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1、分级诊疗信息资源共享平台的设计与实现推进互联网+智慧医疗1 建设背景 目录CONTENTS2 建设内容 3 建设成效 建设背景政策背景2015年9月国务院70号文件七部委发文力推家庭医生签约 2016年12月“十三五”规划 实行分级诊疗2017月3年全国两会李克强政府报告 全面启动多种形式的医疗联合体建设 到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达 以提高基层医疗服务能力 为重点，以到30%以上，重点人群签约服务覆盖率 常见病、多发病、慢性病分级诊疗为 达到60%以上。到2020年，力争将签约 突破口，形成科学合理的就医秩序， 服务扩大到全人群。 家庭医生签约服务制度基本全覆盖。 试点，三级公立医
2、院要 全部参与并发挥引领作用。 分级诊疗试点和家庭签 约服务扩大到85%以上地市。 建设背景政策背景响应政策号召，符合医改目标，满足“智 慧医疗”总体框架 解决居民看病难题 ?看病难、看病贵 老龄化加剧，诊疗需求增加 缺乏慢病、专病管理 基层机构“接不住” 1.2.3.4.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，国务院办公厅， 2015.9 关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知，国家卫计委， 2016.6 关于进一步完善家庭医生制度的实施意见，卫计委，2016.1 关于印发市推进分级诊疗制度建设实施意见的通知，卫计委，2016.1 建设背景政策背景建设背景政策背景建设背景目前现状医改体制格局
3、保基本、强基层、建机制 现有体制三级医院接待病情轻重不一的各类患者 大量手术和门诊病人 病人数量过多 理想体制 大型医疗中心专注于疑难病 治疗和研究 二级医院包括门诊病人和住院病 人以及急诊未能够充分利用 地区性医疗机构提供常见病、多发病诊 治和普通医疗服务 一级医院门诊病人为主利用率低社区医疗机构围绕社区医院，实现医生、诊所和社区医疗 中心的全面合作，主要接待门诊病人 建设背景突破方向新政背景下基层社区医疗与管理者突破的方向引导首诊，留住用户 基层社区优化诊疗体系，集中处理疑难杂症 完善预约诊疗体系建设，资源 合理分配和利用 优化病源结构和渠道 更多精力投入疑难重症及临床 科研引导病人社区首
4、诊，发挥机构职能 下沉资源窗口，提高社区与病人的 服务粘性、依赖度、信任度 业务增长以及临床信息共享带动服 务水平提升 专科医院政府管理部门角度区域协调，政策引导 重构分级诊疗体系，根源上解 决“看病难、看病贵”现象 改善整体就医环境、格局，加 速体制改革 引导、实施分级诊疗，降低国 家医疗经费 区域统筹签约、转诊、家庭医 生服务等工作； 着力打造以家庭医生签约为主的客服服务体系！ 建设背景主要任务1、逐步完善医疗卫生服务体系2、全面提升基层医疗卫生服务水平宁医改【2017】1号：关于进一步推进分级诊疗制度建设的实施意见主要任务3、加快建立家庭医生签约服务制度4、积极引导公立医院参与分级诊疗5
5、、试点开展慢性疾病分级诊疗工作6、大力促进区域医疗资源共建共享1 建设背景 目录CONTENTS2 建设内容 3 建设成效 建设内容总体架构展现层 签约管理 服务计划 BI分析 统计报表 资源汇总 角色管理 权限管理 决策支持 签约管理 预约管理 签约管理 预约管理 服务记录 申请延方 健康干预 健康宣教 咨询 服务包 预约管理 双向转诊 随访管理 个性化服务包 延伸处方 在线咨询 健康档案 健康干预 健康宣教 家人关爱 医生配置 团队配置 服务包配置 随访管理 转诊管理 工作计划 健康宣教 业务层 咨询 个人中心 签约 家庭医生服务 健康管理 系统管理 医生端APP 居民端APP 平台层 专
