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1、糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠- -妊娠糖尿病妊娠糖尿病- -糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 .1分类分类孕前糖尿病患者的妊娠:1型与2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量减退(GIGT ):是以后转为GDM(约1/3GIGT)高危因素 世健会中国糖尿病教育项目 .21型糖尿病合并妊娠型糖尿病合并妊娠胰岛素绝对缺乏可致空腹及餐后血糖显著升高、易发生酮症长期使用胰岛素治疗,妊娠期血糖波动较大 世健会中国糖尿病教育项目 .3妊娠期胰岛素抵抗增强机理研究妊娠期胰岛素抵抗增强机理研究随孕期增加，孕妇血中各激素：皮质醇、孕酮、胎盘泌乳随孕期增加，孕妇血中各激素：皮质醇、孕酮、胎盘泌乳素（或绒毛泌乳素
2、，素（或绒毛泌乳素，HPLHPL或或HCSHCS）、垂体泌乳素（）、垂体泌乳素（PRLPRL）及雌激素量渐增，并与抗胰岛素力渐增相平行；这些激素及雌激素量渐增，并与抗胰岛素力渐增相平行；这些激素量增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低量增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低给非孕妇上述激素，可诱发类似胰岛素作用受损引起的代给非孕妇上述激素，可诱发类似胰岛素作用受损引起的代谢变化谢变化脂肪和骨胳肌组织处于上述激素环境中，由胰岛素介导的脂肪和骨胳肌组织处于上述激素环境中，由胰岛素介导的葡萄糖摄取率明显降低；在多种激素结合的环境中，该摄葡萄糖摄取率明显降低；在多种激素结合的环境中，该摄取率降低更为明显取率降
3、低更为明显 世健会中国糖尿病教育项目 .4妊娠期胰岛素抵抗增强机理研究妊娠期胰岛素抵抗增强机理研究胎儿与胎盘娩出后，上述激素不再分泌，对抗胰岛素现象即迅速消除，导致糖尿病者妊娠期胰岛素剂量增加，分娩后 剂量相应减少妊娠期糖尿病需胰岛素控制高血糖者，一 旦分娩即可停用胰岛素这也表明胎盘产物可致母体产生胰岛素抗体 .5糖尿病妊娠期对母亲影响糖尿病妊娠期对母亲影响糖尿病孕妇病情未控制良好时受孕，可致糖尿病性肾病、视网膜病、心肌梗塞、脑血栓、高血压、羊水过多与尿路感染 .6妊娠对糖尿病肾病影响妊娠对糖尿病肾病影响妊娠可加速本病恶化：肾小球滤过率增加；蛋白摄量增多；加速高血压并发症发生并加重糖尿病性肾病
4、就是进行性进展疾病，即使未孕，肾功能也会逐渐恶化糖尿病代谢控制良好可减缓肾病进展，但已有肾病者仍不宜妊娠 .7糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变1型糖尿病孕妇近1/3合并背景性或增殖性视网膜病变；孕初诊断非进展性视网膜病中，约4%进展为增殖型由于孕期的高血凝状态;并发先兆子痫致全身小动脉痉挛与周围血管阻力增加;糖尿病性微血管病变加重;胎盘分泌各种抗胰岛素激素和肾素、血管紧张素分泌量增加，所以妊娠会使视网膜病变迅速恶化。 .8 糖尿病妊娠时视网膜病变的糖尿病妊娠时视网膜病变的处理处理出现增殖性视网膜病糖尿病妇女孕妇可致母儿产生不良结局，不能受孕或孕后应终止妊娠计划尽早妊娠可减少并发症发生率；背景性
5、病变不是妊娠禁忌症孕前作仔细眼科检查，必要时作荧光素血管造影，但孕期禁忌增殖性病变孕前已作光凝治疗者，孕期视力丧失率可减少50%，孕后病变无进展，可继续妊娠 .9围产儿并发症围产儿并发症多见于糖尿病妊娠；除先天畸形儿外，围产儿发生率也多见于GDM与GIGT围产儿预后与孕前至孕期的代谢控制程度有关；更与并发血管病变相关，如已发生则预后更差由于糖尿病治疗与产前监护技术进展，近几年孕妇与围产儿死亡率（除先畸儿）已接近正常孕妇；但围产儿并发症的发病率仍较常见 .10 围产儿并发症围产儿并发症先天性畸形儿巨大儿死胎新生儿低血糖、低钙、镁血症、高胆红素血症与红细胞增多症、肺透明膜变发生率增加小样儿，新生儿
