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1、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则实施细则(2011(2011年版年版) )解解读读 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路内内容容1 准确解读评审标准准确解读评审标准2 评审工作需关注的问题评审工作需关注的问题3卫生部医管司卫生部医管司卫生部生部医医管司管司第一部分第一部分医院医院评审标准起草思路准起草思路医院医院评审标准起草思路准起草思路20092009年年1 1月卫生部医管司月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作启动评审标准起草工作2009年年11月月9日日卫生部医管司发布了卫生部医管司发布了【关于征求关于征求综合医院评价标准（
2、修订稿）综合医院评价标准（修订稿）和和综合医院评综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）价标准实施细则（征求意见稿）意见的函意见的函 】2011年年4月月22日日卫生部医管司正式发布了卫生部医管司正式发布了【关于印关于印发发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的通知的通知（卫医管发（卫医管发201133号）号）】2011年年12月月卫生部医管司正式发布了卫生部医管司正式发布了【关于印发关于印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）实施细则实施细则卫生部医管司卫生部医管司医院医院评审标准起草思路准起草思路本细则共设置本细则共设置7 7章章737
3、3节节378378条标准与监测指标。条标准与监测指标。第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节3 34242条条636636款款标准，用标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为为“核心核心条款条款”，共共4848项项。第七章共第七章共6 6节节3 36 6条监测指标，用于对三级综条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价监测与追踪评价。 卫生部医管司卫生部医管司章章节节条条款款核心条款核心条款（
4、）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部医管司卫生部医管司医院医院评审标准起草思路准起草思路引入现代医院管理理念和方法引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心” 医疗服
5、务理念医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展续发展评审方式上的巨大变化评审方式上的巨大变化多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息n病案首页n行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息n卫生行政部门日常监管信息追踪检查追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系查看现象之间逻辑关系、因果关系卫生部医管司卫生部医管司医院医院评审标准起草思路准起草思路“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的服务理念，的服务理念，体现在：体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款关条款对维护
6、患者权益、保护患者隐私及职业防护条对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款款强调医院管理永恒主题强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安医疗质量和医疗安全全加大过程质量管理指标权重加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等卫生部医管司卫生部医管司医院医院评审标准起草思路准起草思路引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。的长期发展道路。医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性通过有效的质量管理工
7、具，及时发现问题，促使医院健通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）式（如：制度修订）卫生部医管司卫生部医管司医院医院评审标准起草思路准起草思路每条标准判定运用每条标准判定运用PDCAPDCA质量管理原理进行判质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果断，采用五档的方
8、式表达评审结果A-A-优秀：持续改进后有成效优秀：持续改进后有成效B-B-良好：有监管、检查结果良好：有监管、检查结果C-C-合格：能有效执行合格：能有效执行D-D-不合格：仅有制度、规章、流程不合格：仅有制度、规章、流程E-E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目能任务未批核的项目，或同意不设置的项目卫生部医管司卫生部医管司优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以一般水平以上上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执
9、行且能有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行仅或全无仅或全无标准条款的性准条款的性质结果果卫生部医管司卫生部医管司第一章至第六章第一章至第六章获得通得通过的要求的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：其中：50条核心条目条核心条目C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生部医管司卫生部医管司医院医院评审标准
