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1、肾活检技术临床应用及意义发展展历史史19231923年年 首例开放首例开放肾活活检19341934年年 首例首例经皮皮肾活活检19441944年年 首例在首例在X X线造影造影 定位下定位下肾活活检19511951年年 经皮皮肾活活检的大宗病例的大宗病例19571957年年 首例首例结合合负压吸引吸引针的的 开放开放肾活活检19611961年年 超声引超声引导下下肾穿刺活穿刺活检发展展历史史1968196819681968年年年年 手手手手动动式式式式Tru-cutTru-cutTru-cutTru-cut槽形槽形槽形槽形针针1973197319731973年年年年 开放条件下活开放条件下活开
2、放条件下活开放条件下活检钳检钳技技技技术术的的的的应应用用用用1984198419841984年年年年 超声定位并超声定位并超声定位并超声定位并监监控全控全控全控全过过程的程的程的程的肾肾活活活活 检检技技技技术术，并得到推广，并得到推广，并得到推广，并得到推广1990199019901990年年年年 新型自新型自新型自新型自动动穿刺穿刺穿刺穿刺枪枪1990199019901990年年年年 50 50 50 50例例例例经经静脉静脉静脉静脉肾肾活活活活检检的成功的成功的成功的成功经验经验1991199119911991年年年年 CTCTCTCT引引引引导导下下下下肾肾活活活活检检1991199
3、119911991年年年年 腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜下下下下肾肾活活活活检术检术的的的的应应用用用用发展展历史史v国内从国内从1958年开始开展年开始开展经皮皮肾活活检。v目前国内目前国内肾活活检例数最多的医院是南京例数最多的医院是南京军 区区总医院，医院，总数达数达9000余例。余例。v我院我院肾活活检例数例数3000余例。余例。v肾活活检例数例数较多的其他医院主要分布在多的其他医院主要分布在 北京、上海、广州和北戴河北京、上海、广州和北戴河方法方法简介介vv开放开放开放开放开放开放肾肾肾活活活活活活检检检( ( ( ( ( (open renal biopsy)open renal biops
4、y)open renal biopsy)open renal biopsy)open renal biopsy)open renal biopsy)vv经经经皮皮皮皮皮皮肾肾肾活活活活活活检检检( ( ( ( ( (percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)vv经经经静脉静脉静脉静脉静脉静脉肾肾肾活活活活活活检检检(
5、 ( ( ( ( (transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)vv腹腔腹腔腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜镜下下下下下下肾肾肾活活活活活活检检检( ( ( ( ( (laparoscopic renal biopsy)laparoscopic renal biopsy)laparoscopic renal biopsy)laparoscopic ren
6、al biopsy)laparoscopic renal biopsy)laparoscopic renal biopsy)经经皮皮肾肾活活检检活活检针的的类型型Tru-cut型穿刺针Franklin-Vim-Silverman型穿刺针Menghini型穿刺针自动负压穿刺装置经皮皮肾活活检v适应证（一） 临床诊断 肾穿刺适应证急性肾炎综合征 -肾功能急剧恶化，怀疑急进性肾炎 -按急性肾炎治疗2-3月病情无好转原发性肾病综合征 -激素治疗8周无效或直接进行肾活检无症状性血尿 -变形红细胞临床诊断不清无症状性蛋白尿 -蛋白尿持续大于1.0g/24h诊断不清经皮皮肾活活检v适应证（二） 临床诊断 肾
