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1、如何规范诊疗如何规范诊疗行为行为患者就医医生-行为诊断与治疗v病历书写讯问病史、物理查体v辅助检查v治疗措施药物、手术等诊疗行为-规范化v主诉：咳嗽、发热v甲医生：v乙医生：v丙医生：v丁医生：v主诉：胸痛v甲医生：v乙医生：v丙医生：v丁医生：v如何规范v产生的缘由：学历、程度、阅历、认识程度、v 仔细态度等等v一致的方案？v临床途径v国家卫生部组织制定v按时间给予诊断与治疗的流程v临床途径-诊疗行为规范化v一级医院v目前无临床途径的实施要求一级医院v1、临床科室v急诊医疗：急诊室设备、人员组成。v开展院前急救情况，卫技人员应掌握相应的应急知识和应急才干，平常进展模拟训练。v急诊患者24小时
2、应诊，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它普通急危重患者可以做出初步诊断和急救处置，v写出院前和急诊抢救记录，并担任做好转诊任务。v2.内、儿科： v正确处置常见病，并能对疑问病症进展恰当处置与转诊。 v能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它普通急危病人作出初诊断并进展维持生命的抢救处置。v掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。 v3.外科、妇产科： 能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处置。v 能开展普通上腹部手术。 v能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处置。 v能完成生理产科、部分常见病病理产科的处置及剖腹产手术。 质量管理v“合理检查，合理治疗、合理
3、用药一一问问诊诊不不详详细细，体体格格检检查查不不规规范范、不全面不全面 1 1、问问诊诊是是诊诊断断疾疾病病最最根根本本、最最重重要要的的步步骤骤，但但是是在在部部分分医医生生中中存存在在不不注注重重问问诊诊步步骤骤，表表现现为为简简单单、简简短短、粗粗糙糙。2 2、体体格格检检查查是是诊诊断断疾疾病病最最根根本本的的操操作作，主主要要存存在在的的问问题题是是操作不规范。操作不规范。 这这样样就就能能够够直直接接导导致致漏漏诊诊和和误误诊。诊。二二辅辅助助检检查查不不全全面面和和过过分分依依赖辅助检查赖辅助检查 由由于于医医院院条条件件的的限限制制或或由由于于诊诊断断思思绪绪的的限限制制，不
4、不能能很很好好的的选选择择合合理理的的辅辅助助检检查查，这这样样也也可可以导致漏诊和误诊。以导致漏诊和误诊。 此此外外，部部分分医医生生不不加加分分析析过过分分依依赖赖辅辅助助检检查查以以致致于于延延误误诊诊断。断。三三诊诊断断思思绪绪狭狭窄窄和和鉴鉴别别诊诊断断不全面。不全面。 在在诊诊断断时时往往往往只只思思索索一一种种或或很很少少的的几几种种病病种种，从从而而呵呵斥斥误误诊诊和和漏诊。漏诊。 阅历的限制阅历的限制四用药不规范和治疗方案不能及时调整四用药不规范和治疗方案不能及时调整1.1.抗生素的滥用抗生素的滥用 表表现现为为发发烧烧病病人人不不论论是是细细菌菌感感染染还还是是病病毒毒感感
5、染染一一概概运用抗生素；运用抗生素；不思索病原随意用药；不思索病原随意用药；几几种种抗抗生生素素随随意意合合用用，这这样样不不但但不不能能很很好好治治疗疗疾疾病病，甚至还可带来严重的副作用。甚至还可带来严重的副作用。2.2.糖皮质激素滥用糖皮质激素滥用 表表现现为为对对发发烧烧病病人人不不论论体体温温高高低低，为为到到达达暂暂时时的疗效而随意运用和大剂量运用。的疗效而随意运用和大剂量运用。结结果果不不但但延延误误病病情情，还还可可出出现现严严重重不不良良反反响响，如股骨头的无菌性坏死。如股骨头的无菌性坏死。五病历书写不规范五病历书写不规范 表现为表现为书写格式错误、书写潦草、随意书写格式错误、
6、书写潦草、随意改动。改动。疾病的诊断根据和治疗措施的实疾病的诊断根据和治疗措施的实施，而且具有一定的法律效能。施，而且具有一定的法律效能。一诊断原那么一诊断原那么一诊断原那么一诊断原那么一诊断原那么一诊断原那么真细致的全面检查真细致的全面检查全面深化的进展分析全面深化的进展分析仔细仔细地进展察看仔细仔细地进展察看 二治疗原那么二治疗原那么1.1.普通治疗普通治疗2.2.对症治疗对症治疗3.3.病原治疗病原治疗 v诊断的原那么诊断的原那么v包括详细讯问病史包括流行病学史包括详细讯问病史包括流行病学史、v全面细致的体格检查、全面细致的体格检查、v全面的实验室检查和辅助检查如：全面的实验室检查和辅助
7、检查如：X X线检查、超声检查、线检查、超声检查、CTCT检查等。检查等。v一一时时还还不不能能确确诊诊的的病病例例，要要动动态态察察看看病病情情变变化化，反反复复体体格格检检查查，尽尽早早了了解解实实验验检检查查结果。结果。v vX X线线、超超声声、血血液液生生化化、酶酶学学等等要要及及时时进进展比较。展比较。v发热发热 1 定义：指致热原直接作用于体温调理中枢、体温中枢功能紊乱或各种缘由引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超越正常范围的情形。按体温情况，发热分为：低热：37.3-38，中等发热：38.1-39；高热：39.1-41；超高热：41以上。2 伴随病症伴随病症起病迅速，发热伴
