糖尿病教育课件

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1、糖糖 尿尿 病病diabetes mellitusdiabetes mellitus.历史历史公元前公元前2 2世纪世纪“黄帝内经黄帝内经”已有已有“消渴消渴”的认的认识识16651665年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫DiabetesDiabetes（弯弯的泉水）（弯弯的泉水）16751675年，英国年，英国WilliamWilliam发现尿甜，加发现尿甜，加MellitusMellitus（甜蜜）（甜蜜）18891889年，德国年，德国MolliumMollium观察胰消化功能时，切观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该

2、病与胰腺有关。有关。19211921年，加拿大年，加拿大BantingBanting于多伦多在胰腺提取于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。了一种激素，导致该病的明确。 .lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.7 59%13.626.998%World2003 = 189 million2025 = 324 million增加增加 7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲欧洲亚州亚州18.235.99

3、7%中东中东大洋洲大洋洲.北美洲120 million (7)230 million (8)非洲121 million (7)239 million (7)欧洲163 million (10)271 million (11)西太平洋地区179 million (6)2120 million (7)中东地区119 million (7)237 million (7.5)南美洲119 million (7)230 million (8)东南亚193 million (13)2146 million (13.5)糖尿病前期的患病率持续增加1: Prevalence in 2003 (%)2: Pre

4、valence in 2025 (%)IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org.总数1314 million (8)2472 million (9).1995年-2025年糖尿病患病人数前三位的国家.糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84.中国人体型比不上西方人肥胖 我国我国2 2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMIBMI在在24kg/m24kg/m2 2左右，左右，而白种人糖尿病患者的平均而白种人糖尿病患者的平均BMIBMI多超过多超过30kg/m3

5、0kg/m2 2。 引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）”.糖尿病存在多重糖尿病存在多重“遗传背景遗传背景” 如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。 高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。 .2010年3月的新英格兰医学杂志 项目历时项目历时1年，覆盖中国年，覆盖中国14个省市，共个省市，共46239人人参参

6、 与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查。大的中国糖尿病流行病学调查。 .糖尿病前期已没有城乡差别糖尿病前期已没有城乡差别 l我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。l糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处 于糖尿病前期。l对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。. 糖尿病已成为发达国家中糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的继心血管病和肿瘤之后的第第三三大非传染病，是严重威胁大

7、非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生人类健康的世界性公共卫生问题。问题。.世界糖尿病日世界糖尿病日联合国糖尿病日联合国糖尿病日11月月14日日.定义定义 糖糖尿尿病病是是由由多多种种病病因因引引起起以以慢慢性性高高血血糖糖为为特特征征的的代代谢谢性性疾疾病病。由由于于胰胰岛岛素素分分泌泌和和或或作作用用的的缺缺陷陷，引引起起糖糖、蛋蛋白白质质、脂脂肪肪、水水和和电电解解质质等等一一系系列列代代谢谢紊紊乱乱。久久病病可可引引起起多多系系统统损损害害，病病情情严严重重或或应应激激时时可可发发生生急急性性代代谢谢紊紊乱乱(DKA HHS)。.病因病因 遗传遗传环境因素环境因素自身免疫自身免疫

8、胰岛素分胰岛素分泌缺陷泌缺陷胰岛素作胰岛素作用缺陷用缺陷.糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类q1型糖尿病（型糖尿病（T1DM）q免疫介导性免疫介导性q特发性糖尿病特发性糖尿病q2型糖尿病（型糖尿病（T2DM）q其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病q妊娠糖尿病妊娠糖尿病.1 型糖尿病（5%）有HLA某些易感基因 病毒感染诱发自身免疫性反应 有胰岛细胞自身抗体如GAD65；ICA；IAA 细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年破坏迅速，而成年人则缓慢即LADA.2 型糖尿病(95%) 约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素进行性分泌不足是其发病基础 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻 体型

9、较肥胖，较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控制血糖 .其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病q按病因和发病机制分为按病因和发病机制分为8种亚型种亚型q所有继发性糖尿病所有继发性糖尿病q已经明确病因的类型已经明确病因的类型qMODY不同染色体基因位点出现异常不同染色体基因位点出现异常特特点点：发发病病年年龄龄25Y；有有3代代或或以以上上家家族族发发病病史史，且且符符合合常常染染色色体体显显性性遗遗传传规规律律；无无酮酮症倾向、症倾向、 5年内不需胰岛素治疗年内不需胰岛素治疗.妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM） q在在确确定定妊妊娠娠后后，若若发发现现有有任任何何程程度度葡葡萄萄糖糖耐耐量量

