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1、糖皮质激素的临床合理使用与规范化管理.主要内容主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法.激素激素(hormone)的定义的定义激素是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用。.激素的分类激素的分类p按化学性质分类：含氮类、 类固醇类p按来源分类：下丘脑、垂体、 内分泌靶腺p按部位分类：正位、异位p按功能分类：水盐、物质、生长、 生殖p按作用分类：促激素、靶腺激素主题激素？主题激素？ 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素(glucocoti
2、coids,GCs) 激激 素素.球状带球状带束状带束状带网状带网状带性激素性激素糖皮质激素糖皮质激素氢化可的松氢化可的松盐皮质激素盐皮质激素醛固酮醛固酮.主要内容主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用、副作用副作用及作用机制及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素在风湿病中的应用.肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源l肾上腺皮质激素合成 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体，属于类固醇激素（甾体激素），包括肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素l人工合成的肾上腺皮质激素类药物两类 与机体天然结构类似的药物 对肾上腺皮质激素结构进行改造的药物AB
3、 DC肾上腺皮质激素的基本结构肾上腺皮质激素的基本结构.糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构AB DC.可的松可的松C11C11位羟化位羟化 糖皮质激素活性糖皮质激素活性 内源性内源性糖皮质激素糖皮质激素.外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8 0.8C1=C2C1=C2双键结构双键结构无需肝脏活化无需肝脏活化亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性2020盐皮质活性盐皮质活性0 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 5 5盐皮质活性盐皮质活性 0.50.5.
4、生理效应：生理效应：影响物质代谢影响物质代谢药理作用：药理作用：抗炎、免疫抑制抗炎、免疫抑制激素激素.糖皮质激素是机体主要的糖皮质激素是机体主要的升糖激素升糖激素之一之一p刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生p抑制多种外周组织的葡萄糖利用抑制多种外周组织的葡萄糖利用p刺激肝糖原合成来促进糖原异生刺激肝糖原合成来促进糖原异生p增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量p减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程的氧化过程p减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖代谢糖代谢糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素过多时，
5、出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。.p 糖糖皮皮质质激激素素促促进进蛋蛋白白质质的的分分解解代代谢谢，抑抑制制蛋白质的合成，导致负氮平衡蛋白质的合成，导致负氮平衡p 长长期期过过量量的的糖糖皮皮质质激激素素可可引引起起严严重重的的肌肌肉肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用蛋白质代谢蛋白质代谢.p 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来等的脂肪分解作用来促进脂肪分解促进脂肪分解、增加游离脂、增加游离脂 肪酸并进入血中
6、产生作用；肪酸并进入血中产生作用；p 因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。肪合成，使身体内总的脂肪量增多。 超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用脂肪代谢脂肪代谢.p皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用， 可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、 钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；
