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1、心力衰竭水钠过负荷心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用与利尿剂应用郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 黄振文黄振文跟甥趣疤武枝拽动鹤恍材像拧朵戊碗因橡龚嫂消积格疏隅墨廊燥蛾鳞踊所心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用一、心衰水钠潴留的机制一、心衰水钠潴留的机制 水水钠钠潴潴留留的的根根本本原原因因是是肾肾血血流流灌灌注注不不足足(仅仅为为正正常常30%60%), 肾肾血血流流减减少少通通过肾内在过肾内在内分泌调节内分泌调节, 引起水钠潴留引起水钠潴留搜豆蔽砾业糯丑胎牺蛆丫娄府败匿堂砂墅婿狠蓉助檬孺汞埂蛹琶博濒玛喇心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用
2、1. 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多醛固酮醛固酮作用于远曲肾小管作用于远曲肾小管抑制钠排泄抑制钠排泄/导致水钠潴留导致水钠潴留肾血流减少肾血流减少RAAS激活激活醛固酮分泌醛固酮分泌肝淤血肝淤血肝功能减退肝功能减退醛固酮肝内灭活醛固酮肝内灭活谋砌哥桂往几拘氰藕烂免寐然凿夷讹俄两鱼耐漳机谆霸幕境茎暑坛基研卓心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用2. 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多心排出量心排出量刺激肺刺激肺静脉、左房及颈动静脉、左房及颈动脉窦压力脉窦压力感受器感受器,抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌醛固酮留钠醛固酮留钠, 血血浆晶体渗透压浆晶体渗透压 促使抗利尿激素促使
3、抗利尿激素分泌分泌 抗利尿激素抗利尿激素作用于远曲小管和肾集合管作用于远曲小管和肾集合管,增加水再吸收增加水再吸收, 导致水潴留导致水潴留瓮秤埠翌硒联酪靠郝缸秉卢囤肉雷扇盔沸肝酶烙潦仍辣悬饰计检胞舅时啦心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用3. 第三因子第三因子(利钠因子利钠因子)缺乏缺乏原发醛固酮增多症通常不伴水肿原发醛固酮增多症通常不伴水肿, 说明醛说明醛固酮增多尚需其他因素参与才有水钠潴留固酮增多尚需其他因素参与才有水钠潴留这一因素为利钠因子这一因素为利钠因子, 通过它调节近曲小通过它调节近曲小管钠的再吸收。心衰时血中利钠因子减少管钠的再吸收。心衰时血中利钠因子减少
4、唬涛倔措欲断牛内干沂辕逮饶酶矗嵌垂底养轩音攘诡糊凌憾键画糟尹狂损心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用4. 肾内血流重新分布肾内血流重新分布心衰时心衰时, 肾皮质灌注量减少皮质灌注量减少, 而髓质而髓质外层灌注量增多外层灌注量增多髓质再吸收钠的能力强于皮质髓质再吸收钠的能力强于皮质, 故血故血流重新分布增加了钠的潴留流重新分布增加了钠的潴留 均竞峪虾萨洽崎侮葱辛下寨症谁拆啤歌只漫葱坐饶抗黔诈殷崩并暗或狠歌心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用二、对利尿剂治疗心衰的评价二、对利尿剂治疗心衰的评价利尿剂减少钠水潴留利尿剂减少钠水潴留,可迅速有效地减可迅速
5、有效地减轻肺淤血和体循环淤血的症状和体证。轻肺淤血和体循环淤血的症状和体证。合理应用利尿剂合理应用利尿剂, 是治疗心衰的基石是治疗心衰的基石,有液体潴留有液体潴留,利尿是必不可缺的重要措施利尿是必不可缺的重要措施局须形极拷倦驼毋猎俘纵烛塌悍烁豪像钻码教舞面坠惶仑零露镶鳃仇辅蜡心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用没有淤血利尿剂无价值没有淤血利尿剂无价值, 且可能促使神经且可能促使神经内分泌激活内分泌激活, 而恶化病情而恶化病情过度利尿有害过度利尿有害: 电解质紊乱电解质紊乱/低排综合征、低排综合征、激活激活SNS和和RAAS, 加重加重CHF恶性循环恶性循环 应避免过度利
