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1、肩肩 难难 产产认识肩难产的高危因素认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产使用规范操作处理肩难产应应用用HELPERRHELPERR口口诀诀正正确确演演示示肩难产的处理肩难产的处理目目 标标胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方发病率发病率与新生体重有关：与新生体重有关：体重体重2500-4000g,2500-4000g,发生率发生率0.3%-1%0.3%-1%体重体重4000-4500g,4000-4500g,发生率发生率5%-7%5%-7%其中其中50%50%发生于正常体重儿发生于正常体重儿背景资料背景资料肩难产史肩难产史 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病过期
2、妊娠过期妊娠 巨大儿巨大儿第一产程延长或先露下降停滞第一产程延长或先露下降停滞第二产程延长第二产程延长 母体个矮母体个矮孕前及孕期超重及体重增加过多孕前及孕期超重及体重增加过多骨盆解剖异常骨盆解剖异常 阴道器械助产阴道器械助产第二产程胎头浮露第二产程胎头浮露高危因素高危因素 软组织损伤软组织损伤 肛门括约肌损伤肛门括约肌损伤 产后出血产后出血 子宫破裂子宫破裂 耻骨联合分离耻骨联合分离并发症并发症母体母体 臂丛神经瘫痪臂丛神经瘫痪 锁骨骨折锁骨骨折 肱骨骨折肱骨骨折 胎儿酸中毒胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤并发症并发症新生儿新生儿不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产血糖控制血糖控制体重控
3、制体重控制: :孕前及孕期孕前及孕期改变体位或改变体位或McRobertsMcRoberts位分娩位分娩借助娩头的冲力娩前肩借助娩头的冲力娩前肩预预 防防胎胎头头在在会会阴阴部部回回缩缩（“乌乌龟龟征征”）轻轻牵拉不能娩出轻轻牵拉不能娩出进行进行HELPERRHELPERR手法手法识识 别别（1 1）宫高）宫高100100胎儿体重（胎儿体重（g g）宫高宫高35cm35cm时，时， 体重有所增加体重有所增加（2 2）胎儿体重（）胎儿体重（g g）（）（宫高宫高-11-13-11-13）155-170155-170 浮浮-13 -13 浅入浅入-12 -12 深入深入-11 -11 腹围腹围94
4、cm 155 94cm170 94cm170 （3 3）胎儿体重（胎儿体重（g g）0.90.9宫高宫高腹围腹围+500+500（男）（男） 或或+400+400（女）（女） (4) (4) 胎儿发育指数宫高胎儿发育指数宫高-3-3（月份（月份+1+1） -3 +3IUGR +3为巨大儿或双胎为巨大儿或双胎 肩难产的预测肩难产的预测体重的预测体重的预测 宫底测定 宫高35cm 腹围+宫高140cm B超测定 腹围34cm 1.57(前后径+横径) BPD+FL17cm肩难产的预测肩难产的预测宫底、宫底、B B超测定超测定1.胎儿腹径（腹围3.14）与双顶径 之差2.6cm2.胸围与头围之差1.
