多器官功能障碍综合征课件

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1、第三十一章第三十一章第三十一章第三十一章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征Multiple organ dysfunction syndrome(MODS)概述概述一、一、MODS概念概念多器官功能障碍综合征课件概概念念的的发发展展二战二战50,6050,60年代年代7070年代年代19911991芝加哥芝加哥19951995庐山庐山失血性休克失血性休克进行性序贯性进行性序贯性多器官功能衰多器官功能衰竭竭SOFMODSMODS多器官功能障碍综合征课件第一节第一节 病因与病理生理病因与病理生理多器官功能障碍综合征课件一、病一、病 因因感染性因素感染

2、性因素非感染性因素非感染性因素多器官功能障碍综合征课件多器官功能障碍综合征课件感染性因素感染性因素腹腔感染腹腔感染肺部感染肺部感染全身性感全身性感染染脓脓毒血症毒血症 、菌血症菌血症主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌多器官功能障碍综合征课件多器官功能障碍综合征课件非感染性因素非感染性因素严重创伤、烧伤严重创伤、烧伤休克休克疾病：重症胰腺炎、病理产科疾病：重症胰腺炎、病理产科医源性因素：大量输血医源性因素：大量输血多器官功能障碍综合征课件诱发诱发MODS的主要高危因素的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏营养不良复

3、苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病基础脏器功能失常糖尿病年龄年龄 55岁岁 糖皮质激素应用量大、时间长糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿瘤嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分创伤严重度评分 25 高血糖、高血钠、高渗血症、高血糖、高血钠、高渗血症、 高乳酸血症高乳酸血症多器官功能障碍综合征课件二、病理生理二、病理生理MODS的发生与全身炎症反应综的发生与全身炎症反应综合征合征（SIRS）

4、密切相关，其各密切相关，其各器官病理生理表现基本表现为器官病理生理表现基本表现为SIRS的特点的特点多器官功能障碍综合征课件感染、脓毒症与感染、脓毒症与SIRS的关系的关系感染感染 SIRS 胰腺炎胰腺炎创伤创伤烧伤烧伤其他其他脓毒性休克脓毒性休克严重脓毒症严重脓毒症Sepsis多器官功能障碍综合征课件1、炎症因子的异常作用、炎症因子的异常作用促炎介质：促炎介质： TNF-a, IL-1, IL-6, IFN、TXA2, PAF。促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎介质：抗炎介质： IL-10, IL-4, TGF-、IL-1ra .多器官功能障碍综合征课件促炎介质促炎介质作用作用：（1）损伤

5、血损伤血管内皮细胞，使血管内皮细胞，使血管通透性升高和血管通透性升高和血栓形成。（栓形成。（2）损伤）损伤内皮细胞膜，使中内皮细胞膜，使中心粒细胞活化，通心粒细胞活化，通过释放氧自由基、过释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素溶酶体酶、血栓素和白三烯，进一步和白三烯，进一步损伤血管壁损伤血管壁损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞血管通透性升高血管通透性升高血栓形成血栓形成多器官功能障碍综合征课件损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞血管通透性升高血管通透性升高血栓形成血栓形成多器官功能障碍综合征课件参与参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用的主要促炎介质及其主要作用促炎介质促炎介质 来来 源源 主主 要要 作作

6、 用用TNFa 巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞 活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热IL-1 巨噬细胞巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2 淋巴细胞淋巴细胞 活化活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6 巨噬细胞巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8 巨噬细胞巨噬细胞 中性粒细胞趋化、释放整合素中性粒细胞趋化、释放整合素IFN 巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞 活化巨噬细胞、抗病原微生物活化巨噬细胞、抗病原微生物LTB4 中性粒细胞中性粒细胞 中

7、性粒细胞趋化中性粒细胞趋化LTC4D4E4 中性粒细胞中性粒细胞 平滑肌收缩平滑肌收缩PAF 白细胞、血小板、白细胞、血小板、 活化血小板、中性粒细胞活化血小板、中性粒细胞 巨噬细胞、内皮细胞巨噬细胞、内皮细胞 活化巨噬细胞、内皮细胞活化巨噬细胞、内皮细胞 AMs 白细胞、内皮细胞、血小板白细胞、内皮细胞、血小板 促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附活性氧活性氧 内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞 损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶溶酶体酶 中性粒细胞、巨噬细胞中性粒细胞、巨噬细胞 损伤弹性纤维、胶原纤

