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1、卫生部原发性肝癌诊疗规范卫生部原发性肝癌诊疗规范之外科治疗导读之外科治疗导读中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 蔡建强蔡建强 1. 第一部分：背第一部分：背 景景第二部分：原发性肝癌诊疗规范第二部分：原发性肝癌诊疗规范 之外科治疗之外科治疗2.中国肝癌的发病率和死亡率都较高中国肝癌的发病率和死亡率都较高2008年的全球癌症统计资料显示东亚男女患者的肝癌发病率发病率均居全球首位全球首位。死亡率死亡率居恶性肿瘤死因的第二位第二位Ahmedin Jemal, DVM, PhD1，et al. Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN 2011;6
2、1:69903.中国中国HCCHCC的治疗现状及特点的治疗现状及特点消融消融TACETACE放疗放疗靶向靶向药物药物手术手术HCC 的治疗方法的治疗方法化疗化疗HCC常用的治疗方法包括：手术、手术、TACE、射频消融、射频消融、化疗，以及索拉非尼单用或化疗，以及索拉非尼单用或与其他治疗方法联合与其他治疗方法联合使用。上述治疗方法均在超出指南范围的情况下普遍使用。由于中国HCC患者的特殊性，中国的医生都倾向于按照当地标准从事临床工作。HCCHCC治疗手段较多，缺乏权威规范指导治疗手段较多，缺乏权威规范指导4.国际治疗指南在中国有其局限性国际治疗指南在中国有其局限性NCCNAPASLBCLCJSH
3、AASLD国际上已经存在的HCC治疗指南在中国没有一个能被完全接受中国医生作出的治疗决定在一定程度上更加依赖于临床经验，而非循证医学学术争议仍然存在，甚至像BCLC诊疗建议这样的国际指南也有很多学术争议5.中国医生在肝癌治疗中的作用及责任中国医生在肝癌治疗中的作用及责任多方因素促成了制订有中国特色肝癌诊疗规范的必要性制订相关指南提高临床研究的质量庞大的肝癌庞大的肝癌患者人群患者人群中国肝癌中国肝癌患者的独患者的独特性特性中国医师中国医师丰富的肝丰富的肝癌诊疗经癌诊疗经验验6.外科手术是肝癌最重要的治疗手段外科手术是肝癌最重要的治疗手段n 1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例
4、肝切除术n 1891年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤n 1899年，William报告3例成功的肝切除术病例n 1911年， Wendel报告切除肝右叶肿瘤Carl Langenbuch (1846-1901)1. Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.2. YM Jiang. J Shandong Med Univ 2000;3:20-3.国际、国内的诊疗规范都认为：手术是肝癌最重要的治疗手段国际、国内的诊疗规范都认为：手术是肝癌最重要的治疗手段外科手术开启了肝癌局部治疗的先河外科手术开启了肝癌局部治疗的先河7.我国肝癌外科治
5、疗发展的三个阶段我国肝癌外科治疗发展的三个阶段开始开始成长成长成熟成熟20世纪50年代初期20世纪70年代20世纪90年代发现了AFPAFP,提高了肝癌的早诊率。阐明临临床型肝癌和亚临床型床型肝癌和亚临床型肝癌肝癌, 提出“早诊断、早诊断、早治疗早治疗”的观念,小肝癌的手术治疗取得了辉煌成就分清了肝脏内部的管道系统微创外科技术微创外科技术, 丰富了外科的内涵，适应症把握和安全性得到了进一步保障通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列21世纪是肝脏外科的世纪是肝脏外科的“世纪世纪”8. 第一部分：背第一部分：背 景景第二部分：原发性
6、肝癌诊疗规范第二部分：原发性肝癌诊疗规范 之外科治疗之外科治疗9.肝癌手术治疗的基本原则肝癌手术治疗的基本原则彻底性彻底性最大限度地完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤最大限度地完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤安全性安全性最大限度地保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。最大限度地保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对在术前应对肝功能储备进行全面评价肝功能储备进行全面评价，通常采用，通常采用Child-Pugh分级和分级和ICG清除试验评价肝实质功能，采用清除试验评价肝实质功能，采用CT和和/或或MRI计算计算余肝的体积。余肝的体积。10.肝功能储备评价方法肝功能储备评价方法通常采用C
7、hild-Pugh分级分级及吲哚氰绿吲哚氰绿(ICG)清除试验清除试验评价肝实质功能。对于肿瘤直径大于3cm的肝癌，可以采用CT扫描，计算预期切除后余肝体积。ICG清除试验主要反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率，正常值12%，或通过清除曲线可测定肝血流量。注：按积分法，注：按积分法，5-6分为分为A级，级，7-9分分B级，级，10-15分分C级级评分评分123总总胆胆红红素素(molL)3434-5151血清白蛋白血清白蛋白(g/L)3528-3528凝凝血血酶酶原原时时间间延延长长1-3秒秒4-6
