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1、 动脉血脉血气气分析分析浅浅析析 1动脉血气和PH值是反映病人肺、心血管、肾和代谢功能的综合指标。动脉血之所以最常用来作气体分析，因为它直接来自心脏，在整个动脉循环内，血的气体含量和PH值是相同的，可正确代表肺的气体交换和酸碱平衡。静脉血的气体含量和PH值则随采血部位而异。2 常用动脉采血部位1234 桡动脉脉肱肱动脉脉股股动脉脉足背足背动脉脉3动脉穿刺的并发症包括动脉痉挛、出血、血肿形成、血栓形成、穿刺损伤周围组织(如附近的神经)、感染、疼痛、烦躁和晕厥。因此，选择的穿刺部位应是有足够侧支循环，容易触及和不容易损伤周围组织的部位。部位部位选择原原则4 桡动脉自肱动脉分桡动脉在前臂远侧端位置较
2、浅，临床出后，沿肱桡肌内侧深面下行至桡骨的下端，绕过桡骨下端的桡骨茎突，弯至手背，继穿第1掌骨间隙到手掌，常在此处触摸脉搏。 桡神经沿桡神经沟行向下外，在行至前臂中下三分之一交界处离开桡动脉，桡神经浅支经前臂伸肌群之间，穿深筋膜浅出至于手背面，所以在进行桡动脉穿刺时安全性强，不会损伤桡神经浅支。桡动脉解剖位置脉解剖位置5桡动脉穿刺脉穿刺优缺点缺点桡动脉解剖位置表浅，行走平直。搏动明显，而且在肌腱间隙，周围脂肪少，易于穿刺。易于固定、按压，可防止血肿形成，动、静脉分开，不易误采静脉血，且暴露部位小，故临床选用较多。但桡动脉位于前臂近手侧，由于皮下组织少，易穿刺到骨膜，而骨膜上有较丰富的血管和神经
3、，对疼痛敏感性高，穿刺时宜取与血管纵轴30一45进针，可最大限度减轻患者的疼痛。6 穿刺技巧穿刺技巧 空针保持45，穿刺针斜面向上直接逆动脉血流方向刺入，皮肤进针部位应在你摸到脉搏搏动以下约5mm动脉走行线上。逐渐进针直到看见鲜血进入针芯，如果未见回血，退出穿刺针到皮下(不要完全拔出)，根据脉搏重新调整穿刺位置进针，直到你看到鲜血，利用动脉压力血将自动充盈注射器，必要时也可轻拉针栓。获取足够血量后迅速拔针，盖无菌纱布并压迫穿刺部位至少5分钟。桡动脉穿刺技巧脉穿刺技巧7 穿刺技巧穿刺技巧 常规方法穿刺时，患者手臂自然平放，因操作者左手食指需触摸桡动脉搏动，无法绷紧穿刺部位的皮肤，使穿刺部位皮肤松
4、弛，进针时患者明显感到穿刺部位疼痛，有的患者因无法耐受，甚至拒绝穿刺；因不能很好地固定桡动脉，穿刺时桡动脉易滑动，至使反复穿刺或容易穿刺失败；当操作者左手食指腹面平放在桡动脉上，由于感受的搏动面积大，所选择的穿刺点范围相应增大，不易找到最佳穿刺点，这也是造成反复穿刺和失败的原因。 改进方法后将患者手臂伸直，抬高，略向外展；手指掌面向下压，手掌背曲呈反弓状，使穿刺部位皮肤自然绷紧，桡动脉血管亦相应拉直固定，行穿刺时不易滚动，此时桡动脉也更接近体表，易把握进针深度。用左手食指指尖触摸欲穿刺的桡动脉搏动，尽量减少操作者感受博动的面积，穿刺范围缩小，易找到最佳穿刺点，一次成功率明显提高。桡动脉穿刺技巧
5、脉穿刺技巧8 肱动脉是腋动脉在背阔肌下缘易名为肱动脉，在臂部伴正中神经行于肱二头肌内侧下行至肘窝深部。 如果不能用桡动脉，那么肱动脉是第2个可选择的穿刺部位，它比桡动脉要粗，侧枝循环通常充分，动静脉位置距离较远，这些优势适合进针采血。但肱动脉位于肘窝内，周围缺乏致密组织支持，在穿刺时易滑动不易固定，且部分患者此处动静搏动不明显，尤其是臂部肥胖者较难穿刺成功。肱动脉穿刺更适合老年患者，且成功率高，不良反应少。肱肱动脉解剖位置、脉解剖位置、优缺点缺点9 穿刺时上肢外展，掌心朝上，在肘窝部肱动脉位于肱二头肌肌腱内侧，可触及其搏动(测量血压时听诊处)，选搏动最强处为穿刺点，穿刺手法同桡动脉穿刺。肱肱动
6、脉穿刺技巧脉穿刺技巧10 股动脉是下肢动脉的主干，由髂外动脉延续而来。在腹股沟韧带中点的深面入股三角。在股三角内，股动脉先位于股静脉的外侧，逐渐从外侧跨到股静脉的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窝，易名腘动脉。股股动脉解剖位置脉解剖位置11股股动脉穿刺脉穿刺优缺点缺点 ICU患者病情危重，生命体征不稳定，血液循环功能差，而股动脉因其血管粗大、血流丰富、搏动明显、易定位、取血速度快、患者痛苦相对较小等优势而较常应用。 股动脉在腹股沟中点处位置表浅，没有侧枝循环，动脉部位深，该区消毒达到无菌较难。股动脉压力较大，穿刺后不易有效压迫，出血进入大腿筋膜面不能及时发现，易形成较大血肿。此外，动静脉
7、伴行，易误穿股静脉。12患者平卧，术侧大腿外展、外旋位，操作者于腹股沟韧带中点触及股动脉搏动，常规消毒穿刺部位及左手食指、中指和无名指。令中指指尖位于股动脉搏动最强处，其余两指稍用力固定皮肤后抬起中指，于股动脉搏动最强处刺入，采集足量动脉血后快速拔针。肱肱动脉穿刺技巧脉穿刺技巧13患者平卧，术侧大腿外展、外旋位，操作者于腹股沟韧带中点触及股动脉搏动，常规消毒穿刺部位及左手食指、中指和无名指。令中指指尖位于股动脉搏动最强处，其余两指稍用力固定皮肤后抬起中指，于股动脉搏动最强处刺入，采集足量动脉血后快速拔针。肱肱动脉穿刺技巧脉穿刺技巧14 足背动脉通过处即足背内外踝中点，是胫前动脉的延续，一般在第
8、1、2跖骨之间通过，少数偏向内侧或外侧。 足背动脉位置表浅，较股动脉、肱动脉等皮下脂肪分少，活动度差，动脉管壁厚，弹性好，穿刺成功率高。即使穿刺失败，也利于按压、止血，不易造成局部血肿。但此处穿刺患者疼痛较明显。足背足背动脉解剖位置、脉解剖位置、优缺点缺点15穿刺点选择足背内外踝中点足背动脉搏动最强处，穿刺时应将针头与皮肤呈15-20角进针。 足背足背动脉穿刺技巧脉穿刺技巧16 动脉血气分析常用指标及意义动脉血气分析常用指标及意义17（一）反映体液酸碱状态的指标（一）反映体液酸碱状态的指标1.pH 指体液内氢离子浓度的负对数， 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值 动脉血pH
9、 7.357.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸中毒，且已失代偿 pH7.45时为碱中毒，且已失代偿 PH在正常范围内，可能没有酸碱失衡，也可能为已代偿的代谢性和呼吸性酸碱失衡。 182.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 ，它反映肺泡通气效果，是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。正常值 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg(6kPa)时，表示通气不足 为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO235mmHg(4.67kPa)时，表示通气过度 为呼碱
