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1、 危重病例讨论 .李某,女,33岁 2011年11.13入院11.15转上级医院主诉:胸部外伤后咳嗽20余天,呼吸困难伴水肿1周现病史:患者于一周前出现呼吸困难,双下肢及左上肢水肿,不能平卧,于11.13门诊以“水肿原因待查”收入院既往史:胸部外伤 双侧胸腔闭式引流术.查体:T:36.5,P118次|分,R38次|分,BP11575mmHg,SPO2:100%,半卧位,颈静脉充盈,右下肺呼吸音低,主动脉瓣第二听诊区;4-5级收缩期杂音,腹部膨隆,移动性浊音(+),双下肢及左上肢水肿辅检:X片:两侧少量胸腔积液,右侧积液量较前略增多B超:下腹见前后径89mm液性暗区,腹腔积液CT:双肺下叶感染,
2、双侧胸腔积液,心包积液,腹水彩超:腹盆腔积液,双侧胸腔积液,心包积液初步诊断:纵膈损伤,心包积液?胸腹腔积液? .血生化检查11.13PT:17.9(10-14.3)11.14(8:25)电解质正常,尿酸:475(22-430),尿素氮:6.88(2.5-6.2),总胆红素:41.8(1.7-21),间接胆红素33.6(1.2-20),谷丙:428,谷草:511,总蛋白:56.7(60-96)11.14(22:33)谷丙转氨酶:602(0-50),谷草转氨酶:571(0-50)乳酸脱氢酶:969(109-245),钠:130,氯:109,P:2.79(1-1.7) .治疗及用药11.13 15
3、:00胸穿抽出淡黄色液体11.13 23:00胸穿抽出600ml淡黄色液体11.13 入量:1861 出量:1700 尿量:1100住院期间予止血、护肝、利尿、护胃等对症处理及低盐饮食.病情变化11.1311.14 患者半坐卧位,意识清楚11.14患者双上肢及会阴水肿11.14 (21:04)意识丧失,抽搐,口唇紫绀,室颤波11.14(21:10)经抢救患者意识逐渐恢复11.15 (1:00) 转上级医院治疗.讨论1.水肿的分类及护理?引起该患者水肿的原因? 2.电解质紊乱(高|低钾,高|低钠的观察要点?)3.胸腹水的护理?4.该患者室颤,意识变化的原因? . 水肿的分类1按部位 全身性 局限
4、性2 按性质 凹陷性 非凹陷性3 按程度隐性水肿(体重增加10%,外观和指压凹陷不明显)显性水肿(体重增加10%,外观和指压凹陷明显)轻度中度重度水肿 . 全身性水肿A 肾性水肿 早期眼睑与颜面部水肿,后期为全身性水肿B 肝源性水肿 腹水 踝部水肿向上蔓延,而头面部及上肢常无水肿C 心源性水肿 凹陷性,对称性水肿D 营养不良性水肿 蛋白丢失性胃肠病E 结缔组织病所致的水肿 系统性红斑狼疮等F 内分泌性水肿 甲亢,甲减(非指压性)等. 水肿的特点:水肿的分布 水肿可发生于身体的任何部位,以身体下垂部位明显,全身水肿常为对称性水肿的指压性水肿的体重变化水肿部位的表现 肿胀、皮肤绷紧、弹性降低、组织
5、重量增加 .营养不良性水肿四肢淋巴水肿. 肝性水肿输液肿胀. 水肿的护理 1 卧床休息 高度水肿者应取半卧位,下肢水肿者抬高下肢 2 预防压疮,做好基础护理 3 定期监测体重和血压 4 饮食护理 一般以低盐为主,看水肿消退的情况 5 准确记录出入量. 电解质紊乱 高钾的临床表现心脏:抑制心肌收缩 出现心律缓慢,心律不齐,严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态神经肌肉症状:早期常有四肢及口周感觉麻木,极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷代谢性酸中毒 . 低钾的临床表现1 神经肌肉系统:肌无力常是最早最突出的症状,全身肌肉无力甚至瘫痪,重者腱反射消失,呼吸肌麻痹 2 中枢神经系统症状 有抑郁、嗜睡、定向
6、障碍及精神紊乱等。3 消化系统:肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹,甚至麻痹性肠梗阻。4 心血管系统:轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。5 代谢性碱中毒. 高钾心电图早期T波高而尖、Q-T间期延长,随后出现QRS波群增宽,PR间期延长低钾心电图 T波低平然后倒置,U波出现或与T波融合,S-T段下降,Q-T(Q-U)延长 . 高钾的处理措施:首先用10%的葡萄酸钙20ml加10%的葡萄糖20-40ml缓慢静推,十分钟见效,作用时间达1小时5%的碳酸氢钠125ml缓慢静滴(纠酸)50%
7、的葡萄糖50ml加10%葡萄糖100ml加RI 8-10u(每4g的GS加1uRI)排钾利尿剂:呋塞米静推血液透析. 高钠血症分类: 浓缩性高钠血症:即高渗性失水 特点是机体总钠量减少 而细胞内和血清钠浓度增高 最常见 潴钠性高钠血症:比较比较少见临床表现: 早期主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高;体征有失水。 晚期则出现脑细胞失水的临床表现,如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷;体征有肌张力增高和反射亢进等,严重者因此而死亡。 . 高钠血症的处理原则1.首先是尽可能去除病因,应立即让患者饮水即可纠正高钠血症 。2.补液:选用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液
8、。特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。在采取静脉补液时应当注意的是:补液速度不宜过快,并密切监测血钠浓度,以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜,否则会导致脑水肿 。. 低钠血症分类:缺钠性低钠血症;稀释性低钠血症;消耗性低钠血症。重度低钠110mmol/L中度低钠120mmol/L轻度低钠130mmol/L . 轻度低钠:口渴不明显,感疲乏、头晕、软弱无力,尿中含钠减少中度低钠:恶心、呕吐、脉搏细速,视物模糊,血压不稳定或下降,站立性晕厥,尿量减少。重度低钠:常伴休克,神志不清,四肢发凉甚至意识模糊、木僵惊厥或昏迷,肌痉挛,腱反射减弱或消失。临 床 表 现. 积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液 处 理 原 则. 胸 腹 水 的 护 理 ?. 该患者室颤,意识变化的原因?.