8、秒秒6秒秒腹水腹水无无轻度轻度中等量中等量肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无1-23-4肝功能肝功能Child-Pugh分级分级11. 肝切除术肝切除术 肝切除术肝切除术根治性切除根治性切除 姑息性切除姑息性切除肿瘤数目不超过2个无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓无肝内、外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌术后影像学检查未见肿瘤残存；术前血清AFP增高者，术后随访2个月内降至正常。12.肝切除术的适应证之一肝切除术的适应证之一 患者的一般情况(必备条件必备条件)一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变； 肝功能正常肝
9、功能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级级)，或或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到级，经短期护肝治疗后恢复到A级级； 肝储备功能肝储备功能(如ICGR15)基本在正常正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。13.肝切除术的适应证之二肝切除术的适应证之二根治性根治性肝切除的局部病变局部病变，必须满足下列条件：单发单发肝癌，表面较光滑光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织破坏的肝组织30%但无瘤侧肝脏明但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的显代偿性增大达全肝组织的50%以上； 多发多发性肿瘤，结节结节2个个，且局限且局限在肝脏的一段或一
10、叶内一段或一叶内。14.肝切除术的适应证之三肝切除术的适应证之三姑息性姑息性肝切除的局部病变局部病变，必须符合下列条件： 35个多发个多发性肿瘤，超越半肝超越半肝范围者，行多处局限性多处局限性切除； 肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的全肝的50%以上以上；肝中央区(中叶或、段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性无瘤肝组织明显代偿性 增大达增大达全肝的全肝的50%以上以上； 肝门部有淋巴结转移有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗； 周围脏器受侵犯周围脏器受侵犯者一并切除。15.肝切除术的适应证之四肝切除术的适应证之四姑息性肝切除还
11、涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(见下表)。原发性肝癌姑息性肝切除适应证原发性肝癌姑息性肝切除适应证原发性肝癌病变情况原发性肝癌病变情况姑息性肝切除适应证姑息性肝切除适应证原发性肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓n门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化n如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓n如癌栓位于肝
12、段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除n如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等n合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤16.肝切除术的适应证之四肝切除术的适应证之四原发性肝癌姑息性肝切除适应证（续表）原发性肝癌姑息性肝切除适应证（续表）原发性肝癌病变情况原发性肝癌病变情况姑息性肝切除适应证姑息性肝切除适应证原发性肝癌合并胆管癌栓患者一般情况：患者一般情况：n基本要求同肝切除术n这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能，应强调
13、患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等局部病变情况：局部病变情况：n胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化n如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除n如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等17.肝切除术的适应证之四肝切除术的适应证之四原发性肝癌姑息性肝切除适应证（续表）原发性肝癌姑息性肝切除适应证（续表）原发性肝癌病变情况原发性肝癌病变
14、情况姑息性肝切除适应证姑息性肝切除适应证原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症可切除的肝癌可切除的肝癌n有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术n有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术n有严重胃粘膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术不可切除的肝癌不可切除的肝癌n有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等n有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，
