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1、第五章第五章 麻醉患者的护理麻醉患者的护理第一节第一节 麻醉的分类麻醉的分类 麻醉：指采取暂时性抑制病人的痛觉或痛觉麻醉：指采取暂时性抑制病人的痛觉或痛觉的传导，使其耐受手术的各种方法。的传导，使其耐受手术的各种方法。 基本任务：消除病人手术过程中的疼痛，保基本任务：消除病人手术过程中的疼痛，保证病人的安全，为手术创造良好条件。证病人的安全，为手术创造良好条件。 良好麻醉：必须确保术中安全、无痛、肌肉良好麻醉：必须确保术中安全、无痛、肌肉适当松弛以利手术操作。适当松弛以利手术操作。 全身麻醉全身麻醉局部麻醉局部麻醉吸入性麻醉吸入性麻醉静脉麻醉静脉麻醉表面麻醉表面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉区域
2、阻滞麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔硬膜外腔定义定义 应用药物暂时阻断身体某一区域的应用药物暂时阻断身体某一区域的神经传导，使受这些神经支配的相应区神经传导，使受这些神经支配的相应区域产生痛觉消失，肌肉松弛，称为域产生痛觉消失，肌肉松弛，称为局部局部麻醉，简称局麻。麻醉，简称局麻。特点特点 简单易行，安全性大，并发症少，简单易行，安全性大，并发症少，对生理功能影响小，是麻醉中最常用的对生理功能影响小，是麻醉中最常用的方法。适用于表浅局限中小型手术。方法。适用于表浅局限中小型手术。 一、局麻一、局麻局部麻醉方法：局部麻醉方法：分分表面麻醉表
3、面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉1、表面麻醉：表面麻醉：将穿透力强的局将穿透力强的局麻药施用于粘膜麻药施用于粘膜 表面，使其透过表面，使其透过黏膜黏膜 而阻滞黏而阻滞黏膜下的神经末梢，膜下的神经末梢，称称.。适用于：适用于：五官五官2%4%利多卡因利多卡因2、局部浸润麻醉局部浸润麻醉 沿手术切口由沿手术切口由浅入深浅入深注入，阻注入，阻滞组织中的神经滞组织中的神经末稍而达到麻醉末稍而达到麻醉作用，称作用，称.0.5%普鲁卡因或普鲁卡因或0.25%0.5%利多利多卡因卡因应用最广应用最广3、区域阻滞麻醉、区域阻滞麻醉 围绕手术区底围绕手术区底部注药部
4、注药，在在四四周及基底周及基底阻断阻断通向通向手术区的手术区的神经干和神经神经干和神经末梢末梢，称，称 适用于：局部适用于：局部肿块切除肿块切除4、神经阻滞麻醉（传导）、神经阻滞麻醉（传导） 将局麻药注入将局麻药注入神经干、丛、神经干、丛、节周围，阻滞节周围，阻滞其神经传导而其神经传导而使其支配区域使其支配区域产生麻醉作用。产生麻醉作用。颈丛阻滞颈丛阻滞臂丛阻滞臂丛阻滞适用于：适用于：上上肢或肩部手肢或肩部手术术肋间神经干阻滞肋间神经干阻滞 常见局麻药常见局麻药脂类：脂类：普鲁卡因普鲁卡因（用量大、用量大、安全性低，适用局部浸润麻醉，安全性低，适用局部浸润麻醉，需皮试，现已利多卡因取代）需皮试
