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1、甲状腺结节的良恶性鉴别1 1pptppt课件课件2 2pptppt课件课件核心良性：内科治疗、择期手术过度治疗恶性（结节直径2cm、结节坚硬、年轻病例、颈部淋巴结肿大）：手术治疗延误治疗3 3pptppt课件课件4 4pptppt课件课件短期出现大结节+症状急/亚急性甲状腺结节甲状腺结节内出血5 5pptppt课件课件病史很长的结节结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤先天性发育异常分化性甲状腺癌：乳头状癌等6 6pptppt课件课件7 7pptppt课件课件多发性结节甲状腺肿可能性大不排除恶性结节的可能多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变危险性8 8pptppt课件课件9 9pptppt课件课件1010
2、pptppt课件课件（与甲状腺癌相关的病史及表现）头颈部放射治疗史；骨髓移植的全身放射；一级亲属的甲状腺癌家族史；迅速增长的结节；声音嘶哑、声带麻痹；同侧颈部淋巴结肿大，结节固定与外周组织。1111pptppt课件课件弥漫性病变甲亢、甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎淋巴瘤弥漫性硬化型甲状腺癌甲状腺髓样癌1212pptppt课件课件囊性病变良性：单纯性囊肿、甲状旁腺囊肿（纯净水样液、甲状旁腺素升高）。囊实混合性：有恶变的可能。巨大囊肿：10%恶性变。1313pptppt课件课件观察甲状腺邻近结构的重要性观察甲状腺邻近结构的重要性淋巴结肿大：恶变？颈部动静脉血栓：恶性？常见于滤泡癌和未分化
3、癌，乳头状癌少见。舌骨下肌群受侵：恶性结节？表现为甲状腺和舌骨下肌群间的筋膜消失，肌肉边界模糊。甲状腺外侵犯，包括食道、气管和喉返神经，是恶性结节的线索。Hurner综合症：恶变。1414pptppt课件课件辅助检查常规超声检查：越来越普及区分囊实性确定腺体或结节、动态观察大小变化、用于随访(B超未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断)。对结节性质的判断。小结节超声引导下穿刺：。1515pptppt课件课件（没有一项超声特征为良、恶性结节所独有，须综合分析鉴别）恶性？：包膜破坏低回声微钙化：乳头状甲状腺癌40%可见同心圆的钙盐沉积（周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒体样微钙化更多见
4、于恶性结节）淋巴结肿大血流丰富（结节内血管增生）边界不清或形态不规则1616pptppt课件课件良性结节常见表现良性？高回声结节周边环状钙化和粗大钙化多发性结节完整的结节周边晕血流：结节内部及周边完全没有血流信号；结节周边有血流信号。结节内点状强回声伴彗星尾征-特征性表现1717pptppt课件课件甲状腺腺体内弥漫分布大小不等多个结节，结节间可见短条甲状腺腺体内弥漫分布大小不等多个结节，结节间可见短条状钙化（状钙化（ ），病理诊断为甲状腺结节性甲状腺肿。），病理诊断为甲状腺结节性甲状腺肿。1818pptppt课件课件甲状腺左叶内见甲状腺左叶内见1.9cm1.3cm1.9cm1.3cm低回声结节
5、，边界模糊，靠近背侧有突起，低回声结节，边界模糊，靠近背侧有突起，内部微小钙化呈簇状分布。内部微小钙化呈簇状分布。BB：甲状腺右叶内见：甲状腺右叶内见1.0cm0.8cm1.0cm0.8cm低回声，低回声，内部沿边缘分布条状钙化，病理诊断为甲状腺多发乳头状癌。内部沿边缘分布条状钙化，病理诊断为甲状腺多发乳头状癌。1919pptppt课件课件甲状腺乳头状癌的转移淋巴结（1.0cm0.5cm）内可见多数微钙化2020pptppt课件课件甲状腺乳头状癌转移淋巴结内可见少许无回声，为甲状腺乳头状癌转移淋巴结内可见少许无回声，为坏死区域，彩超显示周边异常粗大血流信号坏死区域，彩超显示周边异常粗大血流信号
6、2121pptppt课件课件FNAC(甲状腺细针抽吸细胞学检查：)（适应证：结节1cm或结节1cm，B超提示有癌性征象、有头颈部放射线治疗史和甲状腺癌家族史、结节增大20%或经线增加2mm需复穿）FNAC的四个结果：恶性结节疑似恶性结节：滤泡状甲状腺肿瘤（15%恶性，85良性）良性结节标本取材不满意（多次复穿）2222pptppt课件课件FNAC提示手术指征恶性结节；实体结节，FNAC多次取材不满意；疑似恶性结节某些结节，特别是有囊样变者，标本取材总是不满意，手术往往证实是恶性。2323pptppt课件课件甲状腺腺癌（甲状腺腺癌（乳头状癌）是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的3
7、4；病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在05cm以下，称之微癌；直径在1cm以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于10cm。小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。该型癌肿一般无包膜，仅5有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支，乳头中心为纤维血管囊，细胞大小均匀；核小、分裂少见。乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份，但肿瘤的命名仍为乳头状癌，而不称为滤泡状癌或者混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌，也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。242
