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1、腹、盆腔手术的麻醉腹、盆腔手术的麻醉Chapter 21 Anesthesia for operations in abdominal and pelvic cavities湘雅临床麻醉教研室湘雅临床麻醉教研室第一节第一节 、 腹、盆腔手术麻醉的特点腹、盆腔手术麻醉的特点 The features of anesthesia for operations in abdominal and pelvic cavities1 1、腹、盆腔脏器的主要生理功能和围术期、腹、盆腔脏器的主要生理功能和围术期病理生理变化病理生理变化The organs in abdominal and pelvic The
2、 organs in abdominal and pelvic cavities include digestive system and cavities include digestive system and genitourinary system.genitourinary system.The main physiological functions are The main physiological functions are digestion, digestion, absorption,metabolismabsorption,metabolism, , eliminat
3、ion, immune function and elimination, immune function and secretion.secretion.The adequate preoperative preparation The adequate preoperative preparation should be done to avoid anesthetic should be done to avoid anesthetic plications.2 2、腹、盆腔手术围术期液体管理、腹、盆腔手术围术期液体管理Severe Severe bleeding(massiveblee
4、ding(massive hemorrhage), massive loss hemorrhage), massive loss of body of body fluid,internalfluid,internal redistribution of fluids redistribution of fluids often called “third space” can cause severe often called “third space” can cause severe intravascular depletion.intravascular depletion.The
5、fluids infusion rate is 10ml/kg/h and the The fluids infusion rate is 10ml/kg/h and the crystalloid and colloid solutions should be crystalloid and colloid solutions should be administered properly.administered properly.When the danger of anemia outweighs the risks of When the danger of anemia outwe
6、ighs the risks of transfusion, further blood loss should be replaced transfusion, further blood loss should be replaced with transfusion of red blood cells to maintain with transfusion of red blood cells to maintain hemoglobin concentration or hemoglobin concentration or hematocrithematocrit. .3 3、手
7、术体位、手术体位(Patients position in (Patients position in operationoperation）对生理功能的影响）对生理功能的影响 截石位（Lithotomy position）头低位（Trendelenburg position） Lithotomy position and Trendelenburg tilt would result in changes in pulmonary blood volume, a decrease in pulmonary compliance, a cephalad shift of the diaphra
8、gm, and a decrease in lung volume parameters. Cardiac preload may increase. Nerve injuries to the common peroneal, sciatic, and femoral nerves are likely.4 4、腹压对生理功能的影响、腹压对生理功能的影响Increased abdominal pressure and elevation of Increased abdominal pressure and elevation of diaphragm lead to diaphragm l
9、ead to dyspneadyspnea. . Anesthetic Anesthetic agents,anestheticagents,anesthetic techniques techniques and rapid decompression exacerbate and rapid decompression exacerbate vasodilatation, decreased venous return to vasodilatation, decreased venous return to heart and cardiac output. heart and card
10、iac output. The measures should be taken:The measures should be taken:Administration of IV fluids.Administration of IV fluids.Modulate the position.Modulate the position.Administration of ephedrine.Administration of ephedrine.Avoid rapid decompression.Avoid rapid decompression. 5 5、腹、盆腔手术对肌松弛的要求、腹、盆
11、腔手术对肌松弛的要求 Complete neuromuscular blocking is Complete neuromuscular blocking is required in operations.required in operations.6 6、腹、盆腔手术中的内脏牵拉反应、腹、盆腔手术中的内脏牵拉反应 Distension of viscera or traction Distension of viscera or traction on peritoneum may induce on peritoneum may induce bradycardiabradycardi
12、a, , reducing of arterial pressure and reducing of arterial pressure and cardiac arrest.cardiac arrest. VagusVagus reflexionreflexion and pelvic nerves and pelvic nerves reflexionreflexion Mesentery traction syndrome Mesentery traction syndrome7 7、腹、盆腔急症手术的特点、腹、盆腔急症手术的特点Preoperative assessmentPreope
13、rative assessment History and physical examination History and physical examination Full stomach Full stomach HypovolemiaHypovolemia Fluid and electrolytes disturbance Fluid and electrolytes disturbance Acid-base unbalance Acid-base unbalance Preparation for emergency operations Preparation for emer
14、gency operations第二节、第二节、 腹、盆腔手术的常用腹、盆腔手术的常用 麻醉方法麻醉方法The commonly used anesthesia techniques for surgery in abdominal and pelvic cavities 一一. . 局部麻醉（局部麻醉（local anesthesia)local anesthesia)Local infiltration anesthesiaField blocking anesthesiaIntercostal blockAdvantages.Disadvantages.二二. .椎管内麻醉椎管内麻醉（i
15、ntravertebralintravertebral anesthesiaanesthesia）1.Extradural anesthesia, epidural .Extradural anesthesia, epidural anesthesiaanesthesia One site , two sites One site , two sites 2.Subarachnoid anesthesia2.Subarachnoid anesthesia a. Single dose a. Single dose b. Intermittent bolus via a catheter b.
