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1、上海中医药大学中医内科上海中医药大学中医内科学学- -心心- -悸悸.素问素问. .至真要大论篇:至真要大论篇:“ “心憺憺大动心憺憺大动” ”灵素灵素. .本神篇:本神篇:“ “心怵惕心怵惕” ”素问素问. .痹论篇痹论篇:“ “脉痹不已,复感于邪,内舍于心脉痹不已,复感于邪,内舍于心”“”“心心痹者,脉不通,烦者心下鼓痹者,脉不通,烦者心下鼓” ”张仲景金匮要略伤寒论提出:张仲景金匮要略伤寒论提出:主要病因:惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等主要病因:惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等炙甘草汤炙甘草汤隋代隋代. .巢元方诸病源候论巢元方诸病源候论. .风惊悸候:风惊悸候:” ”风惊悸者,由体虚,心气不
2、足,心之府为风邪所乘,或风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘,或恐惧忧迫,令人气虚,亦受于风邪,风邪迫于心,则惊恐惧忧迫,令人气虚,亦受于风邪,风邪迫于心,则惊不自安,惊不已,则悸动不定。不自安,惊不已,则悸动不定。“ “唐代孙思邈提出:唐代孙思邈提出:因虚致悸因虚致悸金元时代,刘河间金元时代,刘河间:水衰火旺:水衰火旺朱丹溪朱丹溪:血虚、痰火:血虚、痰火清代,王清任清代,王清任:瘀血内阻,血府逐瘀汤:瘀血内阻,血府逐瘀汤病因病机体虚年高:素体虚弱、久病失养;或劳欲过度,或年高体弱他病影响:热病伤阴、失血过多、久咳喘哮饮食不节:嗜食膏粱厚味七情所伤:心虚胆怯、长期忧思不解或大怒大恐感受
3、外邪:风寒湿三气、风寒湿热之邪、或温病疫证日久肝气淤滞肺气壅滞脾肾阳虚痰饮上犯,逆凌于心温煦推动无力肺脾肾气虚气虚血瘀生化无源,气血不足-心失所养肝肾阴虚-相火亢盛,扰动心神-心肾不交心虚胆怯-心神不宁心悸气滞血瘀心脉瘀阻病位在心涉及肝脾肺肾病理因素:痰火、水饮、瘀血病理性质:虚实虚:脏腑虚损,气血阴阳衰少 实:痰火扰心,水饮凌心,心血瘀阻虚实之间或转化或兼夹并可互相影响辨证要点1.分清虚实虚:心悸气短、神疲乏力、自汗者为气虚;心悸头晕,面色无华者属血虚;心悸盗汗,潮热口干者属阴虚;心悸肢冷,畏寒气喘者属阳虚;实:伴口苦便秘者为痰火;心悸面浮,尿少肢肿者为水饮;心悸心痛,唇暗舌紫者为瘀血2.详
4、辩脉象变化脉缓,促脉,结脉,代脉3.辨证辨病相结合明确其原发疾病 4.结合临床辅助检查24小时心电图,24 小时动态血压胸片,心肌酶谱治疗原则调补气血阴阳根据气血阴阳亏虚的不同,分别采用益气、养血、滋阴之法分治痰火饮瘀痰者,化痰;火者:实者降火,虚者清火;饮者,涤阴;瘀者活血化瘀佐以宁心安神养心安神或重镇安神分型论治一.心虚胆怯主症特点:心悸不宁,善惊易恐,(心虚心不自主,胆虚则决断无权心虚心不自主,胆虚则决断无权)少寐多梦,(心不藏神,神去则舍空)(心不藏神,神去则舍空)舌苔薄白或如常,脉象动数或细弦(心胆气虚,气血逆乱之相)(心胆气虚,气血逆乱之相)治法:镇惊定志,养心安神方药:安神定志丸
