《浅谈EMR与ESD》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浅谈EMR与ESD（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浅谈EMR与ESD基础知识解剖消化系统包括消化管和消化腺两部分。消化管：口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）消化腺：大消化腺：大唾液腺、肝和胰小消化腺：唇腺、颊腺、舌腺、食管腺、胃腺、肠腺上消化道：口腔十二指肠下消化道：空肠肛管基础知识解剖食管：总长约25cm，三个狭窄。小肠：总长约5-7m，分为十二指肠、空肠、回肠大肠：总长约1-1.5m，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠基础知识解剖盲肠：长约盲肠：长约6-8cm。阑尾：长约。阑尾：长约6-8cm。结肠：升结肠：长约结肠：升结肠：长约15cm；横结肠：长约；横结肠：长约50cm；降结肠：长约；降结肠
2、：长约20cm。乙状结肠：长约乙状结肠：长约45cm。直肠：长约直肠：长约10-14cm。肛管：肛管：3-4cm。基础知识消化管壁构造模式图粘膜层粘膜层（mucosa）粘膜下层粘膜下层（submucosa）肌层肌层（muscularis）浆膜（浆膜（serasa）经典的大肠隆起型病变消化内镜医生的梦想早期发现并及时切除内镜检查发现的消化道病变，一直是内镜医生梦寐以求的目标。肿瘤性息肉的检出呈不断上升趋势，这和人们对肿瘤疾病的重视和消化内镜各项技术的开展密切相关，同时也推动了内镜切除技术的不断发展，使患者在避免外科手术的情况下得到及时有效的治疗。内镜下治疗设备内镜下治疗设备息肉切除术1.直径小于
3、0.5cm的息肉，一般可直接采用电切术、热活检钳咬除术。（临床最常见）。2.有蒂息肉：较小的有蒂息肉可采用直接圈套的方法。常规圈套法息肉切除术息肉切除术2.有蒂息肉：如果蒂部较粗、较宽或怀疑有粗大血管，可先用尼龙线圈套结扎后再电切。3.广基息肉：一般采用EMR或ESD治疗。大肠侧向发育型肿瘤（LST）LST各型内镜下形态结节混合型结节混合型表面亦呈颗粒状结节混合型表面亦呈颗粒状, ,但颗粒大小不一但颗粒大小不一, , 病变病变周边或中央混杂有较大的结节样颗粒周边或中央混杂有较大的结节样颗粒, , 其最大直径常其最大直径常超过超过3 3毫米毫米. . LST各型内镜下形态结节混合型LST各型内镜
4、下形态扁平隆起型扁平隆起型表面无颗粒, 呈扁平样改变, 周边常呈伪足样向四周突出, 其整体外观类似于花瓣状外形;颗粒均一型直肠颗粒均一型LST病变。颗粒均一型轮廓非常清晰，表面可见均一大小的颗粒样。EMR（Endoscopic Mucosal Resection）内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)对胃肠道早期癌、平坦型腺瘤及粘膜下肿瘤可以应用该技术行内镜下切除，经典的EMR技术包括：粘膜下注射法粘膜切除术(EMR术)、粘膜下注射法分片粘膜切除术(Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection，EPMR术)、透明帽辅
5、助法粘膜切除术(Cap-EMR术)及附加外套管透明帽辅助EMR术。粘膜下注射法EMR术：已成已成为标准的平坦型病准的平坦型病变内内镜下治下治疗方法。适用方法。适用于直径在于直径在20mm以下的早期癌及平坦型腺瘤，在以下的早期癌及平坦型腺瘤，在日本已广泛日本已广泛应用，国内多数医院已成功开展此用，国内多数医院已成功开展此项技技术。取得了良好的。取得了良好的疗效。效。注射法粘膜切除术（EMR）横结肠LST病变，EMR术切除成功。注射法粘膜切除术（EMR）横结肠LST病变，EMR术切除成功。EMR术乙状结肠粘膜内癌切除横结肠早期癌切除横结肠早期癌切除IIc型早期大肠癌EMR切除注射法粘膜切除术（EM
6、R）优点和缺点点和缺点 优点优点优点优点 损伤小，适用于结肠各部位的病变；损伤小，适用于结肠各部位的病变；损伤小，适用于结肠各部位的病变；损伤小，适用于结肠各部位的病变； 对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险； 对小型平坦型病变可一次切除干净；对小型平坦型病变可一次切除干净；对小型平坦型病变可一次切除干净；对小型平坦型病变可一次切除干净； 出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止
7、出血发生；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生； 切下标本电凝损伤小，便于病理观察。切下标本电凝损伤小，便于病理观察。切下标本电凝损伤小，便于病理观察。切下标本电凝损伤小，便于病理观察。 缺点缺点缺点缺点 操作难度较大操作难度较大操作难度较大操作难度较大 需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）需用特殊器材（注射针及带钩圈套器） 不适于较大病变不适于较大病变不适于较大病变不适于较大病变注射法粘膜切除术（EMR）1. 1.进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口进针部