16、Intermittent bolus via a catheter3.Combined spinal and epidural anesthesia3.Combined spinal and epidural anesthesia三三. .全身麻醉（全身麻醉（General General anesthesia)anesthesia)适用于各种腹盆腔手术，尤其是手术困难适用于各种腹盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、肥胖、病情危重或有椎以及老年、体弱、肥胖、病情危重或有椎管内麻醉禁忌证的病人。麻醉可控性强，管内麻醉禁忌证的病人。麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能进行调给氧充分，能
17、充分对机体生理功能进行调控控. .方法有：方法有： 吸入麻醉（吸入麻醉（inhalational anesthesia)inhalational anesthesia) 静脉麻醉（静脉麻醉（intravenous anesthesia)intravenous anesthesia) 静吸复合麻醉静吸复合麻醉(Balance anesthesia)(Balance anesthesia) Induction of anesthesia Inhalational induction Intravenous induction Use of the laryngeal mask airway or
18、tracheal intubationMaintenance of anesthesia Anesthesia may be continued using inhalational agents, I.v.anesthetic agents, I.v.opioids or muscle relaxants in combination.四四. .全麻复合椎管内麻醉全麻复合椎管内麻醉（IntravertebralIntravertebral anesthesia anesthesia used to supplement general used to supplement general a
19、nesthesia)anesthesia) 常用于肝肾功能异常，手术操作复杂，常用于肝肾功能异常，手术操作复杂，手术时间冗长，术后需镇痛的大型手术手术时间冗长，术后需镇痛的大型手术. . 利用了两种麻醉方法各自的优点，避利用了两种麻醉方法各自的优点，避免了实施一种麻醉方法所具有的缺点免了实施一种麻醉方法所具有的缺点. .第三节第三节 常见腹盆腔手术的常见腹盆腔手术的 麻醉处理麻醉处理The common anesthesia managements for surgery in abdominal and pelvic cavities一、胃肠手术的麻醉（一、胃肠手术的麻醉（Anesthesi
20、a for Anesthesia for gastrointestinal operations)gastrointestinal operations)3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现临床表
21、现疾病症状疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴
22、别诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单
23、、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为C
24、T检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。 胃肠手术的麻醉一、术前准备一、术前准备1.1.消化性溃疡和肿瘤病人常有贫血（消化性溃疡和肿瘤病人常有贫血（anemiaanemia）和）和营养不良（营养不良（malnutritionmalnutrition），术前应纠正），术前应纠正2.2.因呕吐、腹泻、肠内液体潴留等因素引起的水、因呕吐、腹泻、肠内液体潴留等因素引起的水、电解质酸碱平衡紊乱（电解质酸碱平
25、衡紊乱（Disturbance of fluid Disturbance of fluid ,electrolyte and acid-base balance,electrolyte and acid-base balance）应纠）应纠正正3.3.术前胃肠减压（术前胃肠减压（gastrointestinal gastrointestinal decompressiondecompression，reduction in gastric reduction in gastric volumevolume） 胃肠手术的麻醉二、麻醉选择（二、麻醉选择（Selection of Selection