5、6cm3.肩围与头围之差4.8cm4.胸径（胸围3.14）与双顶径之差 1.5cm5.腹围35cm 6.双肩径14cm 肩难产的预测肩难产的预测H=Help(H=Help(通知增援通知增援) )E=EvaluateE=Evaluate判断是否需要会阴切开判断是否需要会阴切开L=L=Legs(McRobertsLegs(McRoberts操作操作) )P=PressureP=Pressure耻骨上加压耻骨上加压E=EnterE=Enter阴道内操作阴道内操作R=Roll(R=Roll(转为四肢着床位转为四肢着床位) )R=RemoveR=Remove牵出后臂牵出后臂HELPERRHELPERR口
6、诀口诀启动院内急救系统启动院内急救系统适合的通知方式适合的通知方式增加护士增加护士增加援助人员增加援助人员新生儿复苏人员新生儿复苏人员产科及外科人员产科及外科人员麻醉人员麻醉人员H=HelpH=Help肩难产不是软组织造成的难产肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作增加必要的空间考虑为进一步操作增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果作决定根据临床判断及最初操作效果作决定E=EvaluateE=Evaluate判断是否需要会阴切开判断是否需要会阴切开 McRobertsMcRoberts操作操作 将母亲的髋部屈曲，使大腿向腹部将母亲的髋部屈曲，使大腿向腹部 效果效果 拉直腰椎及骶椎的突起拉
7、直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱侧屈使胎儿脊柱侧屈 减少减少40%40%肩难产肩难产L=LegsL=Legs 助手在耻骨上加压助手在耻骨上加压 手的摆法同心肺复苏手的摆法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以间断样一开始持续用力，但可以间断样 进行进行30603060秒钟秒钟P=PressureP=Pressure耻骨上加压耻骨上加压 RubinRubin操作法操作法 从后方进入到胎儿前肩的后部从后方进入到胎儿前肩的后部 施力于肩胛骨，令肩膀内收并施力于肩胛骨，令肩膀内收并 旋转到斜径上旋转到斜径上 继续继续McRobert
8、sMcRoberts操作操作E=EnterE=Enter WoodsWoods旋转操作旋转操作 从前方进入到胎儿的后肩从前方进入到胎儿的后肩 轻轻将肩推向耻骨轻轻将肩推向耻骨 结合结合RubinRubin操作操作 两手各作用于一只肩膀协同旋转。两手各作用于一只肩膀协同旋转。E=EnterE=Enter（）反向反向WoodsWoods旋转操作法：旋转操作法：从后方进入到胎儿后肩从后方进入到胎儿后肩以以RubinRubin或或WoodsWoods旋转法反向旋转法反向 旋转胎儿旋转胎儿当前述手法失败时，或许可当前述手法失败时，或许可 获成功获成功E=EnterE=Enter（）顺着后臂往下达到肘部顺
9、着后臂往下达到肘部通常在胎儿胸前通常在胎儿胸前在肘部使手臂弯曲在肘部使手臂弯曲洗脸式使前臂滑向胸前洗脸式使前臂滑向胸前直接抓手并拉出会导致骨折直接抓手并拉出会导致骨折R=RemoveR=Remove牵出手臂牵出手臂把病人转为把病人转为“四肢着床四肢着床”位位增大骨盆前后径增大骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩轻轻向下牵拉，娩出后肩 在这一体位上先试娩后肩，而在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作后可试行所有阴道内操作R=RollR=Roll（翻转病人）翻转病人）人为地将锁骨骨折人为地将锁骨骨折ZavanelliZavanelli操
10、作操作松弛肌肉松弛肌肉经腹子宫切开经腹子宫切开耻骨联合切开耻骨联合切开最后的几着最后的几着胎头复位后紧急剖宫产胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术小组人员及予以松需要麻醉、手术小组人员及予以松 弛子宫药物弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断，不可施行如果脐带已钳夹或剪断，不可施行 使用子宫松弛剂有益，需要即刻使用子宫松弛剂有益，需要即刻剖宫产。剖宫产。ZavanelliZavanelli操作操作有少量病例报告（有少量病例报告（19981998）全麻全麻+ +剖宫切口剖宫切口医生从耻骨上旋转胎儿肩膀类医生从耻骨上旋转胎儿肩膀类 似似WoodsWoods旋转法旋转法经腹解脱
11、嵌顿后从阴道分娩经腹解脱嵌顿后从阴道分娩经腹子宫切开术经腹子宫切开术主要在发展中国家应用主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出耻骨联合分离，胎儿娩出耻骨联合切开术耻骨联合切开术肩难产是常见的危及生命的急诊肩难产是常见的危及生命的急诊估计高危因素有益，但难以预测估计高危因素有益，但难以预测预计与准备是处理成功的关键预计与准备是处理成功的关键提倡制定本机构处理常规提倡制定本机构处理常规HELPERR提供了处理途径提供了处理途径小小 结结