10、代酸的呼吸代偿193.HCO3- 实际碳酸氢盐(actule bicarbonate,AB） 是指直接从血浆测得的HCO3-值正常值2227mmolL 平均值 24mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L 可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿 204.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)在标准条件下 PCO2 40mmHg、血氧饱和度100%（即呼吸因素完全正常）、温度37 测得的HCO3-值，它不受呼吸因素影响，是反映酸碱平衡代谢因素的指标。SB基本反映体内碳酸氢盐贮备量多
11、少，但并不能完全代表体内的情况。正常值2227mmolL 平均值 24mmolL 正常情况下ABSB ABSB提示呼酸 ABSB提示呼碱 215.缓冲碱（buffer base，BB） 1L血浆或1L全血中所有具有缓冲作用的阴离子总和。 包括HCO3-、Pr-、Hb- 血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb- =24+17+0.4215 =47.3 mmol/L 仅BB一项降低,应考虑为贫血(Hb低) 226.碱剩余(base excess，BE) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0
12、 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 （base defect,BD） BE值不受呼吸因素影响，是反映酸碱失衡代谢性因素的指标。与SB意义大致相同，因其反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面。 237.总CO2量（TCO2） 化学结合CO2量(24 mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L) 正常值241.225.2 mmolL 其意义同HCO3-值8.CO2-CP 是指血浆中呈化合状态的CO2量 理论上应与HCO3-大致相等 因其同时受呼吸及代谢性因素影响必须结合临床来判断。 24（二）反映血液氧和状态的指标（二）反映血液氧和状态的指标9.PO2
13、 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力PaO2正常值 80100 mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg） 1020.33年龄（岁）PvO2正常值 40 mmHg25PvO2受呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代 2610.血氧饱和度（SO2） 指血红蛋白实际上所结合的氧含量与所能结合的最大氧量之比。 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为 95100。 SaO2与PaO2间的
14、关系即是氧离解曲 SaO2可直接测定所得 目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 27动脉血气分析临床应用动脉血气分析临床应用 28一、一、动脉血气分析作用动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡29 (一一)判断呼吸功能判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg 303吸吸O O2 2条件下判断有无呼吸衰竭可见条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况于以下两种情况(
15、1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 31举例 鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示 呼吸衰竭 32(二二)判断酸碱失衡判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断 传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用目
16、前可判断新的混合性酸碱失衡有五型 331.单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders) 常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱)342.混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型 呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱35 (2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸
17、碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡36三、酸碱失衡的判断方法三、酸碱失衡的判断方法PCOPCO2 2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pHpH作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的37下面主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差 抽入注射器内的血液也是有代谢活性的，它持续耗氧和产生C02，如果血样在10分钟内测定，则误差很小，无临床意义。但若是白细胞增多症(如白血病)病人的血样，因存在大量需氧细胞，可引起
18、P02迅速降低。为减少误差，冷却血样本到05，可抑制血的代谢反应，保存1-2小时而不致于有显著变化。这只要将已采血的注射器密封加套后放在盛有碎冰或冰水的容器内即可。 38 2.2.分清原发与继发（代偿）变化分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失酸碱失衡代偿必须遵循下述规律衡代偿必须遵循下述规律（1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化原发HCO3-升高 必有代偿的PCO2升高原发HCO3-下降 必有代偿PCO2下降反之亦相同39(2)(2)原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以下二个结论原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或