15、根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗18.肝切除术的适应证之四肝切除术的适应证之四此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用术后采用TACE是理想的选择，除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶，应及时采取补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量术后病例应作肝炎病毒载量(HBV DNA HCV RNA)检查；如有
16、指征，应进行抗病毒治疗抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。19.肝癌诊疗规范推荐的治疗流程肝癌诊疗规范推荐的治疗流程肝储备功能肝储备功能位置特殊位置特殊远处转移远处转移未发现远处转移未发现远处转移不可切除不可切除 可切除可切除姑息切除姑息切除根治切除根治切除确诊确诊HCC 全身状况或合并症全身状况或合并症肝移植候选者肝移植候选者非肝移植候选者非肝移植候选者肝移植肝移植支持对症治疗支持对症治疗符合条件者系统治疗符合条件者系统治疗TACE消融治疗（射频、微波、无水乙醇）消融治疗（射频、微波、无水乙醇）放疗（适形，或立体定向）放疗（适形，或立体定向）系统治疗（索拉非尼系统治疗（索拉非尼随访随访肝癌的治
17、疗流程图肝癌的治疗流程图规范推荐：规范推荐：肝癌患者“即使可以手术,术后复发率也比较高,长期生存率低，因此,有必要有必要去积极采用多种方法进行综合治疗去积极采用多种方法进行综合治疗对于姑息切除的患者，对于姑息切除的患者，更需要多种方多种方法联合法联合以提高疗效，其中包括与系统治与系统治疗的联合疗的联合20.索拉非尼治疗肝癌的理论基础索拉非尼治疗肝癌的理论基础索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，为代表性的分子靶向药物。分子靶向治疗在控制HCC的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面可能具有独特的优势。索拉非尼通过以下途径抗HCC:通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)
18、和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖双重抑制、多靶点阻断的抗双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用作用21.索拉非尼在肝癌治疗中的地位索拉非尼在肝癌治疗中的地位两项关于索拉非尼的随机、双盲、平行对照的国际多中心期临床研究（SHARP研究和Oriental研究）表明索拉非尼能够明显延缓HCC的进展，在不同人群中的疗效及安全性均较好。因此，索拉非尼已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA等批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。多部国内、外临床实践指南和专家共识已经将索拉非尼列为晚期HCC患者一线治疗的标准药物。
19、至于索拉非尼与其他治疗方法（手术、介入、化疗药物和放疗等）联合应用能否使患者更多地获益，已有一些资料，正在进一步深入研究。索拉非尼能够明显延缓索拉非尼能够明显延缓HCCHCC的进展，在不同人群中的疗效及安全性均较好的进展，在不同人群中的疗效及安全性均较好22. （全球前瞻性、双盲、期随机对照临床试验） 中国有多中心参加（200例病例）既往治疗既往治疗 切除术切除术 RFA PEI纳入标准纳入标准 ChildPugh 57分分 中高危复发风中高危复发风险险主要终点主要终点无复发生存无复发生存 次要终点次要终点至复发时间至复发时间OS生物标记物生物标记物其他其他索拉非尼索拉非尼 400mg bid
20、.安慰剂安慰剂随机化随机化 1:1n=1,100分层分层 既往治疗既往治疗 地理区域地理区域http:/clinicaltrials.gov. NCT00692770 手术联合索拉非尼的全球临床研究手术联合索拉非尼的全球临床研究STORM研究研究结果令人期待结果令人期待23.HCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目支持治疗支持治疗 支持治疗支持治疗 肝移植肝移植 (UCSF(UCSF标准标准) )TACE放疗放疗索拉非尼索拉非尼系统化疗等系统化疗等等等TACE手术切
21、除手术切除放疗放疗索拉非尼索拉非尼系统化疗系统化疗+系统化疗系统化疗1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+消融消融手术切除手术切除消融消融3cm3cm肝移植肝移植（UCSF标准）标准）手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植（UCSF标准）标准） 5cm5m肝癌诊疗规范推荐的手术切除适用范围肝癌诊疗规范推荐的手术切除适用范围规范推荐：规范推荐：单个肿瘤直径 3cm或单个肿瘤5cm的患者，如，如肝功能储备允许或包膜完整科选择手术切除，肝功能储备允许或包膜完整科选择手术切除，否则建议TACE治疗肿瘤数目4个以上的患者，一般不宜首先考虑手术切