8、维损伤弹性纤维、胶原纤维TF 内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞 促进凝血促进凝血TAX2 血小板、巨噬细胞血小板、巨噬细胞 血小板聚集和活化、血管收缩血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质血浆源介质 XII活化血浆前体物质活化血浆前体物质 促进凝血、纤溶、激肽、补体活化促进凝血、纤溶、激肽、补体活化 IFNIFN：干扰素：干扰素：干扰素：干扰素LTLT：白三烯：白三烯：白三烯：白三烯PAF :PAF :血小板刺激因子血小板刺激因子血小板刺激因子血小板刺激因子 AM sAM s：肺泡巨噬细胞：肺泡巨噬细胞：肺泡巨噬细胞：肺泡巨噬细胞TF:TF:组织因子组织因子组织因子组织因

9、子TXTX：血栓素：血栓素：血栓素：血栓素多器官功能障碍综合征课件抗炎介质抗炎介质作用：作用： 拮抗过度的炎拮抗过度的炎症反应，使炎症反应，使炎症反应局限化症反应局限化双刃剑双刃剑多器官功能障碍综合征课件参与参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用的主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质抗炎介质 来来 源源 主主 要要 作作 用用IL-4 巨噬细胞巨噬细胞 抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10 Th2巨噬细胞巨噬细胞 抑制巨噬细胞和中性粒细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞 产生细胞因子产生细胞因子 IL-13 Th2 抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2、PGE2

10、内皮细胞内皮细胞 刺激刺激IL-10、对抗、对抗TXA2Lipoxin 中性粒细胞中性粒细胞 抑制抑制TXA2NO 内皮细胞、巨噬细胞内皮细胞、巨噬细胞 血管舒张血管舒张Asnnexin-1 细胞膜细胞膜 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2活性、活性、 抑制巨噬细胞活化抑制巨噬细胞活化sTNFaR 巨噬细胞巨噬细胞 TNFa受体解离入血、受体解离入血、 降低血中的降低血中的TNFa水平水平IL-lra 吞噬细胞吞噬细胞 与与IL-1同源，无活性，同源，无活性， 干扰干扰IL-1的作用的作用Lipoxin:Lipoxin:脂氧素脂氧素脂氧素脂氧素 多器官功能障碍综合征课件促炎反应促炎反应TNF-a, IL

11、-1, IL-6, IFNTXA2, PAF细胞激活细胞激活抗炎反应抗炎反应IL-10, IL-4, TGF-IL-1ra 细胞清除细胞清除多器官功能障碍综合征课件多器官功能障碍综合征课件促炎反应占优势促炎反应占优势SIRS：炎症反应、细胞凋亡炎症反应、细胞凋亡多器官功能障碍综合征课件抗炎反应占优势抗炎反应占优势CARS免疫抑制，易感性增加免疫抑制，易感性增加多器官功能障碍综合征课件抗抗炎炎抗炎抗炎MODS促炎促炎促炎促炎抗炎抗炎促促炎炎CARSMODSSIRS多器官功能障碍综合征课件2、肠道损害和细菌移位、肠道损害和细菌移位多器官功能障碍综合征课件肠肠肠肠的缺血、再灌注损伤和严重损伤的缺血、

12、再灌注损伤和严重损伤的缺血、再灌注损伤和严重损伤的缺血、再灌注损伤和严重损伤应激反应应激反应应激反应应激反应肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏肠道细菌、内毒素移位肠道细菌、内毒素移位肠道细菌、内毒素移位肠道细菌、内毒素移位全身性内皮细胞活化全身性内皮细胞活化全身性内皮细胞活化全身性内皮细胞活化炎症介质和细胞因子释放炎症介质和细胞因子释放炎症介质和细胞因子释放炎症介质和细胞因子释放 全身炎症反应全身炎症反应全身炎症反应全身炎症反应SIRSSIRSMODS25多器官功能障碍综合征课件3、器官微循环障碍及缺血、器官微循环障碍及缺血-再灌注损伤再灌注损伤多器官功能障碍综合征课件4

13、、代谢障碍、代谢障碍(1)肺功能代谢变化：肺功能代谢变化：肺功能障碍发生率最高：肺功能障碍发生率最高：83-100%。原因：。原因：a、肺是、肺是静脉血过滤器静脉血过滤器,血液中的毒性物质容易滞留于肺；血液中的毒性物质容易滞留于肺；b、中性粒细胞粘附于肺血管内皮；中性粒细胞粘附于肺血管内皮；c、肺富含巨噬细胞，、肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活，释放大量炎症介质时被激活，释放大量炎症介质肺部主要病理变化：肺部主要病理变化：呼吸膜损伤。机制：呼吸膜损伤。机制： a、微血栓、微血栓形成；形成；b、间质性肺水肿、间质性肺水肿 肺泡型水肿；肺泡型水肿；c、肺表面、肺表面活性物质活性物质 肺泡萎陷（肺不

