有重度营养不良、腹水、黄疸者,或急性肝炎病人,多不宜施行手术。n n肾疾病 对轻中度肾功能损害的病人,经过内科治疗,都能较好地耐受手术;重度损害者经透析处理后,可施行手术。轻7.5mmol/L
8、14.3 mmol/L中 14.6mmol/L25mmol/L 重 25.3mmol/L35.7mmol/L.n n糖尿病 术前应控制血糖水平,纠正水、电解质失调和酸中毒,使用抗菌素。血糖在轻度升高状态。术前使用普通胰岛素控制血糖水平。术日滴注葡萄糖,按5:1加入胰岛素。术后每46小时测尿糖,如为+ 用12单位,+用8单位 + 用4单位 + 不用。n n凝血障碍 病史、体检,术前检查。相应处理。n n下肢深静脉血栓形成的预防 年龄大于40岁、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术,长时间全身麻醉和血流学异常。预防性应用抗凝药。n n 术后处理 n n根据手术类型,病房相应准备;n n中小手术者
9、,术后当日每隔断24小时测生命体征一次;大手术或有可能发生内出血、气管压迫者,每30分钟测生命体征一次,并记录。病情不稳定,或特殊手术病人,送入ICU。n n卧位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部卧位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式,以及病人的全身情况。全麻未清醒之前,位和方式,以及病人的全身情况。全麻未清醒之前,应平卧并将头转向一侧,以防呕吐物的误吸。硬膜外应平卧并将头转向一侧,以防呕吐物的误吸。硬膜外麻醉和腰麻手术后,应平卧麻醉和腰麻手术后,应平卧6 6小时,可减少麻醉后并发小时,可减少麻醉后并发症如头痛的发生。胸部、腹部和颈部的手术,如病情症如头痛的发生。胸部、
10、腹部和颈部的手术,如病情许可,常采用半侧卧位,有利于呼吸和循环。腹腔有许可,常采用半侧卧位,有利于呼吸和循环。腹腔有感染时,半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔,感染时,半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔,预防膈下脓肿的发生,一旦在盆腔形成残余脓肿,手预防膈下脓肿的发生,一旦在盆腔形成残余脓肿,手术引流也较为方便。颅脑手术后,以上身抬高术引流也较为方便。颅脑手术后,以上身抬高15153030度的斜坡位较好,可减轻脑水肿的发生。脊柱或臀部度的斜坡位较好,可减轻脑水肿的发生。脊柱或臀部手术后,常采用仰卧位或府卧位。手术后,常采用仰卧位或府卧位。n n活动和起床局麻下的一般性手术,只要病情活动和起
11、床局麻下的一般性手术,只要病情充许,术后应尽量早的开始活动。重病人和大充许,术后应尽量早的开始活动。重病人和大手术后的病人手术后的病人, ,次日即可在医护人员指导和帮助次日即可在医护人员指导和帮助下,作深呼吸运动和四肢的伸屈运动,并逐步下,作深呼吸运动和四肢的伸屈运动,并逐步增加活动量和活动范围。无禁忌者,第二天即增加活动量和活动范围。无禁忌者,第二天即可逐渐坐起,并在掺扶下离床走动,时间可慢可逐渐坐起,并在掺扶下离床走动,时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人背部,同时让病慢延长。也可坐位时拍打病人背部,同时让病人用力咳嗽,有利于肺的膨胀。早期活动可改人用力咳嗽,有利于肺的膨胀。早期活动可改善呼
12、吸和循环,减少肺部并发症和下肢深静脉善呼吸和循环,减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会,也有利于胃肠道和膀胱功能血栓形成的机会,也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。的迅速恢复。n n饮食和输液禁食期间,每日应由外周静脉补入饮食和输液禁食期间,每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖,盐水和电解质。成年人每一定数量的葡萄糖,盐水和电解质。成年人每日补液总量为日补液总量为2500250035003500毫升,其中等渗盐水毫升,其中等渗盐水不超过不超过500500毫升,其余液体由毫升,其余液体由5 5和和1010的葡萄的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者,每日可静脉糖液补充。三日后仍不能进食者,每日可
13、静脉补钾补钾3 34 4克,如有大量的额外丢失(如胃肠减克,如有大量的额外丢失(如胃肠减压,胆瘘或胰瘘),应如数补入。术后有严重压,胆瘘或胰瘘),应如数补入。术后有严重低蛋白血症者,可间断补入复方氨基酸,人体低蛋白血症者,可间断补入复方氨基酸,人体白蛋白和血浆,有利于手术创的愈合。慢性失白蛋白和血浆,有利于手术创的愈合。慢性失血伴贫血的病人血伴贫血的病人, ,术后应继续给予输血,以保证术后应继续给予输血,以保证手术的成功。手术的成功。 缝线拆除 引流物的处理n n疼痛麻醉作用消失后,切口即开始疼痛,疼痛麻醉作用消失后,切口即开始疼痛,2424小时内达到小时内达到高峰,约持续高峰,约持续4848
