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1、病毒性肝炎病毒性肝炎. 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的传染病,其以乏力、肝区疼痛、纳呆恶心、厌油、肝肿大、肝功能异常为主要临床表现,部分病例可见黄疸、发热。目前已发现的肝炎病毒中有甲、乙、丙、丁、戊、庚型,分别引起相对应的病毒性肝炎。. 2012年,世界卫生组织公布的新数据显示:全球约有20亿HBV感染者,占总人口的1/3;其中,慢性乙型肝炎超过2.4亿,2/3在亚洲,1/3在中国;每年,HBV相关疾病死亡人数约为60万。由于疫苗的应用,中国HBsAg携带率从1992年的9.75%降低至2006年的7.18%。. 我国有HBsAg携带者9300万人,慢性乙肝患者有
2、2千万人,其中0.4%-14.2%演变为肝硬化,其是肝癌发生的主要原因。本病传染性强,传播途径多样,如甲型肝炎为粪口传播;乙型肝炎通过输血、日常密切接触及母婴传播;丙型肝炎通过输血、静脉吸毒传播;戊型肝炎通过饮水传播。本病属于中医学的“黄疸”、“胁痛”、“疫毒”、“鼓胀”、“积聚”等范畴。 .病因病机(一)病因病机(一) 一、中医一、中医 中医认为本病外因为感受湿热疫毒之邪,内因则与禀赋薄弱、素体亏虚、正气不足有关。 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎为外感湿热疫毒之邪,蕴积中焦,侵犯脾胃,熏蒸肝胆,使肝脏失于疏泄,胆汁不循常道,外溢肌肤,下流膀胱,而致急性黄疸型肝炎,黄色鲜明者为阳黄;若素体阳虚,
3、湿从寒化,寒湿凝滞,胆汁排泄失常,溢于肌肤,黄色晦暗者为阴黄。若湿热疫毒入侵,中阻脾胃,肝郁气滞,肝脾不和,可发为无黄疸型肝炎,可见两胁胀痛,纳差腹胀,倦怠乏力,恶心呕吐。.病因病机(一)病因病机(一) 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎病机错综复杂,其由湿热疫毒蕴积中焦,胶结不解,加之情志不舒、饮食不节、劳倦内伤等诱因,日久导致脾胃失和,肝失条达,可致肝郁气滞,木横乘土则见肝郁脾虚、肝胃不和之证。若湿热化燥耗伤肝阴,或长期过用苦寒、辛燥之品则使肝阴被耗。因肝肾同源,病久则及肾致肾阴虚。若肝郁脾虚而脾阳不足,亦可成脾肾阳虚,脾为气血生化之源,脾虚日久则气血两虚,气虚不能行血,加之肝郁气滞,而致血瘀。
4、血瘀日久,瘀结凝滞而成积聚。若气滞血瘀,痰湿内生,水停腹中形成鼓胀。呈现出正虚邪盛、虚实夹杂,迁延难愈的慢性病程。病变位于肝胆,涉及脾、胃、肾。.病因病机(二)病因病机(二) 二、西医二、西医 各型病毒性肝炎的发生与分别感染了甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒有关,但其发病非病毒本身所致。如乙型肝炎发病与机体免疫应答所致的免疫损害有关,丙型肝炎是由于细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应有关。在以上几型肝炎中,除了甲、戊型不会转为慢性外,其余如乙、丙、丁三型均可转为慢性肝炎。按病毒性肝炎的病程及病变轻重,可分为以下几个类型:1、急性病毒性肝炎。2、慢性病毒性肝炎:轻度慢性肝炎。中度慢性肝炎。重度慢性肝
