常见脑血管病的诊断ppt课件

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1、常见脑血管病的诊断和治疗1 1制定建议的原因和目的原因原因n n复杂性复杂性 病因、发生机制、病病因、发生机制、病理类型、临床征象理类型、临床征象n n方法或药物众多方法或药物众多n n观点未一致观点未一致 目的目的n n制定符合客观实际的综制定符合客观实际的综合诊治方案合诊治方案n n力求在临床上有普遍的力求在临床上有普遍的指导意义指导意义n n起到规范作用起到规范作用2 2常见CVD诊断依据（1）n n病史n n临床症状和体征n n辅检n n一般辅检一般辅检n n影像检查影像检查n n特殊检查特殊检查n n其他其他3 3常见CVD诊断依据（2） 常见常见CVDCVD 首首 选选 其其 他他

2、 脑梗死脑梗死 尽早头颅尽早头颅CTCT超早期超早期DWIPWIDWIPWI、TCDTCD、DSADSA等等 脑出血脑出血 尽早头颅尽早头颅CTCT SAH SAH 尽早头颅尽早头颅CTCT临床典型，临床典型，CTCT阴阴性者，可谨慎腰性者，可谨慎腰穿穿 TIA TIA 尽早头颅尽早头颅CTCTTCDTCD、MRAMRA、CTACTA、DSADSA等等 脑静脉系统血栓脑静脉系统血栓 尽早头颅尽早头颅CTCT MRV + MRI MRV + MRIDSADSA等等4 4短暂性脑缺血发作（TIA）的诊治建议5 5短暂性脑缺血发作n n是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍n

3、 n临床症状一般持续1015分钟，多在1小 时内，不超过24小时n n不遗留神经功能缺损症状和体征n n结构性（CT、MRI）检查无责任病灶6 6需重视TIA的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群l l一次一次TIATIA后后1 1个月内发生卒中约个月内发生卒中约4%4%8%8%l l1 1年内约年内约12%12%13%13%，较一般人群高较一般人群高13131616倍倍l l5 5年内则达年内则达24%24%29%29% ，高达，高达7 7倍之多倍之多7 7TIA的发病机制1.1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下， 血压的波动可

4、使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血；一过性缺血；2.2.微栓子学说；微栓子学说；3.3.血液黏度增高等血液成分改变；血液黏度增高等血液成分改变；4.4.椎动脉椎动脉- -锁骨下动脉盗血也可引发锁骨下动脉盗血也可引发TIATIA。 8 8TIA的诊断临床特点n n年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性n nTIATIA的临床特征的临床特征n n发病突然；发病突然；n n局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；n n持续时间短暂，一般持续时间短暂，一般10101515分钟，多在分

5、钟，多在1 1小时内，小时内， 最长不超过最长不超过2424小时；小时；n n恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；n n多有反复发作的病史。多有反复发作的病史。n nTIATIA的症状的症状n n是多种多样的，取决于受累血管的分布是多种多样的，取决于受累血管的分布9 9TIA的临床症状 颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIATIAn n多表现为单眼（同侧）或大脑多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状半球症状n n视觉症状表现为一过性黑矇、视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少时眼前有阴影摇晃光线减少n n大脑半

6、球症状多为一侧面部或大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变及行为功能的改变 椎椎- -基底动脉系统的基底动脉系统的TIATIA常表现为眩晕、头晕、构音障常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失视力丧失可有短暂的眩晕发作，但需同可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头征，注意临床孤立的眩

7、晕、头晕、或恶心很少是由晕、或恶心很少是由TIATIA引起引起较少出现晕厥、头痛、尿便失较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状症状1010TIA辅助检查（1 1）n n临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常依可能的病因、发病机制来选定 n n头颅头颅CTCT和和MRIMRIn nCTCT有助于排除与有助于排除与TIATIA类似表现的颅内病变类似表现的颅内病变n nMRIMRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用用MRIMRI进行筛查进行筛查 1111TIA辅助检查（2 2）n n超声检

8、查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、 颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测n n脑血管影像：脑血管影像：MRAMRA、CTACTA及及DSADSA，以后者最准确，以后者最准确n n其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等功能、局部脑血流测定等1212TIA的鉴别诊断n n鉴别诊断n n局限性癫痫局限性癫痫n n复杂性偏头痛复杂性偏头痛n n其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等及低血压等1313治 疗n nTIA是卒中的

9、高危因素n n需对其需对其积极积极进行治疗进行治疗n n整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能个体化个体化n nTIA的主要治疗措施n n控制危险因素控制危险因素 n n药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤抗血小板聚集、抗凝、降纤n n外科治疗外科治疗 1414抗血小板聚集药物n n已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对治疗能有效预防中风。对TIATIA尤其是反复发生尤其是反复发生TIATIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物的患者应首先考虑选用抗血小板药物n n治疗建议治疗建议n n大多数大多数TIATIA患者首选阿司匹林治疗，推荐

10、剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为5050150mg/d150mg/dn n有条件时，也可选用有条件时，也可选用ASA25mgASA25mg和和DPADPA缓释剂缓释剂200mg200mg的的复合制剂，复合制剂，2 2次次/d/d，或氯吡格雷，或氯吡格雷75mg/d75mg/dn n如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规规n n频繁发作频繁发作TIATIA时时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物药物1515抗 凝 药 物n n现状现状n n目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝

11、治疗作为为 TIATIA的常规治疗的常规治疗n n但临床上对房颤、频繁发作但临床上对房颤、频繁发作TIATIA或椎或椎- -基底动脉基底动脉TIA TIA 患者可考虑选用抗凝治疗患者可考虑选用抗凝治疗n n治疗建议治疗建议n n抗凝治疗不作为常规治疗抗凝治疗不作为常规治疗n n对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIATIA患者，推荐使用抗凝患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外）治疗（感染性心内膜炎除外）n nTIATIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗虑选用抗凝治疗1616降纤药物的治疗建议n nTIA患者有时存

