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1、生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病( ( ( ( Reproductive Endocrine Disorders )Reproductive Endocrine Disorders ) 一、功能失调性子宫出血一、功能失调性子宫出血一、功能失调性子宫出血一、功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine BleedingDysfunctional Uterine Bleeding青春前青春前青春前青春前生育期生育期生育期生育期绝经后绝经后绝经后绝经后青春发育青春发育青春发育青春发育(11(11(11(1113131313岁岁岁岁) ) ) )绝经绝经绝经绝经 (48(48(48(48岁
2、岁岁岁) ) ) )卵巢卵巢 女性性腺女性性腺女性性腺女性性腺 周期性排卵周期性排卵周期性排卵周期性排卵 分泌性激素分泌性激素分泌性激素分泌性激素女性一生与雌激素女性一生与雌激素功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 简称：功血简称：功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB） 内外生殖器官及全身无器质性病变内外生殖器官及全身无器质性病变调节生殖神经内分泌功能的机制失调节生殖神经内分泌功能的机制失常常引起异常子宫出血引起异常子宫出血分分 类类无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 多见于青春期和绝经过渡期妇女多见于青春期和绝经过渡期妇女 排卵性月
3、经失调排卵性月经失调: : 多见于育龄妇女多见于育龄妇女下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴功能调节功能调节靶细胞效应异常靶细胞效应异常卵巢不排卵卵巢不排卵无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血青春期功血青春期功血在青春期：在青春期：下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSHFSH呈持续低水平呈持续低水平 无促排卵性无促排卵性LHLH高峰形成高峰形成 不排卵不排卵绝经过渡期功血绝经过渡期功血在绝经过渡期：在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退卵巢功能
4、不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻卵泡发育受阻 不能排卵不能排卵临床表现临床表现子宫不规则出血：子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、 甚至大量出血甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或其他不适继发贫血继发贫血大量出血可导致休克大量出血可导致休克异常子宫出血分类异常子宫出血分类月经过多：月经过多：周期规则，但经期延长（周期规则，但经期延长（77日）日）或经量过多（或经量过多（80ml80ml）经量过多：经量过多：周期规则，经期正常，但经量周期规则，经期正常，但经
5、量过多过多子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量周期不规则，经期延长，经量过多过多子宫不规则出血：子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经周期不规则，经期可延长而经量正常量正常月经过频：月经过频：月经频发，周期缩短月经频发，周期缩短一般治疗一般治疗预防感染预防感染纠正贫血纠正贫血加强营养加强营养保证休息保证休息药物治疗药物治疗 - - 功血：一线治疗功血：一线治疗治疗原则治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变止血、
6、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变1. 1. 止血止血少量出血患者：少量出血患者：使用最低有效量激素使用最低有效量激素大量出血患者：大量出血患者：性激素治疗性激素治疗8 8小时内见效小时内见效24244848小时内出血基本停止小时内出血基本停止9696小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断(1(1）联合用药）联合用药口服避孕药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：复方低剂量避孕药： - - 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3 36 6个周期个周期复方单相口
7、服避孕药复方单相口服避孕药 - - 急性大出血，且病情稳定急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血(2(2）雌激素）雌激素适应证：适应证： - - 急性大量出血者：大剂量急性大量出血者：大剂量 - - 间断性少量长期出血者：生理替间断性少量长期出血者：生理替代剂量代剂量禁忌证：禁忌证： - - 血液高凝状态者血液高凝状态者 - - 血栓性疾病史患者血栓性疾病史患者 常用雌激素药物常用雌激素药物 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 结合雌激素：倍美力结合雌激素：倍美力 天然雌激素：补佳乐天然雌激素：补佳乐(3(3）孕激素）孕