5、+琥珀、磁石、朱砂一一. .心虚胆怯心虚胆怯组方组方:龙齿、琥珀、磁石:镇惊宁神:龙齿、琥珀、磁石:镇惊宁神:朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志加减加减心虚胆怯,神不自主而心悸者,加炙甘心虚胆怯,神不自主而心悸者,加炙甘草草、黄芪、黄芪兼心阴不足兼心阴不足,加柏子仁、酸枣仁、,加柏子仁、酸枣仁、五味五味子子、天冬或天王补心丹、天冬或天王补心丹若心悸心烦,精神抑郁,胸胁时痛若心悸心烦,精神抑郁,胸胁时痛,加,加柴胡、合欢皮、郁金柴胡、合欢皮、郁金二二. .心脾两虚心脾两虚主症特点主症特点:心悸不安,怔忡、健忘、失眠心悸不安,怔忡、健忘、失眠(心主血脉,心血不足,不能养心
6、)(心主血脉,心血不足,不能养心)头晕目眩,面色无华头晕目眩,面色无华(心主血脉,其华在面,心血不能上荣于面,不能上承于脑)(心主血脉,其华在面,心血不能上荣于面,不能上承于脑)神倦气短,或自汗(血虚及气,气血亏虚,神倦气短,或自汗(血虚及气,气血亏虚,卫表不固)卫表不固)舌淡红,脉细弱舌淡红,脉细弱(心血不足)(心血不足)治则治则:补血养心,益气安神:补血养心,益气安神方药方药:归脾汤:归脾汤组方:当归、龙眼肉:补益心血;黄芪人参、白术、炙甘草益气健脾以生血;茯神、远志、枣仁,宁心安神;木香,行气,使补而不滞。加减:若乏力、气短、神疲明显,重用人参、黄芪、白术、甘草,少佐肉桂,取少火生气之意
7、。兼心阴不足,见心烦口干舌红,加麦冬、玉竹、北沙参、五味子等。兼心气虚怯,善惊易怒,加生龙齿。三 阴虚火旺主症特点:心悸不宁,思虑劳心尤甚,心烦,手足心热,少寐多梦(肾阴不足,水不济火,不能(肾阴不足,水不济火,不能上济于心,心火内动,扰动心神)上济于心,心火内动,扰动心神)头晕目眩、耳鸣、面赤升火头晕目眩、耳鸣、面赤升火(阴亏于下,阳扰于上)(阴亏于下,阳扰于上)腰酸(腰酸(腰为肾之府,肾阴亏虚,肾府失养)腰为肾之府,肾阴亏虚,肾府失养)舌红、苔少(阴虚火旺之候)舌红、苔少(阴虚火旺之候)治法治法:滋阴清火、养心安神:滋阴清火、养心安神方药方药 :黄连阿胶汤合朱砂安神丸:黄连阿胶汤合朱砂安神
8、丸前方:滋阴清火,交通心肾、清心定惊前方:滋阴清火,交通心肾、清心定惊后方:泻心火,养心阴,补心血,宁心神后方:泻心火,养心阴,补心血,宁心神其中,黄连、黄芩,清心火;阿胶、芍药、其中,黄连、黄芩,清心火;阿胶、芍药、鸡子黄滋养阴血。鸡子黄滋养阴血。加减:一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等加强加减:一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等加强安神定惊安神定惊阴虚而火不旺者,改用天王补心丹阴虚而火不旺者,改用天王补心丹肾阴亏虚,虚火妄动肾阴亏虚,虚火妄动,见遗精腰酸,酌加龟,见遗精腰酸,酌加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸。板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸。盗汗者盗汗者,加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛
9、止,加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗;汗;若阴虚夹有瘀热若阴虚夹有瘀热,可加丹参、赤勺、丹皮、,可加丹参、赤勺、丹皮、知母等清热凉血,活血化瘀;知母等清热凉血,活血化瘀;兼有痰热兼有痰热,合用黄连温胆汤,合用黄连温胆汤四四 心阳虚弱心阳虚弱主症主症:心悸不安,动辄优甚,胸闷气短(久病体虚,:心悸不安,动辄优甚,胸闷气短(久病体虚,损伤阳气,水气凌心,心失温养),形寒肢冷,面色损伤阳气,水气凌心,心失温养),形寒肢冷,面色苍白(心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温熏),苍白(心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温熏),舌淡,苔白,脉沉细无力或脉象虚弱。(心阳不足,舌淡,苔白,脉沉细无力或脉象虚弱。(心