8、寒战者：多见于输液血反响、起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液血反响、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、大叶性肺急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、大叶性肺炎等炎等伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者出血、脑出血者伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝脾肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝伴肝脾肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、亚急性感染性心内膜炎。脓肿、亚急性感染性心内膜炎。 v伴出血倾向者：可见于血液病、流行性出血伴出血
9、倾向者：可见于血液病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、急性白血病热、急性溶血、流行性脑膜炎、急性白血病等等 v伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等等v伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、能伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、能否伴有脱屑、皮肤瘙痒等否伴有脱屑、皮肤瘙痒等v伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等类中毒等.3 相关检查相关检查 1常
10、规检查：血、尿、粪常规常规检查：血、尿、粪常规 2器械检查：可根据病情需求选择器械检查：可根据病情需求选择B超、超、X线拍片等线拍片等4 急诊处置急诊处置 1普通处置普通处置 2降温降温 3病因治疗病因治疗 4防止并发症防止并发症 v引起发热的疾病有几百种，引起发热的疾病有几百种，v此患者是明确什么病？此患者是明确什么病？v v必需详细讯问病史包括流行病史、细致全面必需详细讯问病史包括流行病史、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查但有重点的体格检查、必要的实验室检查v v合理选用退热措施：不盲目运用激素合理选用退热措施：不盲目运用激素v转诊要求转诊要求v 经初步处置后发热反复或效差，仍
11、不能明确经初步处置后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处置病人生命体征病因者，经降温、抗炎等对症处置病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。平稳后再向上级医院转诊。右上肺大叶性肺炎左下大叶性肺炎急性呼吸困难急性呼吸困难 1 定定义义及分及分类类： 通常是指各种病因所致的忽然通常是指各种病因所致的忽然发发生的呼生的呼吸困吸困难难。 患者客患者客观观上感到呼吸上感到呼吸时时空气缺乏或呼吸空气缺乏或呼吸费费力，客力，客观观上表上表现为现为呼吸呼吸频频率、率、节节律或深度律或深度的改的改动动， 严严重重时时鼻翼扇鼻翼扇动动、端坐呼吸、端坐呼吸、张张口口耸耸肩，肩，甚至出甚至出现现紫紫绀绀
12、，伴有，伴有 “三凹症。三凹症。 v按病因分为：肺源性、心源性最常见。按病因分为：肺源性、心源性最常见。 2 临床特征临床特征 3相关检查相关检查 实验室或辅助检查：实验室或辅助检查： 包括血、尿常规，包括血、尿常规， 血气分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压血气分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压积、尿酮等。积、尿酮等。 胸片、超声、胸片、超声、CT4 急诊处置急诊处置 1根底治疗根底治疗 2氧疗氧疗 3 综合治疗综合治疗 4 对症处置对症处置 5 加强护理加强护理5 转诊要求转诊要求 经吸氧等普通处置及积极治疗原发病、去经吸氧等普通处置及积极治疗原发病、去除诱因，呼吸困难病症无缓解，应在坚持生