10、起草思路准起草思路 A A标准标准（20%20%）B B标准标准（60%60%）C C标准（标准（90%90%）1-6章章共共342条标准条标准三级甲等医院需要达标情况示意图三级甲等医院需要达标情况示意图100%70%70%20%五五十十条条核核心心标标准准卫生部医管司卫生部医管司卫生部生部医医管司管司第二部分第二部分准确解准确解读评审标准准u第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性u第三章第三章患者安全患者安全u第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u持续质量改进管理工具使用持续质量改进管理工具使用章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚
11、持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部医管司卫生部医管司全国医全国医疗服服务情况（情况（卫生部生部统计信息中心）信息中心）医院性质医院性质医院医院数量数量占医院占医院总量总量% %医院诊疗数量医院诊疗数量（亿人次）（亿人次）占医院
12、诊疗占医院诊疗总量总量% %所有医院所有医院2133421334100%100%139054.9139054.9100%100%公立医院公立医院136681366864%64%127789.3127789.3占占92%92%私立医院私立医院7666 7666 36%36%11265.711265.7占占8%8%第一章第一章坚坚持医院公益性持医院公益性卫生部医管司卫生部医管司第一章第一章坚坚持医院公益性持医院公益性非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（收入
13、用于弥补医疗服务成本。（中国卫生中国卫生统计年鉴统计年鉴定义）定义） 政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，医疗服务并完成政府交办的其他任务，。( (关于城镇医疗机构分类管理的实施意见关于城镇医疗机构分类管理的实施意见卫医发卫医发20002000233233号号) )卫生部医管司卫生部医管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持
14、续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部医管司卫生部医管司第一章第一章坚坚持医院公益性持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范三三、承承担担公公立立医医院院与与基基层层医医疗疗机机构构对对口口协协作等政府指令性任务作等政府指令性任务四
15、四、应急管理、应急管理五五、临床医学教育、临床医学教育六六、科研及其成果、科研及其成果推广推广卫生部医管司卫生部医管司第一章第一章坚坚持医院公益性持医院公益性核心条款核心条款4 4条（条（）1 13 31 11 1 将对口支援县医院和乡镇卫生院将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）（以下简称受援医院）及及支援社区卫生服务工作支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。施方案，专人负责。1 14 42 21 1 建立健全医院应急管理组织建立健全医院应急管理组织和应急和应急指挥系统指挥系统，负责负责医院应急管理
16、工作医院应急管理工作。 1 14 43 31 1 开展开展灾害脆弱性分析，灾害脆弱性分析，明确医院需明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略要应对的主要突发事件及应对策略。1 14 43 32 2 编制各类应急预案编制各类应急预案。卫生部医管司卫生部医管司第一章第一章坚坚持医院公益性持医院公益性考核重点考核重点医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性对政府指令性任务执行力对政府指令性任务执行力n公益性任务（指令性、自发的）n公立医院改革重点任务落实n支援基层医疗、基层技术人员能力培训n优质护理服务示范工程n临床路径管理n门诊预约服务应急管理方案依
17、据科学性、流程实操性、培训可及应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等卫生部医管司卫生部医管司143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。案，提高快速反应能力。1431开展开展灾害脆弱性分灾害脆弱性分析，析，明确医院需要明确医院需要应对的主要突发事应对的主要突发事件及应对策略件及应对策略。（）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，别，进行风险评估和分类排序进行
18、风险评估和分类排序，明确应对的重点。，明确应对的重点。【】符合符合“”，并，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力影响以及医院的承受能力进行系统分析进行系统分析，提出加，提出加强医院应急管理的措施。强医院应急管理的措施。【】符合符合“”，并，并定期定期进行灾害脆弱性进行灾害脆弱性分析，分析，对对应对的重点进行调应对的重点进行调整整，对相应预案进行对相应预案进行修订修订，并开展再培训与教育并开展再培训与教育。卫生部医管司卫生部医管司1432编制各类应急编制各类应急预案预案。（。（）【】1根据根据灾害脆弱性灾害脆弱性分析的结果制
19、分析的结果制订订各种专项预案各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制制订订医院应对各类突发事件的医院应对各类突发事件的总体总体预案预案和部门和部门预案预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯应急通讯工具工具等等。【】符合符合“”，并，并编制医院应急编制医院应急预案手
