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1、Internal useInternal useInternal useInternal use有关婴幼儿喘息的诊治问题Internal useInternal useInternal useInternal use有关婴幼儿喘息的几个热点问题有关婴幼儿喘息的几个热点问题n婴幼儿喘息是该年龄段常见的综合症婴幼儿喘息是该年龄段常见的综合症n喘息的规范诊断和治疗喘息的规范诊断和治疗n什么时候、什么样的患儿应该开始长期抗炎治疗？什么时候、什么样的患儿应该开始长期抗炎治疗？n用什么药物起始抗炎？用什么药物起始抗炎？n起始药物控制不好该如何处理？起始药物控制不好该如何处理？Internal useInt
2、ernal useInternal useInternal use婴幼儿喘息的分类（我国婴幼儿喘息的分类（我国 20082008） 我国对婴幼儿喘息的分类：n早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多数患儿在的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多数患儿在3 3岁后喘息逐渐岁后喘息逐渐消失消失n早期起病的持续性喘息（早期起病的持续性喘息（3 3岁前起病）：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反岁前起病）：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特
3、应症表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患儿在复喘息，无特应症表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患儿在1212岁时仍有症状。岁时仍有症状。n迟发性喘息迟发性喘息/ /哮喘：有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至哮喘：有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型哮喘病理特征成人期，气道有典型哮喘病理特征。洪建国等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008, 46(10)： 745-753Internal useInternal useInternal useInternal use儿童哮喘的自然进程儿童哮喘的自然进程年龄（岁）
4、年龄（岁）喘息患病率喘息患病率非过敏性喘息者非过敏性喘息者暂时性幼年喘息者暂时性幼年喘息者IgE相关性喘息相关性喘息/哮喘哮喘0 3 6 11Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.Internal useInternal useInternal useInternal use儿童哮喘和喘息的自然病程儿童哮喘和喘息的自然病程Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003. Internal useInternal useInt
5、ernal useInternal use 概念概念- 三岁以前起病三岁以后不再的；及三岁以前起病六三岁以前起病三岁以后不再的；及三岁以前起病六岁以后可能不再喘也可能喘的喘息。岁以后可能不再喘也可能喘的喘息。婴幼儿喘息婴幼儿喘息Internal useInternal useInternal useInternal use呼吸道病毒感染呼吸道病毒感染 & & 哮喘哮喘n呼吸道感染与哮喘之间存在争议呼吸道感染与哮喘之间存在争议上呼吸道感染（URI）可能具有保护性1-3岁 URI 6岁发生哮喘的危险性 (Oddy, ERJ 2002)wLRI 增加危险性1岁内发生WLRI大于于4次者，6岁发生哮喘
6、的危险性大于8倍 (Oddy, BMJ 1999)n关键因素关键因素感染发生年龄严重度病毒类型Internal useInternal useInternal useInternal use婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘n1/3儿童儿童3岁前有喘息，其中岁前有喘息，其中 40% 喘息持续超过喘息持续超过3岁，部分岁，部分可能发展为哮喘可能发展为哮喘n暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低n暂时性早期喘息常与病毒暂时性早期喘息常与病毒(如如RSV)感染感染,母亲吸烟等相关母亲吸烟等相关n遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘
7、息Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.Internal useInternal useInternal useInternal use0-40-4岁患儿开始采用长期控制治疗的标准岁患儿开始采用长期控制治疗的标准n有持续哮喘损伤基础有持续哮喘损伤基础n在在6个月内有过二次以上加重，需要用全身糖皮质激素者个月内有过二次以上加重，需要用全身糖皮质激素者n在过去一年内有过在过去一年内有过4或或4次以上哮喘发作，至少持续次以上哮喘发作，至少持续1天以天以上，影响睡眠、并有下列哮喘危险因素者上，影响睡眠、并有下列哮喘危险因素者 下列一或一条以上的