26、 of anesthesia technique)anesthesia technique)Epidural anesthesia, Epidural anesthesia, supplemented by analgesic and supplemented by analgesic and sedative drugs.sedative drugs.General anesthesiaGeneral anesthesia 胃肠手术的麻醉三、术中的麻醉管理特点（三、术中的麻醉管理特点（Features of anesthesia Features of anesthesia manageme
27、nts)managements)手术探查手术探查(Surgical exploration)(Surgical exploration)、牵拉、钝性剥、牵拉、钝性剥离胃底、胃小弯和盆底组织可引起强烈的神经反射，离胃底、胃小弯和盆底组织可引起强烈的神经反射，需加深麻醉，切割、吻合时，麻醉深度可减浅需加深麻醉，切割、吻合时，麻醉深度可减浅根据术中失血量、病人术前血红蛋白水平，适当输根据术中失血量、病人术前血红蛋白水平，适当输血（血（Blood transfusion should be used only if Blood transfusion should be used only if ab
28、solutely necessary)absolutely necessary)二、胆道手术的二、胆道手术的 麻醉麻醉(anesthesia for operations on (anesthesia for operations on biliarybiliary tract) tract) 胆道手术的麻醉一、术前准备一、术前准备（1 1）胆道手术病人特点）胆道手术病人特点肝功能损害肝功能损害(Hepatic function lesion)(Hepatic function lesion)，代，代谢解毒能力降低谢解毒能力降低高胆红素血症高胆红素血症( (Hyperbilirubinemia
29、Hyperbilirubinemia) )，高迷走，高迷走神经张力神经张力阻塞性黄疸阻塞性黄疸(obstructive (obstructive jaundisejaundise), ), VitKVitK吸吸收障碍，凝血因子（收障碍，凝血因子（blood clotting blood clotting factors; coagulation factorsfactors; coagulation factors）缺乏，有出）缺乏，有出血倾向血倾向(hemorrhagic tendency)(hemorrhagic tendency)易发生肝肾综合症易发生肝肾综合症( (hepatorena
30、lhepatorenal syndrome) syndrome) 胆道手术的麻醉（2 2）术前准备）术前准备护肝利胆治疗，使胆红素水平降低护肝利胆治疗，使胆红素水平降低补充补充VitKVitK, , 使凝血酶原时间使凝血酶原时间( (ProthrombinProthrombin time)time)正常正常术前予足量的抗胆碱药物术前予足量的抗胆碱药物(Atropine)(Atropine)，对抗，对抗高迷走张力高迷走张力注意胆囊炎注意胆囊炎( (cholecystitischolecystitis) )与心绞痛与心绞痛(angina pectoris)(angina pectoris)的鉴别诊
31、断的鉴别诊断 胆道手术的麻醉二、麻醉选择二、麻醉选择Epidural anesthesiaGeneral anesthesia 胆道手术的麻醉三、术中麻醉管理的特点三、术中麻醉管理的特点预防和及时处理胆心反射（预防和及时处理胆心反射（VagusVagus reflection, Parasympathetic reflectionreflection, Parasympathetic reflection）和反射性冠脉痉挛（和反射性冠脉痉挛（coronary artery spasm)coronary artery spasm)所至心肌缺血（所至心肌缺血（Myocardial ischemia
32、)Myocardial ischemia) 胆囊床淋撒利多卡因、腹腔神经丛阻滞、全胆囊床淋撒利多卡因、腹腔神经丛阻滞、全麻加深麻醉，出现心动过缓、血压下降及时用麻加深麻醉，出现心动过缓、血压下降及时用阿托品、麻黄素纠正，硬膜外防止平面过高引阿托品、麻黄素纠正，硬膜外防止平面过高引起呼吸循环抑制，保证供氧充分起呼吸循环抑制，保证供氧充分, ,必要时及时必要时及时终止手术刺激。终止手术刺激。 胆道手术的麻醉注意凝血机制紊乱，如有异常渗血，及时检注意凝血机制紊乱，如有异常渗血，及时检查，必要时予抗纤溶药物治疗。查，必要时予抗纤溶药物治疗。输血，必要时适量输成分血。输血，必要时适量输成分血。保护肾功能