10、减减低低或或明明显显的的糖糖尿尿病病，无无论论是是否否需需用用胰胰岛岛素素或或仅仅用用饮饮食食治治疗疗，也也无无论论分分娩娩后后这这一一情情况况是是否否持持续续，均均可可认认为为是是GDM。q妊娠结束妊娠结束6周后复查血糖，再分类周后复查血糖，再分类.DM自然病程自然病程病因病因病因病因正常正常正常正常糖耐量糖耐量糖耐量糖耐量IGTIGTIFGIFGIGRIGR糖尿病糖尿病致残致残死亡死亡血血 管管 损损 害害IFGIFG：空腹：空腹血糖受损血糖受损IGTIGT：糖耐量异常：糖耐量异常IGRIGR：血糖调节受损血糖调节受损.1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制1型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发

11、生、发展可分为6个阶段个阶段q第第1期期遗传学易感性遗传学易感性 HLA系统多态性系统多态性q第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应 病毒感染病毒感染q第第3期期免免疫疫学学异异常常（胰胰岛岛细细胞胞自自身身抗抗体体的产生）的产生） ICA、IAA、GAD65q第第4期期进行性胰岛进行性胰岛细胞功能丧失细胞功能丧失q第第5期期量到质的转变，临床糖尿病量到质的转变，临床糖尿病q第第6期期细胞消失殆尽，外源性细胞消失殆尽，外源性RI支持支持.2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发生、发展可分为4个阶段个阶段q遗传易感性及环境因素遗传易感性及环境因素q胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和细胞

12、功能缺陷细胞功能缺陷q胰胰岛岛细细胞胞功功能能异异常常和和胰胰高高血血糖糖素素样样肽肽-1分泌缺陷分泌缺陷q临床糖尿病临床糖尿病.胰胰岛岛素素抵抵抗抗是是指指胰胰岛岛素素作作用用的的靶靶器器官官（如如肝肝脏脏、肌肌肉肉、脂脂肪肪组组织织）对对胰胰岛岛素素作作用用的的敏感性降低敏感性降低。.细胞功能缺陷细胞功能缺陷1分泌量缺陷分泌量缺陷2分泌模式缺陷分泌模式缺陷3分泌质的缺陷分泌质的缺陷.正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细细胞胞接接受受葡葡萄萄糖糖刺刺激激, ,在在0.5-1.00.5-1.0分分钟钟的的潜潜伏伏期

13、期后后, ,出出现现快快速速分分泌泌峰峰, ,持持续续5-105-10分分钟钟后后减减弱弱. .反反映映 细细胞胞储储存存颗颗粒粒中胰岛素的分泌中胰岛素的分泌q第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快快速速分分泌泌相相后后出出现现的的缓缓慢慢但但持持久久的的分分泌泌峰峰, ,其其峰峰值值位位于于刺刺激激后后3030分分钟钟左左右右. .反反映映新新合合成成的的胰岛素及胰岛素原等的分泌胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 10 20 30 60 时间时间( (分钟分钟) )血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L.时间

14、时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770.各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间.胰胰岛岛细细胞胞功功能能异异常常和和胰胰高高血血糖糖素素样样肽肽-1分泌缺陷分泌缺陷GLP-1抑抑制制细细胞胞分分泌泌胰胰高高血血糖糖素素，减少肝糖原输出，防止餐后高血糖。减少肝糖原输出，防止餐后高血糖。 /增加增

15、加细胞对葡萄糖敏感性下降细胞对葡萄糖敏感性下降.2 2 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相对的相对的 细胞细胞功能功能患糖尿病的年数患糖尿病的年数.DM临床表现临床表现q基本临床表现基本临床表现 代谢紊乱症候群：三多一少代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症 围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖q不同类型糖尿病临床特点不同类型糖尿病临床特点.临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群多饮多食多尿体重减轻.临床表现皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢

16、神经病变皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致皮肤、外阴搔痒导致皮肤、外阴搔痒其他：视力模糊、四肢酸痛、麻木等其他：视力模糊、四肢酸痛、麻木等 .病理生理病理生理q糖代谢糖代谢q肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝、肌肉和脂肪组织的利用减少q肝糖输出增多肝糖输出增多q脂肪代谢脂肪代谢q合成减少、脂蛋白酯酶活性低下合成减少、脂蛋白酯酶活性低下q胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症酮症q蛋白质代谢蛋白质代谢q负氮平衡负氮平衡高血糖高血糖. 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遗传易感遗传易感 HLA有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素危险因素自身免疫自