7、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；p皮质醇过多时，大量皮质醇可使皮质醇过多时，大量皮质醇可使11 -羟类固醇脱羟类固醇脱 氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合， 促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾 离子丢失；离子丢失；p糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组 织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢水和电解质代谢.糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的
8、药理作用p抗炎作用p免疫抑制作用p抗毒作用p抗休克作用p.糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用抗炎作用药理剂量抑制感染性和非感染性炎症反应对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成糖皮质激素作为抗炎药物下调促炎因子：下调促炎因子：pIL-1、IL-1p淋巴毒素淋巴毒素pIL-8pIFN-、IFN-pMcp24上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：pTGF-TGF-pIL-10IL-10、IL-10RIL-10RpIL-1RIL-1R 抑制炎症抑制炎症.糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制p抑制巨噬细胞吞噬
9、和处理抗原的作用p调节淋巴细胞数量和分布的变化p干扰和阻断淋巴细胞的识别p阻碍补体成分附于细胞表面p抑制炎症因子的生成p抑制抗体反应p.糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗糖皮质激素糖皮质激素m作用广泛m适应症广泛m副作用广泛AB DC.p1935 年年 E. Kendall 得到小牛得到小牛 GCs 结晶结晶p1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合种甾体化合物，其中包括氢化可的
10、松和可的松。物，其中包括氢化可的松和可的松。p1946 年美国默克研究实验室年美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成了可首次合成了可的松（的松（Cortisone)。p1949年年Hench首先用它治疗首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。快发现它有许多副作用。p1950年，年，Kendall获得诺贝尔医学奖。获得诺贝尔医学奖。p尽管它在临床应用已近半个世纪，关于它的风险和效尽管它在临床应用已近半个世纪，关于它的风险和效益的争论一直持续不断益的争论一直持续不断。糖皮质激素的临床应用史.糖皮质激素副作用糖皮质激素副作用作用广泛，副作用亦多(双刃剑）
11、p药源性激素增多p撤药综合征药源性肾上腺皮质功能亢进 物质代谢和水盐代谢紊乱物质代谢和水盐代谢紊乱向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖.撤药综合征撤药综合征p原发疾病复发pHPA轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热p乏力、关节痛、肌痛AP=Actived Protein激活蛋白 糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制.糖皮质激素作用机理糖皮质激素作用机理其他学说p非基因：细胞膜表面受体或细胞膜的物理、化学相互作
12、用，数分钟出现效应p炎症时淋巴细胞增多及相应受体表达增多.糖皮质激素疗效及不良反应差异糖皮质激素疗效及不良反应差异p与GR多态性有关 -GR：GC发挥活性 -GR：内源性GC抑制物主要内容主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的糖皮质激素的应用注意事项应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法.糖皮质激素类药物使用注意事项糖皮质激素类药物使用注意事项l口服给药的吸收速度与其脂溶性程度成正比口服给药的吸收速度与其脂溶性程度成正比l注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比l90%以上的糖皮质激
13、素结合球蛋白和血浆白蛋白以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性结合而无生物活性l仅仅10%的游离部分具有生物活性的游离部分具有生物活性l在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位.特殊情况下的药代动力学特殊情况下的药代动力学-p肝脏疾病肝脏疾病 肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。度增加。p肾脏疾病肾脏疾病 GCSGCS在慢
14、性肾功能不全的病人中浓度增加在慢性肾功能不全的病人中浓度增加。p老年人老年人 肝脏和肾脏对肝脏和肾脏对GCSGCS的清除与年龄成反比。的清除与年龄成反比。.特殊情况下的药代动力学特殊情况下的药代动力学-妊娠和哺乳妊娠和哺乳p 胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为体血与脐带血强的松龙浓度之比为10:110:1；地塞米；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。p 强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低, ,不到新不到新生儿内源性皮质醇的生儿内源性
