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1、特殊情况下的心肺复苏 南通市急救中心 花海明 2012年10月成 人 生 命 链 尽早施救是增加复苏成功率的关键尽早施救是增加复苏成功率的关键原有步骤原有步骤 修改后步骤修改后步骤nA.A.保持气道通畅。保持气道通畅。 C.C.胸部挤压。胸部挤压。 nB.B.人工呼吸。人工呼吸。 A.A.保持气道通保持气道通畅。畅。nC.C.胸部挤压。胸部挤压。 B.B.人工呼吸。人工呼吸。C C：即人工循环：即人工循环 人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射
2、血，以带动血液循环。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。压。n实施心脏按压首先要找准按压的位置，实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下正确位置在胸骨中下1/31/3交界处交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。
3、此时可的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起指相扣，使下面手的手指抬起 ( (以避免按压时损伤肋骨以避免按压时损伤肋骨) )。 左手的掌根部放在按压区，左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手右手重叠在左手背上，两手手指跷起手指跷起( (扣在一起扣在一起) )离开胸离开胸壁。双肩正对病人胸骨上方，壁。双肩正对病人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，
4、直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变选择好的按压位置不变。按压位置按压位置n以掌跟按压以掌跟按压n两手手指跷起两手手指跷起( (扣在一起扣在一起) )离开胸壁离开胸壁n按压方法按压方法 按压时上半身前倾，按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借垂直向下用力，借助上半身的体重和助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量肩臂部肌肉的力量进行按压进行按压 B B：即人工呼吸：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。
5、苏基本技术之一。n开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。呼吸和口对鼻人工呼吸。 n口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持
6、气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。通，口对口吹气的操作是正确的。开放气道手法开放气道手法 n仰面抬颌法仰面抬颌法 要领：用一要领：用一只手按压伤病者的只手按压伤病者的前额，使头部后仰，前额，使头部后仰，同时用另一只手的同时用另一只手的食指及中指将下颏食指及中指将下颏托起。托起。除 颤 方 式n电除颤
7、n单相波的能量选择：360Jn双相波：120-200JnAED (Automated External Defibrillator,自动体外除颤器) n捶击除颤 可使室速转成窦律 (11%25%), 室颤只有极少数可被重捶终止 n药物除颤 注意：心脏停搏者不能除颤心肺复苏的注意事项注意事项 1.必须在经过严格培训和练习后方能对他人施行心肺复苏术；(特殊情况时例外） 2.对于胸廓严重骨折畸形，或有异物（如匕首、钢筋等）刺入胸腔的伤员禁止行心肺复苏术，需立即转送有复苏条件的创伤专科； 3.若无必要，尽量避免搬动伤员； 4.自始至终注意保持气道畅通和保护颈部； 5.心肺复苏术过程中尽量避免或减少胸外