12、在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗1717CEA和PTA治疗CEAn n规范内科治疗无效规范内科治疗无效n n反复发作（在反复发作（在4 4个月内）个月内）TIATIAn n颈动脉狭窄程度颈动脉狭窄程度70%70%者者n n双侧颈动脉狭窄者双侧颈动脉狭窄者 有症状的一侧先手术有症状的一侧先手术 症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术n nPTA有条件的医院可按有条件的医院可按CEACEA的适应范围实行的适应范围实行椎动脉系统椎动脉系统TIATIA，应慎重选择适应证，应慎重选择适应证1818脑梗

13、死的诊治建议1919脑 梗 死n n指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化局限性脑组织的缺血性坏死或软化n n血管壁病变血管壁病变n n血液成分血液成分n n血液动力学改变血液动力学改变n n诊治重点诊治重点n n在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分分型分期型分期，综合全身状态，实施，综合全身状态，实施个体化个体化治疗治疗n n在在超急性期和急性期超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施采取积极、合理的治疗措施尤为重要尤为重要2020诊断n n常规诊断：常规诊断： 临床特点临床特点

14、 辅助检查：依据临床及条件来选定辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：影像学：CTCT、MRIMRI、TCDTCD、DSADSA等等n n分型诊断：分型诊断： 临床征象的临床征象的OCSPOCSP分型分型 影像结构的影像结构的CTCT分型分型2121临 床 特 点n n多数在静态下急性起病，动态起病者以心源多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIATIA发发作。作。n n病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加

15、重或波动。者症状可进行性加重或波动。n n临床表现决定于梗死灶的大小和部位临床表现决定于梗死灶的大小和部位n n主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。n n部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。2222辅助检查（1）n nCTCTn n头颅头颅CTCT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和颅窝的脑干和小脑

16、梗死更难检出小脑梗死更难检出 n n但要注意早期征象：但要注意早期征象：MCAMCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（灰白质界限不清、逗点征（Dot signDot sign）、脑沟变浅、侧裂变）、脑沟变浅、侧裂变窄等窄等n n MRIMRI、MRAMRAn n常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。n nDWIDWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到断

17、敏感性达到88%88%100%100%，特异性达到，特异性达到95%95%100%100%n nPWIPWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散弥散- -灌灌注不匹配区域为半暗带注不匹配区域为半暗带2323早期征象2424辅助检查（2）n nTCDTCDn n有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度程度n n应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义n n血管影像血管影像n n在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面在开展血

18、管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSADSA很有帮助，但仍有一定的风险很有帮助，但仍有一定的风险n n磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRAMRA）、）、CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）等是无创的）等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助n n其他其他n n正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）、氙加强）、氙加强CTCT、单光子发射计算、单光子发射计算机机 断层扫描（断层扫描（SPECTSPECT）等，多在有条件的单位用于研究）等，多在有条件的单位用于研究2525脑梗死的治疗建议n n应根据病因、发

19、病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案n n实施以分型、分期为核心的个体化治疗n n主要治疗措施主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗管内治疗2626分型分期方法n n分型分型 临床分型：临床分型：OCSPOCSP 结构影像分型：主要是结构影像分型：主要是CTCT或或MRIMRIn n分期分期 通常按病程分为通常按病程分为 急性期（急性期（1 12 2周）周）恢复期（恢复期（

20、2 26 6个月）个月）后遗症期（后遗症期（6 6个月以后）个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法根据临床病理及条件选择相应的最佳方法2727临床分型（临床分型（OCSPOCSP）影像结构分型影像结构分型依据依据神经症状和体征神经症状和体征 病灶大小、部位、血供病灶大小、部位、血供 分型目的分型目的不依靠阳性影像结果即可指导不依靠阳性影像结果即可指导治疗和判断预后治疗和判断预后尤其是溶栓复流尤其是溶栓复流参考影像结果判断预后和指参考影像结果判断预后和指导治疗导治疗尤其是脱水降颅压尤其是脱水降颅压应用时间应用时间影像检出病灶前，尤其是超急影像检出病灶前，尤其是超急性期性期影像检出病灶后影

21、像检出病灶后TACITACI完全完全MCAMCA综合征（三联征）综合征（三联征） 多为大梗死多为大梗死PACIPACI较较TACITACI局限（部分三联征）局限（部分三联征）多为中、小梗死多为中、小梗死POCIPOCI各种不同程度的椎基动脉综合各种不同程度的椎基动脉综合征征 脑干和小脑的中、小梗死及脑干和小脑的中、小梗死及腔梗腔梗LACILACI多种腔隙综合征多种腔隙综合征 多为多为LACILACI临床分型和结构影像分型的关系临床分型和结构影像分型的关系2828OCSP分型及治疗原则TACIPACIPOCILACI2929OCSP分型（1）：TACIn n抗脑水肿降颅压n n时窗内有适应证紧急

22、溶栓n n重症监护n n面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术3030OCSP分型(2)：PACIn n时窗内的积极溶栓时窗内的积极溶栓n n有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压n n很少需要手术处理。很少需要手术处理。3131分型(3)：POCIn n积极争取溶栓，部分积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放当延长，适应证可放宽宽n n有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压n n中重型小脑梗塞有适中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外应症者可行侧脑室外引流术和引流术和/ /或后颅凹去或后颅

23、凹去骨瓣减压术骨瓣减压术3232OCSP分型(4)：LACIn n缓和改善脑血循环缓和改善脑血循环n n合并大血管病变者降合并大血管病变者降压时要慎重、缓和压时要慎重、缓和n n有指征时扩容升压有指征时扩容升压3333结构影像分型及治疗原则 n n大（灶）梗塞：大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径超过一个脑叶，横断面最大径5cm5cm以以上上n n主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓紧急溶栓 n n中（灶）梗塞：中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.13.15cm5cmn n

24、主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理内压；很少需要手术处理n n小（灶）梗塞：小（灶）梗塞：横断面最大径横断面最大径1.61.63cm3cm之间之间 n n主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压重、缓和必要时扩容升压n n腔隙梗塞：腔隙梗塞：横断面最大径横断面最大径1.5cm1.5cm以下以下n n主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和要慎重

25、、缓和3434改善脑血循环n n目标目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程应贯彻全过程n n主要方法主要方法n n血压管理血压管理n n溶栓溶栓n n降纤降纤n n抗凝抗凝n n抗血小板抗血小板n n扩容升压扩容升压n n其他：扩管，其他：扩管， 中药制剂等中药制剂等3535溶栓（1）n n梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础n n时间窗内溶栓复流最符合病理生理时间窗内溶栓复流最符合病理生理n n溶栓现状溶栓现状n n发病发病3h3h内应用内应用rt-PArt-PA静脉溶栓，不仅显