8、激素作用机制：作用机制： - - 子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期 - - 起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用适应证：适应证： - - 体内已有一定雌激素水平的功血患者体内已有一定雌激素水平的功血患者 常用孕激素药物常用孕激素药物天然黄体酮：黄体酮针肌注，黄体酮胶囊口服天然黄体酮：黄体酮针肌注，黄体酮胶囊口服合成孕激素：安宫黄体酮合成孕激素：安宫黄体酮（甲羟孕酮），妇康片（炔诺酮）（甲羟孕酮），妇康片（炔诺酮）(4(4）雄激素：）雄激素： - - 绝经过渡期功血绝经过渡期功血, ,药物；甲基睾丸素等药物；甲基睾丸素等(5(5）宫内孕激素释放系统：）宫内孕激素释放系统： - - 严重月经过
9、多严重月经过多 - - 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮 宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6(6）其他：）其他： - - 非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 - - 止血药物（氨甲环酸、止血敏、维生素止血药物（氨甲环酸、止血敏、维生素k k、安坤颗粒，三七、安坤颗粒，三七粉）粉）2. 2. 调整月经周期调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - - 恢复正常内分泌功能恢复正常内分泌功能 - - 建立正常月经周期建立正常月经周期对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者 - - 控
10、制出血控制出血 - - 预防子宫内膜增生症预防子宫内膜增生症(1(1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 51015211用药日期用药日期610152025人工周期日数人工周期日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药雌激素雌激素黄体酮黄体酮10mg/d(1(1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法用药原则：雌、孕激素序贯疗法建立人工周期。用药原则：雌、孕激素序贯疗法建立人工周期。自月经的第自月经的第1-51-5天起应用雌
11、激素，连续应用天起应用雌激素，连续应用20-2420-24天，应用雌激素的天，应用雌激素的最后最后7-107-10天加用孕激素。天加用孕激素。雌激素可选用结合雌激素（倍美力，每日雌激素可选用结合雌激素（倍美力，每日0.625-1.25mg0.625-1.25mg）、戊酸雌）、戊酸雌二醇（补佳乐，每日二醇（补佳乐，每日1-2mg1-2mg）、乙炔雌二醇（每日）、乙炔雌二醇（每日20-30g20-30g）。）。孕激素常用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，每日孕激素常用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，每日4-10mg4-10mg）。）。克龄蒙已经制成序贯包装，服用时仅需按包装板上箭头所指方向，每克龄蒙已经制成序贯
12、包装，服用时仅需按包装板上箭头所指方向，每日按时服用日按时服用1 1片即可。片即可。也可选用三相避孕片、妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片）达英也可选用三相避孕片、妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片）达英3-53-5（复方（复方醋酸环丙孕酮）等短效口服避孕药来建立人工周期醋酸环丙孕酮）等短效口服避孕药来建立人工周期 。(2(2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法：生育年龄功血内源性雌激素水平较高者生育年龄功血内源性雌激素水平较高者绝经过渡期绝经过渡期低剂量给药，连服低剂量给药，连服2121日，连续日，连续3 3个周期为一个疗程。个周期为一个疗程。对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联对停药后仍未能建立正常
13、月经周期者，可重复上述联合疗法合疗法(3(3）后半周期疗法）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用1010日为一周期，日为一周期， 共共3 3个周期为一疗程个周期为一疗程101520256周期日期周期日期1510用药日数用药日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药黄体酮黄体酮10mg/d3. 3. 促排卵促排卵青春期：不提倡使用促排卵药物青春期：不提倡使用促排卵药物有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵4.4.手术治疗手术治疗刮宫术：刮宫术： - - 急
14、性大出血急性大出血 - - 子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：子宫内膜切除术： - - 经量多绝经过渡期经量多绝经过渡期 - - 经激素治疗无效且无生育要求的经激素治疗无效且无生育要求的功血功血 - - 术前必须有明确的病理学诊断术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：子宫切除术： - - 无生育要求且经各种治疗效果不无生育要求且经各种治疗效果不佳佳子宫内膜取样子宫内膜取样诊断性刮宫诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：适应证：年龄年龄4040岁岁异常子宫出血病程超过半年异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度子宫内膜厚度12