8、因素： a;父母有哮喘 b;医生诊断的过敏性皮炎 c;对吸入性过敏原阳性 或以下中的二条因素 a;食物过敏 b;外周血EC 4% c;非感冒的喘息 Internal useInternal useInternal useInternal usen6周内有显著的急性发作周内有显著的急性发作n6月内有月内有2次的急性发作需要全身激素治疗次的急性发作需要全身激素治疗 n频繁的发作性喘息（如，过去频繁的发作性喘息（如，过去1年内年内3次）次） 以及哮喘预测以及哮喘预测指数阳性指数阳性-变应性皮炎或父母亲哮喘变应性皮炎或父母亲哮喘-或者以下表现中的或者以下表现中的2项：项：a;医生诊断的变应性鼻炎医生诊
9、断的变应性鼻炎b;外周血的嗜酸性粒细胞增多症外周血的嗜酸性粒细胞增多症 C;非感冒性喘息非感冒性喘息NAEPP, NHLBI, NIH. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 2007. 年幼儿的控制药物起始治疗标准年幼儿的控制药物起始治疗标准Internal useInternal useInternal useInternal useNAEPP (National Asthma Education and Prevention Program )20070-4
10、岁哮喘预测计数：岁哮喘预测计数：主要危险因素次要危险因素父母有哮喘史对食物过敏医生诊断的过敏性皮炎外周血EC4%对吸入性过敏原过敏无感冒的喘息Internal useInternal useInternal useInternal use毛细支气管炎和病毒性喘息都有毛细支气管炎和病毒性喘息都有CysLTsCysLTs释放释放对对129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的CysLTs呼吸道分泌物中呼吸道分泌物中CysLTs的浓度的浓度 (log pg/ml)50050急性急性URI(n=17)毛细
11、支气管炎毛细支气管炎(n=35)喘息复发喘息复发 (n=10)p=0.009p=0.006van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636Internal useInternal useInternal useInternal use孟鲁司特安慰剂 1.611.41.82.22.63.0白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作的发作(Previa研究）Bisgaard H, et al. Am J Respir crit care med 2005;171: 315322哮哮喘喘发发作
12、作比比例例（ % ）P0.01 2.3431.9% 孟鲁司特显著减少哮喘发作次数Internal useInternal useInternal useInternal use孟鲁司特安慰剂P=0.024050100150200250白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作发作(Previa研究）Bisgaard H, et al. Am J Respir crit care med 2005;171: 315322哮哮喘喘首首次次发发作作中中位位时时间间（天天数数）20614728.6% 孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间
13、Internal useInternal useInternal useInternal use或或PRACTALL PRACTALL 建议，持续性哮喘的初始控制治疗采建议，持续性哮喘的初始控制治疗采用用ICS ICS 或或 LTRAsLTRAs PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告共识报告摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.持续性哮喘的一线治疗持续性哮喘的一线治疗当哮喘控制不理想时应作为维持治疗当哮喘控制不理想时应作为维持治疗 遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较好好如果低剂量如
14、果低剂量ICS控制不理想，明确原因。控制不理想，明确原因。 如果有指征，应考虑增加如果有指征，应考虑增加ICS剂量或增加剂量或增加LTRAs或或LABAs年龄较大的儿童，一旦治疗停止，疗效便年龄较大的儿童，一旦治疗停止，疗效便开始消失开始消失新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改变疾病状态的作用变疾病状态的作用持续性哮喘的一线治疗之一持续性哮喘的一线治疗之一 有证据支持有证据支持 LTRAs用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗 ，10岁岁以下儿童和尿白三烯水平高，提示治疗反应较好以下儿童和尿白三烯水平高，提示治疗反应较好不能或不使用不能