26、著减少了患者静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国量。美国FDAFDA及欧洲国家均已批准临床应用及欧洲国家均已批准临床应用n n“ “九五九五” ”攻关，对脑攻关，对脑CTCT无明显低密度改变、意识清楚的无明显低密度改变、意识清楚的 脑梗死者，在发病脑梗死者，在发病6h6h之内，采用尿激酶静脉之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比溶栓治疗是比较安全、有效的较安全、有效的n n临床多用静脉溶栓临床多用静脉溶栓n n动脉溶栓有优点，但临床应用受限动脉溶栓有优点，但临床应用受限3636UKUK

27、n n最早发现的纤溶酶原激活最早发现的纤溶酶原激活物物n n肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶n n双链结构双链结构n n半衰期：半衰期：146mins146minsn n对纤维蛋白非特异性作用对纤维蛋白非特异性作用n n溶栓效果确切、价格便宜溶栓效果确切、价格便宜n n有引起出血的可能有引起出血的可能n n我国临床应用经验较多我国临床应用经验较多r-tPAr-tPAn n第二代溶栓药第二代溶栓药n n黑色素瘤细胞株黑色素瘤细胞株cDNAcDNA重组重组n n单链结构单链结构n n半衰期：半衰期：8mins8minsn n对纤维蛋白特异性作用对纤维蛋白特异性作用n n不产生全身纤溶状

28、态不产生全身纤溶状态n n溶栓效果优于溶栓效果优于UKUKn n但症状性出血并不低于但症状性出血并不低于UKUK NIND 6.4% NIND 6.4%UK 3.3%UK 3.3%常用药物（常用药物（2 2）n UK尚需行更大样本的临床试验，尚需行更大样本的临床试验，以进一步提高疗效和安全性以进一步提高疗效和安全性3737溶栓适应证（3） 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书3838溶栓禁忌证（4）既往史既往史有颅内出血，包括可疑

29、有颅内出血，包括可疑SAHSAH；近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；体征者除外；近近3 3个月有头颅外伤史；个月有头颅外伤史；近近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；周内有胃肠或泌尿系统出血；近近2 2周内进行过大的外科手术；周内进行过大的外科手术；近近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺周内有不可压迫部位的动脉穿刺严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR

30、1.5INR1.5；4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗 （ aPTTaPTT超出正常范围）超出正常范围）血小板计数血小板计数100100，000/mm3000/mm3，血糖，血糖2.7mmol/L180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg妊娠妊娠不合作不合作 3939溶栓药物治疗方法（5）n n尿激酶n n100100万万IU 150IU 150万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水 100200ml100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min30minn nrtPAn n剂量剂量0.9mg/kg ( 0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂

31、量90mg)90mg)， 先先 静脉推注静脉推注10% (1min)10% (1min)，其余剂量连续，其余剂量连续 静滴，静滴，60min60min滴完滴完4040溶栓治疗注意事项（6） 将患者收到将患者收到ICUICU或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 1次次/15 min/15 min；随后；随后6h6h内，内，1 1次次/30 min/30 min；此后；此后1 1次次/60 min/60 min，直至，直至24h24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用患

32、者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物，紧急进行头颅溶栓药物，紧急进行头颅CTCT检查。检查。 血压的监测：溶栓的最初血压的监测：溶栓的最初2h2h内内1 1次次/15 min/15 min，随后，随后6h6h内为内为1 1次次/30 /30 minmin，此后，此后，1 1次次/60 min/60 min，直至，直至24h24h。如果收缩压。如果收缩压 185mmHg185mmHg或者或者舒张压舒张压 105mmHg105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。

33、若收缩压230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg140mmHg，可静滴硝普钠。，可静滴硝普钠。4141溶栓治疗注意事项（6） 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案。择个体化方案。 溶栓治疗后溶栓治疗后2424小时内一般不用抗凝、抗血小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，小板药，2424小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d300mg/d，共共1010天，以后改为维持量天，以后改为维持量5050150mg/d150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉

34、内测压导管。4242溶栓治疗建议（7）n n对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病3h3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗n n首选首选rtPArtPAn n无条件采用无条件采用rtPArtPA时，可用尿激酶替代时，可用尿激酶替代n n发病发病36h36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。n n对发病对发病6h6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究。动脉内溶栓治疗研究。n n基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。基底

35、动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。n n超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。4343降纤治疗（1）n n很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高n n蛇毒制剂n n可以显著降低血浆纤维蛋白原水平可以显著降低血浆纤维蛋白原水平n n尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用n n更适用于合并高纤维蛋白原血症患者更适用于合并高纤维蛋白原血症患者n n国内较多应用巴曲酶、降纤酶国内

36、较多应用巴曲酶、降纤酶4444 降纤治疗降纤治疗 （2 2）巴曲酶巴曲酶 国国内内已已应应用用多多年年，积积累累了了一一定定临临床床经经验验。国国内内曾曾有有一一项项多多中中心心、随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂平平行行对对照照研研究究，入入组组者者为为发发病病7272小小时时内内的的颈颈内内动动脉脉系系统统脑脑梗梗死死患患者者，结结果果显显示示巴巴曲曲酶酶对对急急性性脑脑梗梗死死疗疗效效肯肯定定，可可显显著著降降低低纤纤维维蛋蛋白白原原水水平平，症症状状改改善善快快且且较较明明显显，不不良良反反应应轻轻，但亦应注意出血倾向。但亦应注意出血倾向。 4545 降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、

37、随机、双盲、安近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病经功能，并减少卒中的复发率，发病6 6小时内效果小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl130mg/dl以下以下时增加了出血倾向。时增加了出血倾向。降纤治疗（降纤治疗（3 3）4646降纤治疗建议（4）n n脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是1212小时以内）可小时以内）可 选用降纤

38、治疗选用降纤治疗n n高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗治疗n n应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证4747抗凝治疗（1）n n抗凝目的n n主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环n n现状n n急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议n n口服抗凝药口服抗凝药n n密切监测出凝血时间密切监测出凝血时间n n相应调整剂量相应调整剂量n n目前多用低分子肝素目前