15、mm12mm药物治疗无效药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查二、排卵性月经失调二、排卵性月经失调经间出血经间出血黄体功能不足黄体功能不足 （lutealluteal phase defect, LPD phase defect, LPD）子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of irregular shedding of endometriumendometrium) )围排卵期出血围排卵期出血月经过多月经过多有排卵型功血有排卵型功血发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为发生于有排卵的妇女，以中年
16、及过渡期较为多见多见 - - 月经有周期规律，但在周期不同时期规月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。律地出现异常出血。 - - 妇科检查正常妇科检查正常有周期性排卵有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。期延长。月经过多：月经周期及经期正常，可见于月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量次经量80ml80ml。有排卵型功血经间出血发病机制有排卵型功血经间出血发病机制黄体期出血（黄体不健）黄体期出血（黄体不健） - - 黄体期孕激素分泌不足黄体期孕激素分泌不足
17、 - - 黄体过早衰退黄体过早衰退 - - 子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短卵泡期出血（黄体萎缩不全）卵泡期出血（黄体萎缩不全） - - 黄体发育良好黄体发育良好 - - 萎缩过程延长萎缩过程延长 - - 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落围排卵期出血围排卵期出血 - - 排卵前血内雌激素水平下降过排卵前血内雌激素水平下降过 - - 内膜对雌激素波动过度敏感内膜对雌激素波动过度敏感 - - 一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致波动所致有排卵型功血有排卵型功血- -月经过多发病机制月经过多发病机制子宫内膜局部生成不同子宫内膜局部生
18、成不同PGPG比例失衡：比例失衡：PGE2/PGF2 PGE2/PGF2 升高升高PGI2PGI2前列环素前列环素/TXA2/TXA2血栓素的代谢物血栓素的代谢物PGI2/ TXB2PGI2/ TXB2升高升高血管扩张，血小板聚集受抑制血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进内膜局部纤溶亢进其他其他卵泡期子宫内膜卵泡期子宫内膜VEGFVEGF、NONO表达增加使血流增表达增加使血流增加加子宫内膜子宫内膜ETET释放释放有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血病因病因病因病因 黄黄黄黄体期出血（经前出血）体期出血（经前出血）体期出血（经前出血）体期出血（经前出血）- BBT- BBT- BBT
19、- BBT双相未降即出血，月经周期正常双相未降即出血，月经周期正常双相未降即出血，月经周期正常双相未降即出血，月经周期正常- - - - 经期长，先少后多，经期长，先少后多，经期长，先少后多，经期长，先少后多，- - - - 黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性 卵泡期出血（经期延长）卵泡期出血（经期延长）卵泡期出血（经期延长）卵泡期出血（经期延长）- BBT- BBT- BBT- BBT双相，月经周期正常双相，月经周期正常双相，月经周期正常双相，月经周期正常- - - - 经期
20、长，先多后少经期长，先多后少经期长，先多后少经期长，先多后少- - - - 新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全内膜脱落不全内膜脱落不全内膜脱落不全 围排卵期出血：机理尚不完全清楚围排卵期出血：机理尚不完全清楚围排卵期出血：机理尚不完全清楚围排卵期出血：机理尚不完全清楚- - - - 发育中卵泡夭折引起血发育中卵泡夭折引起血发育中卵泡夭折引起血发育中卵泡夭折引起血E2E2E2E2波动波动波动波动- - - - 或排卵前血或排卵前
21、血或排卵前血或排卵前血E2E2E2E2水平下降过多水平下降过多水平下降过多水平下降过多- - - - 或内膜对或内膜对或内膜对或内膜对E2E2E2E2波动过度敏感波动过度敏感波动过度敏感波动过度敏感有排卵性功血经间出血有排卵性功血经间出血 临床表现临床表现v围排卵期出血：经期围排卵期出血：经期7 7天天, , 血停数天又出血血停数天又出血, ,量量少少, , 持续持续1 13 3天天, , 时有时无时有时无v经前出血（黄体期出血）：经前出血（黄体期出血）：BBTBBT下降前即出血下降前即出血, , 持持续天数不等；续天数不等；BBTBBT下降后出血量增多如月经下降后出血量增多如月经, ,并按时