5、炎。3、肝硬化。4、重型病毒性肝炎。5、淤胆型肝炎。.临床表现(一)临床表现(一)一、症状一、症状 (一)急性肝炎(一)急性肝炎 1、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎 以甲、戊型肝炎多见。 (1)黄疸前期:起病急,全身乏力,纳呆厌油, 恶心呕吐,肝区疼痛,尿色变黄,可持续121 日,平 均 57日。 (2)黄疸期:尿色继续加深,大便颜色变浅,皮肤 瘙痒,持续2周。 (3)恢复期:黄疸渐退,症状减轻或消失,持续2 周 4个月。.临床表现(一)临床表现(一) 2、急性无黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎 多见于乙型、丙型或庚型肝炎。 大多缓慢起病,主要表现为乏力、纳呆腹胀、肝区疼痛,部分病人可见恶心呕吐、
6、头晕头痛。病程多为36个月。 (二)慢性肝炎(二)慢性肝炎 多见于乙型、丙型肝炎,病程超过6个月,反复出现乏力,肝区疼痛,纳呆腹胀,或恶心呕吐,头晕失眠等。.临床表现(一)临床表现(一) (三)重型肝炎(三)重型肝炎 1、急性重型肝炎、急性重型肝炎 主要见于乙型肝炎及乙、丙或乙、丁病毒合并感染的肝炎。急性黄疸型肝炎起病10日内迅速出现精神、神经症状(肝性脑病),早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄,后期可见为不同程度昏迷、抽搐,黄疸迅速加深,高度乏力,严重食欲不振,恶心呕吐,腹胀,皮肤瘀斑和瘀点,晚期则有消化道出血,少尿甚至无尿。病程多不超过3周。 2、亚急性重型肝炎、亚急性重型肝炎 急性黄疸
7、型肝炎起病10日以上出现上述症状,以黄疸加深、高度腹胀和乏力为主,晚期可发生肝性脑病。病程可达数月,易发展成坏死性肝硬化。.临床表现(一)临床表现(一) 3、慢性重型肝炎、慢性重型肝炎 临床表现同亚急性重型肝炎,但有慢性肝炎和肝硬化病史。 (四)淤胆型肝炎(四)淤胆型肝炎 主要表现为肝内阻塞性黄疸,阻塞时间至少3周,甚至1年以上。自觉症状较轻,黄疸明显,皮肤瘙痒,夜间为甚,粪便颜色变浅。.临床表现(二)临床表现(二)二、体征二、体征 (一)急性肝炎(一)急性肝炎 有肝肿大压痛,肝区叩击痛,部分可 有脾轻度肿大,有黄疸者可见巩膜、全身皮肤黄染。 (二)慢性肝炎(二)慢性肝炎 可见肝病面容,肝掌,
8、蜘蛛痣,或肝脾肿大,质硬,杵状指等。 (三)重型肝炎(三)重型肝炎 急性重型肝炎可有肝区缩小,肝臭,扑翼样震颤,黄疸迅速加深,椎体束损害(踝痉挛和巴彬斯基征阳性),高热,严重者可见脑水肿和脑病。亚急性和慢性重型肝炎以重度黄疸和腹水为主。 (四)淤胆型肝炎(四)淤胆型肝炎 见巩膜、皮肤明显黄染,肝肿大。.临床表现(三)临床表现(三)三、常见并发症三、常见并发症 消化系统消化系统常见并发症有胆道感染、胆石症、胰腺炎、胃肠炎等;血液系统血液系统并发症有再生障碍性贫血、溶血性贫血;循环系统循环系统并发症有心肌炎、结节性多动脉炎;泌尿系统泌尿系统并发症有肾小球肾炎、肾小管酸中毒、肝肾综合症;内分泌系统内
9、分泌系统并发症有糖尿病、甲状腺机能亢进等。.实验室和其他辅助检查(一)实验室和其他辅助检查(一)一、肝功能检查一、肝功能检查 1、血清和尿胆红素检测、血清和尿胆红素检测 黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素均升高, 但前者高于后者。急性肝炎早期尿中尿胆原增加,黄疸期尿胆红素和尿胆原均增加,淤胆型肝炎尿胆红素阳性而尿胆原可阴性。 2、血清酶测定、血清酶测定 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)可在各型急性肝炎黄疸出现前3周升高,至黄疸消退后24周才恢复。慢性肝炎ALT可反复升高,有时成为肝损害的唯一表现。重型肝炎若在黄疸迅速加深时ALT反而下降,称胆酶分离,示肝细胞大量坏死。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)