33、，术中可使用小量甘露醇并防止保护肾功能，术中可使用小量甘露醇并防止低血压。低血压。Case report 胆道手术的麻醉1 case discussion 患者，女，37岁，既往体健，因急性胆囊炎在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除术，术中探查胆囊时，患者诉上腹和肩部剧痛，准备以杜氟合剂辅助，正抽药时，患者突然意识消失，血压测不到，颈动脉搏动消失，即行气管插管人工呼吸，胸外心脏按压，注射肾上腺素、阿托品和地塞米松等，5Min后恢复窦性心律，血压升至100/80mmHg，20Min后自主呼吸恢复至24 bpm ，50Min后手术结束。 心跳骤停的原因是什么？ 三、胰腺手术的麻醉三、胰腺手术的麻醉 （An
34、esthesia Anesthesia for pancreas surgery)for pancreas surgery) 胰腺手术的麻醉一、术前准备一、术前准备 胰腺手术病人病情重，手术创伤大，时间长；病胰腺手术病人病情重，手术创伤大，时间长；病人年老体弱，伴随肝功能损害和梗阻性黄疸；糖耐人年老体弱，伴随肝功能损害和梗阻性黄疸；糖耐量异常（量异常（glucose tolerance abnormality)glucose tolerance abnormality)；可能；可能合并重要脏器功能不全合并重要脏器功能不全术前应加强支持治疗术前应加强支持治疗纠正水电解质、酸碱平衡紊乱纠正水电解质
35、、酸碱平衡紊乱纠正凝血机制异常（纠正凝血机制异常（VitKVitK) )监测血糖，备胰岛素监测血糖，备胰岛素(insulin)(insulin)带入手术室带入手术室 胰腺手术的麻醉二、麻醉的选择二、麻醉的选择General anesthesia General anesthesia and epidural anesthesia supplementation. 胰腺手术的麻醉三、术中麻醉管理的特点三、术中麻醉管理的特点要求肌松完善要求肌松完善动态监测血糖，防止中枢神经系统损害，同时动态监测血糖，防止中枢神经系统损害，同时避免盲目输糖避免盲目输糖注意补液输血，防止低血容量和低血细胞比容注意补液
36、输血，防止低血容量和低血细胞比容监测酸碱平衡、凝血功能和肝肾功能监测酸碱平衡、凝血功能和肝肾功能胰腺在缺血缺氧情况下可分泌心肌抑制因子胰腺在缺血缺氧情况下可分泌心肌抑制因子(myocardial depressant factor)(myocardial depressant factor)，抑制心肌，抑制心肌收缩力收缩力(Myocardial contractility), (Myocardial contractility), 引起循引起循环衰竭环衰竭(Cardiac failure)(Cardiac failure)，应注意预防，应注意预防四、肝手术的麻醉四、肝手术的麻醉(Anesthe
37、sia (Anesthesia for liver surgery)for liver surgery) 肝手术的麻醉一、术前准备一、术前准备此类病人肝功能损害程度不一；手术范围大时此类病人肝功能损害程度不一；手术范围大时影响术后肝脏代谢解毒功能；手术出血多影响术后肝脏代谢解毒功能；手术出血多术前充分评估和保护肝功能，积极护肝治疗术前充分评估和保护肝功能，积极护肝治疗纠正贫血、低蛋白血症（纠正贫血、低蛋白血症（HypoproteinemiaHypoproteinemia) )、凝血功能异常（凝血功能异常（Blood clotting Blood clotting disfunctiondisf
38、unction) )备血（备血（Group, screen and Group, screen and crossmatchcrossmatch 2-4 2-4 units of red blood cells)units of red blood cells) 肝手术的麻醉二、麻醉选择二、麻醉选择Epidural anesthesiaGeneral anesthesia 肝手术的麻醉三、术中麻醉管理特点三、术中麻醉管理特点避免缺氧避免缺氧(Hypoxia)(Hypoxia)、低血压、低血压(hypotension)(hypotension)或或阻断肝门时间阻断肝门时间(Duration of
39、 blocking (Duration of blocking portaporta hepatishepatis) )过长（应过长（应20min)20min)避免使用有肝损害作用的药物，如氟烷避免使用有肝损害作用的药物，如氟烷（fluothanefluothane) )，其他挥发性吸入麻醉药有一过，其他挥发性吸入麻醉药有一过性肝损害，宜低浓度吸入，静脉麻醉药注意酌性肝损害，宜低浓度吸入，静脉麻醉药注意酌情减量，必要时配合使用血管活性药，肌松药情减量，必要时配合使用血管活性药，肌松药选择阿曲库胺（选择阿曲库胺（AtracuriumAtracurium) ) 肝手术的麻醉开放上肢静脉输液通路，充
