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1、 危重病例讨论 .李某，女，33岁 2011年11.13入院11.15转上级医院主诉：胸部外伤后咳嗽20余天，呼吸困难伴水肿1周现病史：患者于一周前出现呼吸困难，双下肢及左上肢水肿，不能平卧，于11.13门诊以“水肿原因待查”收入院既往史：胸部外伤 双侧胸腔闭式引流术.查体：T：36.5，P118次|分，R38次|分，BP11575mmHg，SPO2:100%，半卧位，颈静脉充盈，右下肺呼吸音低，主动脉瓣第二听诊区;4-5级收缩期杂音，腹部膨隆，移动性浊音（+)，双下肢及左上肢水肿辅检：X片:两侧少量胸腔积液，右侧积液量较前略增多B超：下腹见前后径89mm液性暗区，腹腔积液CT：双肺下叶感染，
2、双侧胸腔积液，心包积液，腹水彩超：腹盆腔积液，双侧胸腔积液，心包积液初步诊断：纵膈损伤，心包积液？胸腹腔积液？ .血生化检查11.13PT：17.9（10-14.3）11.14（8:25）电解质正常，尿酸：475（22-430），尿素氮：6.88（2.5-6.2），总胆红素：41.8（1.7-21），间接胆红素33.6（1.2-20），谷丙：428，谷草：511，总蛋白：56.7（60-96）11.14（22:33）谷丙转氨酶：602（0-50），谷草转氨酶：571（0-50）乳酸脱氢酶：969（109-245），钠：130，氯：109，P：2.79（1-1.7） .治疗及用药11.13 15
3、:00胸穿抽出淡黄色液体11.13 23:00胸穿抽出600ml淡黄色液体11.13 入量：1861 出量：1700 尿量：1100住院期间予止血、护肝、利尿、护胃等对症处理及低盐饮食.病情变化11.1311.14 患者半坐卧位，意识清楚11.14患者双上肢及会阴水肿11.14 （21:04）意识丧失，抽搐，口唇紫绀，室颤波11.14（21:10）经抢救患者意识逐渐恢复11.15 （1:00） 转上级医院治疗.讨论1.水肿的分类及护理？引起该患者水肿的原因？ 2.电解质紊乱（高|低钾，高|低钠的观察要点？）3.胸腹水的护理？4.该患者室颤，意识变化的原因？ . 水肿的分类1按部位 全身性 局限
4、性2 按性质 凹陷性 非凹陷性3 按程度隐性水肿（体重增加10%，外观和指压凹陷不明显）显性水肿（体重增加10%,外观和指压凹陷明显)轻度中度重度水肿 . 全身性水肿A 肾性水肿 早期眼睑与颜面部水肿，后期为全身性水肿B 肝源性水肿 腹水 踝部水肿向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿C 心源性水肿 凹陷性，对称性水肿D 营养不良性水肿 蛋白丢失性胃肠病E 结缔组织病所致的水肿 系统性红斑狼疮等F 内分泌性水肿 甲亢，甲减（非指压性）等. 水肿的特点：水肿的分布 水肿可发生于身体的任何部位，以身体下垂部位明显，全身水肿常为对称性水肿的指压性水肿的体重变化水肿部位的表现 肿胀、皮肤绷紧、弹性降低、组织
5、重量增加 .营养不良性水肿四肢淋巴水肿. 肝性水肿输液肿胀. 水肿的护理 1 卧床休息 高度水肿者应取半卧位，下肢水肿者抬高下肢 2 预防压疮，做好基础护理 3 定期监测体重和血压 4 饮食护理 一般以低盐为主，看水肿消退的情况 5 准确记录出入量. 电解质紊乱 高钾的临床表现心脏：抑制心肌收缩 出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷代谢性酸中毒 . 低钾的临床表现1 神经肌肉系统：肌无力常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹 2 中枢神经系统症状 有抑郁、嗜睡、定向
6、障碍及精神紊乱等。3 消化系统：肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻。4 心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。5 代谢性碱中毒. 高钾心电图早期T波高而尖、Q-T间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长低钾心电图 T波低平然后倒置，U波出现或与T波融合，S-T段下降，Q-T（Q-U）延长 . 高钾的处理措施：首先用10%的葡萄酸钙20ml加10%的葡萄糖20-40ml缓慢静推，十分钟见效，作用时间达1小时5%的碳酸氢钠125ml缓慢静滴（纠酸）50%
7、的葡萄糖50ml加10%葡萄糖100ml加RI 8-10u(每4g的GS加1uRI）排钾利尿剂：呋塞米静推血液透析. 高钠血症分类： 浓缩性高钠血症：即高渗性失水 特点是机体总钠量减少 而细胞内和血清钠浓度增高 最常见 潴钠性高钠血症：比较比较少见临床表现： 早期主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体征有失水。 晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷；体征有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而死亡。 . 高钠血症的处理原则1.首先是尽可能去除病因，应立即让患者饮水即可纠正高钠血症 。2.补液：选用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液
8、。特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。在采取静脉补液时应当注意的是：补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜，否则会导致脑水肿 。. 低钠血症分类：缺钠性低钠血症；稀释性低钠血症；消耗性低钠血症。重度低钠110mmol/L中度低钠120mmol/L轻度低钠130mmol/L . 轻度低钠：口渴不明显，感疲乏、头晕、软弱无力，尿中含钠减少中度低钠：恶心、呕吐、脉搏细速，视物模糊，血压不稳定或下降，站立性晕厥，尿量减少。重度低钠：常伴休克，神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵惊厥或昏迷，肌痉挛，腱反射减弱或消失。临 床 表 现. 积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液 处 理 原 则. 胸 腹 水 的 护 理 ？. 该患者室颤，意识变化的原因？.
