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1、降低护理文件书写缺陷率降低护理文件书写缺陷率 小组名称：护理部小组名称：护理部QCQC小组小组 发发 布：杨丽萍布：杨丽萍 张小维张小维 单单 位：长庆油田职工医院位：长庆油田职工医院 时时 间：间：20162016年年3 3月月 质量质量 组长 辅导员培训老师一、小组概况一、小组概况评价说明二、主题选定二、主题选定1 护理质量是医院质量管理核心之一。护理质量是医院质量管理核心之一。 病历作为司法证据的最本质特征是原始性病历作为司法证据的最本质特征是原始性33。任何。任何细小的随意涂改、疏漏细小的随意涂改、疏漏, ,都会造成医患双方的损害。都会造成医患双方的损害。护理文书是重要的医疗护理记录护
2、理文书是重要的医疗护理记录, ,反映着医院护理工反映着医院护理工作规范化、专业化的水平作规范化、专业化的水平, ,同时也是鉴定医疗事故的同时也是鉴定医疗事故的重要依据。重要依据。二、主题选定二、主题选定重要性重要性为了确保QC活动有序开展，小组成员绘制了活动计划的甘特图：小组活动计划甘特图小组活动计划甘特图 制图人：杨丽萍制图人：杨丽萍P PD DC CA A三、拟定活动计划书三、拟定活动计划书活动前数据活动前数据收集数据人：杨丽萍、冯倩、盖建莉、张小维收集数据人：杨丽萍、冯倩、盖建莉、张小维收集数据时间范围：收集数据时间范围：20142014年年10-1110-11月份月份收集数据地点：临床
3、各护理单元收集数据地点：临床各护理单元收集数据对象：运行护理病历收集数据对象：运行护理病历收集数据原因：减少护士护理文件书写的缺陷收集数据原因：减少护士护理文件书写的缺陷, ,规避因护理文件书规避因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。写不当造成的医疗纠纷。收集数据方法：小组成员定期到临床护理单元检查运行护理病历收集数据方法：小组成员定期到临床护理单元检查运行护理病历收集数据所有样本数：收集数据所有样本数：7979份份改进前结果：改进前结果： 20142014年年1010月份护理文件书写缺陷率月份护理文件书写缺陷率32.5%32.5% 2014 2014年年1111月份护理文件书写缺陷率为月份护理文
4、件书写缺陷率为61.5%61.5% 三、现状把握三、现状把握表表1 2014年年 10月份护理文件书写缺陷查检表月份护理文件书写缺陷查检表三、现状把握三、现状把握表表2 2014年年 11月份护理文件书写缺陷查检表月份护理文件书写缺陷查检表 三、现状把握三、现状把握表表3 2014年年10月月-11月护理文件缺陷统计表月护理文件缺陷统计表图图1 2014年年10月月-11月护理文件缺陷统计图月护理文件缺陷统计图三、现状把握三、现状把握表表4 影响护理文件书写缺陷原因分析查检表影响护理文件书写缺陷原因分析查检表三、现状把握三、现状把握图图2 影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图影响护理文件书写缺陷
5、原因分析柏拉图影响护理文件书写缺陷的主要因素：体温单和健康教育单影响护理文件书写缺陷的主要因素：体温单和健康教育单 制图人：盖建莉65.6%三、现状把握三、现状把握理论数据分析 通过对调查数据认真分析、估量与计算，结合实际情况，我们认为通过努力，可以将通过对调查数据认真分析、估量与计算，结合实际情况，我们认为通过努力，可以将“体温单与健康教育单体温单与健康教育单”这个主要症结这个主要症结65.6%可以有效可以有效“治愈治愈”。设定理由设定理由目标值=现况值改善值 =现况值（现况值改善重点） =47%(47%65.6%) =47%31% =16%结论护理文件书写缺陷率护理文件书写缺陷率16%目标
6、具体目标具体明确可执行目标具体明确可执行四、目标设定四、目标设定制图人：杨丽萍五、解析五、解析五、要因确定五、要因确定确认一确认一 ：护士知识缺乏确认标准：确认标准：全科护士进行相关知识理论及操作方法进行考核，60分及格，20名理论6名合格、操作7名合格，合格率为32.50%负责人负责人 ：周：周 静静 五、要因确定五、要因确定确认二确认二 ：依靠患者及家属提供数据确认标准：确认标准：现场调查科室内危重患者41例，6名患者家属及7名家属说明是自己记录出入量情况，占总例数31.70%.经过责任护士宣教及监督小组督导后已经解决。负责人负责人 ：张小维：张小维五、要因确定五、要因确定确认三 ：患者及
