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1、目的目的明确诊断明确诊断是否存在病变：与正常血管解剖相比较是否存在病变：与正常血管解剖相比较 病变部位及数目：病变部位及数目： 颈动脉系统颈动脉系统or 椎基底动脉系统？椎基底动脉系统？ 颅内颅内or 颅外？颅外？ 单发、串联单发、串联or 广泛？广泛？病变性质：狭窄、夹层、动脉瘤、血管畸病变性质：狭窄、夹层、动脉瘤、血管畸形形1目的目的指导治疗指导治疗制定方案：制定方案： 血管内介入：选择器材、制定策略血管内介入：选择器材、制定策略 药物药物or 外科手术？外科手术？评价疗效评价疗效2适应症适应症脑血管疾病脑血管疾病缺血性：动脉狭窄、闭塞缺血性：动脉狭窄、闭塞出血性：动脉瘤、动静脉畸形出血性
2、：动脉瘤、动静脉畸形其它：动静脉瘘、静脉窦血栓形成其它：动静脉瘘、静脉窦血栓形成颅内占位性病变：肿瘤、血肿颅内占位性病变：肿瘤、血肿术后及侧支循环状态评估术后及侧支循环状态评估3禁忌症禁忌症碘过敏者碘过敏者有严重出血倾向或出血性疾病有严重出血倾向或出血性疾病有严重心、肝或肾功能不全有严重心、肝或肾功能不全脑疝、脑干功能衰竭脑疝、脑干功能衰竭生命体征不稳定者生命体征不稳定者穿刺处皮肤或软组织感染穿刺处皮肤或软组织感染4术前评估术前评估了解病情了解病情现病史、既往史、药物过敏史现病史、既往史、药物过敏史目前用药情况目前用药情况神经系统检查神经系统检查5术前评估术前评估头颈部听诊头颈部听诊颈动脉分叉
3、部（颈动脉）：甲状软颈动脉分叉部（颈动脉）：甲状软骨骨oror第第4 4颈椎水平颈椎水平锁骨上窝（锁骨下动脉）锁骨上窝（锁骨下动脉）眼眶部（眼动脉）眼眶部（眼动脉）头后部下方（椎动脉）头后部下方（椎动脉）6 缺血性脑血管病血管内治疗手册7术前评估术前评估血管搏动（食指及中指、双侧对比）血管搏动（食指及中指、双侧对比） 桡动脉、股动脉、足背动脉桡动脉、股动脉、足背动脉血压测定血压测定 双侧收缩压和舒张压差双侧收缩压和舒张压差20mmHg 8术前评估术前评估 实验室检查实验室检查 血常规、肝肾功、凝血常规、血糖、血常规、肝肾功、凝血常规、血糖、 传染病四项传染病四项心电图心电图9术前评估术前评估
4、头颅头颅CT MRI10术前评估术前评估 头颅头颅MRA 颈部颈部CTA11术前评估术前评估 TCD 颈部超声颈部超声12术前准备术前准备备皮备皮更换手术衣更换手术衣建立静脉留置通道建立静脉留置通道术前将检查资料（术前将检查资料（CT、MRI等）带等）带到导管室到导管室 13术前准备术前准备禁食禁食镇静剂：鲁米那镇静剂：鲁米那 0.2 肌注肌注术前有效控制血压术前有效控制血压患者教育患者教育简要介绍操作过程简要介绍操作过程造影剂注入时的感受造影剂注入时的感受运动伪影可影响造影质量运动伪影可影响造影质量14术前准备术前准备器材器材穿刺器械：穿刺针、血管短鞘（穿刺器械：穿刺针、血管短鞘（4-6F）
5、、短导）、短导丝、刀片、丝、刀片、 注射器（注射器（ 5ml 、10m1各各 1支）支）造影器械：造影器械： 超滑导丝超滑导丝 0.035/150cm、高压注射、高压注射器、造影管器、造影管(Pigtail、Headhunter、 Simmons)、10m1注射器注射器1支支 、2个三通接头、个三通接头、1个个Y型阀、型阀、输液导管及造影连接管各输液导管及造影连接管各1付付所有器械必须用肝素生理盐水冲洗，导管及鞘所有器械必须用肝素生理盐水冲洗，导管及鞘在进入血管前必须充分冲洗排气在进入血管前必须充分冲洗排气 15术前准备术前准备药品：药品： 1%利多卡因、非离子性造影剂利多卡因、非离子性造影剂
6、 肝素生理盐水（肝素生理盐水（NS 500ml +肝素肝素2000u ） 肝素、尿激酶、肝素、尿激酶、rtPA 阿托品、多巴胺、压宁定、硝酸甘油、阿托品、多巴胺、压宁定、硝酸甘油、 尼莫通尼莫通 地塞米松、肾上腺素地塞米松、肾上腺素 罂栗碱罂栗碱16消毒消毒 术者：术者： 0.05%碘伏碘伏3遍遍 范围：双手、前臂、肘上范围：双手、前臂、肘上10cm 顺序：指尖肘上顺序：指尖肘上注意：不可遗漏，若双手被污染需重新消毒注意：不可遗漏，若双手被污染需重新消毒 17消毒消毒 患者：患者： 0.05%碘伏碘伏3遍遍 范围（双侧）：范围（双侧）： 上界：平脐上界：平脐 下界：大腿上下界：大腿上1/31/
