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1、哮喘药物治疗进展哮喘药物治疗进展目前治疗哮喘的主要药物目前治疗哮喘的主要药物n n吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n n短效短效2受体激动剂受体激动剂n n长效长效2受体激动剂受体激动剂 n n白三烯调节剂白三烯调节剂n n色甘酸钠与奈多罗米色甘酸钠与奈多罗米 n n茶碱类药物茶碱类药物n n抗胆碱能药物抗胆碱能药物 n n抗抗IgE抗体抗体 ICS的临床应用的剂量换算的临床应用的剂量换算 吸入激素吸入激素 相当剂量相当剂量( (小剂量小剂量ug)ug)相当剂量相当剂量( (中剂量中剂量ug)ug)相当剂量相当剂量( (大剂量大剂量ug)ug)成人成人儿童儿童成人成人儿童儿童成人成人儿童儿童氟
2、替卡松氟替卡松100-250100-250100-200100-200250-500250-500250-500250-500500-1000500-1000500500布地奈德布地奈德200-400200-400100-200100-200400-800400-800200-400200-400800-1600800-1600400400丙酸倍氯丙酸倍氯米松米松 250-500250-500100-200100-200500-1000500-1000200-400200-4001000-20001000-2000400400新型吸入性糖皮质激素新型吸入性糖皮质激素环索奈德环索奈德环索奈德环索
3、奈德 (Ciclesonide) 特点：特点：特点：特点：1. 1.抗炎活性强：肺内沉积率高、脂溶性高抗炎活性强：肺内沉积率高、脂溶性高抗炎活性强：肺内沉积率高、脂溶性高抗炎活性强：肺内沉积率高、脂溶性高2. 2.局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体清除快局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体清除快局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体清除快局部不良反应发生率低：口咽沉积率低、机体清除快3. 3.安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量的安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量的安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量的安全剂量空间大：即使日使用量达获准剂量的1010倍倍倍倍 (1600g)
4、 (1600g)时，也未出现下丘脑时，也未出现下丘脑时，也未出现下丘脑时，也未出现下丘脑- -垂体垂体垂体垂体- -肾上腺轴的抑制肾上腺轴的抑制肾上腺轴的抑制肾上腺轴的抑制 短效短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)1.1.按需治疗急性哮喘发作、缓解症状的首选药物按需治疗急性哮喘发作、缓解症状的首选药物 2.2.也是预防运动型哮喘发作的首选药物也是预防运动型哮喘发作的首选药物 3.3.过于依赖过于依赖SABASABA的哮喘患者有增加死亡率的风险的哮喘患者有增加死亡率的风险4.4.常用的常用的SABASABA：沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇和吡布特罗：沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇和吡布特罗短效短效2受体激动剂
5、受体激动剂(SABA)副作用副作用矛盾性支气管痉挛矛盾性支气管痉挛心动过速或其他心血管系统症状心动过速或其他心血管系统症状骨骼肌颤动骨骼肌颤动头痛头痛低血钾低血钾高血糖高血糖 副作用并不常见，但高剂量吸入或者老年患者副作用并不常见，但高剂量吸入或者老年患者使用时发生率相对升高使用时发生率相对升高 新型新型SABA左旋沙丁胺醇左旋沙丁胺醇左旋沙丁胺醇左旋沙丁胺醇 (Levalbuterol) 沙丁胺醇是：等浓度左旋体（沙丁胺醇是：等浓度左旋体（沙丁胺醇是：等浓度左旋体（沙丁胺醇是：等浓度左旋体（R-R-）和右旋体（）和右旋体（）和右旋体（）和右旋体（S-S-）组成的消旋体）组成的消旋体）组成的消