14、7272小时。疼痛的程度与手术的大小、小时。疼痛的程度与手术的大小、部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息,部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息,不利于疾病的恢复,而且可能诱发一些并发症的发生。不利于疾病的恢复,而且可能诱发一些并发症的发生。为了减少切口的疼痛,腹部手术后的病人常不敢深呼吸为了减少切口的疼痛,腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽,使肺的膨胀受到影响,增加了肺部并发症的机及咳嗽,使肺的膨胀受到影响,增加了肺部并发症的机会;会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈,可导致排尿会;会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈,可导致排尿困难。解除切口疼痛的方法很多,一般手术口服止痛药
15、困难。解除切口疼痛的方法很多,一般手术口服止痛药即可,大手术后的即可,大手术后的1 12 2天,可肌注杜冷丁天,可肌注杜冷丁5050100100毫克毫克1 12 2次,肛门手术后,应次,肛门手术后,应4 46 6小时用止痛剂一次。手术小时用止痛剂一次。手术后后4 45 5天,切口疼痛逐渐加重时,应想到切口感染的可天,切口疼痛逐渐加重时,应想到切口感染的可能性。能性。n n恶心、呕吐 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应,也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失,恶心和呕吐即可停止,不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一,呕吐有阵发性腹痛时,应
16、想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性,如果无特殊情况,可给以适当的镇静剂或解痉药即可。n n腹胀 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应,也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失,恶心和呕吐即可停止,不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一,呕吐有阵发性腹痛时,应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性,如果无特殊情况,可给以适当的镇静剂或解痉药即可。n n呃逆呃逆 手术后发生呃逆多为暂时性,大多数病人手术后发生呃逆多为暂时性,大多数病人可自行停止,但有非常顽固。连续不断的呃逆,可自行停止,但有非常顽固。连续不断的呃逆,不仅影响病人的休息,对切口
17、的愈合也极为不不仅影响病人的休息,对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果,个别病人也可由于进食不当而性刺激的结果,个别病人也可由于进食不当而诱发,顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状,诱发,顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状,应进一步检查。关于呃逆的处理,可首先试用应进一步检查。关于呃逆的处理,可首先试用针刺天突、鸠尾、内关及足三里等针刺天突、鸠尾、内关及足三里等 穴位,或压穴位,或压迫眶上神经或压迫眼球,有时可以凑效。也可迫眶上神经或压迫眼球,有时可以凑效。也可给以安眠药,镇静药和解痉药,极个别病人需给以安眠药,镇静药和
18、解痉药,极个别病人需封闭膈神经后才能控制。封闭膈神经后才能控制。n n尿潴留尿潴留 多发生于肛门直肠和盆腔多发生于肛门直肠和盆腔 手术后的病人,手术后的病人,全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起,前者系由全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起,前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛,后者于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛,后者是由于排尿反射受到抑制的结果。少数病人由是由于排尿反射受到抑制的结果。少数病人由于不习惯于卧床排尿,下腹膨胀有排尿感,但于不习惯于卧床排尿,下腹膨胀有排尿感,但无法排出。处理方法:病情充许时,可协助病无法排出。处理方法:病情充许时,可协助病人改变姿势(或侧卧或立位)后排尿,也可于人改变姿势(或侧卧或立位)后排尿,也可于膀胱区进行理疗、热敷和按摩,以促进排尿。膀胱区进行理疗、热敷和按摩,以促进排尿。还可使用氨甲酰胆素,每次肌注还可使用氨甲酰胆素,每次肌注0 02525毫克。一毫克。一 般措施无效时,应在无菌操作下予以导尿,并般措施无效时,应在无菌操作下予以导尿,并留置尿管留置尿管2 23 3天后拔除。术后并发症的处理天后拔除。术后并发症的处理n n术后并发症的处理n n术后出血n n切口感染n n切口裂开n n肺不张n n尿路感染 课外思考题课外思考题 1. 手术前病人的肠道准备2. 手术后常见的并发症及处理原则