6、肥大性心脏病、自然流产与早产和日后肥胖症、糖尿病及智力行为发育受损发生率也增加 .11糖尿病妇女计划受孕前措施糖尿病妇女计划受孕前措施全面评估有无血管并发症改口服降糖剂为胰岛素治疗调整饮食控制掌握自我监护、处理糖尿病的知识与操作控制良好者终止避孕并测基础体温以明确受孕期计划受孕前3个月停服避孕药，以工具避孕代之无特殊指征，早孕期避免超声波检查 .12生育能力与自然流产生育能力与自然流产代谢控制良好、无并发症的糖尿病妇女生育力正常血糖控制良好的糖尿病孕妇自然流产率与非糖尿病孕妇相似早孕期HbA1c水平明显升高时自然流产率显著升高 .13糖尿病遗传糖尿病遗传1型糖尿病的父母，均有遗传给子代的可能性
7、，约2%6%2型糖尿病孕妇子代患糖尿病率不清，与种族，肥胖等相关不禁止糖尿病妇女妊娠,但应在血糖控制良好时受孕 .14先天性畸形儿先天性畸形儿孕前与早孕期血糖控制良好可明显降低先畸儿率；但不能绝对保证出生一个完全健康儿血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明显增高，先畸儿率1025%疑及先畸儿，作血、羊水AFP(甲胎球蛋白)和羊水AChE(乙酰胆碱脂酶)分析明确有否先天性开放性缺陷儿B超和彩超可预检骨、中枢神经系、心血管及肾等畸形；尚无诊断符合率100%措施 .15孕前至整个孕期，每一糖尿病育龄妇女参与咨询、培训与指导，是降低孕后母儿近远期并发症率的重要措施多学科联合指导、教育、宣传与培训的重要性
8、调动病员积极参与、配合孕前、后、临产、分娩、产后和长期随访中各种治疗计划的重要性 .16妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM ）妊娠期发现的糖尿病为妊娠糖尿病（GDM）多数GDM者病情可逆，产后可迅速消失，碳水化合物代谢能力复达孕前状态孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量减退不应列入GDM，但实际鉴别极为困难产后6-8周复查OGTT .17 GDM高危因素高危因素糖尿病家族史，尤其是一级亲属，以母亲为主糖尿病家族史，尤其是一级亲属，以母亲为主妊娠年龄妊娠年龄 2525岁岁肥胖：实际体重在标准体重肥胖：实际体重在标准体重120120以上或以上或BMI27kg/mBMI27kg/m2 2有原因不明的反复流产、
9、死胎、死产史有原因不明的反复流产、死胎、死产史本次妊娠羊水过多与胎儿偏大本次妊娠羊水过多与胎儿偏大有多饮、多尿、多食症状有多饮、多尿、多食症状皮肤感染及霉菌性阴道炎且反复发作皮肤感染及霉菌性阴道炎且反复发作空腹晨尿尿糖阳性者，尤其是在孕空腹晨尿尿糖阳性者，尤其是在孕24282428周检出者周检出者 .18GDM筛查筛查多数主张普筛筛选期选择：孕2428周初筛，孕3234周复筛评判标准： *血糖值7.2可排除GDM,7.2.则需做3小时0GTT.19GDM筛查措施(GCT)鉴别有无餐后高血糖能力较OGTT低。因为相对短周期的50g葡萄糖负荷难以反映出受激惹后的胰岛功能变化75g与100g葡萄糖3
10、小时OGTT正确诊断GDM率相似，都可作为诊断依据作OGTT前应过夜禁食8-14小时，此前3天不限制饮食和运动，测试期间静坐、不吸烟，可喝水GDM诊断诊断 .20GDM的的OGTT诊断标准诊断标准确诊GDM，需OGTT 2项测值标准 .21妊娠糖尿病的治疗妊娠糖尿病的治疗治疗目的是保证母体健康和胎儿发育正常血糖应维持在正常水平: 空腹血糖 5.8mmol/L(105mg/dl), 餐后2小时血糖6.7mmol/L(121mg/dl), HbA1c6%;治疗过程中，应避免低血糖与酮症的发生 .22营养治疗营养治疗(一一)为供给孕妇及胎儿充足的营养，要合理控制总热量。妊娠全过程分为三个时期，妊1期