5、，现已利多卡因取代）丁卡因（丁卡因（因毒性大，容易造因毒性大，容易造成局麻药中毒，现很少使用）成局麻药中毒，现很少使用）酰胺类：酰胺类：利多卡因利多卡因（渗透（渗透性能好，作用时间长）性能好，作用时间长）常用常用表面麻醉、神经干阻滞麻表面麻醉、神经干阻滞麻醉。醉。 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应 一次用量一次用量过大大 浓度过高浓度过高 误入血管入血管 内。内。 注射注射部位血管丰富部位血管丰富 年老、体弱年老、体弱对麻药耐手力低对麻药耐手力低 药物互相作用药物互相作用 局麻药中毒临床表现局麻药中毒临床表现 兴奋型：兴奋型：多言、眩晕、寒战、烦躁不安、多言、眩晕、寒战、烦躁不安、定向障碍、抽
6、搐和惊厥，可导致呼吸困难、缺定向障碍、抽搐和惊厥，可导致呼吸困难、缺氧、衰竭。氧、衰竭。抑制型：抑制型：少见，少见，嗜睡、昏迷、休克、呼嗜睡、昏迷、休克、呼吸心跳停止。吸心跳停止。 预防预防预防局麻药中毒的关键是麻醉前使用镇静药。预防局麻药中毒的关键是麻醉前使用镇静药。 注药前回吸，防止注入血管内。注药前回吸，防止注入血管内。 血液丰富部位，可加肾上腺素。血液丰富部位，可加肾上腺素。 严格掌握一次限量。严格掌握一次限量。 根据患者具体情况或用药部位酌减剂量根据患者具体情况或用药部位酌减剂量。 毒性反应的处理毒性反应的处理毒性反应毒性反应 立即停药、吸氧立即停药、吸氧 轻度用镇静剂（安定）轻度用
7、镇静剂（安定） 已抽搐或惊厥（硫喷妥钠）已抽搐或惊厥（硫喷妥钠） 呼吸心跳骤停（心肺复苏）呼吸心跳骤停（心肺复苏） 过敏反应：过敏反应：脂类多见，酰胺类极罕见。脂类多见，酰胺类极罕见。 立即静注肾上腺素立即静注肾上腺素0.20.5mg 肾上腺糖皮激素和抗组织胺药物肾上腺糖皮激素和抗组织胺药物 预防过敏采用皮内脱敏试验预防过敏采用皮内脱敏试验二、椎管内麻醉二、椎管内麻醉 将麻药注入椎管内，阻断部分脊神经的传将麻药注入椎管内，阻断部分脊神经的传导，其支配区域无痛的方法。导，其支配区域无痛的方法。 分为：分为：珠网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）珠网膜下腔阻滞麻醉（腰麻） 硬膜外阻滞麻醉（硬麻）硬膜外阻滞麻醉
8、（硬麻） 特点：特点：.病人神志清醒，镇痛效果准确，肌病人神志清醒，镇痛效果准确，肌肉松弛良好，但可引起一系列生理紊乱，不能肉松弛良好，但可引起一系列生理紊乱，不能完全消除内脏牵拉反应。完全消除内脏牵拉反应。穿刺层次横断面穿刺层次横断面穿刺层次的纵剖面穿刺层次的纵剖面硬脊膜硬脊膜蛛网膜蛛网膜软脊膜软脊膜（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉 腰麻：腰麻：将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根，阻断部分脊神经传导的方法。神经根，阻断部分脊神经传导的方法。 适应证：适应证：适用于手术时间在适用于手术时间在23小时以内小时以内的下腹部、盆腔、下肢、肛门、会阴
9、部手术。的下腹部、盆腔、下肢、肛门、会阴部手术。 禁忌证：禁忌证： 脊柱畸形脊柱畸形 穿刺部位皮肤有感染穿刺部位皮肤有感染 严重休克、贫血、脱水严重休克、贫血、脱水 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 婴幼儿及不合作的病人婴幼儿及不合作的病人 穿刺方法穿刺方法部位：部位：L34 L 45穿刺部位穿刺部位皮肤、皮下组织、皮肤、皮下组织、棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，有脑脊液流出）有脑脊液流出）常用药物：常用药物：普鲁卡因、丁卡因普鲁卡因、丁卡因药物比重高于脑脊液，药物比重高于脑脊液，称重比重液称重比重液。低于