8、按压的中断时间。胸外按压常见的错误有以下几点 n按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起肋骨或肋骨的软骨交界处骨折。按压定位不正确。向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂。向两侧错位易致肋骨或肋骨软骨交界处骨折，导致气胸、血胸。n抢救者按压时肘部弯曲，因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到5cm。n冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折。闭式按压常见的错误有以下几点n放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位中，引起骨折。n放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏。n按压速度不自主地加快或减慢，影响了按压效果。n两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。一、电击伤
9、的急救与复苏n电击伤造成的主要损害是全身电休克和局部电灼伤。电流通过心脏时,引起心室纤维颇动,严重者心跳完全停止。电流通过中枢神经系统时,引起中枢性呼吸与血管运动抑制。因此,严重电击伤时,立即出现昏迷、面色苍白或紫绀、呼吸和心跳停止。 抢救电击伤患者时,首先应迅速使患者脱离电源一、电击伤的急救与复苏n然而，伤者多为年轻人，多无心肺疾患如能立即提供心肺功能支持，生存希望n很大。如果自发性呼吸、循环消失，可以按照ABCD技术原则急救，包括EMS系统应用，快速CPR，和使用AED，对心搏停止或VF病人可行心电图监测。保证呼吸道通畅，提供通气和足够的氧气。一、电击伤的急救与复苏n按照ACLS标准治疗V
10、F，心脏骤停和其他严重的心律失常，如果需要可以在现场进行除颤治疗。n对于面部、嘴、颈前烧伤病人来讲保持呼吸道通畅很困难，可能迅速出现的软组织肿胀，更可使气道插管很困难，因此在气道阻塞症状出现前就应进行插管。二、 低体温的急救与复苏n严重低体温（严重低体温（30）伴随心排出量）伴随心排出量和组织灌注下降，机体功能显著降低，和组织灌注下降，机体功能显著降低，表现出临床死亡征象表现出临床死亡征象 n低温心脏骤停救治原则是在低温心脏骤停救治原则是在n积极处理低体温同时积极处理低体温同时n进行进行CPR 二、低体温的急救与复苏n低温心脏骤停与常温心脏骤停的高级生命支持n措施截然不同。n低温心脏骤停或心动
11、过缓意识丧失时首要的治疗方是积极恢复核心体温，低温的心脏可能对心血管活性药物、起搏器刺激、除颤等无反应，并且药物代谢减慢二、低体温的急救与复苏n低温患者心脏骤停，基础生命支持的一般方法仍然是针对气道、呼吸、循环。但需要进行适当的变更。n急救人员应立即开始心肺复苏和复温(使用加温加湿氧气和静脉给热盐水)，并尽快稳定病情，以便转运。二、低体温的急救与复苏n心脏骤停时立即开始人工心肺复苏、除颤，气管插管血管插管等必须的救命性操作检查、证实和保证呼吸道通畅n加温加湿氧(4246)气n 建立静脉通路n 注射43生理盐水n中心体温监测 有指征的静脉药物(但给药间隔比标准间隔长)三、溺水的急救与复苏淹溺（淹
12、溺（drowningdrowning） 是呼吸道被液体介质淹没引起原发性是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程呼吸功能障碍的过程, ,复苏措施是尽快恢复复苏措施是尽快恢复通气和氧供，缺氧时间长短是决定溺水者通气和氧供，缺氧时间长短是决定溺水者预后的关键预后的关键 三、溺水的急救与复苏三、溺水的急救与复苏n常规ABC心肺复苏方法适用于溺水患者n标准基础生命支持顺序不更改，但溺水患者心肺复苏时有一些问题需要注意和强调：三、溺水的急救与复苏n1.水中急救-所有患者都应视为可能存在脊髓损伤n2.呼吸救治溺闭患者治疗首要措施是立即口对口人工呼吸，立即开始呼吸救治与生存成正相关。n不必清除气道
