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1、内分泌科病历书写要求内分泌科病历书写要求.重点询问和描述内分泌疾病,如腺垂体、神经垂体、甲状腺、肾上腺皮质和髓质、性腺、甲状旁腺等所引起的各种病态。(一)现病史.1.垂体方面v有无口干、烦渴、多饮、尿量增多或减少;有无产后大出血休克史、产后无乳闭经、怕冷畏寒、无力、消瘦、毛发脱落、皮肤色素减退;有无溢乳闭经、躯干生长异常;有无头痛呕吐、视觉异常。.2.甲状腺方面v有无颈粗、颈部肿块、疼痛、压迫症状;有无怕冷怕热、多汗少汗、食亢食减、腹泻、便秘、消瘦、乏力、发作性肢体瘫痪、性格急躁、思维迟钝、嗜睡、水肿;有无心悸、胸闷、心动过速及心律失常病史等。.3.肾上腺方面v有无体重增加、四肢乏力、头昏、头
2、痛、性格改变、毛发增多或脱落、腰背酸痛;有无消瘦、皮肤色素增加、食欲减退、恶心呕吐、站位晕厥等;有无高血压或低血压、肢体麻痹、多尿夜尿;有无心动过速、心悸气喘、大量盗汗等。.4.性腺方面v有无阴茎、睾丸过小及阴毛不长;有无阴茎勃起和射精异常、不长胡须、缺乏喉结、肌肉不发达、软弱无力、男性乳腺发育、男性女性化;有无月经紊乱、闭经、不孕、发作性潮热、心悸、情绪不稳定等。.5.甲状旁腺方面v有无手足麻木、抽搐、痉挛等,有无骨痛、骨折、骨肿大畸形、身材变矮、头痛肌痛、肾绞痛、血尿、溃疡病、精神异常等。.6.胰岛方面v(1)糖尿病及其并发症:有多饮、多食、多尿、消瘦、瘙痒、头昏、乏力;有无视力减退、肢体
3、麻木刺痛、胸闷、心悸、胸痛、肢体瘫痪、意识障碍、下肢水肿、溃烂、间歇性跛行。.v(2)低血糖表现:有无心慌出汗、头昏无力、饥饿感、手足震颤、性格改变、抽搐、昏睡、癫痫样发作.7.其他方面v有无腰背疼痛、行走翻身困难、非暴力性骨折、关节红肿疼痛、肾结石等。.(二)既往史v有无产后大出血休克、结核病、手术创伤史,有无放射治疗、化学治疗、腮腺炎、特殊药物接触史。.(三)个人史、家族史v有无先天性遗传性疾病史,家族中有无相似疾病史,有无生活环境、生活方式、经济状况变化等。v月经分娩史:有无非正常分娩史、产后大出血史,有无分娩巨大儿史;有无原发性和继发性闭经、月经稀少、溢乳、宫内生长障碍、不孕等。.(四
4、)体格检查v1.一般情况:身高、体重、体重指数、智力、神志状态、血压、腰围、腹围、臀围、特殊体形和特殊面容(肢端肥大症、呆小病、粘液性水肿、格雷夫甲亢、库欣综合征)等。.v2.皮肤:有无黄斑、黄色瘤、黑棘皮病、紫纹、痤疮,阴毛、腋毛、体毛分布及密度,有无皮炎、下肢溃疡、色素沉着增加或减退、痛风结石。.v3.眼:有无格雷夫甲亢眼征、上睑下垂、球结膜充血水肿、角膜溃疡、眼外肌麻痹、晶体混浊、角膜老年环等。.v4.甲状腺:有无肿大及程度(甲状腺肿分度:度即不能看出,但能触及;度既能看出肿大,又能触及,但在胸锁乳突肌内;度甲状腺肿明显并超过胸锁乳突肌内缘)、甲状腺质地,有无结节和包快,有无触痛,有无震颤和血管杂音,有无局部淋巴结肿大。.v5.胸部:乳腺发育情况、乳晕色素,有无溢乳。v6.腹部:有无肿块、血管杂音、尿潴留,脂肪分布情况。v7.性腺及第二性征:睾丸大小、质地、发育情况,胡须、前发际、阴毛分布,腋毛生长情况,有无阴蒂肥大。.v8.脊柱及四肢:有无脊柱后凸、脊椎叩痛、骨折、肢体近端肌肉萎缩、下肢瘫痪、胫骨前粘液性水肿、骨骼和关节有无畸形。v9.神经系统:生理反射,肌张力和感觉有无异常,Trousseau束臂缺钙征,Chvostrek面神经弹击征。.