6、旋体）组成的消旋体 左旋体舒张支气管平滑肌左旋体舒张支气管平滑肌左旋体舒张支气管平滑肌左旋体舒张支气管平滑肌 右旋体与右旋体与右旋体与右旋体与 受体结合产生相关的副作用受体结合产生相关的副作用受体结合产生相关的副作用受体结合产生相关的副作用左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用减少，相同剂量条件下，左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用减少，相同剂量条件下，左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用减少，相同剂量条件下，左旋沙丁胺醇：相比沙丁胺醇，副作用减少，相同剂量条件下，疗效也有了进一步提高。疗效也有了进一步提高。疗效也有了进一步提高。疗效也有了进一步提高。研究证实，哮喘急性发作时，研究证实，哮喘急性发作
7、时，研究证实，哮喘急性发作时，研究证实，哮喘急性发作时， 1.25mg1.25mg左旋沙丁胺醇所产生的支气左旋沙丁胺醇所产生的支气左旋沙丁胺醇所产生的支气左旋沙丁胺醇所产生的支气管扩张作用要强于管扩张作用要强于管扩张作用要强于管扩张作用要强于2.5mg2.5mg沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇沙丁胺醇，且耐受性优于沙丁胺醇11。 1AmJEmergMed,2006,24(3):259-267长效长效2受体激动剂受体激动剂(LABA)常与常与ICSICS联合使用，在控制哮喘方面优于单一的联合使用，在控制哮喘方面优于单一的ICSICS治疗治
8、疗不宜作为缓解药物使用，且不推荐其单独作为哮喘的治不宜作为缓解药物使用，且不推荐其单独作为哮喘的治疗药物疗药物代表药物：沙美特罗和福莫特罗代表药物：沙美特罗和福莫特罗最佳的使用方法是与最佳的使用方法是与ICSICS混合成复合制剂混合成复合制剂 ： 氟替卡松氟替卡松/ /沙美特罗沙美特罗 布地奈德布地奈德/ /福莫特罗福莫特罗 长效长效2受体激动剂受体激动剂(LABA)副作用肌颤、低血钾、高血糖以及心动过速和肌颤、低血钾、高血糖以及心动过速和QTQT间期延长等心间期延长等心血管副作用血管副作用 LABALABA联合联合ICSICS在少数哮喘患者中会引起在少数哮喘患者中会引起-2-2受体的下调，受
9、体的下调，使得使得SABASABA在缓解症状时出现不同程度的失效在缓解症状时出现不同程度的失效11LABALABA单独使用会增加哮喘相关死亡的风险（尤其是沙单独使用会增加哮喘相关死亡的风险（尤其是沙美特罗）美特罗）1NEnglJMed.2006Aug24;355(8):852-3白三烯调节剂白三烯调节剂(LTM)除除ICSICS外唯一可单独应用的长效控制药，但疗效低于外唯一可单独应用的长效控制药，但疗效低于ICSICS可作为轻度哮喘可作为轻度哮喘ICSICS的替代治疗药物和中重度哮喘的联的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药合治疗用药ICSICSLTMLTM的疗效差于的疗效差于ICSICSL
10、ABALABA代表药物代表药物白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特、扎鲁司特白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特、扎鲁司特5-5-脂氧化酶抑制剂：本噻羟脲（齐留通）脂氧化酶抑制剂：本噻羟脲（齐留通）白三烯调节剂白三烯调节剂(LTM)孟鲁司特（顺尔宁）半胱氨酰白三烯受体拮抗剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂白三烯调节剂疗效数据大都来源于孟鲁司特的临床研究白三烯调节剂疗效数据大都来源于孟鲁司特的临床研究 FDAFDA批准唯一可用于预防运动型哮喘的白三烯调节剂批准唯一可用于预防运动型哮喘的白三烯调节剂副作用少，长期服用被认为是安全的副作用少，长期服用被认为是安全的uuChurg-StraussChurg-Strauss综合症：