17、身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现未发现 机制机制 胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏 胰岛素抵抗、分泌不足胰岛素抵抗、分泌不足胰腺病理胰腺病理 残存残存10%细胞细胞 残存残存30%以上以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年龄年龄 青少年青少年 成年人成年人 症状症状 三多一少明显三多一少明显 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 常见常见 较少见较少见 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素.反应性低血糖？反应性低血糖？胰岛素胰岛素时间时间血糖血糖132.一些特殊类型糖尿病1）MODY;2）线粒体基因突变糖尿

18、病：母系遗传，发病早，细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性，身材消瘦，常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现；3）糖皮质激素所致糖尿病：与剂量、时间相关，首选胰岛素控制血糖；4）妊娠糖尿病：一般可恢复正常，但应长期追踪观察。.并发症q急性严重代谢紊乱急性严重代谢紊乱q糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒q高渗高血糖症高渗高血糖症q感染感染q慢性并发症慢性并发症q大血管病变大血管病变q微血管病变微血管病变q神经系统病变神经系统病变q糖尿病足糖尿病足q其他其他 如眼的病变如眼的病变.感染皮皮肤肤：化化脓脓性性感感染染有有疖疖、痈痈等等可可致致败败血血症症或或脓脓毒毒血血症症，皮皮肤肤真真菌菌感感染染足足癣癣、甲甲

19、癣癣、体体癣癣等等也也较常见较常见泌泌尿尿系系统统：肾肾盂盂肾肾炎炎和和膀膀胱胱炎炎为为常常见见的的感感染染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎以女性多见，且常合并真菌性阴道炎呼呼吸吸系系统统：肺肺结结核核发发病病率率高高，易易扩扩展展播播散散，易易形成空洞形成空洞.糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症脑血管病脑血管病白内障、眼底改变白内障、眼底改变口腔念珠菌病口腔念珠菌病结核结核心血管疾病心血管疾病皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积肝脏脂肪沉积体位性高体位性高/低血压低血压慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病腹泻腹泻阳痿、阴道炎等阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪胰岛素性脂肪萎缩或肥大萎缩或肥大夏科关节夏科关节脂肪渐进

20、性坏死脂肪渐进性坏死神经性溃疡神经性溃疡腱反射消失腱反射消失骨病骨病.糖尿病慢性并发症概况脑血管病脑血管病冠心病冠心病周围周围 血管血管 病病小（微）血管病变大（中）血管病变（一般管腔直径500微米） （动脉粥样硬化为主）视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变神经病变神经病变.大血管病变大血管病变主动脉主动脉冠状动脉冠状动脉脑动脉脑动脉肾动脉肾动脉肢体外周动脉肢体外周动脉.大中动脉的粥样硬化大中动脉的粥样硬化 大血管病变大血管病变冠状动脉冠状动脉冠心病冠心病脑动脉脑动脉脑血管疾病脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢肢体体动动脉脉粥样硬化粥样硬化下下肢肢痛痛、感感觉觉异常、坏疽异常、坏疽肾动脉肾动脉肾功能

21、受损肾功能受损截截肢肢.微血管病变微血管病变q微微血血管管是是指指微微小小动动脉脉和和微微小小静静脉脉之之间间管管脉脉直直径径在在100um以以下下的的毛毛细细血血管及微血管网管及微血管网q典典型型改改变变：微微循循环环障障碍碍、微微血血管管瘤瘤形成、微血管基底膜增厚。形成、微血管基底膜增厚。q主主要要累累及及：视视网网膜膜、肾肾、神神经经、心心肌组织肌组织.1、微血管病变（肾脏病变）病史常病史常 10年，年，3类类结节性肾小球硬化（高度特异性）结节性肾小球硬化（高度特异性）弥漫性肾小球硬化（常见、肾功能受损）弥漫性肾小球硬化（常见、肾功能受损）渗出性病变渗出性病变.1、微血管病变（肾脏病变）

22、肾小球硬化症是肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要型糖尿病患者的主要死亡原因死亡原因在在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变血管动脉粥样硬化病变 .MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic Nephropathy.q1期：血流动力学改变（肾小球超滤过）期：血流动力学改变（肾小球超滤过）q2期：结构改变（期：结构改变（GBM系膜基质增厚、间歇性白蛋系膜基质增厚、间歇性白蛋白尿）白尿）q3期：早期肾病（持续微量白蛋白尿）期：早期肾病（持续微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-200ug/minq4期：