10、。低于脑脊液，脑脊液，称轻比重液。称轻比重液。注药后通过改变病注药后通过改变病人的体位来调节麻醉平面。人的体位来调节麻醉平面。C3L3T5 并发症并发症 术中并发症：术中并发症： 血压下降：血压下降：交感神经部分阻滞，血管扩张，回心交感神经部分阻滞，血管扩张，回心 血量减少，心排血量减少血量减少，心排血量减少。 呼吸抑制：呼吸抑制：平面过高使呼吸肌运动无平面过高使呼吸肌运动无 力或麻痹。力或麻痹。 恶心呕吐：恶心呕吐：低血压和呼吸抑制导致脑缺氧而兴奋低血压和呼吸抑制导致脑缺氧而兴奋 呕吐中枢。呕吐中枢。 术后并发症术后并发症 头痛痛：颅内压降低颅内压降低 颅内血管扩张颅内血管扩张 尿尿储留留：
11、骶神经阻滞骶神经阻滞伤口疼痛伤口疼痛 不习惯床上排尿不习惯床上排尿 其次偶有其次偶有： 粘粘连性蛛网膜炎性蛛网膜炎 马尾尾综合征合征 化化脓性性脑脊膜炎脊膜炎（二）硬膜外麻醉（硬麻）（二）硬膜外麻醉（硬麻） 将麻药注入硬膜外腔，作用于脊神经根将麻药注入硬膜外腔，作用于脊神经根 ，使，使一部分脊神经的传导受到阻滞的麻醉方法。一部分脊神经的传导受到阻滞的麻醉方法。 适应证：适应证：各部位手术，尤其适用于上腹部手各部位手术，尤其适用于上腹部手术，比如腹壁、胸壁。术，比如腹壁、胸壁。 不受时间限制。不受时间限制。 禁忌证禁忌证 ：与腰麻相似，凝血机制障碍者禁用。与腰麻相似，凝血机制障碍者禁用。 常用药
12、：常用药：利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因 方法：方法： 单次法单次法 连续法连续法优点：优点： 比腰麻适用范围广，从任何部位进针，技比腰麻适用范围广，从任何部位进针，技术性要高，穿刺成功后，麻醉管理方便，生理干扰术性要高，穿刺成功后，麻醉管理方便，生理干扰小，并发症少。小，并发症少。 并发症并发症 术中并发症术中并发症 全脊髓麻醉全脊髓麻醉 ：麻药误注蛛网膜下腔。麻药误注蛛网膜下腔。 血血压下降下降：胸段交感神经阻滞。胸段交感神经阻滞。 呼吸抑制呼吸抑制 ：平面过高，呼吸肌麻痹。平面过高，呼吸肌麻痹。 恶心、呕吐心、呕吐：呼吸抑制血压过低导致脑缺氧而呼吸抑制血压过低导致脑缺氧而 兴奋呕吐
13、中枢。兴奋呕吐中枢。 术后并发症术后并发症损伤性截瘫；损伤性截瘫；神经损伤神经损伤硬膜外脓肿：硬膜外脓肿：无菌观念不强无菌观念不强硬膜外血肿：硬膜外血肿：损伤血管损伤血管三、全身麻醉三、全身麻醉 麻药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生麻药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消中枢神经暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等状态，称失，反射活动减弱，肌肉松弛等状态，称. 当药物分解排出后，病人逐渐清醒，无任何当药物分解排出后，病人逐渐清醒，无任何后遗症后遗症 用于全身各部位手术，无时间限制，可控制，用于全身各部位手术，无时间限制，可控制