11、是13月，妊2期是46个月，妊3期是79个月妊1期的热量摄取与孕前相同。妊2期开始，按其孕前理想体重给予38Kcal/kg/日的热量即使肥胖妇女发生妊娠糖尿病，也不考虑在妊娠期降体重。妊娠期的体重增加不宜超过12kg。 .23营养治疗营养治疗(二二)碳水化合物摄取量每日200300g，碳水化合物过少易发生酮症。在原有蛋白质摄取量基础上，增加1525g/日(其中优质蛋白质至少占1/3) 。鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜，以补充维生 素；及食用猪肝、猪血制品以补充铁；并注 意食用含碘食物。全天总热量应分56次进餐，少量多餐有助 于稳定控制血糖，减少餐后高血糖及餐前低 血糖的机会 .24运动治疗运动治疗
12、适量运动，适用于GDM和2型糖尿病孕妇强调运动安全性注意个体化 .25胰岛素治疗胰岛素治疗孕妇的血糖不能维持在正常范围时，应予以胰岛素治疗胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素，短效人胰岛素每日注射34次。必要时睡前增加一次中效胰岛素以控制凌晨高血糖口服降糖药不可使用 .26GDM胰岛素治疗原则与非孕糖尿病区别胰岛素治疗原则与非孕糖尿病区别GDM者餐后高血糖远较FPG多见，宜以中、短效剂联合治疗孕30周前代谢尚不稳定，胰岛素分泌量及对胰岛素敏感度均下降，故胰岛素需量增加，且频测血糖校正剂量是必要的；孕30周后于胰岛素需量相对稳定分娩后即停用胰岛素孕期不采用长效胰岛素 .27血糖监测血糖监测由于妊娠期
13、妇女的肾糖阈是降低的，即使 在血糖正常的情况下，尿糖也会出现阳性，所以尿糖检验不能做为观测指标，应检测血糖了解病情，及时调整治疗血糖检验可以到医院检查，也可由病人使用血糖仪，自行检查并记录监测餐后1小时血糖值较餐前更为优越 .28门诊随访门诊随访妊娠糖尿病孕妇必须定期到产科门诊检查，包括检查妊娠高血压，妊3 期作B 超检查胎儿大小，以确定是否需要准备剖腹产妊娠糖尿病孕妇还必须每12 周到糖尿病门诊检查血糖，调整胰岛素剂量，并给予膳食指导 .29产后观察产后观察绝大多数妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰岛素，仅个别绝大多数妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰岛素，仅个别病人尚需少量胰岛素病人尚需少量胰岛素产后
14、产后6 68 8周作周作75g 75g 葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断约约2 2 为为2 2型糖尿病，型糖尿病，8 8 为糖耐量低减，为糖耐量低减，6060 7070 糖糖耐量正常耐量正常经过长期观察将会发现更多的经过长期观察将会发现更多的2 2 型糖尿病型糖尿病北京协和医院内分泌科曾对北京协和医院内分泌科曾对3030例妊娠糖尿病随访例妊娠糖尿病随访2020年，年，发现其中发现其中2 2 型糖尿病型糖尿病2525例，例，OGTTOGTT正常正常3 3 例，失访例，失访2 2例例产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2 2型糖尿型糖尿 病病发生的基本措施。发生的基本措施。 .30GDM产后产后 教育教育明确维持合适体重和每年测一次OGTT重要性出现高血糖即应就医维持孕晚期施行的饮食计划，满足哺乳所需鼓励母乳喂养低剂量口服避孕药对GDM史者避孕是安全有效的慎用不利糖代谢药物 .31