23、临床肾病期：临床肾病qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退可有肾功能减退q5期：尿毒症期：尿毒症微血管病变微血管病变 糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期.2、眼部病变、眼部病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病糖尿病视视网膜病网膜病变变(diabetic retinopathy)按眼底改按眼底改变变可分六期，两大可分六期，两大类类 期期为为非增非增值值性性视视网膜病网膜病变变(background retinopathy) 期期为为增殖型增殖型视视网膜病网膜病变变(proliferative retinopathy

24、), 新生血管出新生血管出现现是其主要是其主要标标志志.眼部病变眼部病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变q非增值性视网膜病变非增值性视网膜病变q1期：微血管瘤期：微血管瘤 出血出血q2期：微血管瘤期：微血管瘤 出血并硬性渗出出血并硬性渗出q3期：出现棉絮状软性渗出期：出现棉絮状软性渗出q增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变q4期：新生血管形成，玻璃体积血期：新生血管形成，玻璃体积血q5期：纤维血管增值，玻璃体机化期：纤维血管增值，玻璃体机化q6期：牵拉性视网膜脱离、失明期：牵拉性视网膜脱离、失明.眼底片状出血眼底片状出血.新生血管形成新生血管形成.视网膜剥离视网膜剥离.眼的其他病变眼的其他病

25、变 q黄斑病黄斑病q白内障白内障q青光眼青光眼q屈光改变屈光改变 .微血管病变（视网膜病变） 眼：致盲原因眼：致盲原因视网膜病变视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因是糖尿病致盲的主要原因.3、微血管病变（心脏损害）糖尿病心肌病：糖尿病心肌病：心脏内微血管病变和心脏内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死。死。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常可引起心律失常.神经系统病变神经系统病变病变部位病变部位q中枢神经中枢神经q周围神经周围神经q感觉异常感觉异常q

26、运动神经受累运动神经受累q自主神经自主神经.中枢神经病变（ 1）伴随严重伴随严重DKADKA、HHSHHS或低血糖出现或低血糖出现神神志改变志改变 （2）缺血性脑）缺血性脑 卒中卒中 （3）脑老化加速及老年性痴呆）脑老化加速及老年性痴呆 .周围神经病变v对称性，下肢较上肢严重对称性，下肢较上肢严重（ 1）感觉神经）感觉神经 肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，呈袜套或手套式分布呈袜套或手套式分布 （2）运动神经）运动神经 肌力减退、肌萎缩和瘫痪；腱反射早期肌力减退、肌萎缩和瘫痪；腱反射早期亢进，

27、后期减弱或消失亢进，后期减弱或消失.自主神经病变胃肠、心血管、泌尿生殖系统胃肠、心血管、泌尿生殖系统 胃轻瘫、腹泻或便秘，体位性低血压，胃轻瘫、腹泻或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿，瞳孔改变，排汗异常瞳孔改变，排汗异常出现症状提升预后不良出现症状提升预后不良.糖尿病足糖尿病足q下下肢肢远远端端神神经经异异常常和和不不同同程程度度的的周周围围血血管管病病变变相相关关的的足足部部（踝踝关关节节或或踝踝关关节节以以下下的的部部分分）感感染染、溃溃疡疡和和/或或深深层层组组织织破坏定义为糖尿病足。破坏定义为糖尿病足。q糖糖尿尿病病足足是是截截

28、肢肢、致致残残主要原因，花费巨大主要原因，花费巨大.MACROVASCULAR COMPLICATIONS Peripheral Vascular Disease.实验室检查实验室检查q尿糖测定（是线索）尿糖测定（是线索）q血糖测定血糖测定q是诊断是诊断DM主要依据，氧化酶法主要依据，氧化酶法q静脉血浆测定：静脉血浆测定：3.96.0mmol/Lq便携式血糖仪便携式血糖仪.q葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验qOGTT（空腹（空腹8h，75g无水葡萄糖，无水葡萄糖，0、2h后测）后测）qIVGTT（）（）q糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白和糖化血浆白蛋白 qHbA1C，可可反反映映取取血