10、也可较敏感反映肝损害的程度,若ASTALT ,提示肝细胞损伤严重。.实验室和其他辅助检查(一)实验室和其他辅助检查(一) r-谷氨酰转肽酶(r-GT)为胆汁淤积标记酶,也可反应慢性肝细胞损伤及其病变活动。急性肝炎恢复期ALT已正常,如r-GT持续升高,提示肝炎慢性化;慢性肝炎即使ALT正常,如r-GT持续不降,在排除胆道疾病的情况外,提示病变仍活动;慢性持续性肝炎,r-GT轻度升高;慢性活动性肝炎,r-GT明显升高。血清碱性磷酸酶(AKP) ,在胆道梗阻、淤胆型肝炎中可升高。 3、血清总胆汁酸检测(、血清总胆汁酸检测(TBA) 在急慢性肝炎、胆汁淤积等肝实质损伤时可升高,其敏感度比ALT、AS
11、T更高。.实验室和其他辅助检查(一)实验室和其他辅助检查(一) 4、血清蛋白检测 白/球(A/G)比值下降,甚至倒置,反映肝功能显著下降,有助于慢性活动性肝炎肝硬化诊断。血清蛋白电泳分析,轻度慢性肝炎球蛋白可基本正常,中、重度慢性肝炎及早期肝硬化呈轻、中度升高,晚期肝硬化显著升高,多在30%左右,达40%时示近期预后不良。 5、凝血酶原时间(PT)检测 PT比正常对照延长1倍以上或凝血酶原活动度40%,提示肝损害严重。 6、血清胶原、透明质酸检测 慢性肝炎纤维组织增生活跃时可明显升高。.实验室和其他辅助检查(二)实验室和其他辅助检查(二)二、肝炎病毒标记物检测二、肝炎病毒标记物检测 1、甲型肝
12、炎:、甲型肝炎:抗-HAV IgM阳性,提示HAV现症感染。抗-HAV IgM阴性而抗-HAV IgG阳性示过去感染HAV而产生的免疫。 2、乙型肝炎、乙型肝炎 (1)血清免疫学标记物:HBsAg阳性表明存在HBV感染。抗-HBs阳性表示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的免疫力。抗-HBs阴性说明对HBV易感,需注射疫苗。HBeAg阳性表明存在HBV活动性复制,提示传染性大。抗-HBe阳性提示HBV复制处于低水平。HBcAg阳性意义同HBeAg。滴度低的抗-HBc提示过去感染,高滴度抗-HBc提示HBV有活动性复制,可能是低水平的。 (2)分子生物学标记:HBV-DNA阳性表明有活动性复
13、制,传染性较大。.实验室和其他辅助检查(二)实验室和其他辅助检查(二) 3、丙型肝炎、丙型肝炎 血清免疫学标记物中抗-HCV阳性提示有传染性,抗-HCVIgM仅存在于急性期,治愈后可消失。分子生物学标记的HCV-RNA于感染后12周即可检出,治愈后很快消失。 4、丁型肝炎、丁型肝炎 血清免疫学标记物的HDVAg阳性仅在急性感染时存在数日,随之出现抗-HDVIgM,持续时间亦较短。慢性感染时抗-HDVIgG持续升高。分子生物学标记的HDV-DNA探针检测可检出。 5、戊型肝炎、戊型肝炎 抗-HEVIgM和抗-HEVIgG阳性均提示近期感染。 6、庚型肝炎、庚型肝炎 血清检测HGV-RNA已获成功
14、,但未常规开展。.实验室和其他辅助检查(二)实验室和其他辅助检查(二)三、三、B超检查超检查 急性肝炎时可见不同程度弥漫性肝肿大,肝实质呈现较均匀的回声点。急性重型肝炎,早期肝脏大小可正常,中后期肝脏体积进行性缩小。慢性肝炎时,肝表面回声光带增强、变厚。有较密到密集光点或光斑,分布不均匀。重型慢性活动性肝炎门静脉增宽,但不超过1.4cm。四、肝组织学检查四、肝组织学检查 急性肝炎以炎症、变性、坏死为主,纤维化不明显。慢性肝炎除炎症坏死外,有不同程度的纤维化。.诊断要点(一)诊断要点(一)一、流行病学一、流行病学 1、密切接触史、密切接触史 与病毒性肝炎患者同吃、同住、同生活,或经常接触肝炎病毒