10、阳不足,鼓动无力)。鼓动无力)。治则治则:温补心阳,安神定志:温补心阳,安神定志方药方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味桂枝,甘草,温补心阳;龙骨牡蛎,安神定悸桂枝,甘草,温补心阳;龙骨牡蛎,安神定悸加减:心阳不足明显,宜加人参、附子。兼有阴伤,加减:心阳不足明显,宜加人参、附子。兼有阴伤,加麦冬、玉竹、五味子。加麦冬、玉竹、五味子。变证变证1.1.病重,汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧,重用人参、病重,汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧,重用人参、附子,加黑锡丹。附子,加黑锡丹。2. 2. 肾阳不足者,或出现迟脉、结脉、代脉者,选麻黄肾阳不足者,或出现迟脉、结脉、代脉者,选麻黄附子细辛
11、汤。附子细辛汤。五五 痰火扰心痰火扰心主症特点主症特点:心悸时发时止,受惊易作(痰火扰心,心神不安)心悸时发时止,受惊易作(痰火扰心,心神不安)胸闷烦躁,失眠噩梦(痰火内蕴,损伤心气,阻胸闷烦躁,失眠噩梦(痰火内蕴,损伤心气,阻遏气机,痰火上扰心神)遏气机,痰火上扰心神)口苦,便秘(津液被灼)苔黄腻,脉弦滑(痰热口苦,便秘(津液被灼)苔黄腻,脉弦滑(痰热之象)之象)治法治法:清热化痰,宁心安神:清热化痰,宁心安神方药:黄连温胆汤方药:黄连温胆汤黄连:清心降火除黄连:清心降火除烦;半夏:橘红,茯苓,燥湿烦;半夏:橘红,茯苓,燥湿化痰,行气降逆;生姜、大枣,甘草和中化痰,行气降逆;生姜、大枣,甘草
12、和中加减:火郁伤阴:舌红少津,加天麦冬、天花粉加减:火郁伤阴:舌红少津,加天麦冬、天花粉若痰火壅结,俯气不通,加全栝楼、生大黄若痰火壅结,俯气不通,加全栝楼、生大黄。六 风热扰心主症特点:心悸胸闷,胸骨隐痛,身热或微恶风寒,咽痛,四肢酸楚或咳痰,苔薄脉浮(感受风热之邪,由表入里,客及咽卫,正邪相争,内舍于心,阻塞心脉,心气受阻)治法:疏风清热,通络宁心银翘散加减(加丹参、玉竹、太子参、苦参养阴宁心)加减:邪入气分,热毒盛,加石膏、知母、黄连、板兰根七 心血瘀阻主症特点:心悸,胸闷,(心主血脉,心脉瘀阻,心失所养,心阳被遏)心痛时作,痛如针刺(心络孪急)唇紫,舌紫舌暗紫,或有瘀斑,脉涩或结代(淤
13、血阻滞)治法:活血化瘀,理气通络方药:桃仁红花煎加减:阳虚致瘀:加附子,桂枝,干姜胸痛甚,加乳香,没药,三七病案分析李,女,37岁 职员 1989年12月13日就诊20年前曾有膝、踝关节肿胀疼痛、发热病史,近二年来经常在疲劳后出现心慌,外院诊断为风湿性心脏病休息后能好转,故未予重视。平日畏寒怕冷,胃纳欠佳多食易腹胀,神疲乏力,耳鸣腰酸。近一周来,发现小便量少、下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘,艰于平卧,休息后不能缓解。刻诊:面色苍白,肌肤潮湿,口唇紫,舌紫暗,苔薄白,脉细弱,脉律不齐。查EKIT:HR94/分,房颤律。第一步:明确诊断第二步:寻找病因病机第三步:辨清虚实缓急第四步:辨别涉及脏腑 第五步:应作哪些进一步检查 第六步:治疗 结束结束