20、册预案手册，方便员工方便员工随时查阅随时查阅，各部，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。程。【】符合符合“”，并，并定期定期并及时修订并及时修订总体预案和专项预案总体预案和专项预案，持续完善，持续完善。卫生部医管司卫生部医管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进
21、续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部医管司卫生部医管司第三章第三章患者安全患者安全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的
22、管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、九、妥善处理妥善处理医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全卫生部医管司卫生部医管司第三章第三章患者安全患者安全4 4条核心标准（条核心标准（）3 3. .1 1. .2 2. .1 1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制查对制度度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核
23、对患者身份，确保对正确的患者实施正确核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。的操作。3.3.3.1 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。度与流程。3.6.2.1 3.6.2.1 严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流报告制度与流程。程。3.9.1.1 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。的制度与工作流程。卫生部医管司卫生部医管司第三章第三章患者安全患者安全考核重点考核重点患者权益患者权益 法律责任、自主能力法律责任、自主能力受委托人作用受委托人作用患者信任的人、法定代理人患者
24、信任的人、法定代理人药品及耗材管理药品及耗材管理环节间有效衔接和管理环节间有效衔接和管理并发症防范并发症防范药、械、操作等因素风险管理药、械、操作等因素风险管理回归社会回归社会生活质量、健康教育生活质量、健康教育医护人员医护人员安全执业、授权执业、规范执业安全执业、授权执业、规范执业卫生部医管司卫生部医管司391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的可执行的工作流程工作流程，并让医，并让医务人员充分了解务人员充分了解。3911有主动报告医有主动报告医疗安全（不良）疗安全（不良）事件事件的的制度与制度与工作流程。工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）
25、事件的有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。教育和培训。3有有途径途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全（不良）事件。医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告每百张床位年报告10件。件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1有指定部门统一收集、核查有指定部门统一收集、核查医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对对医疗安全医疗安全（不
26、良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告每百张床位年报告15件。件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1建立建立院内网络院内网络医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件直直报报系统及系统及数据库。数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告20件。件。3持续改进持续改进安全（不良）事件安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低报告系统的敏感性，有效降低漏报率。漏报率。卫生部医管司卫生部医管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第
27、二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部医管司卫生部医管司第四章第四章 医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径与单病种
28、质量管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进卫生部医管司卫生部医管司第四章第四章 医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改
29、进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四
30、、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进 （可选）（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进 卫生部医管司卫生部医管司第四章第四章 医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进质量纵向评价质量纵向评价一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理四、临床路径和单病种质量管理 与持续改进与持续改进五、住院诊