7、3 外界：腋中线延线外界：腋中线延线 内界：大腿内侧内界：大腿内侧 顺序：以穿刺点为中心，由内向外顺序：以穿刺点为中心，由内向外 注意：不可遗漏，每次消毒范围不可超越前次注意：不可遗漏，每次消毒范围不可超越前次 18铺巾，穿手术衣，戴无菌手套铺巾，穿手术衣，戴无菌手套肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝形导丝冲洗并连接导管、冲洗并连接导管、Y形阀、三通形阀、三通抽吸抽吸2%利多卡因利多卡因5ml抽吸造影剂并接高压连接管抽吸造影剂并接高压连接管19 铺单铺单20 股动脉穿刺股动脉穿刺21 股动脉穿刺股动脉穿刺优先穿刺右股动脉
8、优先穿刺右股动脉以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下下11.5cm为穿刺点为穿刺点 穿刺针成角穿刺针成角3045 22 股动脉穿刺股动脉穿刺23 股动脉穿刺股动脉穿刺24 股动脉穿刺股动脉穿刺25股动脉穿刺股动脉穿刺26股动脉穿刺股动脉穿刺27 股动脉穿刺股动脉穿刺28 股动脉穿刺股动脉穿刺29股动脉穿刺股动脉穿刺30 股动脉穿刺股动脉穿刺31 股动脉穿刺股动脉穿刺32 股动脉穿刺股动脉穿刺33股动脉穿刺股动脉穿刺34肝素化肝素化置鞘成功后即刻肝素化置鞘成功后即刻肝素化首剂肝素量首剂肝素量: 6090U/kg1h后给首剂后给首剂1/2量，以后再量，以后再1
9、h给上次给上次 剂量的剂量的1/2肝素盐水，接冲洗管肝素盐水，接冲洗管30滴滴/min左右左右 持续冲洗持续冲洗 35主动脉弓造影主动脉弓造影评估路径评估路径发现解剖变异发现解剖变异提示主动脉弓及弓上大动脉开口提示主动脉弓及弓上大动脉开口部位病变：狭窄、闭塞部位病变：狭窄、闭塞双侧椎动脉是否对称，有无盗血双侧椎动脉是否对称，有无盗血36主动脉弓造影主动脉弓造影将泥鳅导丝将泥鳅导丝 0.035/150cm及及Pigtail导管导管送入升主动脉远端送入升主动脉远端回撤导丝，回抽回撤导丝，回抽2ml血后用肝素生理盐血后用肝素生理盐水冲洗导管水冲洗导管接造影连接管，透视下调整视野接造影连接管，透视下调
10、整视野左前斜左前斜30度造影度造影 （流速（流速20ml/s, , 总量总量30ml）回撤导管回撤导管37主动脉弓造影主动脉弓造影 注意事项注意事项接造影连接管时需注意接口处有接造影连接管时需注意接口处有无气泡无气泡回撤导管时左手需固定血管鞘回撤导管时左手需固定血管鞘38主动脉弓 无名动脉 左侧锁骨下动脉 右锁骨下动脉右颈总动脉左颈总动脉右颈内动脉左颈内动脉右椎动脉左椎动脉主动脉弓造影主动脉弓造影39主动脉弓造影主动脉弓造影40主动脉弓造影主动脉弓造影41主动脉弓造影主动脉弓造影42主动脉弓造影主动脉弓造影43颈动脉造影颈动脉造影沿导丝将导管送入颈总动脉近端沿导丝将导管送入颈总动脉近端回撤导丝
11、，回抽后用肝素生理盐水冲洗导管回撤导丝，回抽后用肝素生理盐水冲洗导管调整视野调整视野 颅外：正位：脊柱位于屏幕正中颅外：正位：脊柱位于屏幕正中 侧位：第三颈椎椎体位于屏幕正中侧位：第三颈椎椎体位于屏幕正中 颅内：正位头位：头颅居中，上界平颅盖骨颅内：正位头位：头颅居中，上界平颅盖骨 侧位：上界平颅盖骨，左界平额骨前部侧位：上界平颅盖骨，左界平额骨前部造影剂：流速造影剂：流速5ml/s, 总量总量8ml (超选超选4ml/s, , 总量总量6ml )44颈动脉造影颈动脉造影观察内容观察内容 是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲 侧支循环代偿情况侧支循环代偿情况 有无发育异常有
12、无发育异常 是否存在动脉瘤、是否存在动脉瘤、AVM、血管夹层等、血管夹层等 45颈动脉造影颈动脉造影 注意事项注意事项勿随意将导管头送入颈外动脉及颈内动脉勿随意将导管头送入颈外动脉及颈内动脉勿将导丝头送入颈内动脉勿将导丝头送入颈内动脉可行多角度投射造影可行多角度投射造影46颈动脉造影颈动脉造影 47椎动脉造影椎动脉造影将导管沿导丝置于锁骨下动脉内椎动脉将导管沿导丝置于锁骨下动脉内椎动脉 开口处造影开口处造影回撤导丝，回抽后用肝素生理盐水冲洗回撤导丝，回抽后用肝素生理盐水冲洗 导管导管48椎动脉造影椎动脉造影调整视野调整视野 颅外：正位：导管头端距屏幕下界颅外：正位：导管头端距屏幕下界2cm,