29、血前前812周周血血糖糖的的总总水平，约水平，约36%qFA（果果糖糖胺胺） 正正常常1.72.8mmol/L，近近23周血糖水平周血糖水平实验室检查实验室检查.q血浆胰岛素、血浆胰岛素、C-肽测定肽测定q血浆胰岛素血浆胰岛素 正常空腹基础正常空腹基础520mU/L 受干扰受干扰q C肽肽 正常为正常为400pmol/L 不受干扰不受干扰实验室检查实验室检查.各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间0 30 60 180 240 .实验室检查实验室检查q其他其他q血脂、血压、血脂、血压、肾功能、电解肾功能、电解质、酮体等质、酮

30、体等.糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告咨询报告1999年）年）糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPG）水平）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTT试验中，试验中，2hPG糖水平糖水平11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立注：需再测一次，予以证实，诊断才成立.6.17.07.811.1FPG2hPGDM正常正常IFGIGT.2003年国际糖尿病专家委员会年国际糖尿病专家委员会5.67.07.811.1DMI

31、FGIGRNGTIGT.鉴别诊断鉴别诊断FPG-1hPG 2hPG肾性糖尿肾性糖尿 甲亢甲亢 胃空肠吻合术后胃空肠吻合术后 弥漫性肝病弥漫性肝病 或非葡萄糖糖尿非葡萄糖糖尿 其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性应激应激.治疗治疗q原则：原则：早期、长期、综合、个体化治疗、全面达标早期、长期、综合、个体化治疗、全面达标q治疗目标：治疗目标： 控制血糖，消除糖尿病症状，防治急性代谢紊乱控制血糖，消除糖尿病症状，防治急性代谢紊乱 预防及延缓慢性并发症，提高生活质量，延长寿命。预防及延缓慢性并发症，提高生活质量，延长寿命。q方案：方案：“五套马车五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血

32、饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测糖血测.糖尿病教育糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法.饮食控制饮食控制 三步曲三步曲第一步确立每日饮食总热量第一步确立每日饮食总热量q计算标准体重计算标准体重q理想体重（理想体重（kg）=身高（身高（cm）105q计算每日所需食物总热量计算每日所需食物总热量q食食物物总总热热量量（kcal）=理理想想体体重重每每公公斤斤体体重重所需

33、热量所需热量 休息状态休息状态2530 kcal 轻体力劳动轻体力劳动 3035kcal中度体力中度体力3540kcal 重体力劳动者重体力劳动者40kcal以上以上.第二步：第二步：饮食控制饮食控制 三步曲三步曲营养要素营养要素占总热量的比例占总热量的比例 产生的热量产生的热量碳水化合物碳水化合物50%60%4 kcal /g蛋白质蛋白质0.81.2g/kg/天天4 kcal /g脂肪脂肪20 % 30%9kcal /g每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例.A：尽量少吃的食：尽量少吃的食物物-糖、脂肪、酒糖、脂肪、酒类类B：蛋白质类，是：蛋白质类，是每天重要的副食每天重要的副

34、食C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果.第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3 随访调整随访调整饮食控制饮食控制 三步曲三步曲.运动治疗运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件；运动量：靶心率同条件；运动量：靶心率=170年龄年龄 q注意安全（避免低血糖）注意安全（避免低血糖）控制血糖控制血糖.病情监测病情监

35、测BS HbA1c 方法：便携式血糖仪自我监测 持续血糖监测（无症状低血糖） 每3个月1次，每年2次以上BP 每次就诊心、肾、眼底等并发情况，每年1次.药物治疗药物治疗口服药物治疗口服药物治疗促分泌剂促分泌剂磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 双胍类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗胰岛素治疗 .口服降糖药物的作用机理模拟图口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖高血糖磺脲类药物磺脲类药物和苯甲酸衍和苯甲酸衍生物刺激胰生物刺激胰岛素分泌岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的分解吸收分解吸收双胍抑制糖异

36、生双胍抑制糖异生及糖原分解及糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素的敏感性的敏感性 .口服药物治疗口服药物治疗 磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药q适应症适应症q无急性并发症无急性并发症qT2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制用饮食、体育锻炼，不能良好控制q胰岛素每日用量胰岛素每日用量20-30/Uq对胰岛素抗药性或不敏感对胰岛素抗药性或不敏感q禁禁忌忌症症 T1DM，严严重重并并发发症症，功功能能 30%，儿儿童童、孕妇、哺乳期、大围手术期，全胰切除孕妇、哺乳期、大围手术期，全胰切除.q种类种类q第一代第一代 D860