31、疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进续改进二十七、病历（案）管理与持续二十七、病历（案）管理与持续 改进改进 质量块状评价质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续
32、改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进卫生部医管司卫生部医管司第四章第四章 医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进考核重点考核重点质量管理体系是否健全质量管理体系是否健全质量、药事、院感等质量、药事、院感等是否有管理是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学管理方式是否科学信息收集、分析方法（使用工信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果管
33、理是否有效果局部、整体局部、整体考核方法考核方法标准之间有重复，多个角度印证标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院系统整体性，也检查院- -科两级、科室间横向协调性科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性性卫生部医管司卫生部医管司4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行实行“授权授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。制，定期进行技术
34、能力与质量绩效的评价。4.3.5.1 实行高实行高风险技术操作风险技术操作的卫生技术人的卫生技术人员授权制度。员授权制度。（重点）重点）【C C】1有实施手术、麻醉、介入有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗、腔镜诊疗等高风险技等高风险技术操作的卫生技术人员术操作的卫生技术人员实行授权实行授权的的管理制度与审批管理制度与审批程序。程序。2有需要授权许可的有需要授权许可的高风险高风险诊疗诊疗技术技术项目的目录项目的目录。【】符合符合“”，并，并1主管部门履行主管部门履行监管监管职责职责，根据，根据监管情况监管情况，定期更，定期更新授权项目。新授权项目。2相关人员能知晓本部门相关人员能知晓本部门、本岗位
35、、本岗位的管理要求的管理要求。【】符合符合“”，并，并有医疗技术项目操作人员的有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定技能及资质数据库，定期更新。期更新。卫生部医管司卫生部医管司4574对各临床科室对各临床科室出院患者平均出院患者平均住院日有明确住院日有明确的要求。的要求。（）【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2有缩短平均住院日的具体措施。有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、（如患者预约检查、
36、院内会诊、检查结果、术前准备等）。术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。疗资源的措施。3应用应用“临床路径临床路径”缩短患者平均住院日。缩短患者平均住院日。【】符合符合“C”，并，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。落实各项措施。【】符合符合“B”，并，并平均住院日达到控制目标。平均住院日达到控制目标。卫生部医管司卫生部医管司4575对住院时间超对住院时间超过过30天的患者天的患者进行管理与评进行管理与评价。价。（）【】1对住院时间超过对
37、住院时间超过30天的患者进行管理与评价有天的患者进行管理与评价有明确管理规定。明确管理规定。2科室将住院时间超过科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。点，有评价分析记录。3有主管部门监管有主管部门监管。【】符合符合“C”，并：，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和分析、反馈和改进措施改进措施。【】符合符合“B”，并，并根据对超过根据对超过30天住院患者的分析天住院患者的分析持续改进住院管持续改进住院管理质量理质量。卫生部医管司卫生部医管司持持续质量改量改进管理工具使用管理工具使用P（Pl
38、an）-计划，确定方针和目标，计划，确定方针和目标，活动计划；活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现执行，实地去做，实现计划中的内容；计划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个解决的问题放到下一个PDCA循环。循环。恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划卫生部医管司卫生部医管司持持续质量改量改进管理工具使用管理工具使用PDCA
39、PDCA循环循环质量管理的基本方法质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴戴明环明环”。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。PDCAPDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，入下一循环。题，入下一循环。卫生部医管司卫生部医管司持持续质量改量改进管理工具使用管理工具使用找到问题找到问题是实施是实施PDCA管理的基础管