40、分评估失血开放上肢静脉输液通路，充分评估失血量，适量输血量，适量输血肝包囊虫病，防止囊液腹腔污染引起的肝包囊虫病，防止囊液腹腔污染引起的过敏性休克过敏性休克(allergic shock)(allergic shock)肾功能监测和保护肾功能监测和保护(monitoring and (monitoring and protection of renal function )protection of renal function )利用低中心静脉压（利用低中心静脉压（low central low central venous pressure), venous pressure), 减少出血
41、量减少出血量五、门脉高压和脾切除术的麻醉五、门脉高压和脾切除术的麻醉（Anesthesia for portal Anesthesia for portal hypertension and hypertension and splenectomysplenectomy) ) 门脉高压和脾切除术的麻醉一、术前准备一、术前准备门静脉压力超过门静脉压力超过25cmH25cmH2 2O O称门脉高压，多数病人有肝称门脉高压，多数病人有肝硬化硬化(cirrhosis of liver)(cirrhosis of liver)，明显肝功能损害；脾，明显肝功能损害；脾大，脾亢；肾功能障碍；食道胃底静脉曲张
42、大，脾亢；肾功能障碍；食道胃底静脉曲张( (VaricosisVaricosis) )充分评估肝功能，手术麻醉的危险性取决于肝功能充分评估肝功能，手术麻醉的危险性取决于肝功能受损伤的程度。分级指标有转氨酶受损伤的程度。分级指标有转氨酶( (transaminasetransaminase) )、血浆白蛋白血浆白蛋白( (plasmplasm albumin) albumin)、凝血酶原时间、腹、凝血酶原时间、腹水（水（AsciticAscitic fluid) fluid)、血清胆红素、血清胆红素( (bilirubinbilirubin in in blood serum)blood ser
43、um)等等加强护肝治疗，改善全身情况。加强护肝治疗，改善全身情况。 门脉高压和脾切除术的麻醉二、麻醉选择二、麻醉选择General anesthesia 门脉高压和脾切除术的麻醉三、麻醉管理特点三、麻醉管理特点避免使用损害肝脏的药物，低浓度吸入麻醉，减避免使用损害肝脏的药物，低浓度吸入麻醉，减量静脉麻醉，必要时配合血管活性药物，肌松剂量静脉麻醉，必要时配合血管活性药物，肌松剂选择不在肝内代谢的阿曲库胺选择不在肝内代谢的阿曲库胺避免术中缺氧、低血压对肝脏的进一步损害避免术中缺氧、低血压对肝脏的进一步损害及时补充血容量，维持有效循环血量，防止低血及时补充血容量，维持有效循环血量，防止低血细胞比容和
44、稀释性低凝状态细胞比容和稀释性低凝状态(Dilute coagulation (Dilute coagulation disorder)disorder)严密监测水、电解质和酸碱平衡严密监测水、电解质和酸碱平衡六、肾、输尿管手术的麻醉六、肾、输尿管手术的麻醉（Anesthesia for renal and Anesthesia for renal and ureterureter surgery) surgery) 肾和输尿管手术的麻醉一、术前准备一、术前准备肾脏代偿能力较强，一般无肾功能障碍，肾脏代偿能力较强，一般无肾功能障碍， 一旦有肾功能异常，出现氮质血症或尿一旦有肾功能异常，出现氮质
45、血症或尿毒症，则要考虑病人是否有凝血功能异常，毒症，则要考虑病人是否有凝血功能异常，贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱、高血贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱、高血压压(Hypertension)(Hypertension)、心功能减低、心功能减低(Cardiac (Cardiac dysfunction)dysfunction)等，术前予相应处理。等，术前予相应处理。尿毒症患者于手术前一周之内血透尿毒症患者于手术前一周之内血透 肾和输尿管手术的麻醉二、麻醉选择二、麻醉选择硬膜外麻醉扩张血管，有助于保护肾功能，剖腰切硬膜外麻醉扩张血管，有助于保护肾功能，剖腰切口口,T,T9-109-10 T T10-