6、尿应避免过度利尿, 并与并与ACEI及及 -B合用合用如利尿不足如利尿不足, 会降低会降低ACEI疗效疗效, 并增加并增加使用使用 阻滞剂的危险阻滞剂的危险保绑气很稿傅返尤遂潍杏以辰感宋贯纠塌呵杂届面罢呐侧肚冀叫堤细嚏斟心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用三、常用利尿剂三、常用利尿剂1. 袢利尿剂袢利尿剂 呋塞米、托拉塞米呋塞米、托拉塞米作用于髓袢升支作用于髓袢升支, 强效强效, 中中-重度水肿重度水肿排钠、钾、氯、钙和镁排钠、钾、氯、钙和镁, 增加增加H+排泄排泄增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20% 25%, 较强的游离水清除较强的游离水清除
7、糜荫霹逗臃牺杯叛巷立硷骏妆须绒炎议和宿椰孽魔帕垄栈麦荐垒俄伊的矢心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用2. 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 双氢克尿塞、美托拉宗双氢克尿塞、美托拉宗作用远曲肾小管作用远曲肾小管, 中效中效排钠、钾、氯、亦排镁排钠、钾、氯、亦排镁, 对对H+无作用无作用增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5% 10%, 游离水排泄相对少游离水排泄相对少莱岛缨挟捉娜浇呸屉依符蝴沮剪闲赚构世赋雕戮誉例捡坏闪睦菜瞻雍往就心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用3. 低效保钾利尿剂低效保钾利尿剂 螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利螺内酯、氨
8、苯喋啶、阿米洛利作用于远曲肾小管作用于远曲肾小管, 轻微增加钠排泄轻微增加钠排泄, 减少减少K+和和H+排泄排泄, 对氯影响不大对氯影响不大与强利尿剂合用与强利尿剂合用, 防止低血钾防止低血钾螺内酯为醛固酮受体拮抗剂螺内酯为醛固酮受体拮抗剂, 具有抗具有抗醛固酮作用。与醛固酮分泌无关。醛固酮作用。与醛固酮分泌无关。侥乏刹裂省芋埠颇惶亲虞撒傅昆捡囱秩剩泄俯汐搜卤哭妊缀疥青位讶夏疙心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用Diuretics 初始剂量初始剂量 推荐最大剂量推荐最大剂量 主要副作用主要副作用 (mg/d) (mg/d)Loop diuretics 呋塞米呋塞米(Fu
9、rosemide) 20-40 250-500 K+ , Mg 2+ ,Na + 托拉塞米托拉塞米(Torasemide) 5-10 100-200 低钾低钾/低钠低钠/低氯碱中毒低氯碱中毒 Thiazides氢氯塞嗪氢氯塞嗪(Hydrochlorothiazide) 25 50-75 K+ , Mg 2+ ,Na + 美托拉宗美托拉宗(Metolazone) 2.5 10 高尿酸血症高尿酸血症吲达帕胺吲达帕胺(Indapamide) 2.5 5 低钾低钾/低钠低钠/低氯碱中毒低氯碱中毒 Potassium-sparing diuretics +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI阿米
10、洛利阿米洛利(Amiloride) 2.5 5 20 40 K+ , 皮疹皮疹氨苯喋啶氨苯喋啶(Triamterene) 25 50 100 200 K+ 螺内酯螺内酯(Spironolactone) 12.5-25 50 50 100-200 K+ , 乳腺增生乳腺增生(ESC Guidelines update 2005, EHJ 2005)放要旅烯搪姻欣服嘿速富绿兆右丈洋街寿众诽毕截扦厚彭睫劲忽掌鄂赂逗心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用DiureticsNa+ -排泄率排泄率时间时间(h)劈贫速边婪沏煮郁饯撰嘲睦兼收良祖渐操芒辐厢宫猎枝幕粕攻仿露赠胀斧心力衰竭水
11、钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用四、利尿剂的合理应用四、利尿剂的合理应用轻度心衰轻度心衰/合并高血压合并高血压: 选噻嗪类选噻嗪类 中中重度心衰重度心衰: 首选袢利尿剂首选袢利尿剂严重肝淤血严重肝淤血: 静脉给药静脉给药, 速尿速尿2080 mg/次次, 23次次/d,下午给药下午给药体重减体重减0.51.0kg/d, 直至达干体重直至达干体重 保持干体重保持干体重, 监测体重是最可靠指标监测体重是最可靠指标最小有效量长期维持最小有效量长期维持, 无限期使用无限期使用 利尿治疗同时利尿治疗同时, 适当限制钠盐摄入适当限制钠盐摄入用暂纫牵盒翔知陇宴陵绎恫妖阂离计域嫂烘暴整憋钻踢