8、位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；2. 2.进针深度：以进至粘膜下为最佳；进针深度：以进至粘膜下为最佳；进针深度：以进至粘膜下为最佳；进针深度：以进至粘膜下为最佳；3. 3.生理盐水注射量掌握：对直径生理盐水注射量掌握：对直径生理盐水注射量掌握：对直径生理盐水注射量掌握：对直径10mm10mm大小的病变，一般注大小的病变，一般注大
9、小的病变，一般注大小的病变，一般注射射射射2-5ml2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过过过过5ml5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；此种情况易致操作失败；此种情况易致操作失败；此种情况易致操作失败；4. 4.电流选择：尽量选择切割电流（电流选择：尽量选择切割电流（电流选择：尽量选择切
10、割电流（电流选择：尽量选择切割电流（cutcut），亦可用混合电流，），亦可用混合电流，），亦可用混合电流，），亦可用混合电流，但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可使切下标本但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可使切下标本但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可使切下标本但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可使切下标本产生电凝损伤。产生电凝损伤。产生电凝损伤。产生电凝损伤。EPMR术（粘膜下注射法分片粘膜切除术 ） 与标准的注射法EMR术原理相同。适用于直径在2030mm的大型平坦型病变，超过30mm的病变日本内镜学会建议外科手术处理。注射法分片粘膜切除术（EPMR）适用于较大的平坦型
11、病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。注射法分片粘膜切除术（EPMR） 直肠LST病变内镜下注射法EPMR术。 先从病灶周围注射生理盐水使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除周围残余病变，共分三次，最后病变全部切除干净 。.注射法分片粘膜切除术（EPMR） 前一患者行EPMR术后一月复查，见原病变残基形成一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。EPMR术直肠巨大粘膜内癌EPMR术直肠巨大粘膜内癌直肠巨大LST直肠巨大L
12、STEPMR术后8月复查Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除术 ） 适合于胃及直肠的小型粘膜下肿物，尤其适用于直径在10mm以内的无转移证据的类癌。附加外套管CapEMR术（附加外套管透明帽辅助EMR术 ） 目前仅在日本个别医院有应用。国内尚未见报道。透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。直肠类癌透明帽切除Cap-EMR术 Cap-EMR术 放大内镜观察：IV型PitCap-EMR术 放大观察，接合部有残留腺瘤放大观察：残余腺瘤完全凝固外套法Cap EMR方法透明帽法粘膜切除术优点和缺点点和缺点 优点优点优点
13、优点 简单易行，成功率高简单易行，成功率高简单易行，成功率高简单易行，成功率高 对较小平坦型病变一次可切干净对较小平坦型病变一次可切干净对较小平坦型病变一次可切干净对较小平坦型病变一次可切干净 对小型粘膜下肿瘤尤为适用对小型粘膜下肿瘤尤为适用对小型粘膜下肿瘤尤为适用对小型粘膜下肿瘤尤为适用 无须特殊器材无须特殊器材无须特殊器材无须特殊器材 缺点缺点缺点缺点 切除深度不易掌握切除深度不易掌握切除深度不易掌握切除深度不易掌握 易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险 不适于较大病变不适于较大病变不适于较大病变不
14、适于较大病变ESD（Endoscopic Submucosal Dissection）内镜下粘膜下剥离术（ESD）技术是指直接沿粘膜下层分离肿瘤将其完整的切除。相对内镜下粘膜切除术（EMR）而言，ESD可以最大限度的减少肿瘤的残留和复发。ESD对早期胃癌整体的切除率为96.7%，明显高于EMR的62.6%，但同时对内镜医生有更高的技术要求。适应症1.食道早癌，Barrett食道，平滑肌瘤，脂肪瘤。2.早期胃癌，直径大于2cm。3.早期结肠癌，扁平大息肉。4.老年患者，不能耐受外科手术或其他原因不愿意受术者。5.病理为重度不典型增生。ESD步骤1.标记2.粘膜下注射粘膜下注射3.边缘切开切开4.剥离剥离电凝标记抬举征粘膜切开剥离并发症及处理u出血：(发生率10%-25%），根据医生操作的熟练程度选择内镜下止血方法，局部电凝、酒精注射、钛夹钳夹等，术后选择抑酸药物预防出血。u穿孔：(发生率2.1%-9.7%），即使是在一些技术成熟的治疗中心，胃ESD穿孔率一般也在4%左右，采用内镜下钛夹封闭穿孔，约98.3%可获成功。对于小的穿孔，建议内镜下修补治疗。APC止血术(氩离子血浆凝固术)金属夹的作用（止血）金属夹的作用（修补）谢 谢！