11、很可能是糖皮质激素撤药后引起综合症：很可能是糖皮质激素撤药后引起uu偶有精神方面副作用的报道，如自杀倾向偶有精神方面副作用的报道，如自杀倾向uu引起药物间相互作用或药物性肝炎的几率小引起药物间相互作用或药物性肝炎的几率小白三烯调节剂白三烯调节剂(LTM)扎鲁司特（安可来）半胱氨酰白三烯受体拮抗剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂也有引起也有引起Churg-StraussChurg-Strauss综合症的报道综合症的报道细胞色素细胞色素P2C9P2C9的中等程度抑制剂，能影响华法林等药物的中等程度抑制剂，能影响华法林等药物的代谢的代谢有引起致命性肝损害的报道有引起致命性肝损害的报道白三烯调节剂白三烯调节剂
12、(LTM)本噻羟脲（齐留通）5-5-脂氧化酶抑制剂脂氧化酶抑制剂细胞色素细胞色素P1A2P1A2中等程度抑制剂，可以干扰茶碱等药物的中等程度抑制剂，可以干扰茶碱等药物的代谢代谢也有引起致命性肝损害的报道，使用时应监测也有引起致命性肝损害的报道，使用时应监测ALTALT一旦出现腹痛、恶心、黄疸、瘙痒等症状时应立即停药一旦出现腹痛、恶心、黄疸、瘙痒等症状时应立即停药 色甘酸钠和奈多罗米色甘酸钠和奈多罗米一类独特的非激素类吸入抗炎剂，确切作用机理尚未完一类独特的非激素类吸入抗炎剂，确切作用机理尚未完全揭示，认为最终环节是阻滞肥大细胞的活化。全揭示，认为最终环节是阻滞肥大细胞的活化。色甘酸钠疗效欠佳，
13、常常需要数周才能观察到轻微的效色甘酸钠疗效欠佳，常常需要数周才能观察到轻微的效果，目前已不常用于哮喘的治疗果，目前已不常用于哮喘的治疗安全性非常好，除了偶尔会引起咳嗽或兴奋外，基本没安全性非常好，除了偶尔会引起咳嗽或兴奋外，基本没有副作用。有副作用。奈多罗米作用机制以及疗效与色甘酸钠相似，目前也很奈多罗米作用机制以及疗效与色甘酸钠相似，目前也很少用于哮喘的治疗。少用于哮喘的治疗。 茶碱类茶碱类抑制体内的磷酸二酯酶，降低支气管平滑肌张力，使抑制体内的磷酸二酯酶，降低支气管平滑肌张力，使气道扩张气道扩张 口服缓释茶碱在哮喘治疗中的使用口服缓释茶碱在哮喘治疗中的使用较前明显减少较前明显减少，如，如使
14、用则应监测血清茶碱浓度，使其维持于使用则应监测血清茶碱浓度，使其维持于5-15g/ml5-15g/ml静脉使用茶碱仅在重症哮喘急性发作时考虑使用静脉使用茶碱仅在重症哮喘急性发作时考虑使用茶碱可以与许多其他合并使用的药物发生相互作用茶碱可以与许多其他合并使用的药物发生相互作用 uu增加茶碱的代谢：降低其血浆浓度影响其疗效增加茶碱的代谢：降低其血浆浓度影响其疗效uu降低茶碱的代谢：血浆浓度升高引起毒性反应降低茶碱的代谢：血浆浓度升高引起毒性反应 茶碱类茶碱类副作用恶心、呕吐、神经过敏、头痛以及失眠恶心、呕吐、神经过敏、头痛以及失眠 中毒浓度时（中毒浓度时（ 20g/ml20g/ml ）会出现低血钾
15、、高血糖、）会出现低血钾、高血糖、心动过速、心律失常、神经肌肉兴奋性升高、诱发癫心动过速、心律失常、神经肌肉兴奋性升高、诱发癫痫发作甚至死亡痫发作甚至死亡新型茶碱类药物新型茶碱类药物多索茶碱新一代甲基黄嘌呤衍生物新一代甲基黄嘌呤衍生物在氨茶碱分子结构的在氨茶碱分子结构的N-7N-7位增加了位增加了3-3-二氧戊环结构二氧戊环结构松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的10-1510-15倍，起效快，倍，起效快，仅需仅需3030分钟，药效持续时间长达分钟，药效持续时间长达1212小时小时对肺外其他系统如心血管系统、中枢神经系统、消化对肺外其他系统如心血管系统、中枢神经系统、消