46、1110-11向上置管，向上置管， 腹部切口置管位置可低腹部切口置管位置可低1-1-2 2个节段个节段(Segment)(Segment)全麻，适合于不能耐受手术体位的病人，复杂肾和全麻，适合于不能耐受手术体位的病人，复杂肾和肾上腺手术，年老体弱的病人，有严重心肺疾患的肾上腺手术，年老体弱的病人，有严重心肺疾患的病人或有硬膜外麻醉禁忌的病人病人或有硬膜外麻醉禁忌的病人全麻复合硬膜外麻醉全麻复合硬膜外麻醉 肾和输尿管手术的麻醉三、麻醉管理特点三、麻醉管理特点术中避免缺氧和低血压术中避免缺氧和低血压术中避免使用损害肾功能的药物，如甲氧术中避免使用损害肾功能的药物，如甲氧氟烷，其他挥发性吸入麻醉药都
47、可降低肾氟烷，其他挥发性吸入麻醉药都可降低肾血流、肾小球滤过率（血流、肾小球滤过率（glomerularglomerular filtration filtration rate;GFRrate;GFR）和尿量（）和尿量（urine urine volumevolume），气体吸入麻醉药），气体吸入麻醉药N N2 2O O（Nitrous Nitrous oxide)oxide)对肾功能影响最小；静脉麻醉药因对肾功能影响最小；静脉麻醉药因由肾脏排泄减慢需减少用量；由肾脏排泄减慢需减少用量； 肾和输尿管手术的麻醉 肌松药不宜选用完全由肾排出肌松药不宜选用完全由肾排出的三碘季酚胺和部的三碘季酚胺和
48、部分由肾脏排出的潘库溴胺、派库溴胺、爱肌松，分由肾脏排出的潘库溴胺、派库溴胺、爱肌松，应选用阿曲库胺、维库溴胺，注意琥珀胆碱应选用阿曲库胺、维库溴胺，注意琥珀胆碱（scolinescoline) ) 可使血钾（可使血钾（ExtracellularExtracellular potassium concentration)potassium concentration)增高，避免使用收缩增高，避免使用收缩血管的药物，必要时使用多巴胺血管的药物，必要时使用多巴胺尿毒症尿毒症(uremia)(uremia)患者需限制液体入量，如因容量患者需限制液体入量，如因容量过多（过多（hypervolemiah
49、ypervolemia) )引起右心功能不全，需紧引起右心功能不全，需紧急血透超滤（急血透超滤（HemodialysisHemodialysis and and UltrafiltrationUltrafiltration) )七、盆腔手术麻醉七、盆腔手术麻醉（Anesthesia for surgery in Anesthesia for surgery in pelvic cavity)pelvic cavity) 盆腔手术的麻醉一、术前准备一、术前准备以子宫、卵巢、膀胱、直肠肿瘤（以子宫、卵巢、膀胱、直肠肿瘤（uterus, uterus, ovary,bladderovary,blad
50、der and rectum and rectum tumourtumour) )多见，病人的多见，病人的全身情况相差悬殊，恶性肿瘤患者可有贫血、低蛋全身情况相差悬殊，恶性肿瘤患者可有贫血、低蛋白血症和胸腹水等白血症和胸腹水等术前应评估、改善全身情况（术前应评估、改善全身情况（evaluate patients evaluate patients general conditions and decrease the risk of general conditions and decrease the risk of anesthesia and surgery)anesthesia and
51、 surgery) 盆腔手术的麻醉二、麻醉选择二、麻醉选择Two sites of epidural anesthesiaTwo sites of epidural anesthesiaCSEACSEAGeneral anesthesiaGeneral anesthesia 盆腔手术的麻醉三、麻醉管理特点三、麻醉管理特点注意手术体位、胸腹水对呼吸循环的影响注意手术体位、胸腹水对呼吸循环的影响预防手术体位引起周围神经（预防手术体位引起周围神经（Peripheral Peripheral nerve)nerve)和肌肉压迫损伤和肌肉压迫损伤(muscular (muscular compressi
52、on injuries)compression injuries)注意防治术中搬出巨大肿瘤或快速放腹水注意防治术中搬出巨大肿瘤或快速放腹水(rapid decompression)(rapid decompression)引起的循环波动引起的循环波动盆腔内组织粘连或术中损伤骶前静脉丛，可发盆腔内组织粘连或术中损伤骶前静脉丛，可发生大量出血，需注意维持有效循环血量和血细生大量出血，需注意维持有效循环血量和血细胞比容（胞比容（hematocrithematocrit）Precaution of TURP syndromePrecaution of TURP syndrome八、急腹症病人手术麻醉八
