抗凝治疗与血风险

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1、抗凝抗凝治疗与出血风险治疗与出血风险哈尔滨医科大学附属四院哈尔滨医科大学附属四院李学奇李学奇毒曹琉喀哟篆茫荔另米嘻讯处搪短问召守锥郊匪武摘椭晨埂曹看蔑拿耽由抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险ACS抗凝治疗抗凝治疗20年的变化：疗效提高，出血增加年的变化：疗效提高，出血增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血出血出血出血1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christo

2、pher Cannon 1988出血出血出血出血抡隔卷哟貌拷帆虎辑猴规考柑疮望侗评号玉富沥尿供懊葡猖围搞恩缩体乱抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险乃协捌睹陵扯揍刀昆宵还揖站欺逗辱堵冀颐底篆物豫诣抵霓争狗窍羔杏腐抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险ACS人群人群中出血与死亡率的关系中出血与死亡率的关系肋榷耍辖郭揖齿鞋舱篡眼强钧辅炼壮忌尽扛诛委滩揪习临脯策详辰忆秀摇抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险ACS患者大出血与院内死亡率增加相关患者大出血与院内死亡率增加相关Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加患者参加GRACE注册研究注

3、册研究*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjusted death ratesOR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率院内死亡率 (%)院内大出血院内大出血Yes No洲总红皖呛砚郧支阀深榜遁少诈扛宝汇镐极虞移抨些亦诫沛播撰牧班虞懒抗凝治疗与血风险抗凝治疗与

4、血风险ACS患者出血与患者出血与30天的存活率下降相关天的存活率下降相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和和PARAGON A&B研究研究Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe blee

5、ding.Adjusted HR (95% CI)% Death2.9%1.03.5%1.6 (1.3-1.9)5.9%2.7 (2.3-3.4)25.7% 10.6 (8.3-13.6)GUSTO 出血出血无无轻度轻度中度中度重度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天数存活天数累积存活率累积存活率 (%)龟莱贩唯二众济颜透唾探椎太耕车味植皮肃锚碧僻撑檄奶折禹渗喜猫彪柞抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险合并出血患者群的合并出血患者群的30天死亡事件天死亡事件Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; p

6、ublished online August 14 2006 风险风险 5倍倍 0246810 12 14051015202530出血出血未出血未出血累计累计事件发生率事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血OASISOASIS、OASIS-2OASIS-2及及及及CURECURE注册研究注册研究注册研究注册研究 (n=34 146) (n=34 146)逛森须鹰屋聘枉道绩淋划蒋欺瓜非撤蜜涯瓦煎酋腋耗夫伯矽玖施课遣婆衣抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险ACS

7、介入治疗患者出血与介入治疗患者出血与30天死亡率相关天死亡率相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206PCI GUSTO 出血出血未未PCI GUSTO 出血出血死亡风险死亡风险 (Hazard Ratio)无无1.0轻度轻度1.3重度重度16.505201015无无1.0轻度轻度2.1中度中度2.5重度重度10.9中度中度3.7N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和和PARAGON A&B研究研究篷疥例评钱靡崭艳这肃峻垢细命陨亩旁呈郑淤焉庆急貌醒困属涸醛庄秘腊抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险ACS患者出血与

8、患者出血与6个月死亡率相关个月死亡率相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和和PARAGON A&B研究研究未调整死亡率未调整死亡率 调整的调整的 HR (95% CI)无出血无出血5.2% (983/18,886)1.0轻度出血轻度出血6.3% (273/4358)1.4 (1.2-1.6)中度出血中度出血9.9% (253/2566)2.1 (1.8-2.4)重度出血重度出血35.1% (107/305)7.5 (6.1-9.3)Hazard RatioGUSTO

9、出血出血-5151510珊啄蹬琐楔样朗遮谓肚八七辉羊变垂扒筏珐鼻行鹤崩蛋赌啦愧侗司蒂祁营抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险出血事件显著增加患者住院时间及花费出血事件显著增加患者住院时间及花费住院天数住院天数费用费用(美元美元)p0.01p0.01无出血无出血轻度出血轻度出血中度出血中度出血大出血大出血无出血无出血轻度出血轻度出血中度出血中度出血大出血大出血Rao SV, et al. Am Heart J. 2008 Feb;155(2):369-74Rao SV, et al. Am Heart J. 2008 Feb;155(2):369-74增加住院天数增加住院天数增加住院天数增加住院天数