7、家属依从性差确认标准：小组人员现场问卷调查，得出护士宣教欠缺5名，患者及家属老龄化7名，理解能力欠缺2名，不重视2名。负责人 ：李小娟五、要因确定五、要因确定确认四确认四 ：项目漏记确认标准：确认标准：小组成员通过现场查看，抽查41份记录统计表危重患者记录进食次数漏记5份、饮水3份、喂药及加餐的项目2份。负责人负责人 ：刘：刘 佳佳五、要因确定五、要因确定确认五确认五 ：不易测量项目估计量 确认标准：确认标准：发放调查问卷发现，科室41份出入量记录内容，无含水计量标准，主食23例、菜11例、水果7例。负责人负责人 ：李小娟：李小娟五、要因确定五、要因确定确认六确认六 ：测量工具不统一确认标准：
8、确认标准：小组成员通过现场查看，对科室危重患者的计量工进行查看，工具多种多样，小便器10例、大便器9例、尿不湿8例、尿垫7例、一次性尿袋5例、一次性抗返流袋2例。负责人负责人 ：刘：刘 佳佳五、要因确定五、要因确定确认七确认七 ：标准欠明确，修改不及时确认标准：确认标准： 年标准更新纳入及 时率95%负责人负责人 ：袁剑洁五、要因确定五、要因确定确认八确认八 ：表单制作不统一 确认标准：确认标准：各科使用表单根据专科情况调整负责人负责人 ：张小维 内外科护理记录单格式不一致！尽快适应哦！内外科护理记录单格式不一致！尽快适应哦！五、要因确定五、要因确定确认九确认九 ：班组建设参与少：班组建设参与
9、少确认标准：班组建设参与率确认标准：班组建设参与率80%80%负责人负责人 ：贺电：贺电确认九确认九 ：缺少监管机制：缺少监管机制确认标准：护士长每份病历出科前至少检查确认标准：护士长每份病历出科前至少检查2次次 且与绩效挂钩；护理部每月至少检查且与绩效挂钩；护理部每月至少检查 1次且与绩效挂钩。次且与绩效挂钩。负责人负责人 ：杨丽萍：杨丽萍 院科两级对护理文书监管情况调查院科两级对护理文书监管情况调查五、要因确定五、要因确定确认十确认十 ：绘画笔质量问题：绘画笔质量问题 确认标准：体温、脉搏、呼吸直观清确认标准：体温、脉搏、呼吸直观清 晰、干净、无扩印现象。晰、干净、无扩印现象。负责人负责人
10、 ：盖建莉：盖建莉运用体温单绘画笔有扩印现象，与药械科沟通解决运用体温单绘画笔有扩印现象，与药械科沟通解决 五、要因确定五、要因确定 绘画笔质量问题绘画笔质量问题制图人：杨丽萍年轻护士培年轻护士培训不到位训不到位标准更准更新不及新不及时缺少缺少检查监管机制管机制 法律观念淡薄，法律观念淡薄，自我保护意识自我保护意识差差护理文件书写缺陷护理文件书写缺陷要因确认结果要因确认结果 五、要因确定五、要因确定 经过要因的逐一确认，小经过要因的逐一确认，小组于组于20142014年年1212月底再次召开月底再次召开QCQC全体成员会议。小组成员利用全体成员会议。小组成员利用头脑风暴法，对确定的四条要头脑风
11、暴法，对确定的四条要因分别提出对策方案，通过现因分别提出对策方案，通过现场调查、查阅资料，从可行性、场调查、查阅资料，从可行性、效果性等方面进行综合对比，效果性等方面进行综合对比，以确定最优方案，以下是对策以确定最优方案，以下是对策方案评价，见下表：方案评价，见下表：六、对策拟定六、对策拟定 六、对策拟定六、对策拟定 护理部及时深入临床护理单元调研、征求护士长意见和建议，完成征询稿； 主管院长、护理部主任、质控科科长等多方参与了护理文件书写讨论和审核。对护理文件书写规范（2011版）进行修订。六、对策拟定六、对策拟定 护理部副主任对新修订的护理部副主任对新修订的职工医院护理文件书写规范职工医院
12、护理文件书写规范在全院范围内进行培训，在全院范围内进行培训，并对培训内容进行现场考核。并对培训内容进行现场考核。六、对策拟定六、对策拟定各科室进行了全面培训和考核，对于反复出现的问题在带教实践中随时解决。各科室进行了全面培训和考核，对于反复出现的问题在带教实践中随时解决。六、对策拟定六、对策拟定2015年年3-4月护理文件书写缺陷率月护理文件书写缺陷率六、对策拟定六、对策拟定PDAC对策内容对策内容实施时间实施时间对策处置对策处置对策效果对策效果活动前 经现状调查发现，新上岗和轮转护士在护理文件书写方面存在以下几个问题：1.体温单绘制及记录与病人实际情况不相符；2.护理记录单病人病情变化不能及