37、氯磺丙脲氯磺丙脲q第二代第二代 q格列本脲（优降糖、消渴丸）格列本脲（优降糖、消渴丸）q格列齐特（达美康）格列齐特（达美康） q格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）q格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）q第三代第三代 格列美脲格列美脲q副作用副作用 低血糖低血糖、肝损、粒细胞减少等、肝损、粒细胞减少等磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药.q与药物相互作用与药物相互作用q增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平氯霉素、利血平 受体阻滞剂受体阻滞剂q降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素酸、糖皮质激素口服药物

38、治疗口服药物治疗 磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药.药药 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪 0.50.5、1 1、2 2（苯甲酸衍生物）（苯甲酸衍生物）那格列奈那格列奈 唐力唐力 60mg60mg、120mg120mg（ D D 苯丙氨酸衍生物）苯丙氨酸衍生物） 刺激早相分泌，控制餐后血糖刺激早相分泌，控制餐后血糖口服药物治疗口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂非磺脲类促分泌剂.口服药物治疗口服药物治疗 双胍类双胍类q机制机制q提高外周组织对糖的摄取和利用提高外周组织对糖的摄取和利用q抑制糖异生和糖原分解，降低抑制糖异生和糖原分解，降低HGOq

39、降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力q改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗q适应症适应症q是肥胖或超重的是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物型糖尿病人第一线药物q1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者.口服药物治疗口服药物治疗 双胍类双胍类q常用药常用药q二甲双胍二甲双胍q副作用副作用q胃肠道反应，乳酸酸中毒胃肠道反应，乳酸酸中毒q禁忌症禁忌症 肝肝肾肾功功能能不不全全，缺缺氧氧高高热热，急急性性代代谢谢紊紊乱乱，孕妇、哺乳，酗酒孕妇、哺乳，酗酒.口服药物治疗口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖

40、苷酶抑制剂q适应症：适应症：可作可作2型糖尿病的单独用药型糖尿病的单独用药q副副作作用用：胃胃肠肠反反应应，单单独独不不引引起起低低血血糖糖，一一旦发生应直接用旦发生应直接用葡萄糖葡萄糖处理处理q常用：常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖q注意事项注意事项 胃肠功能紊乱慎用胃肠功能紊乱慎用q服用方法服用方法.口服药物治疗口服药物治疗 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDs）q适应症：适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者型糖尿病有胰岛素抵抗者q代表药（单用不引起低血糖）代表药（单用不引起低血糖）q罗格列酮罗格列酮 （文迪雅）（文迪雅）q帕格列酮帕格列酮 q曲格列酮曲格列酮q禁

41、忌：心功能禁忌：心功能级以上，活动性肝病，级以上，活动性肝病，转氨酶转氨酶2.5倍，严重骨质疏松、骨折病倍，严重骨质疏松、骨折病史，膀胱癌，不明原因肉眼血尿。史，膀胱癌，不明原因肉眼血尿。.口服降糖药应用口服降糖药应用q任何一任何一类口服降糖药中的一种均可类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用与另一类口服降糖药中的一种合用q同类口服降糖药不宜合用同类口服降糖药不宜合用q任何一类口服降糖药均可与胰岛素任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用合用q严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症.世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素胰岛素.胰岛素治疗胰岛

42、素治疗q适应症适应症q制剂类型和作用时间制剂类型和作用时间q使用原则和剂量调节使用原则和剂量调节q胰胰岛岛素素的的抗抗药药性性和和副副作用作用.q1型糖尿病型糖尿病q糖尿病合并各种急、慢性并发症糖尿病合并各种急、慢性并发症q围手术期、妊娠和分娩围手术期、妊娠和分娩q新诊断新诊断T2DM伴明显高血糖伴明显高血糖q2型型糖糖尿尿病病经经饮饮食食及及口口服服降降药药物物治治疗疗未获得良好控制未获得良好控制q继发性糖尿病继发性糖尿病胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症.胰岛素种类胰岛素种类动物胰岛素动物胰岛素猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素 人胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素人

43、胰島素 胰岛素类似物胰岛素类似物.胰岛素的分类（按作用时间）胰岛素的分类（按作用时间）作用类别作用类别制剂制剂皮下注射作用时间皮下注射作用时间(h)(h)开始开始高峰高峰持续持续超短效超短效 门冬胰岛素门冬胰岛素10102020分钟分钟4040分钟分钟3-5h3-5h短效短效 普通胰岛素普通胰岛素0.5h0.5h2-4h2-4h6-8h6-8h半慢胰岛素锌混悬液半慢胰岛素锌混悬液1-2h1-2h4-6h4-6h10-16h10-16h中效中效低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH)(NPH)1-3h1-3h6-12h6-12h18-26h18-26h慢胰岛素锌混悬液慢胰岛素锌混悬液长效长效精