22、并按时停止停止v月经期长（卵泡期出血）：月经期长（卵泡期出血）：BBTBBT下降后出血下降后出血77天天黄体不健治疗黄体不健治疗促进卵泡发育促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协同卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSHFSH促促进优势卵泡发育进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放合促使垂体释放FSHFSH和和LHLH促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期以加强月经中期LHLH排卵峰排卵峰黄体不健治疗黄体不健治疗黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 -
23、- 基础体温上升后隔日肌注基础体温上升后隔日肌注HCG 1000HCG 10002000U2000U，共，共5 5次。次。黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 - - 自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg10mg，共，共10101414日日合并高催乳激素血症的治疗：合并高催乳激素血症的治疗： - - 溴隐亭溴隐亭黄体萎缩不全治疗黄体萎缩不全治疗孕激素孕激素无生育要求者可口服避孕药无生育要求者可口服避孕药绒促性素绒促性素用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足围排卵期出血治疗围排卵期出血治疗对症止血对症止血月经过多的治疗月经过多的治疗药物治疗药物治疗 （一线治疗）（一线治疗）要求
24、避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏）l l 手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗） 无生育要求者无生育要求者无生育要求者无生育要求者 宫腔镜内膜去除治疗宫腔镜内膜去除治疗宫腔镜内膜去除治疗宫腔镜内膜去除治疗 子宫切除手术子宫切除手术子宫切除手术子宫切除手术 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术月经过多激素治疗方案选择月经过多激素治疗方案选择正在使
25、用铜环或非正在使用铜环或非正在使用铜环或非正在使用铜环或非激素类宫内系统者激素类宫内系统者激素类宫内系统者激素类宫内系统者需要避孕的患者需要避孕的患者需要避孕的患者需要避孕的患者合并应用合并应用合并应用合并应用氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮- - - -宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议改用其他避孕方法改用其他避孕方法改用其他避孕方法改用其他避孕方法复方避孕药复方避孕药复方避孕药复方避孕药左炔诺孕酮左炔诺孕酮左炔诺孕酮左炔诺孕酮
26、- - - -宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统宫内释放系统长效孕激素长效孕激素长效孕激素长效孕激素3 3 3 3个月后复查，必个月后复查，必个月后复查，必个月后复查，必要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸6 6 6 6个月后复查，个月后复查，个月后复查，个月后复查， 如果出血如果出血如果出血如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整3 3 3 3个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整OBSTETRICS,
27、 GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008月经过多非激素治疗方案选择月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸 1g
28、,Bid1g,Bid1g,Bid1g,Bid 使用使用使用使用3 3 3 3个月个月个月个月疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效好、无副作用，可继续治疗。疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的疗效欠佳或有不能耐受的副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。副作用，可换用其他药物。子宫内膜去除术子宫内膜去除术适应证适应证全身或血液系统疾病全身或血液系统疾病有排卵型月经过多有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的
29、严重子宫出血用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术子宫子宫1212周，宫腔周，宫腔14cm14cm必要条件：必要条件：无生育要求无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生全子宫切除术全子宫切除术药物治疗疗效不佳或不宜用药药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求无生育要求年龄较大、不易随访。年龄较大、不易随访。病理诊断为癌前期病变或癌变者病理诊断为癌前期病变或癌变者常用中成药常用中成药逍遥丸逍遥丸乌鸡白凤丸乌鸡白凤丸安坤颗粒安坤颗粒巴戟口服液巴戟口服液少腹逐瘀颗粒或者胶囊少腹逐瘀颗粒或者胶囊归脾丸归脾丸左归丸左归丸右归丸右归丸益母草膏等益母草膏等