15、污染物,或进食被污染的未煮熟的海产品。 2、输血、注射史、输血、注射史 接受过输血、血浆、血制品及使用被污染的注射器、针头、医疗器械、针刺治疗等。 3、家族史、家族史 家族内有多个患病者,特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿。.诊断要点(二)诊断要点(二)二、临床表现二、临床表现 (一)急性肝炎:(一)急性肝炎:急性黄疸型肝炎起病较急,可有畏寒、发热、乏力、纳差、厌油、呕吐、尿黄,巩膜皮肤发黄等,常有肝肿大,压痛。急性无黄疸型肝炎起病较急,主要表现为乏力、纳呆、恶心、厌油、上腹不适、腹胀、便溏、肝区胀痛、常有肝肿大伴压痛。 (二)慢性肝炎:(二)慢性肝炎:急性肝炎病程超过半年未愈,可见乏力、
16、纳差、腹胀、便溏,可伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或肝脾肿大。.诊断要点(二)诊断要点(二) (三)重型肝炎:(三)重型肝炎:急性黄疸型肝炎起病10日内迅速出现严重的消化道症状,极度乏力,黄疸加深,同时有精神、神经症状如意识障碍、昏迷等。 (四)淤胆型肝炎:(四)淤胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,症状较轻,可有肝肿大。.诊断要点(三)诊断要点(三)三、实验室检查三、实验室检查 (一)肝功能检查:(一)肝功能检查:ALT、AST、AKP、r-GT测定可有不同程度改变。血清胆红素可升高,慢性肝炎或肝硬化可出现A/G倒置,可出现PT延长。 (二)病原学诊断(二)病原学诊断 1、甲型肝炎、甲型肝炎 具备
17、急性肝炎表现,血清中检出抗-HAV IgM可确诊。.诊断要点(三)诊断要点(三) 2、乙型肝炎、乙型肝炎 具备急慢性肝炎表现,并有以下任何一项阳性可诊为乙型肝炎: HBsAg阳性;HBeAg阳性,或HBV-DNA阳性;抗-HBc IgM阳性。仅HBsAg阳性,无临床症状、体征,而肝功能正常者可诊为HBsAg携带。 3、丙型肝炎、丙型肝炎 具备急慢性肝炎临床表现,而同时有抗-HCVIgM、抗-HCV IgG或HCV-RNA阳性,可诊为丙型肝炎。 4、丁型肝炎、丁型肝炎 具备急慢性肝炎表现,血清HBsAg阳性,而同时HDVAg、抗-HDV IgM或HDV-RNA阳性。 5、戊型肝炎、戊型肝炎 具备
18、急慢性肝炎表现,而同时抗-HEV IgM或抗-HEV IgG阳性可确诊。.治疗治疗 中医认为本病的病因病机为湿热疫毒内蕴湿热疫毒内蕴,故以清热清热利湿解毒利湿解毒为基本原则,且“祛邪务尽”。要分清虚实,调节脏腑功能,疏肝利胆,运脾和胃。肝以阴血为养,肝肾同源,久病以滋养肝肾,扶正以驱邪。西医的治疗强调四点:抗病毒治疗;减轻肝脏炎症,促进肝细胞恢复与再生;减少和防止肝纤维化;防恶化、抗癌。中西医结合治疗本病可获得较好效果。.治疗(一)治疗(一) 一、辨证治疗一、辨证治疗 急性黄疸型肝炎以清热利湿退黄为主;无黄疸型肝炎以健脾利湿行气为宜;慢性肝炎病情较复杂治以清热利湿、健脾疏肝、滋养肝肾、活血化瘀