13、内误吸水分，一些患者因喉痉挛或屏气未误吸任何水，大多数溺死患者仅误吸少量水，且水被快速吸收入循环。三、溺水的急救与复苏n通过吸引器以外任何方法从气道清除水是不必要且危险的。n溺水患者复苏不应常规使用海姆立氏法。使用海姆立氏法延误早期通气，并产生并发症，复苏溺水患者使用海姆立氏法做为第一步是没有依据的；仅在怀疑气道异物梗阻时使用海姆立氏法，但假如怀疑气道异物梗阻，应考虑胸外按压而非海姆立氏法。最近有证据显示胸外按压优于海姆立氏法，胸外按压可提高胸内压有助于异物排除。三、溺水的急救与复苏n复苏期间进行胸外按压或呼吸救治时可能发生呕吐，这使维持患者呼吸道通畅更加复杂n如发生呕吐，将患者头转向一侧，用
14、手指、衣物、吸引器清除呕吐物。如可能存在脊髓损伤，沿长轴保持头、颈、躯干整体转动，并清除呕吐物。n ACLS方法适用于溺水后心脏骤停患者，心脏骤停溺水患者要求包括立即插管在内的系列高级生命支持。四、 过敏性反应的急救与复苏n症状包括：n皮肤潮红或苍白。n上呼吸道水肿、下呼吸道水肿，或两者同时发生。n 心血管系统衰竭。n其他症状包括荨麻疹、鼻炎、结膜炎、腹痛、呕吐、腹泻以及濒死感。n另外注意在一些类型的速发病例，声带强制收缩所致的功能性哮鸣发作时，并不发生荨麻疹，血管水肿和低血压。四、过敏性反应的急救与复苏n过敏导致的死亡可能与严重的血管扩张、血管收缩、组织缺氧及心脏骤停有关。na 呼吸支持：呼
15、吸道、供氧、通气：上、下道的血管水肿可能引起死亡，气囊面罩通气或气道插n管也可能失败，环甲膜切开，也可能由于肿胀致标志物不清而无法切开。此时，可考虑以下通气方法：纤维支气管镜下插管；手指引导下插人小于7号的气管插管；针头环甲膜穿刺通气；环甲膜切开适于颈部弥漫肿胀病人四、过敏性反应的急救与复苏n。nb循环支持：快速的输液及血管加压药来维n持血压， 肾上腺素是既可治疗血管扩张(低血n压)，也可治疗心脏骤停的选择。快速扩容是绝对必要的，过敏发生时，将使血管扩张，明显增加血管容积，短期内应输人大量液体，常规给24L等渗溶液。四、过敏性反应的急救与复苏n可以选择的药物包括：n大剂量肾上腺素静注n抗组胺药
16、静注：n皮质醇：n阿托品和心跳起搏。四、过敏性反应的急救与复苏nc延长心肺复苏时间：n过敏导致的心脏骤停要求延长复苏时间，因它反应慢(较普遍原因)。尤其在年青人，拥有健康的心血管系统，在致敏性反应消失前，有效的心肺复苏可维持充足的氧气供应。n 总之，过敏的治疗措施包括早期发现、预防；n积极的气道支持、供氧、通气、改善循环；积极的治疗，即使出现心脏骤停，也会抢救成功。五、中毒急症的急救与复苏n当病人因为中毒导致心脏骤停或者几乎停搏时立即通畅气道，辅助呼吸，维持循环是必不可少的。同时应当紧急咨询医学毒理学家或者有资质的地区毒理研究中心，因为标准的心血管急救指南对于处理急性中毒和药物过量的心脏骤停并
17、不是最佳的选择。五、中毒急症的急救与复苏n 鸦片中毒n鸦片中毒通常引起呼吸抑制甚至呼吸停止。海洛因过量也会导致呼吸抑制，并且常常导致肺水肿。纳洛酮为鸦片肽拮抗剂，能快速逆转鸦片中毒的呼吸抑制效应。可以通过静脉、肌注、鼻内或者皮下等途径给予纳洛酮。首选是静脉。假如病人已经插管并且无法通过血管路径即使气管内途径需要比其他途径稍微更高的剂量。五、中毒急症的急救与复苏n纳洛酮作用时间大约457O分钟但是鸦片中毒造成的呼吸抑制却持续约4-5小时。因此，必须重复给予纳洛酮。n急诊时推荐的成人用量是O42mg肌注或者O408mg皮下注射。一些鸦片中毒可能需要在短时问内静滴共计约6-10mg纳洛酮。对于那些慢