7、穿刺适应证继发性或遗传性肾脏病 -临床怀疑而无法确诊时 -肾脏病理资料对指导治疗或判断 预后有重要意义急性肾功能衰竭 -无法确定病因时移植肾 -肾功能减退原因不清 -严重排异反应决定是否切除移植肾 -怀疑原有肾脏病在移植肾中复发经皮皮肾活活检v禁忌证 绝对禁忌证 重度高血压伴明显出血倾向 双侧肾脏明显缩小（8厘米） 不能配合操作经皮皮肾活活检v禁忌证 相对禁忌证 肾脏炎症（肾盂肾炎、肾结核、肾脓肿等） 肾肿瘤或肾脏动脉瘤 多囊肾或肾脏大囊肿、单侧肾 CRF 过度肥胖 重度腹水 肾脏位置过高或游走肾经皮皮肾活活检高危人群1.1.病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿史，病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿
8、史，术后最易出后最易出现肉眼血尿。肉眼血尿。2.2.有有长期高血期高血压，术前血前血压控制不良。控制不良。3.3.糖尿病糖尿病肾病，尤其伴有高血病，尤其伴有高血压和和肾功能不功能不全。全。4.4.慢性慢性肾功能不全，病因功能不全，病因为高血高血压、糖尿病、糖尿病肾病、病、IgAIgA肾病及慢性病及慢性间质性性肾炎。炎。5.5.存在凝血功能障碍。存在凝血功能障碍。经皮皮肾活活检严严重高血重高血重高血重高血压压 严严重高血重高血重高血重高血压压作作作作为肾为肾活活活活检检禁忌禁忌禁忌禁忌证证被广泛被广泛被广泛被广泛认认可，但目前没有文可，但目前没有文可，但目前没有文可，但目前没有文献献献献专门进专
9、门进行有关行有关行有关行有关临临床研究。床研究。床研究。床研究。 早期文献早期文献早期文献早期文献报报道道道道500500例例例例肾肾活活活活检检患者中，有患者中，有患者中，有患者中，有严严重肉眼血尿的重肉眼血尿的重肉眼血尿的重肉眼血尿的1919例患者中例患者中例患者中例患者中1212例有例有例有例有恶恶性高血性高血性高血性高血压压。 GaultGault提出：提出：提出：提出：严严重高血重高血重高血重高血压压在在在在肾肾活活活活检检前得到控制，将减少前得到控制，将减少前得到控制，将减少前得到控制，将减少风风险险。伴血管收。伴血管收。伴血管收。伴血管收缩缩的疾病如淀粉的疾病如淀粉的疾病如淀粉的
10、疾病如淀粉样变样变性、糖尿病性、糖尿病性、糖尿病性、糖尿病肾肾病或血管病或血管病或血管病或血管炎等可增加出血炎等可增加出血炎等可增加出血炎等可增加出血风险风险。经皮皮肾活活检CRF-222-222例例CRFCRF患者行患者行肾活活检，成功率，成功率100%100%，满足足诊断需要占断需要占85%85%，肉眼血尿，肉眼血尿发生率生率1.35%1.35%，血，血肿6 6.3%.3%，均由内科，均由内科处理。理。-108-108例例术后确后确诊为IgAIgA肾病的病的CRFCRF患者行患者行肾活活检，成功率，成功率100%100%，肉眼血尿和血，肉眼血尿和血肿，均由，均由内科内科处理。理。经皮皮肾活
11、活检术前准备v详细询问病史病史 注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝剂服用史。服用史。术前停用一切抗凝、抗血小板前停用一切抗凝、抗血小板制制剂，女性患者避免，女性患者避免经期行期行肾活活检。v出凝血功能出凝血功能检查v术前宣教前宣教 作好解作好解释工作，工作，缓解患者解患者紧张情情绪。经皮皮肾活活检术前准备v呼吸呼吸训练 训练患者在俯卧位患者在俯卧位时的呼吸和憋气的呼吸和憋气动作。作。v术前注意事前注意事项 控制血控制血压在在130140/8085mmHg，体体温正常，无咳嗽及感染。温正常，无咳嗽及感染。经皮皮肾活活检术后护理v平卧平卧12-2412-24小小时
12、，患者，患者应尽量避免活尽量避免活动、下、下床大小便或做咳嗽床大小便或做咳嗽动作，鼓励多作，鼓励多饮水。水。v观察穿刺后察穿刺后头三次尿液的三次尿液的颜色，有无腰痛、色，有无腰痛、腹痛症状。腹痛症状。v便秘者使用通便便秘者使用通便药物或灌物或灌肠。经皮皮肾活活检术后平卧多长时间v国外国外对394例患者的例患者的观察察发现：主要的并：主要的并发症有症有46%在在术后后4小小时内出内出现，79% 在在术后后8小小时，100%在在术后后12小小时出出现。v国外的国外的趋势:术后平卧后平卧6小小时，观察察12小小时。v我科我科总结96例例肾穿患者，穿患者，发现术后不同卧后不同卧床床时间与与肾脏出血等并
