《阜外管病医院纪宏文》由会员分享，可在线阅读，更多相关《阜外管病医院纪宏文（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、阜外心血管病医院阜外心血管病医院纪宏文纪宏文心血管手术血液保护措施心血管手术血液保护措施n n心血管手术输血特点n n输血指征n n具体血液保护措施体外循环对凝血系统的影响体外循环对凝血系统的影响n n物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤RBCRBCADPADP释放，释放，激活血小板和炎性反应激活血小板和炎性反应n n纤溶系统激活，进而激活血小板纤溶系统激活，进而激活血小板n n血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活n n血液稀释（血液稀释（ 因子因子5%5%20%,20%,其他凝血因子其他凝血因子1
2、0%10%40%40%）n n炎性反应炎性反应n n肝素中和不足和鱼精蛋白过量肝素中和不足和鱼精蛋白过量n n低温，深低温低温，深低温心血管手术输血的特点心血管手术输血的特点n n15%20%的病人占用了80%的血液资源n n输血“高危”病人1)1)高龄（高龄（7070岁）；岁）；2)2)术前贫血；术前贫血；3)3)体重小于体重小于50kg50kg；4)4)急诊手术；急诊手术；5)5)术前未停抗凝药；术前未停抗凝药；6)6)凝血异常；凝血异常；7)7)再再次手术；次手术；8)8)复杂手术（血管手术，联合手术等）；复杂手术（血管手术，联合手术等）；9)9)合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室
3、功合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，糖尿病等。能低下，肝、肾功能不全，糖尿病等。阜外医院阜外医院2008年用血量总结年用血量总结20082008年年20072007年年增加值增加值增加增加红细胞（红细胞（U U）2.62.6万万1.81.8万万0.80.8万万42%42%血浆血浆（100ml/100ml/袋）袋）3.13.1万万2.22.2万万0.90.9万万44%44%血小板（血小板（U U）197319731404140456956941%41%平均每例平均每例RBCRBC（U U）3.43.42.62.60.820.8232%32%2008年输血增加的原因
4、分析年输血增加的原因分析n n抑肽酶停用抑肽酶停用n n大血管手术增加大血管手术增加n n11岁的婴儿手术增加（岁的婴儿手术增加（400400余例）余例）n n二次开胸止血术增加（二次开胸止血术增加（158158/70/70例例) )阜外心血管病医院节约用血操作规程阜外心血管病医院节约用血操作规程（节选）（节选）输血指征输血指征n n红细胞n n新鲜冰冻血浆（FFP）n n血小板输用红细胞指征输用红细胞指征提高血液携氧能力提高血液携氧能力提高血液携氧能力提高血液携氧能力n n血红蛋白血红蛋白80g/L80g/Ln n危重病人和年龄大于危重病人和年龄大于7070岁，岁，90g/L 正常正常1.5
5、1.5倍倍，激活部分凝血活酶，激活部分凝血活酶时间时间（aPPTaPPT）正常）正常2 2倍倍，创面弥漫性渗血，创面弥漫性渗血 大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量，量相当于患者自身血容量，70ml/kg70ml/kg） 血液回收洗涤量过大时血液回收洗涤量过大时( (成品血大于成品血大于1000ml)1000ml)紧急对抗华法林的抗凝血作用（58ml/kg）抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者术后病人出血超过2ml/kg连续2小时，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，并要求有PT或APTT结果n n 输入FFP 1015ml
6、/kg可使凝血因子提高约30，具有改善止血作用n n FFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白n n 注意事项：FFP要求在解冻后30分钟内输给病人，否则应该在26冰箱保存输用血小板指征输用血小板指征n n血小板计数低于血小板计数低于501050109 9/L/Ln nCPBCPB时间较长（时间较长（66小时）、再次心脏手术、大血管手小时）、再次心脏手术、大血管手术及可能术及可能需要大量输血的病人需要大量输血的病人，即使术前血小板计，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑数和功能正常，亦可考虑（非必须）（非必须）准备血小板准备血小板n n术中发生术中发生难以控制渗血难以控制渗血，并，并确定或高度
7、怀疑确定或高度怀疑存在存在血小血小板功能障碍板功能障碍者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长时间长时间CPB)CPB)n n如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效性血小板减少性紫癜），输注血小板无效n n注意事项：血小板应在注意事项：血小板应在20202424之间振荡保存，之间振荡保存，在在鱼精蛋白中和肝素后输注，鱼精蛋白中和肝素后输注，病情允许情况下，尽可能病情允许情况下，尽可能快
8、速输入快速输入WHO临床医师临床医师决定输血前决定输血前选项选项n n希望病人临床情况得到怎样改善？希望病人临床情况得到怎样改善？n n能否减少失血以减少此患者输血？能否减少失血以减少此患者输血？n n在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容n n为此患者输血的临床或实验室指征？为此患者输血的临床或实验室指征？n n输注现有血液感染输注现有血液感染HIVHIV，HCVHCV等风险多大？等风险多大？n n为此患者输血益处多于风险吗？为此患者输血益处多于风险吗？n n发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？n n已在病例和输血
9、申请单中记录决定输血的理由？已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？n n如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？血液保护措施血液保护措施n n术前凝血状态评估：出血病史，凝血病，贫血，停用影响凝血的药物（华发林，波立维，阿斯匹林等）n n识别“出血高危病人”，应用最高级别血液保护措施n n维持合适麻醉深度，术中BP36 n n术后ICU医师应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸和输血指征。n n术后ICU应创造条件开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人（术后6小时内纵隔心包出血量达到或超过600ml），在保证无菌的前提下，回收失血，经洗涤后回输给
10、病人。n围术期应用围术期应用血栓弹力图（血栓弹力图（TEG）诊断和评估病人的凝血状态，指诊断和评估病人的凝血状态，指导异常出血的治疗和成分输血导异常出血的治疗和成分输血凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么? ?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsFbgTEG图形的意义图形的意义凝血因凝血因子子纤维蛋白纤维蛋白原原血小板聚集功血小板聚集功能能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解2009年上半年年上半年阜外医院心外科血液制品用量及趋势阜外医院心外科血液制品用量及趋势2009年15月份平均每例手术红细胞和血浆用量2009年15月份平均每例手术红细胞用量（与2008年比较）2009年15月份平均每例手术血浆用量（与2008年比较）Thank you for your attention!