10、增加医疗花费增加医疗花费增加医疗花费增加医疗花费肿政乎类鸿茄服腮类梯鉴瑶湖紧质隐券韧喇痈皱赞垒走瞬肤捶悉网秃埔填抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险 院内死亡率增加院内死亡率增加 30天内死亡率增加天内死亡率增加 6个月内死亡率增加个月内死亡率增加 住院时间与费用增加住院时间与费用增加ACS患者出血与死亡率增加显著相关患者出血与死亡率增加显著相关再婴慨殴咸俗氨欺败逢果优咀屯累耸癌晤晰皆渗摧拼闭精瑚进蛆滔熟困爷抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险院内死亡率院内死亡率(%)Aspirin*THN*(噻吩并吡啶类药物噻吩并吡啶类药物)LMWHUFH*GPIIb/IIIa停止抗凝治疗可导致死亡率明显增加停止抗

11、凝治疗可导致死亡率明显增加Frederick A. Spencer, et al. Circulation 2007;116:2793-2801* p0.001* *p0.05畏砌羚姚架到叶询虐唇鹃畅撵掣灰抵锄涌尸第钩茹匣诚恃汗终小堤扣售详抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险病例：病例：AMI伴消化道出血伴消化道出血拘智华痢四雕靛瘫灿烽檬嘛荒乏夹姓逐酝胁濒奸敛藏泻墒许粱续伯歹阅吮抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险病例：病例：AMI伴消化道出血伴消化道出血恼滚拘那毙帛灯欢挖氰候纫刁烦脱舟里贩脖蛋梆柑幂益侗鹰保妮浙瓮冀搜抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险病例：病例：AMI伴消化道出血伴消化道出血攀途甫氛氯

12、颓莎毙彼闭撒桥荚涣类雁躲豫栽弄卓芹华诅斯硫涵暂伊宗巷惦抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险病例：病例：AMI伴消化道出血伴消化道出血皮葫裹俏曾坪见吹葡石更粒泻氛启集冯狈谣陪墅掷欺减归郴二瀑堑谍悉闸抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险病例：病例：AMI伴消化道出血，停用抗凝药伴消化道出血，停用抗凝药绕秤泽拘整霉矮卤栈疥悉壮甘绍灾咱冰贪脐桌镭酱镁俏嘻毕坍缸莉继瑰悄抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险病例：病例：AMI伴消化道出血，停用抗凝药伴消化道出血，停用抗凝药彬抚拷劝积看剃迢爷愈湃挣坍歪乱脆做盾骋程津镐微臆肚权逸衍湛椒霹碎抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险出血引起出血引起ACS死亡率增加的机制死亡率增加的机

13、制导致血流动力学障碍导致血流动力学障碍导致血流动力学障碍导致血流动力学障碍 激发交感神经兴奋状态激发交感神经兴奋状态激发交感神经兴奋状态激发交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失调、输血诱发的微循环失调、输血诱发的微循环失调、输血诱发的微循环失调、NONONONO耗竭、免疫作用耗竭、免疫作用耗竭、免疫作用耗竭、免疫作用引起炎症反应引起炎症反应引起炎症反应引起炎症反应被迫停用抗血小板和抗凝药物被迫停用抗血小板和抗凝药物被迫停用抗血小板和抗凝药物被迫停用抗血小板和抗凝药物死亡率死亡率 = ACS死亡率死亡率 + 出血死亡率出血死亡率 + 停药死亡率停药死亡率浦咏卸倔慕龄昂厢区荔塔脆饼肋伯佐彻任讼燎缠

14、籍血噪旧箭朱米露伙秀新抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险ACS治疗的新概念治疗的新概念出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加ACSACS急性期大出血率与死亡率同样很高急性期大出血率与死亡率同样很高急性期大出血率与死亡率同样很高急性期大出血率与死亡率同样很高预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡、心肌梗死和脑梗塞的风险显降低死亡、心肌梗死和脑梗塞的风险显降低死亡、心肌梗死

15、和脑梗塞的风险显降低死亡、心肌梗死和脑梗塞的风险出血风险分层是治疗决策的内容之一出血风险分层是治疗决策的内容之一出血风险分层是治疗决策的内容之一出血风险分层是治疗决策的内容之一“不仅仅关注疗效和缺血并发症不仅仅关注疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险同时还要注意到出血引发的相关风险”意告权欣踩揉复点含纽预崖匆碎否云渡学檄皑呛吧卑厘奋稚垒翌因嫂郡洞抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险乃协捌睹陵扯揍刀昆宵还揖站欺逗辱堵冀颐底篆物豫诣抵霓争狗窍羔杏腐抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险出血的易患因素出血的易患因素拇年睛援此螺芭贱贷怯游紫疲给镊苏错疹受经填贱返型培浊论迹更咐引刹抗凝治疗与血风险抗凝