19、、温补脾肾为治则。.治疗(一)治疗(一)(一)急性病毒性肝炎(一)急性病毒性肝炎 1、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎 (1)阳黄)阳黄 热重于湿 主证:身目俱黄,黄色鲜明如橘色,口干苦,恶心厌油,脘腹胀满,大便秘结,小便黄赤,舌红苔黄腻,脉滑数。 治法:清热利湿,解毒退黄。 方药:茵陈蒿汤加味。.治疗(一)治疗(一) 湿重于热 主证:身目俱黄,面色晦暗不鲜明,头重身困,倦怠乏力,脘腹胀痞,纳呆便溏,舌苔厚腻微黄,脉弦缓或濡缓。 治法:利湿清热,健脾和中。 方药:茵陈五苓散加减。 茵陈蒿30, 白术10, 厚朴10, 薏苡仁15, 茯苓15, 猪苓15, 泽泻10, 藿香10, 佩兰10, 黄芩
20、10, 车前子10。.治疗(一)治疗(一) (2)阴黄)阴黄 主证:身目发黄,黄而晦暗,形寒肢冷,大便溏薄, 舌淡体胖苔白滑,脉沉缓。 治法:温阳散寒,健脾利湿。 方药:茵陈术附汤加味。 茵陈蒿30,白术10,制附子10,干姜10, 茯苓20, 猪苓15,薏苡仁20,泽泻15。.治疗(一)治疗(一) 2、急性无黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎 (1)湿阻脾胃 主证:脘闷不饥,肢体困重,倦怠嗜卧,口中黏腻,大便溏泻,苔腻,脉濡缓。 治法:健脾利湿。 方药:藿朴夏苓汤加味。 藿香10, 厚朴10, 半夏10, 茯苓15, 砂仁10,白豆蔻10,薏苡仁15,陈皮10, 木香10。.治疗(一)治疗(一)
21、(2)肝郁气滞 主证:胁肋胀满,胸闷不适,善太息,情志抑郁,口苦纳减,喜呕,头晕目眩,苔白滑,脉弦。 治法:疏肝健脾、行气活血、解毒祛邪。 方药:逍遥散加减。 柴胡12, 当归10,白芍15,茯苓15, 白术15, 香附10,陈皮10,田基黄20, 蛇舌草20,郁金15,丹参15,虎杖20。.治疗(一)治疗(一)(二)慢性病毒性肝炎(二)慢性病毒性肝炎 1、湿热中阻、湿热中阻 主证:胁肋胀闷,恶心厌油,纳呆尿黄,口苦口粘,身目鲜黄,大便粘滞臭秽或先干后溏,口渴欲饮,体困乏力,舌苔黄腻,脉弦滑数。 治法:清热利湿解毒。 方药:茵陈蒿汤加味。 茵陈蒿30,栀子15,大黄5,金钱草20, 蒲公英20
22、,虎杖20,蛇舌草20,珍珠草30。 .治疗(一)治疗(一) 2、肝郁脾虚、肝郁脾虚 主证:胁肋胀满疼痛,胸闷太息,精神抑郁,性情急躁,纳呆口淡,脘痞腹胀,倦怠懒言,面黄便溏,舌淡苔白,脉弦细。 治法:疏肝理气活血、健脾和中解毒。 方药:逍遥散和四君子汤加减。 柴胡10,当归10,白芍10,茯苓15, 白术15, 丹参20,枳壳12,甘草6, 蛇舌草20,珍珠草30。 .治疗(一)治疗(一) 3、肝肾阴虚、肝肾阴虚 主证:右胁隐痛,或有灼热感,头晕耳鸣,两目干涩,口燥咽干,失眠多梦,五心烦热,腰膝酸软,舌红少津,或有裂纹,苔少,脉细数。 治法:养血柔肝,滋阴补肾。 方药:一贯煎加减。 生地20
23、, 北沙参20,麦冬15,枸杞子20, 五味子10,女贞子15,丹皮12,川楝子12, 蛇舌草20,珍珠草30。 .治疗(一)治疗(一) 4、瘀血阻络、瘀血阻络 主证:面色晦暗,赤缕红丝(蜘蛛痣、肝掌),肝脾肿大,质地较硬,舌暗或有瘀斑,脉沉细涩。 治法:活血化瘀,散结通络。 方药:膈下逐瘀汤加减。 柴胡10,枳壳12,白芍12,当归12, 桃仁12,红花10,川芎12,香附12, 丹皮12,丹参20,蛇舌草20,珍珠草30。 .治疗(一)治疗(一) 5、脾肾阳虚、脾肾阳虚 主证:精神疲惫,畏寒肢冷,面色不华,食少便溏,脘痞腹胀,下肢浮肿,舌淡胖,有齿痕,苔白或腻,脉沉细弱。 治法:温补脾肾。