14、，病人能安静接受手术。病人能安静接受手术。 分类分类按给药途径按给药途径吸入性吸入性非吸入性非吸入性静脉静脉肌肉肌肉复合性复合性基础麻醉基础麻醉 吸入性：吸入性：经呼吸道吸入产生全身麻醉者，称经呼吸道吸入产生全身麻醉者，称. 非吸入性：非吸入性：静脉麻醉：经静脉注入，通过血静脉麻醉：经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉方液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉方法称法称. 肌肉麻醉：肌肉麻醉：肌肉注射给药肌肉注射给药 复合麻醉：复合麻醉：手术中联用两种以上麻醉药物和手术中联用两种以上麻醉药物和方法，取长补短，相辅相成，以获得最佳效果方法，取长补短，相辅相成，以获得最佳效果的全
15、身麻醉。的全身麻醉。 基础麻醉：基础麻醉：利用某些药物使病人进入类似睡利用某些药物使病人进入类似睡眠（但非麻醉）的状态。眠（但非麻醉）的状态。 一、吸入性麻醉一、吸入性麻醉 优点：优点：安全、有效的完全无知觉状态，并可安全、有效的完全无知觉状态，并可消除病人焦虑，使肌肉松弛，痛觉消失。易发消除病人焦虑，使肌肉松弛，痛觉消失。易发生循环衰竭和呼吸抑制。有些有刺鼻气味。生循环衰竭和呼吸抑制。有些有刺鼻气味。方法方法直接滴入法：直接滴入法： 不易控制呼吸。不易控制呼吸。气管内插关：气管内插关：连接麻醉机，可确保连接麻醉机，可确保呼吸道通畅，便于吸出气管或支气呼吸道通畅，便于吸出气管或支气管内分泌物，
16、同时吸入氧气。是目管内分泌物，同时吸入氧气。是目前全麻中比较安全的方法。前全麻中比较安全的方法。吸入麻醉药吸入麻醉药脱下颌法麻醉机的结构麻醉机的结构气管导管气管导管经口腔明视气管插关经口腔明视气管插关经鼻腔明视气管插关经鼻腔明视气管插关脱下颌方法脱下颌方法吸入麻醉药维持麻醉吸入麻醉药维持麻醉 2、静脉麻醉、静脉麻醉 经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。而产生全身麻醉的方法。 优点：优点：诱导迅速、对呼吸道无刺激、操作方便和诱导迅速、对呼吸道无刺激、操作方便和药物无爆炸性等优点。药物无爆炸性等优点。 可用于吸入麻醉前诱导或单独
17、用于小型手术。可用于吸入麻醉前诱导或单独用于小型手术。 缺点：缺点：多数静脉药镇痛效果不强，肌肉松弛效果多数静脉药镇痛效果不强，肌肉松弛效果差；用过量造成呼吸、循环抑制；有些药引起喉反射差；用过量造成呼吸、循环抑制；有些药引起喉反射而导致喉痉挛或支气管痉挛。而导致喉痉挛或支气管痉挛。3、静脉复合麻醉、静脉复合麻醉 完全采取静脉麻醉药及静脉全麻辅助药物而完全采取静脉麻醉药及静脉全麻辅助药物而满足手术要求的全身麻醉方法。满足手术要求的全身麻醉方法。分分1 静脉麻醉药静脉麻醉药2 安定静脉药安定静脉药3 镇痛药镇痛药4 肌松药肌松药第二节第二节 麻醉患者的监护麻醉患者的监护一、麻醉患者监护的必要性与
18、内容一、麻醉患者监护的必要性与内容第一节麻醉前护理l护理评估护理评估l 健康史：了解病史、既往麻醉史、手术史健康史：了解病史、既往麻醉史、手术史l用药史、是否有吸烟和饮酒的习惯。用药史、是否有吸烟和饮酒的习惯。l 身体状况：重点有：身体状况：重点有：l 重要脏器功能。重要脏器功能。l 水、电解质和酸碱平衡。水、电解质和酸碱平衡。l 牙齿有无缺损、松动、修补。牙齿有无缺损、松动、修补。l 局麻穿刺部位有无感染。局麻穿刺部位有无感染。 脊柱有无畸形，活动是否受限。脊柱有无畸形，活动是否受限。l 心理状况。心理状况。l 诊断检查诊断检查 ：l 评估病人对麻醉和手术的耐受力：评估病人对麻醉和手术的耐受