39、多用低分子肝素4848抗凝治疗建议（2）n n一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂n n作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h24h内使用抗凝剂内使用抗凝剂n n下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压血压180/100mmHg180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂）时，可考虑选择性使用抗凝剂n n心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中血栓、左心房血栓形

40、成等）患者，容易复发卒中n n伴有蛋白伴有蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C C抵抗等易栓症患者抵抗等易栓症患者n n症状性颅外夹层动脉瘤患者症状性颅外夹层动脉瘤患者n n颅内外动脉狭窄患者颅内外动脉狭窄患者n n 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMWLMW预防深静脉血预防深静脉血 栓形成和肺栓塞栓形成和肺栓塞4949抗血小板治疗（1）n n已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗脑梗死的效果治疗脑梗死的效果n n两个大型研究两个大型研究 (IST(IST、CAST)CA

41、ST)显示脑梗死早期使用阿显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险加出血的危险n n已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体抑制受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是是 安全的安全的5050抗血小板治疗（2）n n多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好尽早（最好4848小时内）

42、开始使用阿司匹林。小时内）开始使用阿司匹林。n n溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓2424小时后使用阿司匹林，小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂n n推荐剂量阿司匹林推荐剂量阿司匹林150150300mg/d300mg/d，4 4周后改周后改 为预防剂量为预防剂量5151早期扩容升压n n改善灌注压改善灌注压n n个体化选择个体化选择n n尤适用于：尤适用于：n n分水岭性分水岭性n n相对、绝对血容量不足相对、绝对血容量不足 须严密监护，防止：须严密监护，防止：心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰肺水肿肺水肿脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病加

43、重脑水肿加重脑水肿目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后升压可改善预后5252中药制剂治疗n n动物实验已经显示一些中药单成分或者多种动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。最近，国验也显示对脑梗死的预后有帮助。最近，国产一类新药丁基苯酞在实验中发现可缩小脑产一类新药丁基苯酞在实验中发现可缩

44、小脑梗死体积，改善微循环，临床有效率高于对梗死体积，改善微循环，临床有效率高于对照组。照组。n n以上药物均需进一步获得高质量的以上药物均需进一步获得高质量的RCTRCT证据证据5353脑保护治疗n n溶栓复流溶栓复流是治疗成是治疗成功的功的前提和基础前提和基础n n确切的脑保护确切的脑保护是治是治疗成功的疗成功的基本保证基本保证n n相互相成相互相成, ,缺一不可缺一不可n n使用神经保护剂可能使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善溶栓效果，或者改善脑血流脑血流n n但是尚没有成功的临但是尚没有成功的临床研究。床研究。5454脑保护治疗理论基础和现状n n恶

45、性级联过程（缺血恶性级联过程（缺血瀑布）和再灌注损伤瀑布）和再灌注损伤n n理论上通过药物、亚理论上通过药物、亚低温等手段低温等手段, ,阻断导阻断导致脑细胞坏死的不同致脑细胞坏死的不同机制机制, ,可延长治疗时可延长治疗时窗窗, ,增强脑细胞生存增强脑细胞生存能力能力, ,促进后期神经促进后期神经功能恢复功能恢复n n动物实验有效，临床动物实验有效，临床疗效尚未证实疗效尚未证实n n理论和临床不一致，理论和临床不一致，未能推荐在临床应用未能推荐在临床应用n n目前临床多选用无明目前临床多选用无明显副作用的、可改善显副作用的、可改善代谢的能量制剂（如代谢的能量制剂（如CDP)CDP)5555临

46、床未证实有效的脑保护治疗n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 n nNimodipine Nimodipine ，尼莫地平，尼莫地平n nflunarizine, flunarizine, 氟桂利嗪氟桂利嗪n n NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂n n aptiganelaptiganel，阿替加奈，阿替加奈 n nYM-90K,YM-90K,n nGABA GABA 增效剂增效剂n nclomethiazole, clomethiazole, 氯美噻唑氯美噻唑n n 甘氨酸拮抗剂甘氨酸拮抗剂n ngavestinelgavestineln n谷氨酸拮抗剂谷氨酸拮抗剂n nselfotel,se

47、lfotel,赛福太赛福太n nLubeluzoleLubeluzole，芦贝鲁唑，芦贝鲁唑 n n防止细胞外谷氨酸增防止细胞外谷氨酸增加，阻断激活的加，阻断激活的NONO通通路路n nCiticolineCiticolinen n神经营养因子神经营养因子n n神经节苷脂神经节苷脂5656目前临床试验有效的脑保护治疗n n镁镁 盐盐 n n脂质过氧化抑止剂脂质过氧化抑止剂 抗自由基抗自由基n nTirilazad mesylateTirilazad mesylateTirilazad mesylateTirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特，甲磺酸替拉扎特，甲磺酸替拉扎特，甲磺酸替

48、拉扎特 n nEnlimomabEnlimomabEnlimomabEnlimomab，恩莫单抗，恩莫单抗 n n非药物性非药物性n n亚低温亚低温 Eur Neurol. 1998; 40: 7883 Stroke. 2000; 32: 22572265 5757有效脑保护治疗的关键点n n缺血半暗带是治疗的目标缺血半暗带是治疗的目标n n确定有无缺血半暗带确定有无缺血半暗带n n脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前）脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前）n n确切有效的脑保护剂确切有效的脑保护剂n n研发新药研发新药n n规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会规范动物实验和临床试验（

49、美卒中治疗开发圆桌会议）议）n n且达到有效血药浓度且达到有效血药浓度n n要到达靶目标要到达靶目标n n恢复血流（改善脑血循环的一系列措施）恢复血流（改善脑血循环的一系列措施）n n改进药物改进药物的的的的BBBBBBBBBBBB通透性（纳米技术、蛋白转导等）通透性（纳米技术、蛋白转导等）n n探讨靶向性强的中枢给药途径等探讨靶向性强的中枢给药途径等5858开颅去骨片减压术n n开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血n n对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治对于顽固性的大脑或