8、4pptppt课件课件（乳头状腺癌）（乳头状腺癌）2525pptppt课件课件甲状腺腺癌（滤泡性腺癌）甲状腺腺癌（滤泡性腺癌）组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。分化良好者，滤泡结构较典型，细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别，需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。分化不良者滤泡结构较少，细胞异型较大，核分裂象亦多见，可呈条索状实性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占1925。2626pptppt课件课件滤泡性腺癌病理滤泡性腺癌病理2727pptppt课件课件甲状腺髓样癌在1951年由horn首先描述，1959年H
9、azard等进一步阐明了这种特殊类型的癌。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的310，瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约23cm。显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状。间质中含有数量不等的淀粉样物，癌细胞多时，淀粉样物较少，反之淀粉样物就多；转移灶中也如此。2828pptppt课件课件甲状腺髓样癌和未分化癌2929pptppt课件课件甲状腺腺癌（髓样癌）甲状腺腺癌（髓样癌）3030pptppt课件课件细针穿刺提供可靠的病理评估的首先方法细胞学诊断：良性/不确
10、定性（可疑癌性）/癌性，提供临床处理依据。能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌：75%包涵体、沙粒体甲状腺髓样癌：5%分散排列、多核细胞所有甲状腺炎所有囊肿滤泡状细胞癌：核淡然、印戒细胞组织学改变为包膜侵润3131pptppt课件课件3232pptppt课件课件3333pptppt课件课件核素显像-1不作为常规检查冷结节：80%良性（良性腺瘤、局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺炎的突出部分、甲状腺、甲状旁腺和甲状腺舌管囊肿、单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生、手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等），20%恶性。3434pptppt课件课件核素显像-2高功能结节良性相对特异性指标，怀疑高功能
11、腺瘤（热结节）核素检查恶性结节显像非特异性（如桥本嗜酸性改变时肿瘤阳性显像），肿瘤阳性显像MIBI显像代谢活跃、线粒体丰富。3535pptppt课件课件I131甲状腺癌全切+I131消融后随访阳性表示复发。X线、CT、MRI、PET-CT不常规使用3636pptppt课件课件3737pptppt课件课件3838pptppt课件课件病历患者男，41岁，体检发现左侧甲状腺腺瘤入院。超声：右侧甲状腺混合性包块，内可见点片稍低回声团、及不规则回声，CDFI见其内和周边丰富的血流信号ECT诊断：甲状腺右叶下极“凉”结节，结节内组织代谢程度较高，考虑：1.恶性病变；2.高代谢表现的腺瘤组织。3939ppt
12、ppt课件课件术后病理：结节性甲状腺肿伴腺瘤术后病理：结节性甲状腺肿伴腺瘤样变。样变。4040pptppt课件课件血清降钙素（PCT）降钙素甲状腺髓样癌（可以在疾病早期诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌）4141pptppt课件课件左甲状腺素(L-T4抑制试验)方法：用L-T4抑制血清TSH的水平。良性结节：缩小；恶性结节：无变化。4242pptppt课件课件血清甲状腺球蛋白（Tg）Tg在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性；检测分化型甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性，特别是术后和131I治疗后，切割值是2ng/ml。4343pptppt课件课件甲状腺意外结节触诊不到，B超发现1-1.5cm的小结节性质与可触诊的甲状腺结节相似随访（未触及的结节与可触及相同大小的结节具有同等恶性危险）4444pptppt课件课件特殊病史超声穿刺判断性质颈部、上胸部有放射线治疗史甲状腺癌变家族史4545pptppt课件课件诊断程序甲状腺结节（1cm）病史、体征+TSHTSHTSH正常或扫描冷结节超声热结节无结节细针穿刺良性随访恶性不确定随访手术可疑增生恶性冷结节扫描热结节4646pptppt课件课件
