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1、三级综合医院临床组核三级综合医院临床组核( (红色红色) )n n3 3、五人分工：、五人分工：n n甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；疗、康复、中医；n n乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；病科、新生儿室；n n丙：外科系统两个科、重症医学科、急诊科；丙：外科系统两个科、重症医学科、急诊科；n n丁：外科系统两个科、手术室、麻醉与镇痛；丁：外科系统两个科、手术室、麻醉与镇痛；n n戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压
2、氧舱、三基及法律法规考试。舱、三基及法律法规考试。二、时间安排二、时间安排n n1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；n n2、第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；n n3、第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；n n4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；n n4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容三、检查内容n n1 1、第二章、第二章 医院医院服务服务：n
3、n第一节、预约诊疗服务，第一节、预约诊疗服务，3 3项项n n第二节、门诊流程管理，第二节、门诊流程管理，6 6项项n n第三节、急诊绿色通道，第三节、急诊绿色通道，5 5项、其中核心项目项、其中核心项目2 2n n第四节、住院、转诊、转科服务流程管理，第四节、住院、转诊、转科服务流程管理，5 5项项n n第六节、患者的合法权益，第六节、患者的合法权益，5 5项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第七节、投诉管理，第七节、投诉管理，5 5项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第八节、就诊环境管理，第八节、就诊环境管理，6 6项项n n2 2、第三章、第三章 患者安全：患者安全：n
4、n第一节、确立查对制度，识别患者身份，第一节、确立查对制度，识别患者身份，4 4项、其中核心项、其中核心项目项目1 1n n第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤，步骤，3 3项项n n第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，位及术式发生错误，3 3项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第六节、临床第六节、临床“ “危急值危急值” ”报告制度，报告制度，2 2项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件，第
5、九节、妥善处理医疗安全（不良）事件，3 3项、其中核项、其中核心项目心项目1 1n n第十节、患者参与医疗安全，第十节、患者参与医疗安全，2 2项项n n3 3、第四章、第四章 医疗质量管理与持续改进：医疗质量管理与持续改进：n n第一节、质量与安全管理组织，第一节、质量与安全管理组织，5 5项项n n第二节、医疗质量管理与持续改进，第二节、医疗质量管理与持续改进，1313项项n n第三节、医疗技术管理，第三节、医疗技术管理，9 9项、其中核心项目项、其中核心项目3 3n n第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进，第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进，7 7项项n n第五节、住院诊疗
6、管理与持续改进，第五节、住院诊疗管理与持续改进，2626项项n n第六节、手术治疗管理与持续改进，第六节、手术治疗管理与持续改进，1515项、其中项、其中核心项目核心项目2 2n n第七节、麻醉管理与持续改进，19项、其中核心项目2n n第八节、急诊科管理与持续改进，16项、其中核心项目1n n第九节、重症医学科管理与持续改进，8项、其中核心项目3n n第十节、感染性疾病管理与持续改进，9项n n第十一节、中医管理与持续改进，5项n n第十二节、康复治疗管理与持续改进，10项n n第十三节、疼痛治疗管理与持续改进，第十三节、疼痛治疗管理与持续改进，5 5项项n n第二十一节、介入诊疗管理与持续
7、改进，第二十一节、介入诊疗管理与持续改进，1212项项n n第二十二节、血液净化管理与持续改进，第二十二节、血液净化管理与持续改进，1919项项n n第二十四节、医用氧舱管理（可选），第二十四节、医用氧舱管理（可选），1111项项n n第二十五节、放射治疗管理与持续改进第二十五节、放射治疗管理与持续改进 （可选）（可选）1414项项n n第二十七节、病历（案）管理与持续改进第二十七节、病历（案）管理与持续改进1616项、项、其中核心，项目其中核心，项目2 2n n共共266266个项目，其中核心条款个项目，其中核心条款2121项。项。四、检查方法四、检查方法n n1 1、临床科室：、临床科室：
8、、临床科室：、临床科室：n n（1 1）参加早交班，参加）参加早交班，参加1 1次教学查房过程。次教学查房过程。n n（2 2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本。务学习与培训记录本。n n（3 3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、
9、危急重病例的急救流程。范、危急重病例的急救流程。n n（4）现场查看：急救设备及其完成情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况等。n n（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。n n（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。n n（7）追踪检查：n n追踪检查之一：抗菌药物的合理应用追踪检查之一
10、：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。n n追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。n n追踪检查之三：医患纠纷处置追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个
11、病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。n n追踪检查之四：危急值登记与报告追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录差职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。n n追踪检查之五：不良事件登记与上报追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。 n n追踪检查之六
12、：临床路径管理追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。n n2 2、门诊：、门诊：、门诊：、门诊：n n（1 1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。n n（2 2）诊疗质量：）诊疗质量：抽查门诊病历抽查门诊病
13、历5050份进行评分；份进行评分；多学科会诊制度落实情况。多学科会诊制度落实情况。n n（3 3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。况、输液室安全管理等。n n（4 4）预约诊疗：方法、比例、记录及管理制度。）预约诊疗：方法、比例、记录及管理制度。n n（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。n n（6）方便病人的相关措施。n n（7）感染性疾病综合门诊设置情况。n n（8）健康教育资料。n n（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。n n（
14、10）门诊分诊与导诊情况。n n追踪检查方法之七：追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）分诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与质量）收款取药等全过程，询问该病人就医感受。 n n3 3、急诊科：、急诊科：、急诊科：、急诊科：n n（1 1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与院前急救（与120120联系协作情况）、急诊病人转运、联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。多
15、学科协作等情况。n n（2 2）现场查看：急诊科布局、流程、急诊分诊与）现场查看：急诊科布局、流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。n n（3 3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观录、急救病人的登记