22、除。一般不宜首先考虑手术切除。可与消融治疗联合对伴有门脉主要分支癌栓（门脉主干和1/2级分支）当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综以外科为主的综合治疗合治疗24.手术禁忌证手术禁忌证下列情况不应不应进行肝切除治疗:心肺功能差心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病重要器官系统严重疾病，不能耐受不能耐受手术者；肝硬化严重，肝功能差肝功能差Child-Pugh C 级；已经存在肝外转移肝外转移。 肝移植术25.肝移植的选择标准肝移植的选择标准米兰标准米兰标准最早由Bismuth提出，1996年经意大利M
23、ilan的Mazzaferro总结并得到公认。具体标准为：单个肿瘤直径单个肿瘤直径5cm；多发肿瘤数目多发肿瘤数目3个、最大直径个、最大直径3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯不伴有血管及淋巴结的侵犯。1998年，美国器官分配网(UNOS)开始采用Milan标准(加MELDPELD评分,又称UNOS标准)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据，Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。26.肝移植的选择标准肝移植的选择标准米兰标准米兰标准米兰标准的优点：米兰标准的优点：疗效肯定, 5年生存率年生存率在75%以上,复发率小于小于10%；仅需考虑肿瘤的大小和数量，便于临床操作。米兰标准的缺
24、点：米兰标准的缺点：Milan标准过于严格，过于严格，使许多有可能通过肝移植得到良好疗效的肝癌患者被拒之门外。由于供体的紧缺，原来符合Milan标准的肝癌患者很容易在等待供肝的过程中由于肿瘤生长超出标准而被剔除。其次，符合Milan标准的小肝癌小肝癌行肝移植与肝切除相比，总体生存率与肝切除相比，总体生存率无明显差异无明显差异，只是前者的无瘤生存率明显高于后者，考虑到供体的缺乏及移植的高昂费用等因素，对于符合该标准的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治疗广受争议。此外，Milan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选。27.肝移植的选择标准肝移植的选择标准UCSF
25、UCSF标准标准加州大学旧金山分校(UCSF)标准，2001年由美国Yao等提出,在米兰标准的基础上对肝移植适应症进行了一定程度的扩大，包括： 单个肿瘤直径单个肿瘤直径 6.5cm； 多发肿瘤数目多发肿瘤数目3个、最大直径个、最大直径4.5cm、总的肿瘤直径、总的肿瘤直径8cm； 不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。UCSF标准同样扩大了Milan标准的适应证范围，但又不明显降低术后生存率;因此, 近年来，支持应用UCSF标准来筛选肝癌肝移植受体的文献逐渐增多。28.肝移植的选择标准肝移植的选择标准PittsburghPittsburgh标准标准匹兹堡(Pittsburgh)改
26、良TNM标准，2000年美国Marsh等代表美国肝肿瘤研究组(American Liver Tumor Study Group)提出，分为：T0 :无肿瘤;T1 :1 个癌灶1.9cm;T2 :1 个癌灶2.0 - 5.0 cm;2 或3 个癌灶,均3.0cm; T3 :1 个癌灶 5.0cm;2 或3 个癌灶,至少一个 3. 0cm;T4a :4 个或以上癌灶,任何大小;T4b :T2、T3 或T4 ,外加影象学发现肝内门静脉或肝静脉受累;N1 :区域(肝门) 淋巴结受累;M1 :病灶转移,包括肝外门静脉或肝静脉受累; 期期:T1 ; 期期:T2 ; 期期:T3 ; A1 期期:T4a ;
27、A2 :T4b ; B期期:任何任何N1 ,任何任何M1。29.肝移植的选择标准肝移植的选择标准PittsburghPittsburgh标准标准Pittsburgh标准将I 期、期、II 期期视为早期肝癌，是肝移植绝对适应症，肝移植绝对适应症，并优先供给肝脏，事实上其I期、II 期与Milan 标准完全一致；III 期和期和IVA 期为相期为相对适应症对适应症, 而IVB 期为禁忌证期为禁忌证。Pittsburgh 标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准，由此显著扩大了肝癌肝移植的适用范围，并可能有近50患者可以
28、获得长期生存; 但是缺陷比较明显缺陷比较明显。比如在术前很难对很难对微血管或肝段分支血血管侵犯情况做出准确评估管侵犯情况做出准确评估，且许多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的，需要行术中冰冻切片才能明确诊断。其次，由于肝脏供需矛盾的日益加深，虽然扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者个人可能由此受益，但其总体生存率却显著降低总体生存率却显著降低，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。目前目前UNOS 对肝癌肝移植的供肝分配主要参造对肝癌肝移植的供肝分配主要参造Pittsburgh 标准标准30.肝移植的选择标准肝移植的选择标准国内标准国内标准现在