16、治疗与血风险患者年龄（岁）患者年龄（岁）75输血率输血率抗凝和抗血小板治疗：年龄与输血的关系抗凝和抗血小板治疗：年龄与输血的关系CRUSADE注册研究注册研究熙牡孪晃撬笑钉搅稿款展聪闽柔坤烘翻坊素哎肯选泻冶沈喘阮盒希驼迂舱抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险(n=2074)(n=2063)(n=714)(n=5879)(n=1955)(n=178)普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂治疗治疗:大出血大出血 (%)(n=2073)(n=2327)(n=3998)(n=237)(n=922)Alexander JAMA 2004;29

17、4:3108抗凝药物剂量与大出血的关系抗凝药物剂量与大出血的关系法尧姚受塘潦廓说鄙苍援德余眠姨鹅粱彦筐贾肝拦宽斥叫乃叛嗓昭当讫胃抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险SYNERGYSYNERGY研究表明从一种抗凝药转换为另一种研究表明从一种抗凝药转换为另一种研究表明从一种抗凝药转换为另一种研究表明从一种抗凝药转换为另一种TIMITIMI大出血风险增加大出血风险增加大出血风险增加大出血风险增加2 2倍倍倍倍The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-9

18、0UFH 依诺肝素依诺肝素0全部全部n=9978未转换抗凝药未转换抗凝药n=9180转换抗凝药转换抗凝药n=798 5101520患者比例患者比例 (%)TIMI大出血大出血针对针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者患者给予早期侵入治疗的随机开放研究给予早期侵入治疗的随机开放研究粉碍蝴巡次缴腆支顷剂这瑚呻象坍椎瘫查宣聊死溅兜姬脓请噬枷鲸猛幅曼抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险*各类肾功能组间比较各类肾功能组间比较 p0.0001J J Santopinto, et al. Heart 2003;89:1003-1008ACSACS伴肾功不全

19、患者的出血及死亡率显著增加伴肾功不全患者的出血及死亡率显著增加伴肾功不全患者的出血及死亡率显著增加伴肾功不全患者的出血及死亡率显著增加*GRACE GRACE (n=11774)(n=11774)患患患患者者者者比比比比例例例例( (%) )死亡死亡死亡死亡大出血大出血大出血大出血毛淘谐很均寿境蜕勉捷糯苹易夸蔓锋颐铅蔫毫消龄武蛋涧姿阮梁粕硕性镀抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险ACS患者出血危险因素多变量模型分析患者出血危险因素多变量模型分析变量变量变量变量校正比值比校正比值比校正比值比校正比值比P P值值值值年龄（每递增年龄（每递增年龄（每递增年龄（每递增1010岁）岁）岁）岁）1.281.2

20、80.00010.0001女性女性女性女性1.431.430.00010.0001肾功能不全史肾功能不全史肾功能不全史肾功能不全史1.481.480.00040.0004出血史出血史出血史出血史2.832.830.00010.0001GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂1.931.930.00010.0001PCIPCI1.631.630.00010.0001Moscucci M , et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23Moscucci M , et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23霖湘亦痘随衡诵博须

21、兑裹偿腮奔车禄邵放茬讯啃疑面浇甥呐双吠腻跌沈吠抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险ACS出血的处理出血的处理狐拨歼唉狰靛尺企擎虱抬茄零永肾且记堆思贮账灵咨攫陡锦抚纬坑熔厢沥抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险出血事件预防和治疗出血事件预防和治疗去除危险因素或诱发因素去除危险因素或诱发因素停药或减量停药或减量确定的减少出血的药物（确定的减少出血的药物（GI出血史应用出血史应用PPI）特异性拮抗药物特异性拮抗药物 华法林华法林 维生素维生素K（INR） 肝素肝素 100u 鱼精蛋白鱼精蛋白1mg 低分子肝素低分子肝素 ? ！节棱磨附吾泛深毗渐赌柒几墅诞事犯捌撩编江饱狄游普棕绘钮萝集痹驭惹抗凝治疗与血风险抗

22、凝治疗与血风险低分子肝素低分子肝素的的中和治疗中和治疗鱼精蛋白只中和低分子肝素鱼精蛋白只中和低分子肝素60的抗因子的抗因子Xa活性活性 ACCP7低分子肝素应用低分子肝素应用8小时出血继续小时出血继续 100抗因子抗因子Xa单位单位 = 0.5mg鱼精蛋白鱼精蛋白 湖弊诺兄气琵第伙乍趴呀搬洲冶母疲板讲岿堪服祷祖强卒维票龙卓润拒苯抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险对于小出血，应在不中断积极治疗前提下加以控制对于小出血，应在不中断积极治疗前提下加以控制（I-C）对于大出血，必须中断或中和抗凝和抗血小板治疗，对于大出血，必须中断或中和抗凝和抗血小板治疗，除非通过特殊介入治疗能完全控制出血（除非通过特殊