16、本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。员培训证书、急诊转接病人的交接记录。n n（4 4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。比例。n n（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检查取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。n n（6）模
17、拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。n n4 4、重症医学科：、重症医学科：、重症医学科：、重症医学科：n n（1 1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。业资格证书等，其他记录本参照临床科室。n n（2 2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、
18、对医院感染相关知识度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICUICU的人员配备、职称结构、床位设置等。的人员配备、职称结构、床位设置等。n n（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。n n（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。n n（5）追踪检查之九，重症医学科管理追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录
19、危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。n n5 5、介入诊疗管理：、介入诊疗管理：、介入诊疗管理：、介入诊疗管理：n n（1 1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。n n（2 2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况
20、，）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和介入诊疗规范和 操作技术规范的熟悉程度、心操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。知晓率等。n n（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相
21、关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。 n n（4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗追踪检查之十，介入诊疗管理管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证术前讨论和术前小结操作者资质抗菌药物的使用知情同意手术记录病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部门监管记录。n n6、血液净化管理：血液净化管理：n n（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。n n（2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。
22、n n（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。n n（4）抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。 n n（5）追踪检查之十一，血液净化管理追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录调阅该病人血液净化记录询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况查看科
23、室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。n n7、病案管理：、病案管理：n n（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；n n（2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对病案书写规范的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。n n（3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、病历书写规范培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记
24、录等。n n（4）病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。n n（5）追踪检查之十二，病案管理追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例病案室微机查询系统查询相关信息调阅该病人的归档病历检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况 考核书写医师病案书写规范掌握情况 询问培训情况查看培训记录。n n8 8、医务部和质控办、医务部和质控办、医务部和质控办、医务部和质控办n n（1 1）文字材料：）文字材料：n n相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、制度、医疗安全管理
25、制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。事件应急预案医师定期考核制度等。n n医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。整改材料。n n临床路径管理材料。临床路径管理材料。n n进修医师管理材料。n n全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。n n对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。n n住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。n n新技术准入
26、制度和管理档案。n n医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。n n培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。n n医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。n n近2年的信息报表。n n输血审批、大手术审批管理资料。n n单病种质量管理资料。n n院领导定期召开医疗质量专题会议。n n抗菌素临床应用专项治理资料。n n医务部和质控办年度工作计划和总结。n n对临床医技科室的监管资料。n n（2）现场考核：医务部、质控办人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。n n（3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方
27、法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。n n（4）追踪检查：n n追踪检查之十三，新技术管理追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）查科室讨论记录和审批意见查医院学术委员会讨论审批记录查职能部门质量追踪和动态管理记录评价该项技术的先进水平和安全性调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。n n追踪检查之十四：核心制度落实情况追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性查相应培训资料查考核记录查临床医护人员掌握情况抽调相应病历资料，检查落实状况查职能部门督查资料查定期分析反馈
28、资料查再培训资料。n n追踪检查之十五，危重病人管理追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例在医务处检查有无上报记录查危重病例上报与管理制度询问临床医务人员对制度的知晓率抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。n n追踪检查之十六：住院追踪检查之十六：住院30天以上病员管理天以上病员管理：随机选取现住院30天以上病例1人检查病历，分析住院时间较长的原因和相关病历记录询问相关医师对病情的解释以及对相关管理规定的知晓询问科室主任对病情的解释以及对相关管理规定的知晓检查科室讨论与管理记录检查职能部门监管记录。n n9 9、感染病科管理：、感染病科管理：、感染病科管理：、感染病
29、科管理：n n（1 1）同一般病区检查内容和方法。）同一般病区检查内容和方法。n n（2 2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。疫情网络直报情况。n n（3 3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。n n（4 4）文字资料：当地）文字资料：当地CDCCDC对该院传染病疫情管理对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。情况。n n（5）追踪检查之十七，传染病管理追踪检查之十七，传染病管理：抽查传染病科1例病人检查相应疫情上报单填写情况检查专职人员网络直报情况询问医护人员相关知识询问培训情况检查培训制度追查培训资料。结束结束