18、性鸦片成瘾的病人，为了能使心血管副作用和戒断症状最小，用更小的剂量和缓慢静滴。五、中毒急症的急救与复苏n 中毒引起的心动过缓n标准的高级心肺复苏方案很难治疗由于中毒或者药物过量引起的明显心动过缓。在这些病人可能需要特异性的解毒药。在有机磷酸酯、氨基甲酸酯、某些神经毒剂中毒中应用阿托品可能挽救病人生命。对于乙酰胆碱酯酶抑制剂造成的心动过缓，最初可以给予2-4mg阿托品，随后需要给予大的剂量。五、中毒急症的急救与复苏n药物中毒引起的心脏停搏n对于药物引起的室速导致无脉和多形性室速血液动力学不稳定的病人或者室颤病人进行电除颤是恰当的。为防止拟交感神经药中毒引起难治性室颤需要增加应用肾上腺素的时间间隔
19、并且仅用标准剂量。五、中毒急症的急救与复苏n长时间持续的心肺复苏问题对于那些药物中毒或者过量的病人，特别是那些钙通道阻滞剂中毒的病人，实行长时间的心肺复苏是合理的。据报道在严重中毒的病人中接受长时间心肺复苏者(例如，3-5小时)，复苏后有神经系统方面的后遗症并不一定多。六、创伤性心脏骤停急救与复苏n创伤有关的心肺损伤有以下几种可能的原因：n 继发于呼吸骤停、气道阻塞、严重气胸、支气管损伤或胸腹联合伤的低氧血症。n重要结构损伤，例如心脏、主动脉或肺动脉损伤。n头部损伤所致的心血管衰竭。n潜在的医学问题及其它情况导致的损伤。如运输过程中心跳骤停、室颤或者电击休克的受害者。n 张力性气胸或者是心包填
20、塞引起的心输出量下降或者是无效的心脏收缩。六、创伤性心脏骤停急救与复苏 创伤患者需要立即气管插管的指征。 呼吸衰竭，包括经过吸氧治疗不能纠正的通气不足和低氧血症 严重的头部损伤 例如Glasgow昏迷等级评分小于8 不能保持上呼吸道通畅 例如咽反射消失，深度昏迷 胸部损伤(例如裢枷胸，肺挫伤，胸腔穿通伤） 与创伤相关的潜在性气道阻塞（面部的压榨伤，颈部创伤)六、创伤性心脏骤停急救与复苏n创伤性心脏骤停有条件时应立即送创伤中心或手术室专科急救，刻不容缓。六、创伤性心脏骤停急救与复苏腹部提压概念腹部提压概念 是一种通过腹部提压对心脏骤停患者进行心肺复是一种通过腹部提压对心脏骤停患者进行心肺复苏苏(
21、CPR) 的方法。其利用负压装置吸附于腹部并进的方法。其利用负压装置吸附于腹部并进行有节律的提拉和按压，使膈肌上下移动，充分发行有节律的提拉和按压，使膈肌上下移动，充分发挥挥 “心泵心泵”和和“胸泵胸泵”的作用，又能起到一定的通的作用，又能起到一定的通气作用。在避免造成肋骨骨折等并发症的同时，真气作用。在避免造成肋骨骨折等并发症的同时，真正实现了心与肺复苏并举的目的。正实现了心与肺复苏并举的目的。六、创伤性心脏骤停急救与复苏腹部提压背景腹部提压背景腹部提压背景腹部提压背景 以往胸外按压有部分发生肋骨骨折；遇有合并胸肋骨骨折、以往胸外按压有部分发生肋骨骨折；遇有合并胸肋骨骨折、胸廓畸形、血气胸、
22、胸部外伤的心脏骤停患者禁忌胸外按压；胸廓畸形、血气胸、胸部外伤的心脏骤停患者禁忌胸外按压；开胸心脏挤压耗时且专业性强，不宜普及；加之行人工呼吸开胸心脏挤压耗时且专业性强，不宜普及；加之行人工呼吸时需中断胸外按压，且增加了传播疾病的危险；而行腹部按时需中断胸外按压，且增加了传播疾病的危险；而行腹部按压时膈肌移动幅度有限，亦影响压时膈肌移动幅度有限，亦影响CPRCPR效果。如此种种，临床效果。如此种种，临床需要探索一种全新的方法来弥补上述不足。需要探索一种全新的方法来弥补上述不足。腹部提压装置腹部提压装置 腹部提压方法腹部提压方法 n提压板平置于被救者中上腹部提压板平置于被救者中上腹部n顶角位于双
23、肋缘和剑突的下方顶角位于双肋缘和剑突的下方n快速转动活塞快速转动活塞3 35 5圈形成负压圈形成负压n患者的腹部和提压板紧密结合患者的腹部和提压板紧密结合n以以100100次次/min/min的频率进行提压的频率进行提压n提压腹部上下移动范围提压腹部上下移动范围3 35cm5cm腹部提压应用腹部提压应用 n尤其适用于存在胸廓畸形、尤其适用于存在胸廓畸形、胸部外伤、血气胸、呼吸肌胸部外伤、血气胸、呼吸肌麻痹等心脏呼吸骤停的患者麻痹等心脏呼吸骤停的患者n禁用于腹外伤、膈肌破裂、禁用于腹外伤、膈肌破裂、腹腔脏器出血、腹主动脉瘤、腹腔脏器出血、腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物等状况。腹腔巨大肿物等状况。n单人