13、时准确记录；3.简单问题反复出现.对策内容 1. 将职工医院护理文件书写规范和医疗事故处理条例进行全员集中培训。2.要求科室对新上岗、轮转护士重点培训并考核，达到人人过关。3.定期组织案例学习，增强法律意识 对策处置： 将上述内容列为护理人员尤其是新上岗及轮转护理人员教育培训内容负责人：袁剑洁及各护理单元护士长实施时间：2015.4.12015.5.6实施地点：职工医院五楼会议室和各护理单元操作说明: 1.全员集中PPT授课一次，要求会后继续学习，再 集 中试卷考核；2.各护理单元对新上岗及轮转护 士按层级进行再培训，理论结合实践考核进行 月 考 核；3.科内严格落实三级质控； 4.护理部 利
14、 用参加晨会对护理单元运行病历进行抽查， 将 存在的问题及疑难点现场沟通和指导解决。对策名称对策名称(一一)：制定新进护士和轮转护士培训计划及考核标准 主要原因（一）主要原因（一）：法律观念淡薄，自我保护意识差；年轻护士多，工作经验欠缺效果评价：护理文件书写缺陷率效减低，培训计划有效 七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨PDAC对策内容对策内容实施时间实施时间对策处置对策处置对策效果对策效果活动前活动前对归档的1022份病历中护理文件书写进行抽查，虽均达到护理文件书写合标准，但仍存在：护理病历评估不完整，输血护理记录不规范。对策内容对策内容1.落实院级层面质控。2.发挥科室质控护士作用。3.护
15、士长严格把关。4.各科整理专科护理病历书写格式模板，利于年轻护士校仿。 对策处置：对策处置： 经过效果确认，上述对策为有效对策，效果良好，继续维持，不断改进。 负责人：负责人：袁剑洁、杨丽萍、冯倩、各科护士长实施时间：实施时间：2015.5.42015.6.2 实施地点：病房操作说明：操作说明：1.护理部全体成员利用每日晨会，对各护理 单元运行护理文件书写进行质量检查。2.联合二 甲办、各护理单元质控小组成员对全院终末护理 文件书写质量进行集中筛查后归档，对于出现的 问题进行一一沟通、指导、整改，确保同样问题 不再出现。3.每班护士下班前再次核对护理病历 完成情况。4，护士长对每份出院病历检查
16、签字 确认后出科。对策名称（二）：对策名称（二）：重视护理文件书写质量控制工作 主要原因（二）主要原因（二）：标准欠明确，修改不及时；专科护理书写标准不完善 对策效果确定对策效果确定 1.科室能将每份护理病历责任到人，责 任护士负责一级检查。2.质控护士定 期检查病历，存在问题有记录。3.护 士长随时抽查病历并检查记录本，利用晨会组织护士讨论，总结经验，杜绝了类似问题反出现。 效果评价：护理文件书写缺陷率持续降低，此方法有效 七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨此项措施有效！此项措施有效！PDAC对策内容对策内容实施时间实施时间对策处置对策处置对策效果对策效果活动前活动前因护理人员调动等原因，
17、护理文件书写小组流于形式，不能定期组织质控活动。对策内容1.完善印发了职工医院护理质量控制体系与职责的通知（长矿职医字201575号）。2.通知中对护理文件书写小组的组长、组员做了相应调整，对职责进行了进一步规范和要求。3.制 定了护理文件书写质量评分表4.护理部对质控小组活动进行督导。 对策处置：对策处置： 经过效果确认，上述对策为有效对策，效果良好，不断持续改进 负责人：负责人：盖建莉、张小维、赵春霞、王静实施时间：实施时间：2015.3.52015.7.6 实施地点：实施地点：病房操作说明1.小组每月定期对体温单、医嘱单、护理记录单等的书写质量进行检查，并对上月检查中存在问题进行重点督查
18、，对薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，以体现质量持续改进3。2.对整体 护理病历实行全部检查。3. 帮助解决日常护理 文件书写中的疑点、难点。对策名称（三）：对策名称（三）：完善护理文件书写质量控制体系和制定护理文书质量评分表 主要原因（三）主要原因（三）：缺少检查监管机制 对策效果确定 1.每份病历能够做到班班质控，日日重 点检查。2.质控护士和护士长能对运行 护理病历和出科护理病历严格按照护理文书质量评分表进行把关。 效果评价：护理文件书写缺陷率明显降低，此方法有效 七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨 1、经过、经过2015年年1-9月份的持续改进，护理文件书写缺陷率明显降低。小组成