6、家资源、居民资源、医疗资源、第三方资源、知识库 统一支付 接口层 公卫系统 电子病历 健康档案 建设内容总体目标居民?享受身边的医疗健康服务 家庭医生?提高收入、实现价值 ?由疾病治疗向健康管理转变 ?连续动态的健康管理 ?提高医疗水平01 02 04 03 基层医疗机构?提高基层医疗水平 ?完善公共卫生管理 政府 ?均衡医疗资源?落实分级诊疗?降低医疗成本?缓解医患关系建设内容项目定位提供一体化分级诊疗信息化解决方案，为卫生主管部门构建基层首诊、预约诊疗、双向转诊制度提供重要工具和手段。以管理和业务需求为引擎，构建基于家庭医生签约的区域分级诊疗信息支撑体系，提供便捷高效的转诊和分级诊疗管理服
7、务。 家庭医生签约 诊疗信息共享回转社区康复 家庭社区首诊自动转诊主动随访短信提醒社区中心/站大病上转预约诊疗检查预约号源预约床位预约省市医院建设内容建设目标小病进社区，大病到医院，康复回社区基层首诊,双向转诊,急慢分治,上下联动建设内容签约管理 线上线下、多种方式签约： 预约式签约：居民在 App提交签约申请，于指定日期至社区医院完成签约；现场签约：居民直接到社区医院提交材料，完成签约； 签约后自动生成服务计划，服务流程化管理 ； 覆盖签约、解约、续约、签约转移等各种业务场景，实现多方位管理；居民App 签约 解约 续约 转移 医生App 建设内容签约管理建设内容服务计划 签约后自动生成服务
8、计划，服务流程化管理 医生签约服务计划，以一年的签约服务期限为时间轴，跟踪服务情况； 居民对服务做出相应的满意度评价，完善家庭医生考核体系。签约 建档 确诊糖尿病 规范档案管理 健康评估 制定服务计划 糖尿病随访 免费体检 糖尿病随访 预约转诊 糖尿病随访 健康评估 续约提醒 2017.01.01 2017.01.01 2017.02.01 2017.05.01 2017.08.01 2017.09.01 2017.11.01 2017.12.01 签约 制定计划 服务记录 满意度评价 完成计划 服务考核 建设内容服务计划增值服务包满足不同人群个性化需求个性化服务包老年人增值服务包中医服务包儿
9、童孕产妇慢病患者基础服务包健康管理包高血压包糖尿病包老年人残疾人重点人群全覆盖，其中包含65岁及以上老年人、孕产妇、儿童、慢性疾病患者等12类重点人群。服务包分为基础服务包和个性化服务包。基础服务包向所有居民免费提供；个性化服务包是在基础服务包的基础上，增加了个性化健康服务内容，有偿向重点人群提供。服务包满足不同人群服务需求建设内容转诊管理 赋予家庭医生团队一定比例专家号、预留床位等资源，增强居民签约吸引力； 实现上、下级医疗机构之间信息资源、医疗资源共享； 促进小病进社区、大病转医院，康复回社区的就医模式； 提升百姓对基层医疗机构的满意度； 院内 审批 社区医院 转诊 申请 转诊 申请单 转
10、入 审核 上级医院 结果 反馈 号源预约 检查预约 住院预约 康复病床预约 医疗服务“资源库” 建设内容医疗数据共享资源共享医疗数据共享 转诊前 就诊记录 检验检查 健康档案 转诊后 电子病历 检验检查 医嘱信息 用药记录 治疗方案 社区医院、二三级医院所有诊疗数据在平台上可以进行共享 建设内容资源共享闭环流转建设内容资源共享资源共享整合上下级医疗机构多方面医疗服务资源 预约转诊：转诊时即可直接实现预约门诊专家号/普通号，省去繁琐的审批流程； “模式”资源共享 模式“家庭医生优先享受专家号源：二、三 级提前开放30%号源给社区医院；优先预约三级 医院检验检查、体检；优先预约三级医院床位等”；提
