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1、口服降糖药的临床口服降糖药的临床应用应用1中国人的糖尿病患病率v2039岁 3.2%v4059 11.5%v60 20.4%v糖尿病患者 9240万成年人2控制血糖糖尿病的药物治疗降糖药分类：降糖药分类：种类： 促分泌剂:磺脲类和格列奈类 增敏剂:噻唑烷二酮和双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素 中成药v比较成熟的新型降糖药 GLP-1 类似物 (FDA已批准) （百泌达） DPP-IV抑制剂（FDA已批准）西格列汀（捷诺维）3单一干预的降糖效力 干预措施干预措施预期预期HbA1cHbA1c降低（降低（% %） 生活方式生活方式( (降低体重和增加活动降低体重和增加活动) ) 1-2 1-2 二甲
2、双胍二甲双胍 1.5 1.5 磺脲类磺脲类 1.5 1.5 格列奈类格列奈类 1-1.5 1-1.5 TZDs TZDs 0.5-1.4 0.5-1.4 -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂 0.5-0.8 0.5-0.8 胰岛素胰岛素 1.5-2.5 1.5-2.5 Exenatide Exenatide 0.5-1.0 0.5-1.0 普兰林肽（普兰林肽（pramlintidepramlintide） 0.5-1.0 0.5-1.0DIABETES CARE.2006; 29(8):19644单一干预的优缺点干预措施干预措施优点优点缺点缺点生活方式干预生活方式干预低费用，多获益低费用，多获益第第1 1
3、年大部分失败年大部分失败二甲双胍二甲双胍对体重无影响、便宜对体重无影响、便宜胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒磺脲类磺脲类便宜便宜低血糖，体重增加低血糖，体重增加格列奈类格列奈类作用时间短作用时间短一天一天3 3次，贵次，贵TZDsTZDs改善血脂谱改善血脂谱水潴留、体重增加、贵水潴留、体重增加、贵-糖苷糖苷酶酶 抑制抑制剂对体重无影响对体重无影响较多胃肠道副作用，一天较多胃肠道副作用，一天3 3次，贵次，贵胰岛素胰岛素无剂量限制，便宜，无剂量限制，便宜，改善血脂谱改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加注射，监测，低血糖，体重增加ExenatideExenatide（GL
4、P-1)GLP-1)降低体重降低体重注射，较多胃肠道副作用，贵，应注射，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少用经验极少普兰林肽普兰林肽（pramlintide).pramlintide).降低体重降低体重注射，一天注射，一天3 3次，较多胃肠道副作用，次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少贵，应用经验极少DIABETES CARE.2006; 29(8):19645促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂6常用磺脲类药物的作用特点药名半衰期（h)作用时间(h) 每天剂量(mg)特点优降糖（1969）格列吡嗪（1971）格列齐特（1979）克糖利（1970）格列喹酮（1975）格列美脲(1990)5-102-
5、42-681.5-21-916-2412-1410-128-125-842.5-152.5-3080-32012.5-7530-1800.5-8药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需 5 天药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排 97%作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出体外需2天95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。磺脲类7磺脲类药物的选药原则磺脲类药物的选药原则 可作为非肥胖可作为非肥胖2 2型糖尿病型糖尿病一线用
6、药一线用药 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类（格列喹酮格列喹酮、格列吡嗪）、格列吡嗪）轻轻- -中度肾功能不全患者可选用中度肾功能不全患者可选用格列喹酮格列喹酮 病程较长，空腹血糖较高的病程较长，空腹血糖较高的2 2型糖尿病可选用中型糖尿病可选用中- -长长效类药物（优降糖、格列吡嗪控释片、格列美脲、效类药物（优降糖、格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）格列齐特） 8磺脲类药物降糖作用的特点空腹血糖较高者，降糖幅度越大空腹血糖较高者，降糖幅度越大在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性量依赖性FPG