19、员统计分月份的持续改进，护理文件书写缺陷率明显降低。小组成员统计分析了析了2015年年38月份护理文件书写资料，月份护理文件书写资料，检查运行护理病历检查运行护理病历522份，其中缺陷护理病历份，其中缺陷护理病历48份，缺陷率为份，缺陷率为9.3%，有效控制了体温单、健康教育单导致的缺陷率高的主要原因。，有效控制了体温单、健康教育单导致的缺陷率高的主要原因。八、效果确认八、效果确认八、效果确认八、效果确认2015年年3-8月份影响护理文件书写缺陷原因分析查检表月份影响护理文件书写缺陷原因分析查检表 2015年年3-8月份影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图月份影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图八
20、、效果确认八、效果确认20152015年年3-83-8月份护理文件书写缺陷趋势图月份护理文件书写缺陷趋势图八、效果确认八、效果确认八、效果确认八、效果确认QCQC活动后数据收集原始资料活动后数据收集原始资料 2、从本次活动的效果图来看，经过护理文件、从本次活动的效果图来看，经过护理文件QC小组成员的共同小组成员的共同努力、科室质控层面的努力，达到了预期目的，低于了目标值努力、科室质控层面的努力，达到了预期目的，低于了目标值16%，。提高了临床护士认真、细心的工作态度，消除了相关因素对护，。提高了临床护士认真、细心的工作态度，消除了相关因素对护理文件书写的影响，使由于规范不统一、护士培训不到位等
21、原因导理文件书写的影响，使由于规范不统一、护士培训不到位等原因导致的护理文件书写缺陷率由改善前的致的护理文件书写缺陷率由改善前的47%下降到改善后的下降到改善后的9.3%，杜，杜绝了体温单、健康教育单的缺陷。绝了体温单、健康教育单的缺陷。八、效果确认八、效果确认八、效果确认八、效果确认活动前活动前活动前活动前活动后活动后活动后活动后 3、在本次、在本次QC活动中，小组成员共同运用活动中，小组成员共同运用QC的方法针对选择的课题分析和的方法针对选择的课题分析和解决问题。同时，通过小组活动，使小组成员在个人技术、质量意识、团队精解决问题。同时，通过小组活动，使小组成员在个人技术、质量意识、团队精神
22、、解决问题能力、神、解决问题能力、QC知识等方面都得到明显提高，为医院的长远发展创下良知识等方面都得到明显提高，为医院的长远发展创下良好基础。好基础。小组成员自我评价表小组成员自我评价表小组成员自我评价雷达图小组成员自我评价雷达图八、效果确认八、效果确认 小组对活动中对策实施过程有效的措施列入相关制度、标准，并以文件形式下发临床各护理单元。 职工医院护理文件书写规范职工医院护理文件书写规范（长矿职医字（长矿职医字2015320153号）号） 职工医院护理质量控制体系与职责职工医院护理质量控制体系与职责 （长矿职医字（长矿职医字201575201575号）号） 有形成果1有形成果2九、标准化九、
23、标准化有形成果有形成果3 31.长庆油田职工医院护理文书（运行）质量评价表 2.长庆油田职工医院护理文书（终末）质量评价表 3.长庆油田职工医院病历（护理）缺陷修改通知单 4.长庆油田职工医院整体护理病历质控改进记录九、标准化九、标准化 本课题完善了护理文件书写质量的管理，强化了护理人员对护理文件书写的法律意识，完成了职工医院护理文件书写规范、职工医院护理质量管理体系与职责和职工医院护理文件书写质量评价表，使护理文件书写管理得到了落实，并纳入制度化、规范化、常态化的管理轨道。通过临床护理单元常态对运行护理文书的质控落实，有效的提高了护理人员的综合素质和业务能力，巩固和创新了QC成果，促进了我院
24、护理质量的长远发展。 在今后的护理管理工作中，不断发现管理中存在的缺陷，利用QC解决问题，逐步提高优质护理质量，下一步的活动主题：提高责任护士对患者病情知晓率。评价说明选我吧【参考文献参考文献】1林凤英.护理文件书写质量检查结果分析与对策.护理管理杂志，MODERN NURING 2005，vol.11.NO.92边瑞军，张素萍，孙文环.护理文件书写质量的调查.中国医药指南，2013,5:688-689.33王蕾敏,王梓明,王芳,等.当前病历资料管理难点与对策J.中华医院管理杂志,2002,18(12):748.4张剑芳.运用品管圈提高病房护理文件合格率的实践.医学信息，2013,17:595-595.抓住机会朝着目标行动朝着目标行动并在机会溜走前抓住并在机会溜走前抓住