44、蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素(PZI)(PZI)3-8h3-8h14-24h14-24h28-36h28-36h特慢胰岛素锌混悬液特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）甘精胰岛素（来得时）24h24h.胰岛素制剂.胰岛素使用原则胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始从小剂量开始剂量个体化剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应人普通胰岛素可皮下或静脉注射人普通胰岛素可皮下或静脉注射, ,其余均其余均只能皮下注射只能皮下注射.胰岛素使用原则胰岛素使用原则胰岛素治疗方案力求模拟生理性胰岛素胰岛素治疗方案力求模拟生理性胰岛素分泌模式分泌模式.胰岛素

45、应用胰岛素应用q胰岛素分泌类型胰岛素分泌类型q糖尿病类型糖尿病类型qT T1 1DMDMq一般初始剂量一般初始剂量 0.5-1.0U/0.5-1.0U/公斤公斤/ /天天qT T2 2DMDMq0.3U/0.3U/公斤公斤/ /天（天（20U20U）q以上量可考虑改口服以上量可考虑改口服.胰岛素注射用具胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头胰岛素笔和注射用针头诺和英诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵持续注射胰岛素的胰岛素泵.胰岛素泵 胰岛素泵通过一条与人体相连的塑料软管向体胰岛素泵通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的装置。胰岛素泵能模拟人内

46、持续输注胰岛素的装置。胰岛素泵能模拟人体胰腺分泌胰岛素，可在体胰腺分泌胰岛素，可在24 h24 h内持续控制血糖内持续控制血糖和糖化血红蛋白和糖化血红蛋白(HbA1C)(HbA1C)在正常范围。是当今在正常范围。是当今治疗糖尿病的最好方式。俗称治疗糖尿病的最好方式。俗称 人工胰腺人工胰腺 .注射部分的选择注射部分的选择常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外） 大腿外侧、臀部将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内 .胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗q多次胰岛素注射多次胰岛素注射q三次三次/日日 早早40% 中中30% 晚晚30% （R） q四次四次/日日 早

47、、中、晚餐前早、中、晚餐前+4AM （R）q四次四次/日日 早、中、晚餐前早、中、晚餐前R+睡前睡前N或超长效或超长效q二次二次/日日 预混（预混（30R30R；50R50R） q胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗胰岛素治疗.胰岛素治疗胰岛素治疗q注意注意 q清晨高血糖原因清晨高血糖原因q夜间胰岛素应用不足夜间胰岛素应用不足q“黎明现象黎明现象 ”q Somogyi现象现象.胰岛素治疗胰岛素治疗 抗药物和副作用抗药物和副作用q在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超存在的情况下，每日胰岛素需要量超过过100或或200u

48、，表现为胰岛素抗药性，表现为胰岛素抗药性q副作用：低血糖反应、过敏、水肿、副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常视力模糊、注射部位局部异常.上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良.其他治疗其他治疗q中医治疗中医治疗q胰腺移植胰腺移植q人工胰人工胰q展望（基因诊断和治疗）展望（基因诊断和治疗）.糖尿病控制目标糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/L空腹空腹4.46.17.07.0非空腹非空腹4.48.010.010.0GHbA1c%7.5血压血压mmHg130/80160/95体重指数体重指数（BMI）Kg/m2

49、男男25男男27男男27女女24女女26女女26总胆固醇总胆固醇mmol/L1.11.10.90.9甘油三酯甘油三酯mmol/L1.52.22.2LDL_Cmmol/L4.5.监测监测 q尿糖监测尿糖监测q自我血糖监测自我血糖监测qGHbA1C（2-3月）或月）或FA（3周）周）q定定期期了了解解血血脂脂水水平平；心心、肝肝、肾肾、神神经经功能和眼底情况功能和眼底情况.q一级预防：避免糖尿病发病一级预防：避免糖尿病发病q二级预防：及早检出并有效治疗糖尿二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病病q三级预防：延缓和防治糖尿病并发症三级预防：延缓和防治糖尿病并发症预防预防.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒

50、.1、酮症酸中毒（DKA）概概念念：糖糖尿尿病病代代谢谢紊紊乱乱加加重重时时，脂脂肪肪动动员员和和分分解解加加速速，大大量量脂脂肪肪酸酸在在肝肝经经氧氧化化产产生生大大量量酮酮体体，这这些些酮酮体体均均为为较较强强的的有有机机酸酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之血酮继续升高，便发生代酸而称之酮体酮体 （特点：（特点：高血糖、高血酮高血糖、高血酮和和代谢性酸中）代谢性酸中）乙酰乙酸-羟丁酸丙酮.1、酮症酸中毒（DKA）诱诱因因：感感染染、胰胰岛岛素素治治疗疗中中断断或或剂剂量量不不足足、饮饮食不当、妊娠和分娩、应激等食不当、妊娠和分娩、应激等临临床床表表现现：早早期期酮酮症症阶阶段段为为原原来来

51、糖糖尿尿病病症症状状加加重；重； 酸中毒出现时表现：酸中毒出现时表现： 1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐 2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果） 3）循环系统：脉细速、血压下降）循环系统：脉细速、血压下降 4）神神经经系系统统：常常伴伴头头痛痛、嗜嗜睡睡或或烦烦躁躁，最最终终各各种反射迟钝或消失，病人昏迷种反射迟钝或消失，病人昏迷.1、酮症酸中毒（DKA）化验化验血血 ： 血血 糖糖 16.7 33.3mmol/L， 有有 的的55.5mmol/L；血血酮酮 4.8mmol/L（50mg/dl） CO2结合力降低结

52、合力降低，轻者为，轻者为13.518.0mmol/L 重者重者9.0mmol/LPaCO2 降低降低 PH 7.3尿：糖（）尿：糖（） 酮（）酮（）.治疗治疗q输液输液q胰岛素治疗胰岛素治疗q纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调q处理诱发病、防治并发症处理诱发病、防治并发症q护理护理.q输液输液q是抢救是抢救DKA首要的，极其关键的措施，首要的，极其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输环情况以及必要时根据中心静脉压决定输尿量和速度。尿量和速度。治疗治疗.治疗治疗1.补液：补液：v在在2h内输入内输入

53、10002000ml，以便迅速补充血容，以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功量，改善周围循环和肾功v从第从第36h约输约输10002000mlv第一个第一个24h输液总量约输液总量约40005000ml，严重失，严重失水者可达水者可达60008000mlv治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液升高血压，应输入胶体溶液.治疗治疗q胰岛素治疗胰岛素治疗q方法：小剂量胰岛素治疗（方法：小剂量胰岛素治疗（0.1U/Kg/H） 持续静注、间歇静注、间歇肌注持续静注、间歇静注、间歇肌注q优点：简便、有效、安全优点：简便、有效、安全 较少引

54、起低血糖、脑水肿、低血钾较少引起低血糖、脑水肿、低血钾 血清胰岛素浓度可恒定达血清胰岛素浓度可恒定达100-200uU/ml (有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应；有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应； 强降糖效应；弱促强降糖效应；弱促K+转运作用）转运作用）.小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗注意事项注意事项q血糖下降速度血糖下降速度3.9-5.6mmol/L/Hq13 . 9 mmol/L改用改用5%Glu+RI(3-4:1)q注意监测血糖、注意监测血糖、K+、Na+、尿糖、尿酮、尿糖、尿酮.治疗治疗q注意维持电解质平衡注意维持电解质平衡q注意补钾注意补钾q慎重补碱慎重补碱qPH7.0-7.1

55、 ；HCO3- 5 mmol/Lq等渗等渗1.25%NaHCO3 q处理诱发病、防治并发症处理诱发病、防治并发症q护理护理.2、高渗高血糖综合征（高渗昏迷）v特点特点: 严重高血糖、脱水严重高血糖、脱水 高血浆渗透高血浆渗透 压压 无显著的酮症酸中毒无显著的酮症酸中毒.2、高渗高血糖综合征（高渗昏迷）v临床表现临床表现：v多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热v神神经经、精精神神症症状状：嗜嗜睡睡、幻幻觉觉、定定向向障障碍、上肢可有癫痫样抽搐、昏迷碍、上肢可有癫痫样抽搐、昏迷v实验室实验室：v血糖血糖33.3mmol/L（600mg/dl）以上；）以上； 一般为一般为33.366.8mmol/Lv血浆渗透压可达血浆渗透压可达320430 mmol/Lv无酸中毒无酸中毒 .