11、供数据支撑 建设内容资源共享资源共享整合上下级医疗机构多方面医疗服务资源 模式：整合资源，包括：专家号源，病床、 检验检查、体检，康复病床等，平台上实现上下级医院患者医检报告、健康档案、患者诊疗数据的信息互联互通； 通过整合资源，形成医疗资源共享数据库； 检查资源体检资源专家资源 促进小病进社区、大病转医院，康复回社区的就医模式； 初步形成医疗服务三大资源库 建设内容资源共享资源共享整合上下级医疗机构多方面医疗服务资源 ? 家庭医生首诊 ? 急症、重症上转 ? 康复、继续下转 ? 医疗数据打通 ? 医疗资源共享 建设内容资源共享资源共享整合上下级医疗机构多方面医疗服务资源 建设内容资源共享建设
12、内容随访管理 随访任务自动提醒，便捷查询； 与智能设备集成，健康数据自动采集； 提供基于国家标准的各类随访模板，针对患者的慢病等健康问题，提供专业的健康指导； 医生团队可主动跟踪患者的计划执行情况，跟进健康状况，提高健康管理的质量，根据需要追加随访等1234建设内容随访管理建设内容健康干预 自我管理与医生指导干预、家人关爱三位一体； 自测数据由物联网设备自动上传，后台知识库自动生成评估报告； 医生对自测数据进行专业解读，定期推送健康评估报告；制定健康管理计划； 家人和患者都可以收到家庭医生的提醒。 自测数据 消息提醒 签约居民 自动上传 异常提醒、 初步干预 管理平台 家庭医生 处置干预 健康
13、指导 健康评估 查看家人健康信息 消息提醒 家人 建设内容健康干预建设内容家人关爱 对签约居民以家庭为单位进行管理； 有权限帮助家人申请家庭医生服务； 有权限查看家人的健康信息。 帮助家人申请签约帮助家人申请预约帮助家人申请延方家人 签约居民 查看家人健康记录收到系统和医生提醒建设内容家人关爱 对签约居民以家庭为单位进行管理； 有权限帮助家人申请家庭医生服务； 有权限查看家人的健康信息。 帮家人查看报告 查看家人健康记录 建设内容延方管理 支持居民在线申请延方； 支持家庭医生查看患者历史就诊、用药记录； 通过药品物流渠道直接配送到居民手中； 按社区（乡镇）医院医保待遇结算费用，享受优惠待遇。帮
14、家人申请延方 签约居民通过App申请 建设内容健康宣教 给各类签约人群有针对性的推送健康宣教内容。健康资讯 健康视频 健康活动 信息推送 建设内容健康提醒签约居民申请提醒。签约居民问诊提醒随访提醒随访异常值提醒；建设内容在线问诊 签约居民可以随时向家庭医生发起健康咨询。 签约居民以文字、图片等形式向家庭医生发起 问诊咨询，医生可在手机PC上实时接收； 家庭医生通过PC端或APP端查看咨询内容，发 起回复给予健康指导 签约居民可以对咨询的效果进行评价； 建设内容居民端控烟双向转诊平台与现有系统整合，实现上下级医院医疗信息互联互通，整合诊疗预约，高效转诊流程数据分析汇集患者在院内、院外各方面数据，
15、结合数据可视化平台，支持快速检索，随时查看，实时统计，辅助监管考核和科研工作的开展签约居民微信自主签约，可自主查看签约服务包与自主添加家庭成员，医生诊间快速签约等多样家庭签约方式医患互动交流 家庭医生可以和签约居民方便的交流，包括信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理。在线健康监测 生命体征监测数据实时同步至医护端与居民端，医生在线监护，查看健康趋势，结合随访结果指标记录，进行健康指导随访与慢病管理 与院内系统对接，根据个性化签约服务包内容灵活定制随访内容、随访方案，随访智能化提醒执行，专业知识库支撑建设内容统计分析 系统提供丰富的统计分析图表，覆盖系统所有业务结点; 实时监测统计家庭医生的服