14、张）；肺泡萎陷（肺不张）；d、肺泡内透明膜、肺泡内透明膜形成；形成；临床表现：临床表现：ALI、ARDS多器官功能障碍综合征课件（2）肾的功能代谢变化）肾的功能代谢变化发生率为：发生率为：40%-55%，仅次于肺功能障，仅次于肺功能障多器官功能障碍综合征课件（3）肝脏的功能代谢变化）肝脏的功能代谢变化表现：黄疸、肝功能不全表现：黄疸、肝功能不全多器官功能障碍综合征课件（4）新陈代谢的变化）新陈代谢的变化多器官功能障碍综合征课件第二节第二节 发病机制发病机制多器官功能障碍综合征课件（一）全身炎症反应失控学说（一）全身炎症反应失控学说局部炎症反应局部炎症反应局局部部抗抗炎炎症症反反应应全全身身促促

15、炎炎介介质质大量释放大量释放全全身身抗抗炎炎介介质质大量释放大量释放全全身身反反应应：SIRS、CARS、MARS病因病因血血流流动动力力学学稳定稳定SIRS与与CARS平衡平衡心心血血管管损损害害（休克）（休克）SIRS占优势占优势细胞凋亡细胞凋亡SIRS占优势占优势器器官官功功能能不不全全SIRS占优势占优势免疫抑制免疫抑制CARS占占 优优势势多器官功能障碍综合征课件（二）二次打击及双相预激学说（二）二次打击及双相预激学说第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤严重的严重的SIRSSIRS康复康复第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧MODSSIRS

16、康复康复MODS第一次打击机体炎症第一次打击机体炎症细胞处于细胞处于“预发状态预发状态”第二次打击炎症反应第二次打击炎症反应放大甚至出现放大甚至出现“瀑布瀑布反应反应”多器官功能障碍综合征课件（三）缺血（三）缺血-再灌注学说再灌注学说组织低灌注组织低灌注组织缺氧组织缺氧无氧代谢无氧代谢酸中毒酸中毒细胞功能障碍细胞功能障碍MODS血流再分布血流再分布再灌注损伤再灌注损伤多器官功能障碍综合征课件多器官功能障碍综合征课件（四（四 ）胃肠道屏障功能障碍）胃肠道屏障功能障碍肠道遭受缺血与再灌流打击后能造成肠道局部肠道遭受缺血与再灌流打击后能造成肠道局部炎症反应，释放大量炎症介质，放大全身炎症炎症反应，释

17、放大量炎症介质，放大全身炎症反应，引发反应，引发SIRS。肠道持续低灌流、慢性炎症和废用致使肠道运肠道持续低灌流、慢性炎症和废用致使肠道运动、吸收及免疫功能丧失，不仅难以耐受肠道动、吸收及免疫功能丧失，不仅难以耐受肠道进食，造成全身营养不良，而且造成肠道大量进食，造成全身营养不良，而且造成肠道大量细菌增殖及毒素产生，引起肠粘膜局部炎症反细菌增殖及毒素产生，引起肠粘膜局部炎症反应和肠粘膜通透性增加，在胃肠道局部及全身应和肠粘膜通透性增加，在胃肠道局部及全身免疫功能抑制的条件下，通过细菌和内毒素移免疫功能抑制的条件下，通过细菌和内毒素移位引起全身性感染或脓毒症，引起位引起全身性感染或脓毒症，引起M

18、ODS。多器官功能障碍综合征课件（五）基因多肽性假说（五）基因多肽性假说MODS发发病相关的病相关的“易感基因易感基因”多器官功能障碍综合征课件 宿主宿主 器官器官 组织组织 细胞细胞 生物性生物性 生理特性生理特性 蛋白表达蛋白表达 转录转录 基因基因生物复杂性图示生物复杂性图示目前，确实已经目前，确实已经发现不同个体的发现不同个体的TNF、白细胞介、白细胞介素基因以及细菌素基因以及细菌内内/外毒素受体基外毒素受体基因都存在多态性。因都存在多态性。多器官功能障碍综合征课件第三节第三节 临床诊断与病情评估临床诊断与病情评估多器官功能障碍综合征课件多器官功能障碍综合征课件（一）临床类型（一）临床