24、 方药:附子理中丸合五苓散加减。 党参20, 黄芪20,白术15,干姜10, 制附子10,桂枝10,山药20,茯苓20, 猪苓15, 泽泻20,丹参20,炙甘草6, 菟丝子20,巴戟天20。.治疗(二)治疗(二) 二、其他治疗二、其他治疗 (一)中成药(一)中成药 1、茵栀黄注射液 每次1020ml或10%葡萄糖液250ml中静滴,用于急、慢性肝炎。 2、清开灵注射液 每次2040ml加入10%葡萄糖液250ml中静滴,每日1次,用于急性重症肝炎。 3、甘利欣 以150mg加入10%葡萄糖液500ml中静滴,每日1次,疗程60天,用于急、慢性肝炎肝功能异常者。.治疗(二)治疗(二) 4、猪苓多
25、糖注射液 每日1次24ml肌注,用于慢性 肝炎。 5、复方鳖甲软肝片 每次45片,日2次;安络化纤 丸,每次6g,每日2次,均3个月一疗程,适用于慢 性肝炎、肝硬化。 6、苦参制剂 苦参素对耐药病毒有效,同时苦参素本身也没有引起耐药。苦参素和拉米夫定联合使用,联合治疗组病毒抑制作用优于拉米夫定单独治疗组,且可以明显减少临床耐药的产生。用法:苦参素制剂注射液,每次600mg,每日1次,用于肌注;苦参胶囊,每次200mg口服,每日3次,疗程均为12个月。.治疗(二)治疗(二) (二)针灸(二)针灸 1、急性病毒性肝炎、急性病毒性肝炎 取合谷、外关、阳陵泉、足三里、阴陵泉。湿热熏蒸加大椎、太冲;湿浊
26、壅滞加胆俞;毒热蕴结加劳宫、涌泉。每次选主穴12个,配穴23个,先泻后补,留针1530分钟,日1次,2周为一疗程。 2、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎 取阴陵泉、足三里、重阳,配太冲、阳陵泉,用泻法。.治疗(二)治疗(二) 3、慢性肝炎、慢性肝炎 患者仰卧,艾灸神阙穴,使病人有温热感为度,每次15分钟。 4、肝功能异常者、肝功能异常者 取肝胆俞、至阴、太冲;反复转氨酶升高,取至阳、大椎、足三里;肝区疼痛取支沟、胆俞、足三里;实证用泻法,虚证用补法,每次留针1530分钟,10次1疗程。.治疗(三)治疗(三)三、西医治疗三、西医治疗 (一)急性病毒性肝炎(一)急性病毒性肝炎 1、一般支持疗法 早期
27、卧床休息,饮食清淡,与足够热量和适当蛋白质,维生素B、C,纳呆、恶心、呕吐者可予10%葡萄糖液10002000ml加维生素C12g、维生素B6100mg静滴。 2、症状重、黄疸深者除上述治疗外,可采用门冬氨酸钾镁针1020ml加入10%葡萄糖液250ml静滴。也可使用强力宁、甘利欣等。 3、急性丙型肝炎 早期应用干扰素可取的较好疗效,干扰素每次300600万U,隔日皮下或肌内注射,6个月为1疗程。 .治疗(三)治疗(三) (二)慢性病毒性肝炎(二)慢性病毒性肝炎 1、抗病毒药物、抗病毒药物 抗病毒适应症: (a)HBV-DNA105copies/ml(HBeAg阴性者为104copies/ml
28、) (b)ALT 2正常值的上限。 (c)如ALT2倍正常值上限时,90%以上的患者肝脏都会有不同程度的炎症或纤维化,是抗病毒治疗的最佳时期。然而ALT正常时,特别是年龄30-35岁的慢性HBV感染者,有很大比例的患者肝组织会出现不同程度的炎症和纤维化。这就提示,长期ALT正常的患者 如都不进行抗病毒治疗,存在疾病进展风险,有抗病毒治疗的必要性。.治疗(三)治疗(三)(1)-干扰素(-IFN):300500万U,隔日1次,皮下或肌注,6个月为1疗程,治疗1年;PEG干扰素(聚乙二醇干扰素-2a 、 派罗欣):适用于慢性乙、丙型肝炎治疗,每周1次皮下注射180g,共48周。 (2)单磷酸阿糖腺苷