15、或不使用ICS患者的治疗患者的治疗也作为也作为ICS的添加治疗的添加治疗:不同和互补的作用机制不同和互补的作用机制 建议病毒诱发喘息的低龄儿童使用建议病毒诱发喘息的低龄儿童使用最小可用于最小可用于6个月患儿个月患儿如果患者合并鼻炎，如果患者合并鼻炎，LTRA尤其有益尤其有益ICS(200 g BDP 等效剂量等效剂量)LTRA(剂量随着年龄而变化剂量随着年龄而变化)Internal useInternal useInternal useInternal use药物治疗推荐药物治疗推荐 ( (0-0-2 2 岁儿童岁儿童) )间歇使用2-激动剂首选，尽管仍存在争议首选，尽管仍存在争议LTRA病毒
16、性喘息的每日控制治疗病毒性喘息的每日控制治疗 (长期或短期治疗长期或短期治疗)雾化或吸入糖皮质激素持续哮喘的每日控制治疗持续哮喘的每日控制治疗 a 遗传性遗传性/过敏性哮喘的一线治疗方法过敏性哮喘的一线治疗方法口服糖皮质激素b 急性和频繁反复发作气道阻塞急性和频繁反复发作气道阻塞A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘; b例如, 在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1 至 2 mg/kg/d强的松治疗3 至 5 天.摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告共识报告哮喘诊断哮
17、喘诊断: 6个月内个月内3次可逆性支气管阻塞次可逆性支气管阻塞 Internal useInternal useInternal useInternal use运动运动常见诱因常见诱因n多达多达8080的哮喘患儿患有运动诱发性哮喘的哮喘患儿患有运动诱发性哮喘Woolcock AJ. Asthma. In: Murry, JF, Nadel, JA, eds. Textbool of Respiratory exercise-induced bronchoconstriction in 6-to14-year-old children with asthman n 运动诱发的支气管收缩的流行病学
18、：运动诱发的支气管收缩的流行病学：n 普通人群的发生率是5.6-30%(12-15%) n 哮喘患者70-90% 会存在运动诱发的支气管收缩n 过敏的人群中有40%会发生运动诱发的支气管收缩n 没有哮喘和过敏的普通人群发生率是3-10%Internal useInternal useInternal useInternal use顺尔宁减弱运动诱发的支气管收缩作用顺尔宁减弱运动诱发的支气管收缩作用LeffLeff JA et al. NEJM 1998;339:147 JA et al. NEJM 1998;339:147 Internal useInternal useInternal us
19、eInternal use*One 5 mg chewable tablet once daily in the eveningAdapted from Kemp JP et al J Pediatr 1998;133(3):424-428.顺尔宁对于运动诱发哮喘的作用顺尔宁对于运动诱发哮喘的作用AAC0-60min (% min)7006005004003002001000Placebo(n=25)590Montelukast*(n=25)265p=0.013Study at Least 10 Days in 25 ChildrenInternal useInternal useIntern
20、al useInternal use毛细支气管炎和病毒性喘息都有毛细支气管炎和病毒性喘息都有CysLTsCysLTs释放释放对对129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的CysLTs呼吸道分泌物中呼吸道分泌物中CysLTs的浓度的浓度 (log pg/ml)50050急性急性URI(n=17)毛细支气管炎毛细支气管炎(n=35)喘息复发喘息复发 (n=10)p=0.009p=0.006van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630
21、-636Internal useInternal useInternal useInternal use婴幼儿喘息的原因复杂婴幼儿喘息的原因复杂n因因 内因内因 不同不同 外因外因 不同不同n结果临床表现不同结果临床表现不同Internal useInternal useInternal useInternal use婴幼儿喘息的治疗婴幼儿喘息的治疗n综合性综合性n感染相关病毒为主感染相关病毒为主 无抗病毒的特效药无抗病毒的特效药 针对症状针对症状n在现有的资料、证据下合理适当处理在现有的资料、证据下合理适当处理 解痉解痉 长期长期 抗炎反应抗炎反应 短期短期Internal useInter
22、nal useInternal useInternal use白三烯受体拮抗剂在治疗中有不可忽视的地位白三烯受体拮抗剂在治疗中有不可忽视的地位Internal useInternal useInternal useInternal use治疗治疗n因人而异因人而异n因人而宜因人而宜Internal useInternal useInternal useInternal use对婴幼儿喘息的治疗对婴幼儿喘息的治疗n还有大量工作待进行还有大量工作待进行n不断有进展不断有进展-总会有一个共识总会有一个共识Internal useInternal useInternal useInternal use治疗在规范下面治疗在规范下面n因人而异因人而异n因人而宜因人而宜 是共存的是共存的Internal useInternal useInternal useInternal use.