50、小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效疗无效者，可能有一定疗效n n其疗效目前尚缺乏系统性评价结论其疗效目前尚缺乏系统性评价结论n n建议建议n n脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者， 为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术5959动脉血管成形术（PTA）建议1、有症状的老年（75岁）患者，伴 有其他外科手术的高度风险2、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾 病；配合溶栓治疗6060颈动脉内膜切除术（CEA）建议（1）对于有或无症状，单侧的重度颈动 脉狭窄70%，或经药物治疗无效者可 考虑行CEA治疗。

51、术前应评估双侧颈A 血流状况（2）不推荐对脑梗死者进行24h内的紧急CEA治疗6161脑出血的诊断与治疗脑出血的诊断与治疗6262 发病率为发病率为发病率为60606080/1080/1080/10万人口万人口万人口/ / /年年年 占急性脑血管病的占急性脑血管病的占急性脑血管病的30%30%30%左右左右左右 急性期病死率约为急性期病死率约为急性期病死率约为30%30%30%40%40%40% 大脑半球出血约占大脑半球出血约占大脑半球出血约占80%80%80% 脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占20%20%20%6363一、诊一、诊 断断 6464（一）一般性诊断 1、临

52、床特点 （1）多在动态下急性起病； （2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 65652、辅助检查（1 1）血液检查：可有白细胞增高：可有白细胞增高，血糖升高等；血糖升高等；（2 2）影像学检查： 头头颅颅CTCT扫扫描描：血血肿肿灶灶为为高高密密度度影影，边边界界清清楚楚，CTCT值值为为757580Hu80Hu；在在血血肿肿被被吸吸收收后后显显示示为为低低密密度度影。影。 头头颅颅MRIMRI检检查查：对对急急性性期期脑脑出出血血的的诊诊断断CTCT优优于于MRIMRI，但但MRIMRI检检查查能能更更准准确确地地显显示示血血肿肿演演变

53、变过过程程，对对某某些些脑脑出出血血患患者者的的病病因因探探讨讨会会有有所所帮帮助助，如如能能较好地鉴别瘤卒中，发现较好地鉴别瘤卒中，发现AVMAVM及动脉瘤等。及动脉瘤等。 脑脑血血管管造造影影（DSADSA）：可可清清楚楚地地显显示示异异常常血血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。6666（3 3）腰腰穿穿检检查查：脑脑出出血血破破入入脑脑室室或或蛛蛛网网膜膜下下腔腔时时，腰腰穿穿可可见见血血性性脑脑脊脊液液。在在没没有有条条件件或或不不能能进进行行CTCT扫扫描描者者，可可行行腰腰穿穿检检查查协协助助诊诊断断脑脑出出血血，但但阳阳性性率率仅仅60%60%左

54、左右右。对对大大量量的的脑脑出出血血或或脑脑疝疝早早期期，腰腰穿穿应应慎慎重，以免诱发脑疝。重，以免诱发脑疝。（4 4）血量的估算：）血量的估算： 出出血血量量 = = 0.50.5最最大大面面积积长长轴轴（cmcm）最最大大面面积积短轴短轴（cmcm）层面数层面数6767（二）各部位脑出血的临床诊断要点 1、壳核出血：是是最最常常见见的的脑脑出出血血，约约占占 50%60%50%60%，出血经常波及内囊。出血经常波及内囊。 （1 1）对侧肢体偏瘫对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语优势半球出血常致失语。 （2 2）对侧肢体感觉障碍对侧肢体感觉障碍，痛痛、温觉减退为主温觉减退为主。 （3 3）对

55、侧偏盲对侧偏盲。 （4 4）凝视麻痹凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5 5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等力障碍、意识障碍等。 6868壳核出血69692、丘脑出血：约占20%20%。（1 1）丘脑性感觉障碍：对对侧侧半半身身深深浅浅感感觉觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。减退，感觉过敏或自发性疼痛。（2 2）运动障碍：出出血血侵侵及及内内囊囊可可出出现现对对侧侧肢肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3 3）丘脑性失语：言言语语缓缓慢慢而而不不清清、重重复复言言语、发音困难、复述差，朗读

56、正常。语、发音困难、复述差，朗读正常。（4 4）丘脑性痴呆：记记忆忆力力减减退退、计计算算力力下下降降、情感障碍、人格改变。情感障碍、人格改变。（5 5）眼球运动障碍：眼眼球球向向上上注注视视麻麻痹痹，常常向内下方凝视。向内下方凝视。 7070丘脑出血71713、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。（1 1）中脑出血： 突然出现复视、眼睑下垂； 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现WeberWeber或BenediktBenedikt综合征； 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。 7272（2 2）脑桥出血：突然头痛、

57、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如FovilleFoville、Millard-GublerMillard-Gubler和闭锁综合征等。（3 3）延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的WallenbergWallenberg综合征。73734、小脑出血：约占10%10%。（1 1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。（2 2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌

58、张力降低及颈项强直。（3 3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。74745、脑叶出血：约占约占5%5%10%10%。（1 1）额叶出血： 前额痛、呕吐、痫性发作较多见；前额痛、呕吐、痫性发作较多见； 对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍； 优势半球出血时可出现运动性失语优势半球出血时可出现运动性失语。 （2 2）顶叶出血： 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著； 对侧下象限盲；对侧下象限盲； 优势半球出血时可出现混合性失语优势半球出血时可出现混合性失语。7575（3 3）颞叶出血：表表现现为为对对侧侧中中枢枢性性面面舌舌瘫瘫及及

59、上上肢肢为为主主的的瘫瘫痪痪； 对对侧侧上上象象限限盲盲； 优优势势半半球球出出血血时时可可出出现现感感觉觉性性失失语语或或混混合合性性失失语语； 可可有有颞颞叶叶癫癫痫痫、幻嗅、幻视。幻嗅、幻视。（4 4）枕叶出血：对对侧侧同同向向性性偏偏盲盲，并并有有黄黄斑斑回回避避现现象象, ,可可有有一一过过性性黑黑矇矇和和视视物物变形；变形； 多无肢体瘫痪。多无肢体瘫痪。76766、脑室出血：约占约占3%3%5%5%。（1 1）突突然然头头痛痛、呕呕吐吐，迅迅速速进进入入昏昏迷迷或或昏昏迷迷逐逐渐渐加加深。深。（2 2）双双侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小，四四肢肢肌肌张张力力增增高高，病病理理反反射射阳阳性，