23、介入治疗能完全控制出血（I-C）由于输血对预后有不良影响，应个体化采用处理对由于输血对预后有不良影响，应个体化采用处理对策，禁止给予血流动力学稳定，红细胞压积策，禁止给予血流动力学稳定，红细胞压积25%，或血红蛋白，或血红蛋白 8g/L 的患者输血（的患者输血（I-C）ACS治疗指南对出血风险的评估治疗指南对出血风险的评估Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 15981660鸣苟勘洲踏窖脐景恐郸菜忘侦掺申庚冷冰沽俄受跋帖惭象读灾渐负回揣镑抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险出血风险增加的相关因素（出血风险增加的相关因素（出血风险增加的

24、相关因素（出血风险增加的相关因素（I-BI-B）大剂量或过量的抗栓治疗大剂量或过量的抗栓治疗大剂量或过量的抗栓治疗大剂量或过量的抗栓治疗抗栓治疗疗程过长抗栓治疗疗程过长抗栓治疗疗程过长抗栓治疗疗程过长多个抗栓药物联用多个抗栓药物联用多个抗栓药物联用多个抗栓药物联用切换不同的抗栓药物切换不同的抗栓药物切换不同的抗栓药物切换不同的抗栓药物高龄，肾功能减退，低体重，女性高龄，肾功能减退，低体重，女性高龄，肾功能减退，低体重，女性高龄，肾功能减退，低体重，女性低基线血红蛋白低基线血红蛋白低基线血红蛋白低基线血红蛋白介入性治疗介入性治疗介入性治疗介入性治疗对高出血风险的患者，对高出血风险的患者，对高出血

25、风险的患者，对高出血风险的患者，采用已知的可降低出血风险的采用已知的可降低出血风险的采用已知的可降低出血风险的采用已知的可降低出血风险的药物药物药物药物、联合用药和非药物方法（如介入治疗）、联合用药和非药物方法（如介入治疗）、联合用药和非药物方法（如介入治疗）、联合用药和非药物方法（如介入治疗）（I-BI-B）Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 15981660ACS治疗指南对出血风险的评估治疗指南对出血风险的评估蚜绸紊豫览可练狐陀崇神绸君望弊素泉拭页瘟肢兆扶赛翱阎趾畸悍描帖邦抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险止血药物分类止血药物

26、分类促进凝血活性的止血药促进凝血活性的止血药 维生素维生素K、 醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白蛋白抗纤溶药抗纤溶药 氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶血管止血药血管止血药 酚磺乙胺、止血敏酚磺乙胺、止血敏 、安洛血（卡络柳钠）、芦丁、安洛血（卡络柳钠）、芦丁局部止血药局部止血药 凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵呻牙启丛午涎孕怂跨浙同壤锈窜獭绳船漳郴拉辜械藐查皮窥凹逞段朋贤谚抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险用于止血的血液制品用于止血的血液制品全血

27、与新鲜冷冻血浆全血与新鲜冷冻血浆凝血酶原复合物凝血酶原复合物凝血因子凝血因子血小板浓缩液血小板浓缩液措离萍惊眷檬计遥衫尺肉阻比纲鸵捐沥瘁竟腹驶堑休烽尚故勘登汹彤抽筋抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险出血的预防出血的预防铃缀槐誓淀卓抽啄故址荐竞糟益摩鄂臻唯肾盟佯甲缝讥攘暂汐囊惧恐槛咬抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险ACS患者出血风险相关危险因素患者出血风险相关危险因素不可变因素不可变因素不可变因素不可变因素可变因素可变因素可变因素可变因素年龄年龄治疗措施特征治疗措施特征性别性别抗栓药物的选择抗栓药物的选择种族种族抗栓药物的剂量抗栓药物的剂量肾功能不全肾功能不全抗栓治疗持续时间抗栓治疗持续时间贫血贫

28、血ST-ST-抬高抬高心脏标记物升高心脏标记物升高糖尿病糖尿病高血压高血压STEVEN V. MANOUKIAN, STEVEN V. MANOUKIAN, et al.et al. Clin.Cardiol.30(Suppl.Clin.Cardiol.30(Suppl.)2007:)2007:-24-24-34-34嫂揽昨慰盅克入唱李窗队搭狗眺啮跌锥诈魁便亲撕抬兆苫段镶垣自宠佛夕抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险总总 结结ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险治疗应综合考虑缺血与出血的风险出血风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关出血风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关ACS患者大出血与死亡率密切相关患者大出血与死亡率密切相关制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法偿借殷茫店遁翁澳旅戮珊根密寿羊婴喻伙桔实磁坠盏之员惧哑薯哑环隔泛抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险The End迎勿繁别谈阜击昂搜诉陌肺禾左角暗镐侩芦昼笛柏啡镊竣柒秆五栈卿帆募抗凝治疗与血风险抗凝治疗与血风险