16、化系统等的腺苷受体亲和力仅是氨茶碱的十分之一，因系统等的腺苷受体亲和力仅是氨茶碱的十分之一，因而副作用更少。而副作用更少。 抗胆碱能药物抗胆碱能药物异丙托溴胺一种吸入性一种吸入性短效短效抗胆碱能支气管扩张剂抗胆碱能支气管扩张剂舒张支气管的作用比舒张支气管的作用比SABASABA弱弱, ,起效也较慢起效也较慢, ,但长期应但长期应用不易产生耐药用不易产生耐药, ,对老年人的疗效不低于年轻人对老年人的疗效不低于年轻人主要用于治疗主要用于治疗COPDCOPD，也可作为不能耐受，也可作为不能耐受SABASABA哮喘哮喘患者的一种缓解药患者的一种缓解药不应常规用于持续性哮喘患者的治疗，而且目前尚未不应常
17、规用于持续性哮喘患者的治疗，而且目前尚未被被FDAFDA批准用于哮喘的治疗批准用于哮喘的治疗 抗胆碱能药物抗胆碱能药物噻托溴铵一种新型的一种新型的长效长效吸入性抗胆碱能药物吸入性抗胆碱能药物选择作用于副交感神经的毒蕈碱受体亚型选择作用于副交感神经的毒蕈碱受体亚型M1M1、M3M3受受体，减轻了因体，减轻了因M2M2受体阻断而导致的唾液分泌和瞳孔受体阻断而导致的唾液分泌和瞳孔散大等副作用。散大等副作用。每日每日1 1次，比异丙托溴铵每天次，比异丙托溴铵每天3-43-4次用药更方便。次用药更方便。也主要用于治疗也主要用于治疗COPDCOPD，对于哮喘的疗效尚无大规模，对于哮喘的疗效尚无大规模的随机
18、对照研究的资料，同样未被的随机对照研究的资料，同样未被FDAFDA批准用于哮喘批准用于哮喘的治疗。的治疗。 抗胆碱能药物抗胆碱能药物主要副作用口干口干咽部刺激症状咽部刺激症状尿潴留尿潴留眼内压升高眼内压升高青光眼、前列腺肥大以及膀胱颈梗阻患者青光眼、前列腺肥大以及膀胱颈梗阻患者需慎用需慎用 抗抗IgE抗体抗体奥马珠单抗奥马珠单抗（Omalizumab）商品名商品名“ “索雷尔索雷尔” ”（XolairXolair），重组抗人免疫球蛋白），重组抗人免疫球蛋白IgEIgE的单克隆抗体的单克隆抗体阻止阻止IgEIgE与肥大细胞以及嗜碱性粒细胞结合，抑制炎性与肥大细胞以及嗜碱性粒细胞结合，抑制炎性介质
19、的释放介质的释放FDAFDA规定，规定，1212岁以上、有明确致敏原、中重度的哮喘患岁以上、有明确致敏原、中重度的哮喘患者，在者，在ICSICS或或ICS/LABAICS/LABA治疗不能有效控制时方可使用治疗不能有效控制时方可使用研究显示，每研究显示，每2-42-4周皮下注射一次可显著减少哮喘的急周皮下注射一次可显著减少哮喘的急性发作，也可以减少性发作，也可以减少ICSICS的使用量的使用量111NEnglJMed,2006,354(25):2689-2695 抗抗IgE抗体抗体奥马珠单抗（奥马珠单抗（omalizumab）副作用副作用注射部位的疼痛、肿胀：发生率注射部位的疼痛、肿胀：发生率
20、2020过敏反应：发生率约过敏反应：发生率约0.20.2，常发生在注射后，常发生在注射后2 2小时内，小时内，但也有一些人会在但也有一些人会在4 4天后出现天后出现uu建议：最初的三次注射时，至少密切观察建议：最初的三次注射时，至少密切观察2 2小时，以后每次注射小时，以后每次注射观察观察3030分钟，且应教会患者如何发现过敏反应并在必要分钟，且应教会患者如何发现过敏反应并在必要时及时自我皮下注射肾上腺素以进行急救。时及时自我皮下注射肾上腺素以进行急救。血清病以及血清病以及Churg-StraussChurg-Strauss综合症：极少发生综合症：极少发生恶性肿瘤发生率恶性肿瘤发生率0.50.
21、5，略高于安慰剂，略高于安慰剂0.20.2小小 结结ICSICS作为单药用于控制持续性哮喘的疗效要强于其作为单药用于控制持续性哮喘的疗效要强于其他药物。他药物。 如低剂量如低剂量ICSICS不能达到哮喘控制，可以考虑增加不能达到哮喘控制，可以考虑增加ICSICS的用量或者使用的用量或者使用LABA/ICSLABA/ICS的复合制剂。的复合制剂。有明确过敏原的哮喘患者，免疫治疗（如奥马珠单有明确过敏原的哮喘患者，免疫治疗（如奥马珠单抗皮下注射）可能会带来长期的益处。抗皮下注射）可能会带来长期的益处。哮喘药物治疗效果差的可能原因：用药依从性差、哮喘药物治疗效果差的可能原因：用药依从性差、合并其他疾病、持续暴露于烟草或其他过敏原。合并其他疾病、持续暴露于烟草或其他过敏原。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！31