19、类型 1. 单相单相速发型速发型 (rapid single-phase type)2. 双相迟双相迟发型发型 (delayed two-phases type)多器官功能障碍综合征课件别别 称称特特 点点原发型原发型primary type1.器官功能障碍由原始损伤本身器官功能障碍由原始损伤本身所致所致2.在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高病程中只有一个时相、一个高峰峰一次打击型一次打击型one hit type单相速发型单相速发型Rapid Single-Phase Type多器官功能障碍综合征课件别别 称称特特 点点继发型继发型secondar

20、y type1.器官功能障碍非原始损伤本身器官功能障碍非原始损伤本身所致所致2.原发病因作用后有一相对稳定原发病因作用后有一相对稳定期期3.经受二次打击经受二次打击4.病程病程中有两个时中有两个时相、两个高峰相、两个高峰二次打击型二次打击型double hit type双相迟发型双相迟发型Delayed Two-Phases Type多器官功能障碍综合征课件（二）临床诊断（二）临床诊断1、临床表现、临床表现:（1）原发病的临床表现；）原发病的临床表现；（2）SIRS的临床表现；的临床表现；（3）受累器官系统的临床表现。）受累器官系统的临床表现。指指标标体温体温38或或90次次/分分呼吸呼吸20

21、次次/分或过度通气使分或过度通气使PaCO212*109/L,10%多器官功能障碍综合征课件2、诊断依据、诊断依据（1）有导致）有导致MODS的诱发因素；的诱发因素；（2）有）有SIRS的临床症状和体征；的临床症状和体征；（3）存在两个或两个以上器官功能障碍；）存在两个或两个以上器官功能障碍；（4）除外其它疾病引起的器官功能损害；）除外其它疾病引起的器官功能损害；（5）高分解代谢且外源性营养不能阻止其自身消耗；）高分解代谢且外源性营养不能阻止其自身消耗；（6）病理学改变缺乏特异性，主要是广泛的炎症反）病理学改变缺乏特异性，主要是广泛的炎症反应；应；（7）一旦治愈可不遗留器官损伤的痕迹）一旦治愈

22、可不遗留器官损伤的痕迹多器官功能障碍综合征课件3、诊断标准、诊断标准多器官功能障碍综合征课件（三）病情评估（三）病情评估1、国外、国外MODS评分系统评分系统（1）Marshall评分评分01234呼吸系统呼吸系统（PaO2/FiO2)300226-300151-22576-15075肾脏（肾脏（Cr,umol/L)100101-200201-350351-500500肝脏肝脏（TBIL,umol/L)2021-6061-120121-240240心血管（心血管（PAR,bpm)10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.030.0血液（血液（PLT, 109/L12081-1

23、2051-8021-5020中枢神经系统中枢神经系统（glasgow评分）评分）1513-1410-127-96注：注：PAR（压力力调整后心率）整后心率）=心率心率右房右房压（CVP/平均平均动脉脉压） 多器官功能障碍综合征课件(2)SOFA评分评分项目项目1234呼吸系统：呼吸系统：PaO2/FiO2（kPa)53.340.026.7伴呼吸伴呼吸支持支持204心血管：低血压心血管：低血压,血管活性药物应用血管活性药物应用至少持续至少持续1h，（ g/kg/min)MAP9.3kPa多巴胺多巴胺5或肾或肾上腺素上腺素0.1或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.1多巴胺多巴胺15或肾上腺或肾上腺0.

24、1或去甲肾上腺或去甲肾上腺素素0.1凝血系统：凝血系统：PLT（109/L）1501005020中枢神经系统中枢神经系统glasgow评分评分13-1410-126-96肾脏肾脏:Cr( mol/L)尿量（尿量（ml/24h)110-170171-299300-440或或440或或90mmHg及及平均动脉压平均动脉压 65mmHg，尿量尿量 0.5ml/kg/h，中心静脉氧中心静脉氧饱和度（饱和度（ScvO2） 70%。快速和充分的复苏比选用什么液体复苏更重要。快速和充分的复苏比选用什么液体复苏更重要。维持维持Hb在在7-9g/dl，红细胞压积在，红细胞压积在25%-30%，否则输，否则输RBC。血管活性药物：多巴胺、去甲肾血管活性药物：多巴胺、去甲肾多器官功能障碍综合征课件7、支持器官功能，阻断病、支持器官功能，阻断病理连锁反应理连锁反应8、特异性治疗：阻断炎症介、特异性治疗：阻断炎症介质，质，CRRT9、基因治疗、基因治疗10、中医药治疗、中医药治疗多器官功能障碍综合征课件（三）预后（三）预后多器官功能障碍综合征课件