13、, 脊脊 柱位于屏幕正中柱位于屏幕正中 侧位：脊柱位于屏幕正中侧位：脊柱位于屏幕正中 颅内：正位：头颅居中，上界平眶上缘颅内：正位：头颅居中，上界平眶上缘2cm 侧位：下界平第侧位：下界平第2椎体下缘，右界平椎体下缘，右界平 枕骨最后部枕骨最后部造影剂：流速造影剂：流速4ml/s, , 总量总量6ml49椎动脉造影椎动脉造影观察内容观察内容 是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲 侧支循环代偿情况侧支循环代偿情况 有无发育异常有无发育异常 是否存在动脉瘤、是否存在动脉瘤、AVM、血管夹层等、血管夹层等50椎动脉造影椎动脉造影 注意事项注意事项勿随意将导管头送入椎动脉内勿随意将
14、导管头送入椎动脉内若右锁骨下近端狭窄，可将导管置入头若右锁骨下近端狭窄，可将导管置入头 臂干行右前斜头位造影臂干行右前斜头位造影若考虑为偏心性狭窄，可行多角度投射若考虑为偏心性狭窄，可行多角度投射 造影造影51椎动脉造影椎动脉造影 52造影中需注意的问题造影中需注意的问题 全程肝素化全程肝素化术中持续冲洗，注意排空管道和术中持续冲洗，注意排空管道和Y形阀内气体形阀内气体导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导 丝一般不通过狭窄段丝一般不通过狭窄段导管应尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血导管应尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血 管壁的损伤，导管头端尽可能不
15、触及血管壁，管壁的损伤，导管头端尽可能不触及血管壁， 导管一般不进入狭窄段和椎动脉内导管一般不进入狭窄段和椎动脉内53造影中需注意的问题造影中需注意的问题 各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏发现狭窄病变后，可多角度投照，找出狭窄切发现狭窄病变后，可多角度投照，找出狭窄切 线位放大投照线位放大投照测量钢球尽可能靠近病变，并放在影像增强器测量钢球尽可能靠近病变，并放在影像增强器 的中心，以保障测量准确的中心，以保障测量准确54导管与导丝技术导管与导丝技术 导管：根据头端弯曲可分为单一弯曲导导管：根据头端弯曲可分为单一弯曲导 管和复合弯曲导管管和复合弯曲导管 单弯导
16、管：单弯导管：Vertebral导管（椎动脉造导管（椎动脉造 影导管）和影导管）和MPA导管（多功能造影导管）导管（多功能造影导管） 复合弯曲导管：复合弯曲导管：Hunter-head导管（猎导管（猎 人头导管）、人头导管）、Simmons导管（西蒙管）及导管（西蒙管）及 Cobra导管（眼镜蛇导管）导管（眼镜蛇导管）55理想的导管理想的导管适宜的硬度、弹性、柔软性和扭控力，形适宜的硬度、弹性、柔软性和扭控力，形状记忆好状记忆好管壁应光滑，表面摩擦系数小，跟踪性好管壁应光滑，表面摩擦系数小，跟踪性好血管形成性能应控制在最低范围血管形成性能应控制在最低范围导管材料无活性、无毒、无抗原性，耐高导管
17、材料无活性、无毒、无抗原性，耐高温或消毒液的浸泡温或消毒液的浸泡良好的不透良好的不透X线性能线性能56Diameter sizes采用法制标准采用法制标准 French (F) Corresponds to outer diameter1F=0.335 mm=0.013inc.Indicated on the hub57Catheter sizes & ColorsRed4FGrey5FGreen6Fon hub !Orange7FBlue8FBlack9F58All information on the hub1- PSI (max)2-French size3-Shaft length (
18、usable)4-GW accept.59导管的选择导管的选择 cobraheadhuntersimmons60导管技术导管技术61导管技术导管技术 62Simmons 导管导管63Simmons 导管导管64Simmons 导管导管65Simmons 导管导管66导丝导丝 常用的为直径为常用的为直径为0.035in的亲水导丝（泥鳅的亲水导丝（泥鳅导导 丝或超滑导丝）丝或超滑导丝）按照导丝硬度分为普通造影导丝（按照导丝硬度分为普通造影导丝（Angio） 和硬导丝（和硬导丝（Stiff）按照导丝长度分为按照导丝长度分为150cm和和260cm（或（或 300cm）规格（主要用于交换导管，故又称）规格（主要用于交换导管，故又称 交换导丝）交换导丝）67导管与导丝技术导管与导丝技术 68导丝的操控导丝的操控6970