15、皮质醇的1/101/10。p 孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松. 糖皮质激素类药物体内相互作用糖皮质激素类药物体内相互作用主要考虑以下相关因素： 不良反应的叠加致溃疡药物：非甾体解热镇痛药致感染药物：免疫抑制剂，疫苗致高血糖药物：噻嗪类利尿药： 致精神症状药物：三环类抗抑郁药致水肿药物：蛋白质同化激素其他联合用药对糖皮质激素代谢的影响GCGC增加清除增加清除% %减少清除减少清除% %甲泼尼甲泼尼龙龙卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英利福平利福平( (哮喘者激素失效哮喘者激素失效) )208208341341478478酮康唑酮康唑三乙酰竹桃霉素三乙酰竹桃
16、霉素红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素口服避孕药口服避孕药606050-7050-7050-7050-7050-7050-705050泼尼泼尼松龙松龙利福平利福平抗酸药抗酸药( (减少生物利用度减少生物利用度) )卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英414179797676酮康唑酮康唑口服避孕药口服避孕药27275050.主要内容主要内容激素的概念激素的概念、来源、来源及分类及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法.pWhypWhatpHow糖皮质激素.肾上腺皮质激素类药物
17、肾上腺皮质激素类药物在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛不合理使用导致的不良后果 无指征广泛治疗 品种和剂量的错误选择 使用方法及疗程的不合理安排 给患者的健康乃至生命造成重大影响. 应规范使用及提高临床正确应用的水平 合理给药方案，避免或减少不良反应 保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用 正确掌握治疗原则及合理使用肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物.糖皮质激素类药物使用注意糖皮质激素类药物使用注意从足量开始逐渐减量长期用药应寻找最适合的最小维持量出现反跳现象应及时处理密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应使用肾上腺盐皮质激素类药物也应注意适应症、严格掌握剂量及疗程。.激素类药物临
18、床应用的基本原则激素类药物临床应用的基本原则 应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应。 应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。 应注意药理剂量的不良反应.选用何种糖皮质激素选用何种糖皮质激素p短效糖皮质激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗p中效糖皮质激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗p长效糖皮质激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用 .如何口服泼尼松如何口服泼尼松?p夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰p每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴.给药方法给
19、药方法p短期给药(疗程短于2周):可以3次/日p长期给药:大剂量 2周内3次/日,以后改顿服p小剂量不应3次/日给药p隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗选择合适的给药方案p持续大剂量方案持续大剂量方案p大剂量冲击治疗大剂量冲击治疗p持续小剂量疗法持续小剂量疗法p隔日疗法隔日疗法p局部给药局部给药甲强龙8001000mg ,3-5天用于血管炎及SLE威胁生命的并发症安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质
20、疏松的发生率无影响一般在疾病控制后选用没有单日给药疗效好强的松45mg/d 1w强的松7.5-10mg/d.围手术期用药围手术期用药p成人每天皮质醇分泌量5-25mgp对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素p分娩、大手术时皮质醇生理分泌量75150毫克天,术后2448小时恢复正常p术前给与100毫克氢化可的松，术后每6小时一次，持续72小时.糖皮质激素减量指征糖皮质激素减量指征p病情已控制p对糖皮质激素治疗无反应p出现严重毒副作用p出现机会菌感染不能控制糖皮质激素减量原则p疗程疗程 1030mg 5-10mg/w20mg 2.5-5mg/2-4w10mg 1mg/w.超长效糖