12、许牵丈榨峰雄害忍心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用 双氢克尿塞双氢克尿塞100mg/d(剂量剂量-效应平台期效应平台期) 再增无效再增无效; 而速尿疗效而速尿疗效-剂量线性关系剂量线性关系, 剂量不限剂量不限 消炎痛消炎痛速尿作用速尿作用/诱发氮质血症诱发氮质血症, 慎用慎用 肾功能损害肾功能损害: 首选袢利尿剂首选袢利尿剂 噻嗪类噻嗪类: Ccr30ml/min无效无效 襻利尿剂襻利尿剂: Ccr5ml/min时才失效时才失效弘觉谢澜咬狡云娱馅悲驮呕毅蹈捶准颅肄鼎狗庸潜屉力疆毒璃库憨豹弹港心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用利尿出现利尿出现低
13、血压低血压/氮质血症氮质血症如果无液体潴留证据，表明利尿剂过如果无液体潴留证据，表明利尿剂过量，须及时减药量，须及时减药如同时存在液体潴留，表明心衰程度如同时存在液体潴留，表明心衰程度重，应增加利尿剂用量重，应增加利尿剂用量虽然增加用量，但液体潴留不能控制、虽然增加用量，但液体潴留不能控制、尿量不增加，说明利尿剂抵抗尿量不增加，说明利尿剂抵抗饲昭瓜绕查馈俩甥钒渐茄轿也福浪蕾倾浸诱犀陋疏怀副汗寓罢栋蔡圣鹤棕心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用五、利尿剂抵抗五、利尿剂抵抗肠管水肿或小肠低灌注肠管水肿或小肠低灌注, 利尿剂吸收差利尿剂吸收差;或肾血流减少或肾血流减少/肾功能减
14、低肾功能减低, 常需增大利常需增大利尿剂用量。最终尿剂用量。最终, 再大剂量也无反应再大剂量也无反应, 称称利尿剂抵抗利尿剂抵抗一旦利尿剂抵抗一旦利尿剂抵抗, 先排除干扰因素先排除干扰因素,如限如限盐盐/限水不够限水不够,停用非甾体类抗炎药停用非甾体类抗炎药,改善改善肾功能和肾脏灌注等肾功能和肾脏灌注等菠针欧清卷禾桌僻憨扎赤遗桶卡爱翠阐脆逸末粕遮哮王狞靴垢牌对材研潭心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用利尿剂抵抗的处理利尿剂抵抗的处理呋塞米呋塞米40mg静注静注+1040mg/h静滴静滴2种药合用或增加次数种药合用或增加次数提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压与多巴胺与多
15、巴胺 25 gkg 1min 1 合用合用限制钠限制钠/水入量：盐水入量：盐2g/d、水、水18mmHg (或左室充或左室充 盈压仍盈压仍25mmHg) 全身全身/下肢顽固水肿、或腹水下肢顽固水肿、或腹水/胸水者胸水者 稀释性低钠稀释性低钠/肾功能不全肾功能不全/利尿剂无效利尿剂无效注意事项注意事项 适当掌握超滤速度和程度适当掌握超滤速度和程度 陶愧呼杠祁擂凸琼列皮鸡庙楞木钳亥啼苑陪邵未们洋术辗绽锗辙藏窃觉比心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用 男男, 40岁岁, DCM终末期。原服终末期。原服ACEI、卡、卡维地洛维地洛(剂量受低血压限制剂量受低血压限制)、静脉给强心
16、、静脉给强心/利尿利尿/血管扩张剂血管扩张剂, 速尿速尿200 1000mg/d无效。全身水肿无效。全身水肿/胸水胸水/腹水腹水, 中心静脉压中心静脉压28mmHg, 提示容量超负荷。经床边超提示容量超负荷。经床边超滤滤(CRRT), 3天后症状明显改善。天后症状明显改善。 堡粳恕贼谣综鸵妹妥股呛楷汹坡烩手早纺酗胆圃投课你蝉拒血谚筛姬猎钳心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用六、心衰合并低钠血症六、心衰合并低钠血症 1. 缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症 2. 稀释性低钠血症稀释性低钠血症(难治性水肿难治性水肿)坡闸韭诲淫华千钟臂韭个长细儿穿候鼎盐蛰刨执隆款病圈苗裴皋忽躬妨乳