13、出血等并发症无明症无明显相关。相关。经皮皮肾活活检并并发症症v动静脉内瘘静脉内瘘发生率生率4.4%4.4%16.9%16.9%，95%95%的的动静静脉内瘘在脉内瘘在2 2年内自行消失。年内自行消失。v肾周包膜下血周包膜下血肿发生率生率57%57%91%91%。 v肉眼血尿国外肉眼血尿国外报道道发生率小于生率小于5%5%，国内，国内报道道发生率生率为12.1%12.1%。v其它并其它并发症包括症包括术后感染、后感染、误穿其他穿其他脏器等。器等。经皮皮肾活活检肉眼血尿和肾周血肿的处理绝对绝对卧床，制卧床，制卧床，制卧床，制动动，避免咳嗽和增加腹，避免咳嗽和增加腹，避免咳嗽和增加腹，避免咳嗽和增加
14、腹压压，充分增加尿量，充分增加尿量，充分增加尿量，充分增加尿量增增增增强强止血和凝血功能，静滴止血和凝血功能，静滴止血和凝血功能，静滴止血和凝血功能，静滴维维生素生素生素生素K1K1K1K1、肌注立止血，尽量不使用止血敏肌注立止血，尽量不使用止血敏肌注立止血，尽量不使用止血敏肌注立止血，尽量不使用止血敏小小小小剂剂量垂体后叶素静滴，初始量垂体后叶素静滴，初始量垂体后叶素静滴，初始量垂体后叶素静滴，初始6 6 6 6 8U/h8U/h8U/h8U/h，尿色尿色尿色尿色转转淡后减至淡后减至淡后减至淡后减至4 4 4 4U/hU/hU/hU/h经皮皮肾活活检 选择性性肾动脉造影，超脉造影，超选择性性
15、肾动脉分支栓塞止血脉分支栓塞止血术 手手术止血、止血、肾切除切除肉眼血尿和肾周血肿的处理开放开放肾活活检v来自日本的 934例患者的经验总结认为优点：点： 开放开放肾活活检并并发症少症少 能能够获取足取足够的的肾组织缺点：缺点： 需要全身麻醉需要全身麻醉 术后恢复后恢复时间长 医医疗费用高用高 Nephron,1987经静脉内肾活检v优点 出血流回到静脉内出血流回到静脉内 包膜穿孔的几率减少包膜穿孔的几率减少 可可应用于用于经皮皮肾活活检的禁忌的禁忌证v缺点 标本量不本量不够 需要需要专家操作家操作经静脉内肾活检v适应证 有有有有严严重出血重出血重出血重出血倾倾向向向向 机械通气的患者机械通气
16、的患者机械通气的患者机械通气的患者 联联合肝合肝合肝合肝肾肾活活活活检检 单侧单侧（右）（右）（右）（右）肾肾v禁忌证 肾脏缩肾脏缩小（包膜距小（包膜距小（包膜距小（包膜距针针点小于点小于点小于点小于2 2 2 2厘米）厘米）厘米）厘米） 上腔静脉或右上腔静脉或右上腔静脉或右上腔静脉或右肾肾静脉栓塞静脉栓塞静脉栓塞静脉栓塞 右右右右颈颈内静脉缺如或栓塞内静脉缺如或栓塞内静脉缺如或栓塞内静脉缺如或栓塞 尿路尿路尿路尿路扩张扩张伴皮伴皮伴皮伴皮质变质变薄薄薄薄-AJKD, 2000经静脉内肾活检176176例例例例经经静脉内静脉内静脉内静脉内肾肾活活活活检检患者患者患者患者总结总结： 83的患者的
17、患者获得具有得具有诊断意断意义的的肾组织，平均平均106个个肾小球。小球。 4例出例出现严重的重的肾周血周血肿，其中，其中3例行例行输血治血治疗（术前均有前均有严重的凝血障碍和重的凝血障碍和/或或肾脏缩小）小） 15例患者出例患者出现肉眼血尿，在肉眼血尿，在14天内消天内消失。失。 操作操作过程中的其他并程中的其他并发症有气胸、血胸、症有气胸、血胸、心律不心律不齐、造影、造影剂肾损害等。害等。腹腔镜下肾活检v主要主要应用于不适合做用于不适合做经皮皮肾活活检的患者。的患者。v19901998年的文献年的文献报道最多例数道最多例数为32例，例，其余均少于其余均少于10例。平均手例。平均手术时间为1.5小小时，平均住院，平均住院时间为1.7天，足天，足够的的肾组织获取率取率为100，尚缺乏，尚缺乏对照研究和照研究和长期随期随访资料。料。肾活检的意义一、促进了临床肾脏病学和肾脏病理学的迅猛发展。二、提高了肾脏病的诊治水平。 肾活检可使84%的患者得到确诊。 肾活检后临床诊断修正率3463%， 治疗方案修正率1936%。三、有帮助于对肾脏疾病预后的评价 肾活检后预后估计修正率3236%。是否有经皮肾活检的禁忌证是否全麻有风险？经皮肾活检肝肾功能不全？是否经静脉内肾活检开放肾活检腹腔镜下肾活检肾活检谢 谢