19、偏酸HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在40 牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的 根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒pH7.40 原发失衡可能为碱中毒41HCOHCO3 3- - 24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO2 2 40 mmHg40 mmHgpH 7.40 pH 7.40 pH 7.40 代碱代碱HCOHCO3 3- - 24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO2 2 40 mmHg 40 mmHg pH 7.40 pH 7.40
20、7.40 呼碱呼碱 42举例举例pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸结论结论 代酸 43举例举例pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析分析 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 HCO3- 3224 mmolL 可能代碱 但因pH 7.457.40 偏碱结论结论 代碱 44举例举例pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析分析 PaCO2
21、29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3- 1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏碱结论结论 呼碱 45举例举例pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析分析 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmol/L 可能代碱 但因pH 7.357.40 偏酸结论结论 呼酸 463.3.分析单纯性和混合性酸碱失衡分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律 一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化 必定为混合性性酸碱失衡 临床上常见有以下二种情况 47(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降 肯定为呼酸合并
22、代酸举例举例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、 PaCO2 50 mmHg分析分析 PaCO2 5040 mmHg HCO3- 2024 mmol/L结论结论 呼酸并代酸 48(2)PaCO(2)PaCO2 2下降同时伴下降同时伴HCOHCO3 3- -升高升高 肯定为呼碱并代碱肯定为呼碱并代碱举例举例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg分析分析 PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL结论结论 呼碱并代碱 49PaCO2和HCO3-同步升高或者下降,PH正常，应考虑合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判
23、断50 原发失衡原发反应原发反应代偿反代偿反应应预计代偿公式预计代偿公式代偿时限代偿时限代偿极限代偿极限代酸代酸HCO3- PaCO2 PaCO2=1.2 HCO3-12-24小时10mmHg代碱代碱HCO3-PaCO2 PaCO2=0.9HCO3-12-24小时55mmHg急性呼酸急性呼酸PaCO2HCO3-HCO3- =0.1PaCO2几分钟30mmol/L慢性呼酸慢性呼酸HCO3- =0.35PaCO23-5天45mmol/L急性呼碱急性呼碱PaCO2HCO3-HCO3- =0.2PaCO2几分钟18mmol/L慢性呼碱慢性呼碱 HCO3- =0.5PaCO23-5天15mmol/L51
24、4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数并结合临床确定原发失衡根据原发失衡选用合适公式将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比525.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其
25、它检查及多次动脉血气分析的动态观察 53动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题54 允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2缓慢 确保PaO2 60mmHg PH 7.207.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在确保PaO2 60mmHg基础上 升高PaCO2 可缓慢下降55严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道 机械通气 CO2不宜过多补碱性药物 当PH 7.20时 可不补 PH7.20时 少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜短期内不能 CO2 呼酸并代酸 可适当加大补碱量避免post-hypercapnic akalosis ( CO2 排出后碱中毒）56经皮血氧饱和度监测 （是一无创监测技术）临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异动态监测有价值STO290%时PaO2约为60mmHg57ThankYouThankYou！ 58