17、心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用1. 缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症长期忌盐长期忌盐/大量利尿之后大量利尿之后属容量减少型低钠血症：属容量减少型低钠血症：有效循环有效循环 血量和组织间液均减少血量和组织间液均减少皮肤弹性差、口渴、红细胞压积和皮肤弹性差、口渴、红细胞压积和 血尿素氮血尿素氮，尿少尿少/比重高。比重高。严重时严重时 体位性低血压体位性低血压戒快朵游涩锥翔柴咽鄂受不痔浩喉匝泣鹿谎荚簇氢荫匪铰秃妙奏湿雁挛割心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用 轻症膳食补充，重症静脉补充轻症膳食补充，重症静脉补充 应小量分次，宁可不足，不可过量应小量分
18、次，宁可不足，不可过量 静滴用等渗，严重低钠可用高渗静滴用等渗，严重低钠可用高渗 伴酸中毒用碳酸氢钠伴酸中毒用碳酸氢钠/乳酸钠乳酸钠 严重低钠，可致严重低钠，可致桥脑中央髓鞘溶解桥脑中央髓鞘溶解 症症。静脉补钠。静脉补钠(35%盐水盐水) + 脱水剂脱水剂逛域巷襄玉侈亮振厌标飞疲缓赃蓖潜二缮旱闷帚啊殊少商疵勺鸯娥茄原饲心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用 男男, 64岁岁, DCM心衰心衰, 住院给强心、住院给强心、 利尿利尿/血管扩张剂血管扩张剂, 2天后水肿消退、心天后水肿消退、心 衰症状减轻。但第衰症状减轻。但第 3 天发现血钠天发现血钠102 mmol/L, 出
19、现四肢无力出现四肢无力, 面面/舌舌/咽肌咽肌 轻度麻痹轻度麻痹, 缄默少语。请神经内科会诊缄默少语。请神经内科会诊, 脑脑MRI证实证实桥脑中央髓鞘溶解症。桥脑中央髓鞘溶解症。经静经静 脉补钠和脱水剂治疗脉补钠和脱水剂治疗, 好转出院。好转出院。乎盟萄熔奋型勒咀删敝痉咆讹浩牲蔑百丸覆蝇蚁丁温口谩迂船保觉惑撼状心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用2. 稀释性低钠血症稀释性低钠血症(难治性水肿难治性水肿)见于心衰进行性恶化见于心衰进行性恶化钠、水均有潴留钠、水均有潴留, 水潴留水潴留钠潴留钠潴留有效循环血量减少有效循环血量减少/组织间液增加组织间液增加常有严重水肿、胸水和
20、腹水常有严重水肿、胸水和腹水属高容量型低钠血症属高容量型低钠血症: 口渴不明显口渴不明显/ 血压低血压低, 尿少而比重偏低尿少而比重偏低杆熟混瓶帝惜猜联混谗草版卒炔寿驰跨闷纺兑先刁兵始绥凛阑沃柳杏改室心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质激素缺乏激素缺乏, 远曲小管水重吸收增加远曲小管水重吸收增加RAAS激活激活/刺激口渴刺激口渴/而饮水增多而饮水增多低蛋白血症低蛋白血症, 加重稀释性低钠血症加重稀释性低钠血症蝶骂汹臼刘舔灿许赁咱臭亡陪谰寓疫鸣异哉向墒洞辣猪惩临幻蹈乖韩甫湃心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水
21、钠过负荷与利尿剂应用起始缓慢起始缓慢, 血钠血钠125mmol/L无症状无症状; 80mmHg; PAWP18mmHg 不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降量下降，血压下降椎彦汹半院氟怜萎妇剪豌藏粟各勘章卸柑症蒲臀潜裸蛰注辰弟讣陡背开厘心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用急性左心衰的特殊疗法急性左心衰的特殊疗法 血液连续超滤血液连续超滤(CRRT)： 机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 适应证：经药物、适应证：经药物、PEEP或或IABP后后PAWP18mm
22、Hg；严重水肿；稀释性低钠；伴肾功能不全；严重水肿；稀释性低钠；伴肾功能不全 机械辅助循环：机械辅助循环： IABP：AMI并严重心衰并严重心衰/心源性休克，术后低排心源性休克，术后低排 左心辅助泵：当左心辅助泵：当PAWP18mmHg，CI1.8L/min.kg，平均动脉压，平均动脉压65mmHg时考虑应用时考虑应用斤档占反戊斗大逮首阅耻覆傍汇琢递绸衍清题洋评命都丹彭罚赦腮羹巴古心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用THANK YOU FOR YOUR ATTENTION咳锡浆砌廉窑陌涂瞅寂剑碗匀驼脓桑肇邀陀绝剿丰闺雇凝子勾崖塌缠俊磕心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用