7、14mmol/LFPG1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率2.0mg/dl；v肝硬化；v糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸中毒；v妊娠、哺乳；v合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱-糖苷酶抑制的效果。24国内上市的-糖苷酶抑制剂 分类分类通用名通用名常用常用商品名商品名规格规格(mg/(mg/片片) )常常用用剂剂量量范范围围( (非非最最大大剂剂量量) )请请注注意意个个体体化化主主要要不不良反应良反应糖糖苷苷酶酶抑抑制剂制剂阿卡波糖阿卡波糖拜唐苹拜唐苹卡博平卡博平5050每每次次1 1片片;1;1日日3 3次次; ;随随第一口饭嚼服第一口饭嚼服腹胀，腹胀，排气排气伏
8、伏格格列列波波糖糖倍欣倍欣0.20.2每每次次1 1片片;1;1日日3 3次次; ;随随第一口饭嚼服第一口饭嚼服25胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1vGLP-1：以葡萄糖依赖方式促进胰岛素释放，并可抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空。vGLP-1类似物：Exenatide(百泌达）vDPP-4（二肽基肽酶）抑制剂：西格列汀（捷诺维）26第第1 1步步一经诊断一经诊断生活方式干预生活方式干预 + + 二甲双胍二甲双胍第第 2 2步步 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +磺脲类磺脲类a a第第3 3步步 生活方式干预
9、生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +强化胰岛素强化胰岛素首选首选: : 充分验证的核心治疗充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + 吡格列酮吡格列酮 生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +吡格列酮吡格列酮+ +磺脲类磺脲类a a生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍 + + GLP-1 GLP-1激动剂激动剂b b生活方式干预生活方式干预+ +二甲双胍二甲双胍+ +基础胰岛素基础胰岛素注释：注释：2 2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每型糖尿病患者的代谢管理方案
10、；每次就诊时强调生活方式干预和每3 3个月检测个月检测A1CA1C水平，直到水平，直到A1c7%,A1c6.5%BMI6.5%3个月后个月后HbA1c6.5%BMI24中国糖尿病治疗防治指南中国糖尿病治疗防治指南-200729 降糖药应用解析降糖药应用解析v磺脲类磺脲类 糖尿病治疗必不可少的武器糖尿病治疗必不可少的武器v二甲双胍二甲双胍 糖尿病治疗的基石用药糖尿病治疗的基石用药v磺脲类磺脲类 + + 二甲双胍二甲双胍 联合用药联合用药“黄金组合黄金组合”HbA1c下降差下降差值1.62%30退伍军人糖尿病试验（VADT，Veterans Affairs Diabetes Trial ）v强化血
11、糖控制增加或减少心血管事件及死亡的影响因素。在本届糖尿病年会上专家报道了根据退伍军人糖尿病试验（VADT）的研究结果。v结果：诊断糖尿病15年内开始强化治疗有益（减少心血管事件）。诊断16-20年内强化治疗无益。诊断20年以后强化治疗有害。31ACC/ADA/AHA血糖控制目标修订共识血糖控制目标修订共识 从从ACCORD、ADVANCE和和VADT研究看糖化血红蛋白控制目标研究看糖化血红蛋白控制目标v三项新近的临床研究（ACCORD、ADVANCE和VADT研究）通过对2型糖尿病患者和心血管疾病高危人群进行长期随访后显示，强化血糖控制对于预防心血管疾病并未表现出明显受益、或产生不良影响。这一
12、结果也促使美国保健协会对糖尿病患者血糖控制目标进行了重新评估。v在这三项研究中，ACCORD研究由于其强化降糖治疗组死亡率的显著升高而被提前终止；ADVANCE和VADT研究虽然未发现强化降糖治疗导致患者死亡率升高，但同时也并未观察到其明显的心血管受益。v早期的观察性临床研究曾显示，较高的HbA1c水平与心血管事件具有相关性。经过对DCCT和UKPDS受试者进行长期随访后发现，对1型和2型糖尿病患者在诊断后及早开始强化降糖治疗可以观察到明显的心血管受益。v美国心脏病学会（ACC）、美国糖尿病学会（ADA）和美国心脏协会（AHA）共识：基于广泛临床研究所显示的良好血糖控制对糖尿病患者的长期受益，大多数糖尿病患者无需改变治疗目标；而对部分2型糖尿病患者，应根据其病史和当前治疗方式，对其降糖目标进行适当调整。与之前的血糖控制建议相一致，推荐临床医生根据糖尿病患者的病史情况制定个体化降糖目标。32病例1v男性，64岁，2型糖尿病3年， 服二甲双胍250mg Tid， 空腹血糖6.7mmol/L， 餐后2小时血糖12.8mmol/L。33v了解：饮食身高、体重及体重变化血糖监测及HbA1C肝肾功能血脂34病例2v女性，81岁，糖尿病7年， 口服糖适平30mg tid， 拜糖平50mg tid， 空腹血糖8.7mmol/L， 餐后2小时血糖12.1mmol/L3536