24、即可操作，省去传统单人即可操作，省去传统CPRCPR时一人负责按压，另一时一人负责按压，另一人负责人工呼吸的模式。人负责人工呼吸的模式。 项项目目例数（例数（n n）复复苏苏前前复复苏苏中中复复苏苏后后2h2hHRHR（次（次/ /分）分）18180 0135.2510.11*135.2510.11*124.1612.51*124.1612.51*MAPMAP（mmHgmmHg）18180 072.587.46*72.587.46*76.829.23*76.829.23*SpOSpO2 2（%）181836.254.1036.254.1078.398.41*78.398.41*95.907.3
25、695.907.36# #* *腹部提压腹部提压CPR复苏前、复苏中、复苏后复苏前、复苏中、复苏后1h HR、BP、SpO2的变化（的变化（ x s）*：与复苏前比较p0.01#：与复苏中比较p0.05方法方法n n潮气量（潮气量（mlml）通气量（通气量（L/minL/min）腹部提压腹部提压1616565.0347.11*565.0347.11*11.30.94*11.30.94*胸外提压胸外提压1616312.409.61*312.409.61*6.870.06 *6.870.06 *胸外按压胸外按压161684.646.4184.646.411.690.131.690.13三种复苏方法
26、对肺潮气量的影响（三种复苏方法对肺潮气量的影响（ x s）* ：与胸外提压比较 P0.05，* ：与胸外按压比较 P0.01腹部提压原理 心心 排排量量提提腹腹腹内压腹内压腹内压腹内压腹腔内脏器血液回流腹腔内脏器血液回流膈肌上移致胸内压力膈肌上移致胸内压力胸内负压致血液回流胸内负压致血液回流膈肌下移致胸腔容积膈肌下移致胸腔容积压压腹腹胸腔负压致空气入肺胸腔负压致空气入肺胸内正压致空气排出胸内正压致空气排出通通 气气量量七、妊娠时心脏骤停急救与复苏n在对妊娠妇女的复苏过程中医生要同时抢救母亲和胎儿两个病人。母亲存活是胎儿存活最大的依靠。n除颤用高级生命支持的标准除颤n量。目前还没有关于除颤直流电
27、会对胎n儿心脏造成不良作用的证据。七、妊娠时心脏骤停急救与复苏n病人左侧卧位，或手法轻柔的将子宫于左侧。n吸纯氧。n开放静脉通道输液。n立即评估是否需药物治疗。七、妊娠时心脏骤停急救与复苏n孕妇心脏骤停BLS的调整n使用楔形垫子，多个枕或反过来的椅子，或n大腿，或商用楔形泡沫垫来限制子宫位置n 按压胸骨使胸压增高，来调整腹腔、盆腔内n容物向上的移动n关于压力和合适的压迫点，我们还缺乏经验和精确的指导，在调整胸部压迫点时，可以监测脉搏七、妊娠时心脏骤停急救与复苏n妊娠妇女左侧卧位以防止压迫或阻塞静脉腔 楔形泡沫垫是最佳选择，因它提供一个宽 度，坚固性和角度均合适的平面支持胸部按压n 还有两个可供
28、选择的支持是一些椅背或几个n抢救者的大腿，被放置于合适的角度。七、妊娠时心脏骤停急救与复苏n基本和高级ABCD的一些调整n基本ABCDn气道：无调整n呼吸：无调整n循环：孕妇平卧时，胸部按压无效，因为较大的子宫影响下肢静脉回流。让孕妇左侧卧、背与地成3045。角再按压；或楔形垫放于右侧再按压；或1个抢救者跪于孕妇左侧轻推子宫，以缓解对下腔静脉的压迫n除颤：无调整，对腹中胎儿无明显影响七、妊娠时心脏骤停急救与复苏n高级ABCDn气道：插管技术无调整n呼吸：无调整，子宫推压膈肌减少通气量，使正压通气困难n循环：按照标准ACLS推荐的方法应用所n有的复苏给药七、妊娠时心脏骤停急救与复苏n临床医生必须立即做出决定是否进行紧急剖腹产，母亲和孩子的生存取决于孩子的迅速娩出。这种决定必须在心跳骤停出现的45分钟内做出，n处理这一紧急情况的目的抢救生命，使母亲和胎儿完好无损。n 谢 谢 ！n欢迎各位到南通急救中心指定