29、(Ara-Amp):每次10mg/kg,日1次,共6天,后改为,每日5mg/kg,肌注,36月为1疗程。 (3)病毒唑(利巴韦林):每日0.20.6,连用1430天。适用于丙型肝炎配合干扰素治疗。两者联合用药是目前最有效的丙肝抗病毒治疗方案。.治疗(三)治疗(三) (4)拉米夫定(贺普丁):每日1次100mg,口服,疗程12年,用于乙型肝炎。 (5)恩替卡韦(博路定):成人和16岁以上,每天1次,每次0.5mg。出现拉米夫定耐药突变的患者每次1mg,每天1次。其为目前作用最强、耐药率最低,相对安全的快速抑制病毒的抗病毒药。其半衰期为14-15小时,作用强而持久,长期应用耐药率极低(5年累计耐药
30、率为1.2%),虽费用较贵,但可做为慢乙肝抗病毒治疗首选药之一。 .治疗(三)治疗(三)(6)阿德福韦酯(贺维力):18至65岁患者10mg/次,每天1次,饭前、后口服均可,其对野生和耐药变异的乙肝病毒都有很强的抗HBV活性。本药与拉米呋啶、替比呋啶、恩替卡韦之间不存在交叉耐药,而后三者存在一定程度交叉耐药。(7)替比呋啶:本药强效抑制HBV复制,又有较高的HBeAg血清学转换率,且停药后血清学转换维持时间较长,这可能与其具有一定免疫调节作用有关;本药有较好的药物经济学优势,是CHB治疗的一线选择。用法每天600mg。本药治疗,如病毒反弹则再加阿德福韦酯。.治疗(三)n 以上七种抗病毒药适用于
31、有HBV活动复制证据,并伴有血清ALT升高或肝组织学显示活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙肝患者。据最新数据统计显示,拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦的5年耐药率分别为80%、29%、1.2%,替米夫定的2年耐药率为25%,替诺福韦酯目前2年治疗还未发现耐药病例。.治疗(三) 停药指南:使用核苷(酸)类似物(NA)治疗的患者,HBeAg阳性患者获得HBeAg血清学转换并伴有HBV DNA在检出水平以下后至少维持一年,总疗程不少于两年; HBeAg阴性患者HBV DNA降至检出水平以下后至少1.5年,总疗程不少于2.5年。而且在达到以上标准后建议延长治疗时间,以减少复发。.治疗(三)治疗(三)n
32、乙肝病毒的临床治愈指抗病毒治疗达到HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。彻底治愈指HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)从感染者体内彻底清除。但目前单纯通过NA(核苷类似物)治疗清除体内病毒可能性不大,绝大多数HBV感染者需要长期甚至终生服药。曾有意大利罗马大学的Galati等报道了一例HBsAg/抗-HBs双阳性的CHB患者成功治愈,是在用恩替卡韦+替诺福韦酯治疗期间,观察到抗-HBe血清学转换和HBsAg消失,而且抗-HBs持续存在。.治疗(三)治疗(三) 2、免疫调节药物、免疫调节药物(1)胸肽腺:每日1020mg肌注,疗程23月。适用于乙型肝炎及免疫损害病症。(2)免疫核糖核酸:每次