60、早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。（3 3）常常出出现现丘丘脑脑下下部部受受损损的的症症状状及及体体征征，如如上上消消化化道道出出血血、中中枢枢性性高高热热、大大汗汗、应应激激性性溃溃疡疡、急急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。（4 4）脑脊液压力增高，呈血性。）脑脊液压力增高，呈血性。（5 5）轻轻者者仅仅表表现现头头痛痛、呕呕吐吐、脑脑膜膜刺刺激激征征阳阳性性，无无局局限限性性神神经经体体征征。临临床床上上易易误误诊诊为为蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血，需经头颅出血，需经头颅CTCT扫描来确定诊断。扫描来确定诊断。 7777（三

61、）脑出血的病因 脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。 78781、高血压性脑出血 （1 1）5050岁以上者多见。岁以上者多见。（2 2）有高血压病史。有高血压病史。（3 3）常见的出血部位是壳核常见的出血部位是壳核、丘脑丘脑、小脑和桥。小脑和桥。（4 4）无外伤无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据淀粉样血管病等脑出血证据。 79792、脑血管畸形出血（1 1）年轻人多见。（2 2）常见的出血部位是脑叶。（3 3）影像学可发现血管异常影像。（4 4）确诊需依据脑血管造影。 80803、脑淀粉样血管病（1 1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2 2）多

62、无高血压病史。（3 3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。（4 4）常有反复发作的脑出血病史。（5 5）确定诊断需做病理组织学检查。 81814、溶栓治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用溶栓药物。（2 2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。5、抗凝治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用抗凝剂治疗。（2 2）常见脑叶出血。（3 3）多有继续出血的倾向。 82826、瘤卒中（1 1）脑出血前即有神经系统局灶症状。脑出血前即有神经系统局灶症状。（2 2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3 3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。影像学上早期出现血肿周围明

63、显水肿。 8383二、治 疗 8484（一）急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗 （1 1）卧床休息：一般应卧床休息2 24 4周，避免情绪激动及血压升高。 （2 2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。 8585（3 3）吸氧：有有意意识识障障碍碍、血血氧氧饱饱和和度度下下降降或或有缺氧现象的患者应给予吸氧。有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4 4）鼻饲：昏昏迷迷或或有有吞吞咽咽困困难难者者在在发发病病第第2 23 3天即应鼻饲。天即应鼻饲。（5 5）对症治疗：过过度度烦烦躁躁不不安安的

64、的患患者者可可适适量量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。8686（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。 87872、调控血压 脑脑出出血血患患者者血血压压的的控控制制并并无无一一定定的的标标准准，应应视视患患者者的的年年龄龄、既既往往有有无无高高血血压压、有有无无颅颅内内压压增增高高、出出血血原原因因、发发病病时时间间等等情情况况而而定定。一一般可遵循下列原则：般可遵循下列原则：（1 1）脑脑出出血血患

65、患者者不不要要急急于于降降血血压压，因因为为脑脑出出血血后后的的血血压压升升高高是是对对颅颅内内压压升升高高的的一一种种反反射射性性自自我我调调节节，应应先先降降颅颅内内压压后后，再再根根据据血血压压情情况况决定是否进行降血压治疗。决定是否进行降血压治疗。8888（2 2）血血压压200/110mmHg200/110mmHg时时，在在降降颅颅压压的的同同时时可可慎慎重重平平稳稳降降血血压压治治疗疗，使使血血压压维维持持在在略略高高于于发发病病前前水水平平或或180/105mmHg180/105mmHg左左右右；收收缩缩压压在在170170200mmHg200mmHg或或舒舒张张压压100100

66、110mmHg110mmHg，暂暂时时尚尚可可不不必必使使用用降降压压药药，先先脱脱水水降降颅颅压压，并并严严密密观观察察血血压压情情况况，必必要要时时再再用用降降压压药药。血血压压降降低低幅幅度度不不宜宜过过大大，否否则则可可能能造造成成脑脑低低灌灌注注。收收缩缩压压165mmHg165mmHg或或舒舒张张压压95mmHg105mmHg105mmHg或收缩压或收缩压180mmHg180mmHg，可血压监测下使用短效降压药物使降压，可血压监测下使用短效降压药物使降压， 稳定在正常或者起病前水平稳定在正常或者起病前水平n n常选用钙离子通道阻滞剂、常选用钙离子通道阻滞剂、 受体阻滞剂或受体阻滞剂

67、或ACEIACEI类等。类等。n n抗纤溶药物抗纤溶药物 n n抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVSCVS和脑梗塞和脑梗塞 发生率发生率n n建议与钙离子通道阻滞剂同时使用建议与钙离子通道阻滞剂同时使用n n外科手术外科手术 动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH（HuntHunt和和Hess Hess 级以下）级以下） 早早期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞108108防治脑动脉痉挛及脑缺血n n维持正常血压和血容量维持正常血压和血容量 n n早期使用尼莫地平早期使用尼莫地平n n常用剂量常用剂量101020mg/d20mg/d，静脉滴注

68、，静脉滴注1mg/h1mg/h，共，共 10101414天，注意其低血压的副作用天，注意其低血压的副作用 n nCSFCSF置换术置换术 n n在早期（起病后在早期（起病后1 13 3天）行脑脊液置换可能利天）行脑脊液置换可能利 于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状n n剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可 考虑酌情选用，适当放考虑酌情选用，适当放CSFCSF或或CSFCSF置换治疗置换治疗 n n注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险109109防治脑积水n n药物治疗药物治疗 n n

69、轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗n n给予醋氮酰胺等药物减少给予醋氮酰胺等药物减少CSFCSF分泌分泌n n酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等n n脑室穿刺脑室穿刺CSFCSF外引流术外引流术n n适用于适用于SAHSAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内 科科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者n n患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者n n急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环

70、，减少梗阻性脑急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑 积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF CSF 外引流术可与外引流术可与CSFCSF置换术联合应用置换术联合应用n nCSFCSF分流术分流术110110病变血管的处理n n血管内治疗血管内治疗n n近年来已经广泛应用于颅内近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗动脉瘤治疗n n术前须控制血压，使用尼莫术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛地平预防血管痉挛n n行行DSADSA检查确定动脉瘤部位检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓

71、塞或者载瘤动脉的行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术闭塞术n n颅内动静脉畸形（颅内动静脉畸形（AVMAVM）有适应证者也可以采用介有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉入治疗闭塞病变动脉n n外科手术外科手术n n动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH倾向于早期手倾向于早期手术（术（3 3天内）夹闭动脉瘤；天内）夹闭动脉瘤；n n一般一般HuntHunt和和Hess Hess 级以下级以下多主张早期手术。多主张早期手术。n n、级患者内科治疗情况级患者内科治疗情况好转后可行延迟性手术好转后可行延迟性手术（10101414天）。天）。n nAVMAVM可反复出血，在年轻可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和

72、曾病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微有出血史的患者首选显微手术切除。手术切除。 立体定向放射立体定向放射 ：小型：小型AVMAVM或栓塞或手术治疗后残余病变。或栓塞或手术治疗后残余病变。 111111SAH诊治建议（1 1）应尽早查明病因，进行治疗。有条件的医疗单位，应尽早查明病因，进行治疗。有条件的医疗单位，SAHSAH患者应患者应由神经外科诊治，如为神经内科诊治者，亦应请神经外科会诊。由神经外科诊治，如为神经内科诊治者，亦应请神经外科会诊。（2 2）诊断检查首选颅脑诊断检查首选颅脑CTCT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、，动态观察有助了解出血吸收、再出血、 继发脑损害等。继发

73、脑损害等。（3 3）临床表现典型，而临床表现典型，而CTCT无出血征象，可谨慎腰穿无出血征象，可谨慎腰穿CSFCSF检查，以获检查，以获 得确诊。得确诊。（4 4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须 尽早行尽早行DSADSA检查，如患者不愿做检查，如患者不愿做DSADSA时也可先行时也可先行MRAMRA或或CTACTA。（5 5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继 发缺血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。发缺血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合

74、用。（6 6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内 介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。112112脑静脉系统血栓形成诊治建议113113颅内静脉系统血栓形成n n是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液 吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病n n分类分类n n依病变的性质可分为感染性和非感染性，依病变的性质可分为感染性和非感染性，n n根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形根据血栓部位可区分

75、为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形 成和硬膜窦血栓形成成和硬膜窦血栓形成n n以往对本病存在较多的误诊、漏诊以往对本病存在较多的误诊、漏诊n n随着神经影像学的发展，尤其是随着神经影像学的发展，尤其是CTCT、MRIMRI和和MRVMRV的的 临临床应用，为及时正确诊断提供了无创且可靠的检床应用，为及时正确诊断提供了无创且可靠的检 查查手段手段 114114颅内静脉系统血栓的诊断n n临床表现临床表现主要取决于血栓的性质、大小及部主要取决于血栓的性质、大小及部 位等，与脑动脉血栓形成相比较，有如下位等，与脑动脉血栓形成相比较，有如下 临床特点临床特点 n n起病形式多种起病形式多种n n病情病程

76、多变病情病程多变n n临床表现复杂多样，除海绵窦血栓形成外均缺乏临床表现复杂多样，除海绵窦血栓形成外均缺乏 特征性。可表现为：特征性。可表现为：n n单纯颅内压增高单纯颅内压增高n n伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累n n以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病n n对本病存在较多的误诊、漏诊对本病存在较多的误诊、漏诊115115辅助检查n n对临床疑似病例宜及时行神经影像学检查，以期尽早确诊n nCTCT、MRIMRI、DSADSA、MRVMRV等等n n其他检查 n n血液和脑脊液检查血液和脑脊液检查 n n凝血机制凝血机

77、制 n n非感染性血栓形成者尚应进行病因学筛查等非感染性血栓形成者尚应进行病因学筛查等n n也有约20%的病例一时难以查出确切病 因者，需追踪随访116116神经影像学检查（1）CTCT扫描扫描n n通常为诊断本病的首选影通常为诊断本病的首选影像学方法，具有特异性征像学方法，具有特异性征象象“ “束带征束带征” ”、“ “高密度高密度三角征三角征” ”、“ “DetalDetal征征” ”，还可以明确显示静脉窦血还可以明确显示静脉窦血栓的伴随征像，结合临床栓的伴随征像，结合临床体征可拟诊本病体征可拟诊本病n n但是通常不能确诊静脉窦但是通常不能确诊静脉窦血栓形成；特异性征象出血栓形成；特异性征

78、象出现率低，没有经验的医生现率低，没有经验的医生难以识别难以识别n nCTCT对颅内静脉系统血栓的对颅内静脉系统血栓的诊断帮助有限诊断帮助有限脑血管造影脑血管造影n n可显示静脉窦血栓形成的可显示静脉窦血栓形成的部位、范围，以及静脉异部位、范围，以及静脉异常回流和代偿循环的情况，常回流和代偿循环的情况，具有目前具有目前CTCT和和MRIMRI甚至甚至MRAMRA所不能替代的作用所不能替代的作用n n但是不能显示血栓本身，但是不能显示血栓本身，亦不能显示静脉窦血栓形亦不能显示静脉窦血栓形成继发的脑组织的病理改成继发的脑组织的病理改变及其程度变及其程度n n有创伤性和可能加重患者有创伤性和可能加重

79、患者的颅内高压的危险性也影的颅内高压的危险性也影响了其及时应用响了其及时应用117117神经影像学检查（2）MRIMRIn n具有具有CTCT和脑血管造影的优和脑血管造影的优点，可以显示血栓形成后点，可以显示血栓形成后继发的脑组织病理改变及继发的脑组织病理改变及其程度其程度n nMRIMRI还可直接显示静脉窦还可直接显示静脉窦和血栓本身，又能反映血和血栓本身，又能反映血栓的病理基础及演变过程，栓的病理基础及演变过程，尚可用于观察治疗效果尚可用于观察治疗效果n n但急性期容易漏诊但急性期容易漏诊 MRI MRI和和MRVMRV技术相结合技术相结合 在绝大多数情况下都能作在绝大多数情况下都能作出脑