16、务数量、质量，实现精细化管理； 从各个维度对比分析，为卫生监督部门、基层医疗机构提供决策支持。卫生监督部门 区域内的签约统计、转诊统计、预约资源统计、家 庭医生团队、居民信息统计等 机构内的签约统计、转诊统计、预约资源统计、家 庭医生团队统计等 基层医疗机构 家庭医生团队 家庭医生团队评分、签约量、转诊量、预约量等统 计 建设内容统计分析数据统计报表 序号 报表编号 A01A01 A02A02 A03A03 A04A04 A05A05 A06A06 A07A07 E01E01 E02E02 E03E03 E04E04 E05E05 E06E06 系统报表类型 报表名称 家庭医生及团队数 家庭医
17、生签约服务进展情况 家庭医生签约状态及签约途径 医联体建设数量汇总 基层医疗结构转诊数量汇总 二、三级医疗结构转诊数量汇总 转诊时效统计 团队签约数量 个人签约数量 团队随访数量 个人随访数量 服务名单统计表 转诊名单统计 人员类别 A/B/CA/B/C A/B/CA/B/C A/B/CA/B/C A/B/CA/B/C A/B/CA/B/C A/B/CA/B/C A/B/CA/B/C C/EC/E E E C/EC/E E E E E D/ED/E 1 1 系统用户角色定义 序号 2 2 3 3 人员类别 备注说明 4 4 5 5 1 1 A A 市卫计委用户 6 6 2 2 B B 县卫计局
18、用户 7 7 8 8 3 3 C C 基层院长用户 9 9 1010 4 4 D D 二级以上医院用户 1111 1212 5 5 E E 基层家庭医生用户 1313 建设内容统计分析1 建设背景 目录CONTENTS2 建设内容 3 建设成效 建设成效模式以家庭医生为入口的分级诊疗模式 家庭医生签约服务与分级诊疗系统完全融合，家庭医生是居民健康的守门人，同样也是分级诊疗整个过程的守门人； 医生来把关，平台对家庭医生开放上级医院的医疗服务资源，让居民享受签约后带来的就诊的便利； 优先享受专家号源：二、三级提前开放 30%号源给社区医院 优先预约三级医院检验检查、体检、医院床位等签约 居民 服务
19、 家 庭 医 生 服 务 平 台 健康档案 慢病管理 基本医疗 基本公卫 康复下转 疑难杂症 上转治疗 检验检查 上级医院 住院治疗 手术 双向转诊 建设成效模式多种模式并存，兼容医联体的开放平台模式 不会打破医联体内部的分级诊疗格局； 让医联体内部也享受到全市的医疗服务资源，形成开放式的平台模式；信息互通 医生上下流动 医联体 资源共享 病人双向转诊 建设成效模式智慧医疗基于家庭医生签约服务的分级诊疗平台项目简介： 市基于家庭医生签约服务的分级诊疗平台，是公众健康服务 平台的一个重要部分。通过家庭医生签约等服务的落地，建立预约资源社 区预约倾斜机制，激励引导居民社区首诊，逐步培养居民基层首诊
20、习惯，从而保障分级诊疗的有效开展。通过家庭医生签约、推动分级诊疗、 创新医疗服务流程和医疗服务模式，持续拓展、提升惠民健康服务能力。建设效果： 1.2.目前系统已经和12个区都基本对接完成，接入社区94个，完成家庭医生注册2365名，完成家庭医生团队注册689个；目前省人民医院、鼓楼医院、六合人民医院、栖霞医院等部分床位、检查资源接入；3.三级医院均向社区家庭医生提前开放 2周及以上30%的专家号，另外70%直接开放给居民；4.系统与健康档案打通，居民可以调取本人的健康档案，经过居民授权，家庭医生可以查看居民健康档案；建设成效模式区域服务应用医院服务应用健康APP健康作为区域O2O就诊服务平台，通过与医院系统深度打通，提供近卫生12320弘扬健康文化，倡导健康生活，为市民提供便捷的医疗卫生信息服务。创新医疗服务模式，让医院融入移动互联网生态链，将医院打造鼓楼医院APP结合移动互联网特色，打造医院官方微信服务平台，满足患者互联网就医市中医院微信 日挂号、预约挂号、报告查询、健康咨询等个人就诊康复在线服务。卫生12320微信公众平台，您的就医好助手成为一所自助医疗全流程的智慧型医院需求，提供就医全流程在线服务，进一步提高患者就医效率，提升医院服务能力