19、力：l护理诊断护理诊断l 焦虑、恐惧：与麻醉和手术有关焦虑、恐惧：与麻醉和手术有关l 知识缺乏：与缺乏有关麻醉知识知识缺乏：与缺乏有关麻醉知识l护理措施护理措施 l 减轻焦虑与恐惧心理减轻焦虑与恐惧心理l胃肠道准备：胃肠道准备：避免呕吐和误吸避免呕吐和误吸 麻醉前麻醉前12小时小时禁食，禁食，4小时禁饮小时禁饮l 麻醉物品准备麻醉物品准备 麻醉前用药：麻醉前用药： 安定镇静：镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑及中枢安定镇静：镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑及中枢 性肌松弛作用，对局麻药毒性反应有防止效果。性肌松弛作用，对局麻药毒性反应有防止效果。 催眠药：镇静、催眠、抗惊厥，并能预防局麻药催眠药：镇静、催眠
20、、抗惊厥，并能预防局麻药 毒性反应。毒性反应。 镇痛药：与全麻药起协同作用，增强麻醉效果，镇痛药：与全麻药起协同作用，增强麻醉效果， 减少麻醉药用量。小儿、老年慎用，孕妇临产前减少麻醉药用量。小儿、老年慎用，孕妇临产前 和呼吸功能障碍者禁用。和呼吸功能障碍者禁用。 抗胆碱药：松弛平滑肌、抑制腺体分泌，减少呼抗胆碱药：松弛平滑肌、抑制腺体分泌，减少呼 吸道黏膜和口腔唾液分泌，利于保持呼吸道通畅，吸道黏膜和口腔唾液分泌，利于保持呼吸道通畅， 心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用。 用药目的：用药目的： 消除患者紧张、焦虑及恐惧心情，抑制局麻药中消除患者
21、紧张、焦虑及恐惧心情，抑制局麻药中毒。毒。 提高痛阀，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。提高痛阀，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。 抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。 减少麻醉药的副作用，消除一些不利神经反射减少麻醉药的副作用，消除一些不利神经反射 用药原则与方法用药原则与方法 根据病情、年龄、麻醉方法，选择药物种根据病情、年龄、麻醉方法，选择药物种 类、剂类、剂量、用药途径和用药时间。量、用药途径和用药时间。 口服口服 、肌注、肌注护理护理l 麻醉前评估病人血压有无过高或过低，麻醉前评估病人血压有无过高或过低，脊柱有无畸形，腰部皮肤有无感染。脊柱有无畸
22、形，腰部皮肤有无感染。l 穿刺时病人体位。穿刺时病人体位。l 注药后根据麻醉要求，调节体位。注药后根据麻醉要求，调节体位。l 麻醉后去枕平卧麻醉后去枕平卧68小时，密切观察生小时，密切观察生命体征。命体征。椎管内麻醉后的监护l护理评估护理评估v循环系统功能的影响循环系统功能的影响v呼吸系统功能的影响呼吸系统功能的影响v消化系统功能的影响消化系统功能的影响v泌尿系统功能的影响泌尿系统功能的影响v头痛和腰背痛头痛和腰背痛v外伤引起肢体感觉或功能障碍外伤引起肢体感觉或功能障碍v椎管内感染椎管内感染护理诊断l心排血量减少心排血量减少l低效性呼吸状态低效性呼吸状态l排尿异常排尿异常l头痛头痛l有意外损伤