21、皮质激素的评价超长效糖皮质激素的评价p每月肌肉注射一次p此类药物均为地塞米松等长效激素缓释剂p既方便又可维持疗效,对基层医生有吸引力p药效维持一个月,同时HPA轴受抑 p连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知p局部应用尚可，不可长期反复使用主要内容主要内容激素的概念激素的概念、来源、来源及分类及分类糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用、副作用副作用及作用机制及作用机制糖皮质激素的糖皮质激素的应用注意事项应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素的临床应用原则我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法.组织管理组织管理 ：药事管理与药物治疗学委员会：药事管理与药物
22、治疗学委员会 p制定全院糖皮质激素类药物临床使用管理规定,激素类药物使用指南 p制定全院糖皮质激素类药物临床应用检查和考核标准； p定期组织糖皮质激素类药物合理应用培训与教育；p定期对科室糖皮质激素类药物使用情况进行督导检查 p定期召开会议，讨论、分析全院糖皮质激素类药物使用情况 .糖皮质激素类药物采购与遴选糖皮质激素类药物采购与遴选 p药品招标采购办公室统一采购供应；任何其他科室或部门不得从事糖皮质激素类药物的采购、调剂活动 ；不得在临床使用非药学部门采购供应的糖皮质激素类药物。 p优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的糖皮质激素类药物品种
23、；p确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的糖皮质激素类药物，可以启动临时采购程序 .糖皮质激素使用要求糖皮质激素使用要求 青岛市市立医院“激素类药物使用指南” 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 合理制订糖皮质激素治疗方案 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素使用 单纯以退热和止痛为目的 .糖皮质激素使用要求糖皮质激素使用要求 糖皮质激素实施分级管理 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决
24、定，随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 .糖皮质激素使用要求糖皮质激素使用要求 糖皮质激素实施分级管理 紧急情况下，临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。落实与督查 糖皮质激素临床应用知识和规范化管理的培训糖皮质激素临床应用知识和规范化管理的培训合理用药评价专家组定期对全院糖皮质激素使用情合理用药评价专家组定期对全院糖皮质激素使用情况进行分析评价况进行分析评价列入科室医疗质量和综合目标管理考核列入科室医疗质量和综合目标管理考核 违反糖皮质激素使用原则的医师违反糖皮质激素使用原则的医师 限期改正、警告、限制糖皮质
25、激素处方权、取消糖皮质激素处方权 .； http:/ AG亚游集团 orz81msr 之后，就将垫在门槛儿两边儿的斜坡铲掉了，随手将院门关上。此时，耿英已经将三人的所有衣物和这些年以来买的所有书籍都仔细规整好了。见哥哥和弟弟将骡车和寿棺等都置办齐了，就吩咐他们去洗手擦脸喝水歇息一下，自己先将所有的香火、纸钱、点心、水果等祭祀用品用一个大包袱包起来。然后，再用剪刀把所有的金纸和银纸都剪成三角形状，又搅了小半盆儿浆糊。简单吃了点儿午饭后，兄妹三人就在平板车上将棺头彩绘贴好了，再由耿正满蘸墨汁，端端正正地在彩绘的右上竖行书小楷：先考：居中竖行书大楷：耿得喜；左下竖行书小楷：归家。再书写一副挽联贴在棺
26、头彩绘旁边的寿棺边框上，其上下联分别为：高风传乡里，亮节昭后人；横批：风范长存。最后，兄妹三人又将剪成三角形状的金纸和银纸随意地贴在寿棺的其余表面上。完成寿棺的外包装后，兄妹三人就将所有的金条和其余的封银全部码在寿棺的底部，并且将准备带回家的所有贵重物品也平摊开了铺在金条和封银的上面，再在上面铺上几条厚薄不等的褥子。然后，再为那个闭眼沉睡的男模特儿套上寿衣，安放在褥子上。耿正仔细看看模特儿的脸，说：“它的脸这样光鲜有些不妥，咱们还应该在这上面弄点什么才好！”耿英想一想，就去厨房灶膛里刮了一些煤灰，铲来了放在剩余的浆糊里边，搅拌搅拌，在模特儿的面部胡乱地涂抹一番，再撒上一些杂七杂八的调料粉末。闻
27、一闻还嫌味道不够，再去厨房拿来一块儿闻着臭，吃着香的臭豆腐，也捏巴烂了涂抹在模特儿的面部、头顶和脖子上。耿直捏着鼻子说：“够了，够了，再臭，咱们就没法儿坐车了！”耿正说：“没事儿，一会儿盖上棺盖就闻不到了！”说着，耿正将一个可以盖住半个脸的大礼帽戴在模特儿的头上，耿英再用白布将模特儿整个儿给蒙上，周围又紧紧地挤满各种衣物。三个人仔细检查一下没有什么遗漏了，就用几个大铁钉子将寿棺的盖子钉了起来。然后，兄妹三人又用白纱将骡车的车棚也布置成了普通送灵车的样子。让兄妹三人非常高兴的是，这挂平板车的车架和车棚内部都相当宽敞。除了在后面的车架上可以捆扎两袋草料之外，在车棚里边还可以将兄妹三人需要带回家去的所有行囊，以及那个大大的软皮箱、一个大大的礼品包，还有另外的两个小包裹全都放上。在那个大大的礼品包里边，包着准备送给武昌镇上白娘娘一家人的礼品；在另外的两个小包裹里边，一个里边包了给黄河边上的老爷爷和老奶奶准备的南方特色点心和糖果，另一个则包了给梁爷爷和梁奶奶上坟的祭品，以及准备在过江前祭奠白幺爹的东西。而且在寿棺的旁边，还可以挤坐得下兄妹三人。那两条刚买的又粗又长的捅火棍，也分别放到了铺在车内的一条厚褥子下面的两侧。晚上，李老乡如约.