33、2ml皮下注射,每周2次,2个月为1疗程,适用于乙型肝炎。 3、保肝药物、保肝药物(1)可选用维生素B、C、K类、肌苷、肝安等一般非特异性的保肝药,可改善肝细胞功能。(2)1,6-二磷果糖:每次510g加入5%葡萄糖液100ml静滴,2周为1疗程。适用于病情较严重的伴有黄疸者。.经验与体会经验与体会 一、疫毒、湿热之邪是本病发病的关键。一、疫毒、湿热之邪是本病发病的关键。 病毒性肝炎乃外感湿热疫毒之邪,正不胜邪所致。故临床上对急性肝炎当以祛湿清热、解毒活血为其治疗大法。热重者常选用茵陈、山栀子、大黄、虎杖、泽泻、猪苓、苍术。病在肝胆加柴胡、黄芩、夏枯草;黄疸重者加赤芍、金钱草。 .经验与体会经
34、验与体会 抗病毒治疗是病毒性肝炎治疗的根本措施,实验证实对HBVDNA有抑制作用的中药有100种,其中抑制作用较强的如蚤休、山豆根、虎杖、大黄、丹参、赤芍、何首乌。在临床上,可在辨证论治的前提下,适当参考体外抑制HBV的实验研究结果来选用药物。清热解毒药对慢性肝炎的降酶和改善症状具有重要意义,用药后反复较少,疗效较好。.经验与体会经验与体会 常用的清热解毒药有黄芩、黄柏、山栀子、虎杖、野菊花、紫花地丁、蒲公英、败酱草、板蓝根、山豆根、蚤休、苦参等。这些药可交替酌情选用,但在应用这类药时一定要防止苦燥伤阴、伤气碍脾的副作用。笔者喜用田基黄、蛇舌草、珍珠草,因为它们苦寒不甚,副作用小,且有良好的清
35、热解毒作用。 对无症状而肝功正常的大三阳或HBVDNA阳性的患者,笔者认为属阴毒蕴结血份。欲要治疗此类患者,首先须激发患者阳气,使病从阳发,方能易治。故本人认为宜先用温补脾肾之法使体内阳气得充,提高了身体的免疫功能,才能识别杀灭肝炎病毒。此时再用解毒降酶的中药与抗病毒药,可取得良好效果。.经验与体会经验与体会 二、关幼波经验方二、关幼波经验方 清黄汤清黄汤治湿热下注之黄疸 组成:茵陈60,萹蓄、银花各30,酒炒大黄、黄芩各9,瞿麦、泽泻各15,赤芍、牡丹皮、六一散各12,木通4.5. 主治:尿黄赤而灼热、尿频、尿痛、大便干,时有发热、舌苔稍黄,脉弦数。.经验与体会经验与体会 三、汪承柏经验方三
36、、汪承柏经验方 凉血活血降黄汤凉血活血降黄汤治重度黄疸 组成:赤芍80100,葛根30,丹参30,茜根30,牡丹皮15,生地20。 主治:急性肝炎病程超过1个月及慢性肝炎、肝硬化之重度黄疸。症见口咽干燥、小便深黄、大便干结、皮肤瘙痒、鼻衄、齿衄、肝掌、蜘蛛痣、舌质紫暗、肝脾肿大等。.经验与体会经验与体会 四、周仲瑛经验方四、周仲瑛经验方 化肝解毒汤化肝解毒汤治疗乙型肝炎 组成:虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓各20,垂盆草30,贯众30,姜黄10,黑料豆10,生甘草3. 主治:解毒化瘀通络,有抗乙肝病毒、改善肝细胞病理损伤作用。用于慢纤肝、慢活肝及HBV携带者。辨证为湿热瘀毒,见肝区痛、纳差、舌质
37、红有瘀斑,苔黄或白。.经验与体会经验与体会 五、朱良春经验方五、朱良春经验方 复肝丸复肝丸治疗早期肝硬化 组成:紫河车、红参须、地鳖虫、炮山甲、三七、姜黄、郁金、鸡内金各60,研为细末,水泛为丸。 主治:早期肝硬化。症见胁痛不移,伴胸闷腹胀,消瘦乏力,面色晦暗,红丝血缕或朱砂掌,舌暗红或有瘀斑,脉弦细。.预后与转归 甲型、戊型肝炎经过治疗后,大多数在3个月内临床症状消失,肝功能恢复,能完全痊愈,无转为慢性肝炎倾向。急性乙型、丙型肝炎6个月仍未治愈者即转为慢性肝炎,其中轻度患者大多数的病程可以自限,预后良好,尽管病程常有波动,经过适当休息治疗后又渐恢复,一般不发展成肝硬化。中重度患者预后不良。.预后与转归 慢性丙型肝炎进展速度较慢,乙、丙型的慢性肝炎,少数病例均可演变为原发性肝癌。重型肝炎预后较差,病死率较高。慢性肝炎经用抗病毒、保肝综合治疗后,可控制病情发展并向好的方向转化。. 谢 谢!.