53、、急腹症病人手术麻醉（Anesthesia for acute Anesthesia for acute abdomen surgery)abdomen surgery) 急腹症病人手术麻醉一、术前准备一、术前准备常见的急腹症有：消化道出血（常见的急腹症有：消化道出血（digestive digestive tract hemorrhage)tract hemorrhage)、消化性溃疡穿孔、消化性溃疡穿孔（peptic ulcer perforation)peptic ulcer perforation)、腹膜炎、腹膜炎（peritonitisperitonitis）、急性阑尾炎（）、急性阑
54、尾炎（acute acute appendicitis)appendicitis)、急性胆囊炎（、急性胆囊炎（acute acute cholecystitischolecystitis) )、化脓性胆管炎、化脓性胆管炎（SuppurativeSuppurative cholangitischolangitis）、急性胰腺炎）、急性胰腺炎（Acute Acute pancreatitispancreatitis）、肠梗阻（）、肠梗阻（ intestinal obstruction)intestinal obstruction)、肝、脾破裂、肝、脾破裂(rupture of liver and
55、spleen)(rupture of liver and spleen)、宫外孕破、宫外孕破裂（裂（rupture of rupture of ectopicectopic pregnancy) pregnancy)等。等。 急腹症病人手术麻醉此类病人的特点是起病急，病情危重或复杂，此类病人的特点是起病急，病情危重或复杂，需紧急手术，无充分时间进行全面检查需紧急手术，无充分时间进行全面检查(overall check)(overall check)和术前准备，有时诊断不和术前准备，有时诊断不清（清（uncertain diagnosis)uncertain diagnosis)或有误诊或有误诊
56、(misdiagnosis), (misdiagnosis), 伴随症未得到控制（伴随症未得到控制（ concomitant illness uncontrolled) , concomitant illness uncontrolled) , 并发症发生率高（并发症发生率高（high incidence of high incidence of complications)complications) 急腹症病人手术麻醉Potential complications should be prepared for , including: Vomiting and regurgitation-
57、 In emergency Vomiting and regurgitation- In emergency surgery,itsurgery,it may be necessary to induce may be necessary to induce anesthesia urgently before an adequate period anesthesia urgently before an adequate period of starvation occurs. In addition, the of starvation occurs. In addition, the
58、patients condition is often accompanied by patients condition is often accompanied by delayed gastric emptying.delayed gastric emptying. HypovolaemiaHypovolaemia and hemorrhage-treatment of and hemorrhage-treatment of countershockcountershock. . Abnormal reactions to drugs in the Abnormal reactions
59、to drugs in the presence of electrolytes disturbances presence of electrolytes disturbances and renal impairment. and renal impairment. Using antibiotics to treat inflammation and Using antibiotics to treat inflammation and SIRS.SIRS. 急腹症病人手术麻醉二、麻醉选择二、麻醉选择Epidural anesthesiaEpidural anesthesiaGenera