23、的危险有意外损伤的危险l有椎管内感染的危险有椎管内感染的危险护理措施l观察病情观察病情l继续维持循环功能继续维持循环功能l继续维持循环功能继续维持循环功能l继续维持呼吸功能继续维持呼吸功能l防治腰麻后头痛防治腰麻后头痛l对症处理对症处理全身麻醉后患者的监护护理评估：评估各系统的并发症护理诊断预期目标护理措施全身麻醉的并全身麻醉的并发症症l呼吸系统的并发症：呼吸系统的并发症：呕吐与误吸：麻醉诱导期、术中、苏醒期呕吐与误吸：麻醉诱导期、术中、苏醒期舌后坠：舌后坠： 呼吸道呼吸道分泌物增多：上呼吸道、下呼吸道分泌物增多：上呼吸道、下呼吸道 喉痉挛：喉痉挛：呼吸抑制：呼吸抑制： 肺炎和肺不张肺炎和肺不
24、张 ：麻药、插关刺激、感染、吸：麻药、插关刺激、感染、吸烟烟循环系统并发症循环系统并发症血压下降：麻醉过深、血容量不足、术中血压下降：麻醉过深、血容量不足、术中大量出血术中牵拉或直接刺激迷走神经。大量出血术中牵拉或直接刺激迷走神经。 心律失常：器质病变、高低钾、高碳酸血心律失常：器质病变、高低钾、高碳酸血症、低血容量。症、低血容量。 神经系统并发症l高热与惊厥：小儿和老人多见。高热与惊厥：小儿和老人多见。l苏醒延迟或不醒：注意观察。苏醒延迟或不醒：注意观察。护理诊断l有窒息的危险有窒息的危险l低效性呼吸状态低效性呼吸状态l心排血量减少心排血量减少l体温过高或体温过低体温过高或体温过低l围手术期
25、受伤的危险围手术期受伤的危险麻醉期间的护理麻醉期间的护理护理措施l严密观察病情变化严密观察病情变化l体位与吸氧体位与吸氧l维持呼吸功能维持呼吸功能l维持循环功能维持循环功能l维持体温正常维持体温正常l防止意外损伤防止意外损伤l向家属交代向家属交代l全麻患者回房要求全麻患者回房要求麻醉后疼痛患者的护理l护理评估护理评估l护理诊断护理诊断l预期目标预期目标l护理措施护理措施作作 业业l单选题u护理全麻未清醒病人、以下最重要的是：lA：保暖 B：定时测血压、脉搏、呼吸 lC：平卧头偏向一侧 D：输液输血u麻醉前禁食、禁饮的主要目的是：lA：预防呕吐物误吸 B：防止术中排便 lC：防止术后腹胀 D：利
26、于术后胃肠功能恢复作作 业业l填空题:u椎管内麻醉主要分为 . 两种类型。u临床麻醉方法分为 . 两大类。u麻醉前常规禁食 h，禁饮 h 。u麻未清醒的病人取 卧位；腰麻后取 卧位 h；颅脑术后宜取 卧位；颈、胸、腹部手术后取 卧位；。u麻醉前常用的药物包括 . . . 四类。病例分析病例分析l患者张某，男性，患者张某，男性，40岁。因胃、十二指肠溃疡岁。因胃、十二指肠溃疡合并幽门梗阻数年，入院行胃大部切除手术治合并幽门梗阻数年，入院行胃大部切除手术治疗，选用连续硬膜外麻醉，以疗，选用连续硬膜外麻醉，以18号穿刺针直入号穿刺针直入法进针穿入硬膜外腔，拔出针芯时见有少许血法进针穿入硬膜外腔，拔出针芯时见有少许血液流出。未作回吸，放入导管后注入试验剂量液流出。未作回吸，放入导管后注入试验剂量麻药，观察数麻药，观察数min无特殊反应，再给注入利多无特殊反应，再给注入利多卡因卡因400mg。注药后约。注药后约15min即感头晕、寒战、即感头晕、寒战、多语、躁动不安，随之发现四肢肌肉震颐、抽多语、躁动不安，随之发现四肢肌肉震颐、抽搐，测血压搐，测血压19.913.3kPa。请问：。请问： 1、病人出、病人出现的这种现象最可能的原因是什么？现的这种现象最可能的原因是什么？2、怎样、怎样进行护理急救？进行护理急救？