40、理的基础判定存在问题优先次序判定存在问题优先次序对质量安全影响大小（大对质量安全影响大小（大小）小）现有条件能否解决（易现有条件能否解决（易难）难）干预后所导致负面影响（小干预后所导致负面影响（小大）大）干预措施消耗成本（小干预措施消耗成本（小大）大）指标敏感性（高指标敏感性（高低）低）整合问题优先领域整合问题优先领域卫生部医管司卫生部医管司持持续质量改量改进管理工具使用管理工具使用选择恰当的管理工具选择恰当的管理工具深刻领会以人为本、以病人为中心医疗服务理念深刻领会以人为本、以病人为中心医疗服务理念院院- -科两级质控组织建立有效地监测指标科两级质控组织建立有效地监测指标掌握过程质量管理监测
41、方法掌握过程质量管理监测方法运用医院信息系统对整体质量实施监控运用医院信息系统对整体质量实施监控管理结果的应用效果管理结果的应用效果患者患者、员工、员工满意满意度度持续改进点所对应的指标（患者安全目标、单病种过程持续改进点所对应的指标（患者安全目标、单病种过程质量管理指标）质量管理指标）卫生部医管司卫生部医管司运用运用PDCAPDCA循环常用质量改进工具循环常用质量改进工具1.检查表2.2.鱼骨图鱼骨图3.3. 控控制制图图4. 柏拉图 5.散布图 6.直方图7. 层別法 卫生部医管司卫生部医管司因果因果图鱼骨骨图原因原因4：设备：设备原因原因3：财力：财力小骨小骨中骨中骨主骨主骨原因原因2：
42、环境环境原因原因1：人力：人力质量结果质量结果因素（原因）因素（原因）特性（结果）特性（结果）卫生部医管司卫生部医管司中心线中心线CL上控制界限上控制界限UCL下控制界限下控制界限LCL控制控制图卫生部医管司卫生部医管司卫生部生部医医管司管司第三部分第三部分评审工作需关注的工作需关注的问题l各级领导高度重视各级领导高度重视l准确理解评审相关的法律法规准确理解评审相关的法律法规l建立有效的咨询平台建立有效的咨询平台l组建精锐的评审专家团队组建精锐的评审专家团队一、各一、各级领导高度重高度重视大力宣传评审理念大力宣传评审理念准确传递评审工作部署信息准确传递评审工作部署信息确立评审管理部门确立评审管
43、理部门配备有能力人员配备有能力人员管理、技术咨询、信息整合等管理、技术咨询、信息整合等开展多种形式培训，提高信息呈报准确性开展多种形式培训，提高信息呈报准确性关注任务进度和问题解决情况关注任务进度和问题解决情况卫生部医管司卫生部医管司二、准确理解二、准确理解评审相关的法律法相关的法律法规法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据的基本依据法法n传染病防治法 n执业医师法n输血法n侵权责任法n药品管理法 条例条例n医疗机构管理条例n医疗废物管理条例 n护士条例n病原微生物实验室生物安全管理条例卫生部医管司卫生部医管司二、准确理解二、准确理解评审
44、相关的法律法相关的法律法规法律法规是制定各项制定、管理流程、监法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据测指标的基本依据处方管理办法（试行）医院感染管理办法医院投诉管理办法（试行）大型医用设备配置与使用管理办法麻醉药品管理办法 医院财务制度（自2012年1月1日起在全国执行 ） 卫生部医管司卫生部医管司二、准确理解二、准确理解评审相关的法律法相关的法律法规评审管理法律依据评审管理法律依据医院评审法律依据医院评审法律依据医疗机构管理条例医疗机构管理条例国务国务院令第院令第149149号（号（19941994）n第第4141条明确规定：条明确规定：国家实行医疗机构评审制度，由专家国家实行
45、医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。 医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。定。医院评审暂行办法医院评审暂行办法（卫医管发（卫医管发201120117575号）号）卫生部医管司卫生部医管司三、建立有效的咨三、建立有效的咨询平台平台建立联络员管理体系建立联络员管理体系上级主管部门上级主管部门医院医院明确各级联络员职责明确各级联络员职责加强对联络人员能力培
46、训加强对联络人员能力培训建立专家咨询体系建立专家咨询体系准确解读标准中出现的问题准确解读标准中出现的问题有争议的问题及时与权威机构进行沟通，提有争议的问题及时与权威机构进行沟通，提高问题解答质量和可靠性高问题解答质量和可靠性卫生部医管司卫生部医管司三、建立有效的咨三、建立有效的咨询平台平台畅通有效的沟通工具畅通有效的沟通工具网络、电话、简报等网络、电话、简报等医院有及时获得准确信息的渠道医院有及时获得准确信息的渠道明确标准、规范、统一的文档准备要求明确标准、规范、统一的文档准备要求文档排序形式标准化文档排序形式标准化文件装订形式标准化文件装订形式标准化上报信息采集时间、信息依据等使用统一、上报
47、信息采集时间、信息依据等使用统一、标准的表达方式标准的表达方式卫生部医管司卫生部医管司四、四、组建精建精锐的的评审专家家团队评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，避免主观性和随意性是决定评审工作标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的质量和顺利实施的关键关键。专家遴选基本要素专家遴选基本要素标准解读能力处理评审中出现问题信息快速整合能力准确梳理出问题间逻辑关系团队合作精神工作协作、问题共识、困难解决严格依从评审标准搁置专业上争议计算机使用能力评审报告快速形成等卫生部医管司卫生部医管司小小 结评审最终结果评判评审最终结果评判医院总体管理的
48、系统性、反应的及时性、问题解决有效医院总体管理的系统性、反应的及时性、问题解决有效性、总体发展的协调性性、总体发展的协调性医院各种管理信息整合能力及对决策支持能力医院各种管理信息整合能力及对决策支持能力常态自身管理科学性、实效性及可预见性常态自身管理科学性、实效性及可预见性评审员队伍建设决定评审工作顺利进行的关键。评审员队伍建设决定评审工作顺利进行的关键。各种条款和评价方法设计和不断完善，其最终目的各种条款和评价方法设计和不断完善，其最终目的是将运动式管理、弄虚作假的现场考核、评审后质是将运动式管理、弄虚作假的现场考核、评审后质量滑坡等管理风险降到最低，为医院提供公平、公量滑坡等管理风险降到最低，为医院提供公平、公正、准确评价，引导医院健康可持续发展。正、准确评价，引导医院健康可持续发展。卫生部医管司卫生部医管司卫生部生部医医管司管司谢谢！结束结束