80、静脉窦血栓形成的准出脑静脉窦血栓形成的准确诊断，是诊断颅内静脉确诊断，是诊断颅内静脉系统血栓敏感、准确和便系统血栓敏感、准确和便捷的最佳方法。与脑血管捷的最佳方法。与脑血管造影比较，造影比较，MRVMRV显示下矢显示下矢状窦等较小静脉窦的能力状窦等较小静脉窦的能力不如脑血管造影，不能显不如脑血管造影，不能显示静脉窦血栓形成后静脉示静脉窦血栓形成后静脉回流的改道及代偿循环的回流的改道及代偿循环的血流方向，为其主要不足血流方向，为其主要不足之处。之处。118118神经影像学检查（3）MRIMRIn n具有具有CTCT和脑血管造影的优和脑血管造影的优点，可以显示血栓形成后点，可以显示血栓形成后继发的

81、脑组织病理改变及继发的脑组织病理改变及其程度其程度n nMRIMRI还可直接显示静脉窦还可直接显示静脉窦和血栓本身，又能反映血和血栓本身，又能反映血栓的病理基础及演变过程，栓的病理基础及演变过程，尚可用于观察治疗效果尚可用于观察治疗效果n n但急性期容易漏诊但急性期容易漏诊MRIMRIMRVMRVn n在绝大多数情况下都能作在绝大多数情况下都能作出脑静脉窦血栓形成的准出脑静脉窦血栓形成的准确诊断，是诊断颅内静脉确诊断，是诊断颅内静脉系统血栓敏感、准确和便系统血栓敏感、准确和便捷的最佳方法捷的最佳方法n n主要不足之处主要不足之处n n与脑血管造影比较，与脑血管造影比较，MRVMRV显显示下矢状

82、窦等较小静脉窦的示下矢状窦等较小静脉窦的能力不如脑血管造影能力不如脑血管造影n n不能显示静脉窦血栓形成后不能显示静脉窦血栓形成后静脉回流的改道及代偿循环静脉回流的改道及代偿循环的血流方向的血流方向119119脑静脉系统血栓形成的治疗n n治疗方法上规范统一也尚待完善n n因少见，大宗病例临床治疗研究报道不多因少见，大宗病例临床治疗研究报道不多n n临床表现、病因、病程及预后等差异较大临床表现、病因、病程及预后等差异较大n n坚持个体化的综合治疗原则n n病因治疗病因治疗n n对症治疗对症治疗n n抗凝治疗抗凝治疗n n抗栓治疗抗栓治疗120120病因治疗n n感染性血栓形成n n应积极控制感

83、染及处理原发病灶应积极控制感染及处理原发病灶n n抗生素：尽早、合理、足量、长疗程原则。抗生素：尽早、合理、足量、长疗程原则。n n抗生素应用的基础上，应彻底清除原发病灶，抗生素应用的基础上，应彻底清除原发病灶，如疖肿切开排脓、乳突根治术等如疖肿切开排脓、乳突根治术等n n非感染性血栓形成n n也应在针对原发疾患治疗的基础上，尽力也应在针对原发疾患治疗的基础上，尽力 纠正脱水、增加血容量、降低血粘度、改善纠正脱水、增加血容量、降低血粘度、改善 脑循环脑循环121121对症处理n n脑水肿颅内高压者：脑水肿颅内高压者：n n应积极行脱水降颅压治疗应积极行脱水降颅压治疗n n乙酰唑胺抑制脑脊液分泌

84、乙酰唑胺抑制脑脊液分泌n n可行腰椎穿刺适当放出脑脊液可行腰椎穿刺适当放出脑脊液n n颅高压危及生命时可行颞肌下减压术颅高压危及生命时可行颞肌下减压术n n癫痫发作者：抗痫治疗癫痫发作者：抗痫治疗n n高热者：高热者： 物理降温物理降温n n意识障碍者：加强基础护理、支持治疗、意识障碍者：加强基础护理、支持治疗、 预防并发症预防并发症 122122抗栓治疗（1）n n及时抗栓（抗凝、溶及时抗栓（抗凝、溶栓）治疗，理应可解栓）治疗，理应可解除静脉闭塞、恢复血除静脉闭塞、恢复血流再通，为获取最佳流再通，为获取最佳疗效、改善预后的最疗效、改善预后的最有效措施。有效措施。n n目前对抗栓治疗在认目前对

85、抗栓治疗在认识上尚有争议，在方识上尚有争议，在方法上也不统一。法上也不统一。n n监测抗栓并发的出血监测抗栓并发的出血123123抗栓治疗（2）抗 凝n n国内外倾向肝素抗凝治疗国内外倾向肝素抗凝治疗是安全、有效的，可列为是安全、有效的，可列为脑静脉系统血栓形成的一脑静脉系统血栓形成的一线治疗方法。线治疗方法。n n静脉给予普通肝素与皮下静脉给予普通肝素与皮下注射低分子肝素最为常用，注射低分子肝素最为常用，n n至今虽尚缺乏两者疗效比至今虽尚缺乏两者疗效比较的研究资料，但由于后较的研究资料，但由于后者受到推崇。者受到推崇。溶 栓n n全身静脉给药的溶栓疗全身静脉给药的溶栓疗n n由于局部药物浓

86、度低、易致由于局部药物浓度低、易致颅内出血的原因，颅内出血的原因，n n现已极少应用现已极少应用n n导管介入局部药物、机械导管介入局部药物、机械破坏结合药物溶栓破坏结合药物溶栓n n难以评价其风险难以评价其风险- -效益比例效益比例n n技术难度较大，仅适于有条技术难度较大，仅适于有条件医院件医院124124颅内静脉系统血栓形成诊治建议n n对疑似病例，特别是原因不明的高颅压者n n可首选可首选CTCT扫描，必要时再进行扫描，必要时再进行MRIMRI检查检查n n对临床已拟诊静脉窦血栓形成者，应首选对临床已拟诊静脉窦血栓形成者，应首选MRMR扫扫描，应用描，应用MRIMRI和和MRVMRV技术进行综合判断较之技术进行综合判断较之DSADSA似更有优势似更有优势n n欲行介入治疗溶栓时，可行欲行介入治疗溶栓时，可行DSADSA检查检查n n临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗125125126126