13、除诱因，呼吸困难病症无缓解，应在坚持生命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。心力衰竭、肺水肿心包积液肺栓塞弥漫性肺气肿前往急腹症急腹症定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需求早期定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需求早期诊断和及时处置的腹部疾病。诊断和及时处置的腹部疾病。特点：发病急、进展快、变化多、病情重特点：发病急、进展快、变化多、病情重辅助检查 1 血、尿、粪常规 2 B超检查 3 X线检查 4诊断性腹穿或腹腔灌洗术 5 CT、MRI及介入性诊断检查 定性诊断：炎症性、梗阻性、穿定性诊断：炎症性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹症。孔性、出血性及功能
14、性急腹症。定位诊断：定位诊断： 1 腹痛部位腹痛部位 2 典型压痛点典型压痛点 3 腹痛部位可转移、扩展、腹痛部位可转移、扩展、延及放射延及放射腹部平片：肠梗阻胃肠道穿孔胃肠道穿孔vX线表现：v立位腹部透视及立位腹部平片仍是诊断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法，v线征象为膈下游离气体，胃穿孔 腹部立位平片：膈下游离气体。脑出血脑出血1 多发生于50-60岁的中老年人，既往常有高血压合并动脉硬化病史，大多数在白天心情激动或膂力或脑力劳动紧张时发病，男略多于女。2 临床表现 发病时往往有血压明显升高，临床表现主要取决于出血部位和出血量，认识妨碍程度是判别病情的主要目的。相关检查1 神经系统体格检查
15、2 CT：临床疑诊时的首选检查3 MRI：脑干出血4必要时行数字减影脑血管造影5血、尿常规、凝血功能、肝功能等脑血管不测转诊要求脑血管不测转诊要求v因条件限制不能对脑血管不测进展分类者，宜先给予吸氧、控制血压、降颅压等对症处置，v暂时不宜运用活血化瘀药物，v在坚持呼吸道通畅、血压相对稳定前提下，迅速转入上级医院明确诊断，进一步治疗。急诊危重症病情评价与急诊危重症病情评价与医疗风险防备医疗风险防备2024/7/1948PUMCH Emergency Department2024/7/19PUMCH Emergency Department49患者病情是轻、是重？患者病情是轻、是重？患者最终预后是
16、死、是活？患者最终预后是死、是活？用什么做规范？用什么做规范？如何面对家属、同行如何面对家属、同行! !病例病例- -如何判如何判别患者的患者的预后后2024/7/1949PUMCH Emergency Department生命体征v血压v呼吸v体温v脉搏普通情况v认识形状v面色v体位v步态v凡病人表现面色惨白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及形状，需立刻给氧、心电监护、即开放静脉353例门急诊纠纷缘由分析例门急诊纠纷缘由分析 误诊误诊 误误治治 、漏、漏诊诊-134-134例例 38.0% 38.0% 临终抢临终抢救救-57-57例例 16.1% 16.1% 药
17、药物要素物要素-27-27例例 7.6% 7.6% 补补液液 -24 -24例例 6.8% 6.8% 猝死猝死 -38 -38例例 10.8% 10.8% 异物残留异物残留 -26 -26例例 7.4% 7.4% 手手术术并并发发症症 -22 -22例例 6.2% 6.2% 其他其他 摔倒、摔倒、转转院院 -25-25例例 7.1% 7.1% 急性胸痛急性胸痛体表痛体表痛内脏痛内脏痛心源性心源性非心源性非心源性缺血缺血ACS非缺血非缺血心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺肺胃肠道胃肠道自动脉自动脉纵隔纵隔精神要素精神要素肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤致胸痛的食管疾病致胸痛的食管疾病胃食管反流病胃食
18、管反流病-GERD 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 贲门失缓和贲门失缓和 胡桃夹食管胡桃夹食管 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管肿瘤食管肿瘤自动脉夹层自动脉夹层部位变化的猛烈疼痛；部位变化的猛烈疼痛；带状疱疹早期带状疱疹早期原因原因特点特点心包炎心包炎体位改体位改变和呼吸影响疼痛；和呼吸影响疼痛；可可闻及心包摩擦音；及心包摩擦音；ST段抬高，段抬高，但无但无对应性性ST段段压低低胸膜炎胸膜炎呼吸呼吸时刺痛；刺痛；疼痛是最常疼痛是最常见症状；症状；胸部胸部X线肋骨肋肋骨肋软骨骨压痛；痛；胸廓运胸廓运动影响疼痛影响疼痛其他缘由致胸痛其他缘由致胸痛冠心病急性缺血冠心病急性缺血缺血性胸痛缺血性胸痛v反复发作反复发作v继续时间短继续时间短v劳力性劳力性v胸骨后胸骨后v钝性疼或绞痛钝性疼或绞痛v硝酸甘油有效硝酸甘油有效v伴随病症伴随病症病例摘要v男性，56岁v糖尿病5年,高血压2年v继续性心前区闷痛2小时v血压125/75mmHg,心率40次/分, 双肺呼吸音明晰,无罗音. AMI 直接直接PCI PCI术前术前PCI术后术后态度决议一切态度决议一切如临深渊、如履如临深渊、如履薄冰薄冰仔细问病史、仔仔细问病史、仔细查体、完善检细查体、完善检查、识别重症、查、识别重症、妥善处置妥善处置v 谢谢！