29、我国尚无统一标准，已有多家单位和学者提出了不同的标准，包括上海复旦标准、杭州标准及成都标准等。对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但是对于对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。国内的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者因手术受益，可能更为符合我国国情和患者的实际情况，但是有待于规范的多中心协作研究加以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据达到公认和统一。31.肝移植的选择标准肝移植的选择标准 肝癌多学科综合治疗模式的建议肝癌多学科综合治疗模式的建议目前，Milan标准是全
30、球应用最广泛的肝癌肝移植适应证标准标准是全球应用最广泛的肝癌肝移植适应证标准。然而，Milan标准过于严格标准过于严格，使一些有可能通过肝移植获得良好疗效的肝癌患者失去手术机会。适当扩大或改良标准，国外有UCSF 标准等；而国内有上海复旦标准、杭州标准和成都标准等，尚无统一, 对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤大小、肿瘤数目等要求不尽相同。经专家组充分讨论，推荐采用推荐采用UCSF标准标准，即单个肿瘤直径6.5 cm，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均4.5 cm、所有肿瘤直径总和8 cm。32.肝移植术后复发的预防肝移植术后复发的预防 肝移植后预防复发的措施肝移植
31、后预防复发的措施 ： 化疗化疗 抗病毒治疗抗病毒治疗一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少肝癌复发、改善生存，但需要进一步研究。33.肝癌诊疗规范推荐的治疗流程肝癌诊疗规范推荐的治疗流程肝储备功能肝储备功能位置特殊位置特殊远处转移远处转移未发现远处转移未发现远处转移不可切除不可切除 可切除可切除姑息切除姑息切除根治切除根治切除确诊确诊HCC 全身状况或合并症全身状况或合并症肝移植候选者肝移植候选者非肝移植候选者非肝移植候选者肝移植肝移植支持对症治疗支持对症治疗符合条件者系统治疗符合条件者系统治疗TACE消融治疗（射频、微波、无水乙醇）消融治疗（射频、微波、无水乙醇）放疗（适形，或立体
32、定向）放疗（适形，或立体定向）系统治疗（索拉非尼系统治疗（索拉非尼随访随访肝癌的治疗流程图肝癌的治疗流程图目前肝癌肝移植手术多数是作为补充治疗补充治疗。用于无法手术切除、不能进行射频、微波和 TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者34.HCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目支持治疗支持治疗 支持治疗支持治疗 肝移植肝移植 (UCSF(UCSF标准标准) )TACE放疗放疗索拉非尼索拉非尼系统化疗等等系统化疗等等TACE手术切除手术切除放疗放疗索拉非尼索拉非尼系统化疗
33、系统化疗+系统化疗系统化疗1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+消融消融手术切除手术切除消融消融3cm3cm肝移植肝移植（UCSF标准）标准）手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植（UCSF标准）标准） 5cm5m肝癌诊疗规范推荐的肝移植适用范围肝癌诊疗规范推荐的肝移植适用范围规范推荐：规范推荐：对于肿瘤数目肿瘤数目3 3个个，不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，可以考虑肝移考虑肝移植治疗植治疗；对于ECOG 0-2分， Child-Pugh C级由于终末期肝病终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如符合肝癌肝移植适
34、应证标准，建议肝移植治疗建议肝移植治疗35.肝移植及肝切除的选择肝移植及肝切除的选择局限性肝局限性肝癌癌不伴肝不伴肝硬化硬化肝切除肝切除肝功能肝功能Child-Pugh C级级合并肝硬化合并肝硬化符合移植条符合移植条件件肝移植肝移植外科治疗手段如何选择，目前尚无统一的标准。下面图示为符合条件患者首选的治疗方式。36.肝移植及肝切除的选择肝移植及肝切除的选择可切除的局限可切除的局限性肝癌性肝癌肝功能代偿肝功能代偿良好良好(Child-Pugh A级级)肝切除肝切除 or 肝移植肝移植？（目前争议较大）？（目前争议较大）欧洲专家支持首选肝移植肝移植，理由是肝切除的复发率高，符合Milan标准的肝移
35、植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除患者。就某一患者而言，强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方案。对于可切除的肝癌，即使影像学表现为局限性可切除肝癌，也应进行术前血管造影进行术前血管造影，因其可以发现其他影像学手段可能无法发现的病灶，还可明确有无血管侵犯。37.随随 访访对于肝癌患者，应当通过监测症状、体征和辅助检查（主要是血清主要是血清AFP和影像学检查和影像学检查）进行定期随访，监测疾病发展、复发或治疗相关不良反应。一般认为，随访频率在：治疗后治疗后3年内应该每年内应该每34个月一次个月一次；35年期间，宜每年期间，宜每6个月一次；个月一次；5年后仍然正常，可以每年一次年后仍然正常，可以每年一次。38.近年来，国内、外医学界特别重视肝癌的诊断治疗和研究，有关领域的进步日新月异。此规范将依据新的进展，特别是大规模多中此规范将依据新的进展，特别是大规模多中心的临床试验结果不断进行修改和动态完善心的临床试验结果不断进行修改和动态完善。39.谢谢！谢谢！40.