60、l anesthesiaGeneral anesthesia 急腹症病人手术麻醉三、麻醉管理特点三、麻醉管理特点术中充分给氧，保证有效通气量术中充分给氧，保证有效通气量避免硬膜外麻醉平面过宽和全麻过深，引起避免硬膜外麻醉平面过宽和全麻过深，引起循环抑制，全麻维持可选择对循环影响轻微循环抑制，全麻维持可选择对循环影响轻微的静脉麻醉药、低浓度吸入麻醉药和短效肌的静脉麻醉药、低浓度吸入麻醉药和短效肌松药。松药。 急腹症病人手术麻醉术中积极抗休克治疗，维持重要脏器的术中积极抗休克治疗，维持重要脏器的功能。功能。加强术中监测，除常规监测手段外，可加强术中监测，除常规监测手段外，可测定有创血压（测定有创血
61、压（Invasive blood Invasive blood pressure)pressure)、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）、尿量）、尿量（Urine volume)Urine volume)、血细胞压积、血细胞压积（packed-cell volumepacked-cell volume，PCVPCV）、电解质、）、电解质、血气分析（血气分析（ Blood gas analysis)Blood gas analysis)和胃和胃粘膜粘膜PHPH值（值（gastric mucous membrane gastric mucous membrane PHPH） 急腹症病人手术麻
62、醉饱胃的处理（饱胃的处理（Management of full stomach)Management of full stomach) 饱胃病人可出现呕吐（饱胃病人可出现呕吐（Vomiting)Vomiting)，反流，反流 (Regurgitation)(Regurgitation)，误吸，误吸(Mistaken (Mistaken aspiration) aspiration)，吸入性肺炎，吸入性肺炎 (inhalation pneumonia)(inhalation pneumonia)，甚至窒息，甚至窒息(Apnea) (Apnea) Vomiting is an active pro
63、cess that Vomiting is an active process that occurs in the lighter planes of anesthesia. occurs in the lighter planes of anesthesia. In contrast, regurgitation is a passive In contrast, regurgitation is a passive process that may occur at any time, is process that may occur at any time, is often sil
64、ent. often silent. 急腹症病人手术麻醉术前应放置胃管，抽吸胃内容物。术前应放置胃管，抽吸胃内容物。尽量选用椎管内麻醉或清醒气管插管，尽量选用椎管内麻醉或清醒气管插管，保留上呼吸道的保护性反射，进行快诱保留上呼吸道的保护性反射，进行快诱导气管插管时，避免面罩加压给氧和静导气管插管时，避免面罩加压给氧和静注琥珀胆碱引起胃内压增高，诱发呕吐注琥珀胆碱引起胃内压增高，诱发呕吐和反流。和反流。诱导过程中可将环状软骨向后压，使食诱导过程中可将环状软骨向后压，使食道开口暂时闭合以免反流物进入气管道开口暂时闭合以免反流物进入气管 急腹症病人手术麻醉如有误吸，用生理盐水或碳酸氢钠液反复冲如有误
65、吸，用生理盐水或碳酸氢钠液反复冲洗，静注糖皮质激素和抗生素，必要时术后洗，静注糖皮质激素和抗生素，必要时术后进行呼吸支持进行呼吸支持 case report 急腹症病人手术麻醉2 case discussion 患者，男，32岁，AOSC，中毒性休克，全麻下行剖腹探查术，血压50/20 mmHg, HR130bpm,R20bpm,术前未置胃管，麻醉选用氯胺酮mg，琥珀胆碱mg,iv,面罩给氧，显露声门时发现咽部大量黄色液体，吸引后插入气管导管控制呼吸，可闻及双肺大量湿罗音，间断气管内吸引，手术开始分钟血压测不到，心音消失，进行胸外心脏按压，静注肾上腺素，分钟后心跳恢复，血压回升，继续手术，术毕
66、病情未好转，术后小时再次心搏骤停而死亡。急腹症病人手术麻醉教训：、术前未行胃肠减压、麻醉诱导药物不妥、面罩加压给氧增加胃内压，、误吸后处理不当、还存在感染性休克，血容量不足等情况处理不当，缺乏脑复苏的措施、心肺功能维护、水电解质、酸碱失衡的纠正。肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于
67、女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关： 1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。 2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。
