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1、病例l患者,女-64Yl腹痛、脓血便半年l门诊要求:结肠气钡双对比造影检查.结肠解剖生理概要l结肠分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠,下接直肠。升结肠与横结肠的交界处称为肝曲,横结肠与降结肠的交界处成为脾曲。l右半结肠的血液由肠系膜上动脉供应,左半结肠的血液由肠系膜下动脉供应,静脉与动脉相似,分别由肠系膜上静脉与肠系膜下静脉而汇合入门静脉。l结肠的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖,无机盐,部分胆汁,储存、排泄粪便,同时结肠可分泌碱性黏液,以润滑黏膜。.结肠解剖.结肠癌大体分型l溃疡型溃疡型(占(占50%以上,易出血,分化低,转移早)以上,易出血,分化低,转移早)l肿块型肿块型(菜花型,浸
2、润少、预后好)(菜花型,浸润少、预后好)l浸润狭窄型浸润狭窄型(硬癌,分化低,转移早,常发生梗阻)(硬癌,分化低,转移早,常发生梗阻).组织学分类腺癌腺癌 u管状腺癌管状腺癌u乳头状腺癌(占乳头状腺癌(占 75% - 85%)u粘液腺癌(占粘液腺癌(占 10% - 20%)u印戒细胞癌印戒细胞癌u未分化癌未分化癌.腺鳞癌腺鳞癌 u肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成,分肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成,分化较低,主要见于直肠下段和肛管化较低,主要见于直肠下段和肛管结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或以上的组织类型,且分化程度可以不一致。以上的组织类型,且分化程度可以不一
3、致。.转移扩散途径l直接浸润直接浸润l淋巴转移淋巴转移l血行转移血行转移l种植转移种植转移l卵巢转移卵巢转移l结、直肠癌微转移结、直肠癌微转移.临床表现五大症状五大症状 u肠刺激症状和排便习惯改变u便血u肠梗阻u腹部肿块u贫血、消廋、发热、乏力等全身中毒症状.临床表现体征体征 u局部:肿块 (指检、肠镜、腹部触诊)u全身:贫血 锁骨上淋巴结肿大 .右半结肠癌:右半结肠癌: 右半结肠的肠腔粗大,肠内粪便为液状,右半结肠的肠腔粗大,肠内粪便为液状,癌多为溃疡型或突向肠腔的菜花样癌,较癌多为溃疡型或突向肠腔的菜花样癌,较少有环状狭窄,故不常发生肠梗阻。但是少有环状狭窄,故不常发生肠梗阻。但是这些癌肿
4、常破溃出血,继发感染,伴有毒这些癌肿常破溃出血,继发感染,伴有毒素吸收,因此,右半结肠癌的症状依次以素吸收,因此,右半结肠癌的症状依次以腹部肿块、腹痛不适及贫血消瘦最为多见。腹部肿块、腹痛不适及贫血消瘦最为多见。.左半结肠癌:左半结肠癌: 左半结肠肠腔较细,肠内粪便由于水分被左半结肠肠腔较细,肠内粪便由于水分被吸收而变得干硬。左半结肠癌多吸收而变得干硬。左半结肠癌多 数为浸润数为浸润型,常引起环状狭窄,因此临型,常引起环状狭窄,因此临 床表现多以床表现多以粪便带血、梗阻腹痛及排便粪便带血、梗阻腹痛及排便 困难为主。困难为主。.直肠癌: 直肠癌可引起直肠刺激症状,致便意频繁、直肠癌可引起直肠刺激
5、症状,致便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感和里急后重、排便习惯改变、肛门下坠感和里急后重、排便不尽感等,晚期有腹痛;直肠癌导致排便不尽感等,晚期有腹痛;直肠癌导致肠腔狭窄,引起大便变细,严重时可致肠肠腔狭窄,引起大便变细,严重时可致肠梗阻。癌肿破溃感染可使大便表面带血或梗阻。癌肿破溃感染可使大便表面带血或粘液。因此直肠癌的症状依次以便血、便粘液。因此直肠癌的症状依次以便血、便频、便细和粘液便为主。频、便细和粘液便为主。.影像学表现影像学表现pl.Xl.X线表现线表现 u(1)早期结肠癌 以隆起型多见。典型的表现为扁平、无蒂的类圆形隆起病灶,其基底部可见到回缩和结肠腔壁线的缺损或不规则。.影像学
6、表现影像学表现u(2)进展期结肠癌 1)粘膜皱襞破坏病变区正常粘膜皱襞破坏消失,结肠轮廓不规则,结肠袋消失。2)充盈缺损 多为向腔内生长,边缘不规则的充盈缺损。可发生在肠壁一侧,该处肠壁僵硬,结肠袋消失。肿瘤较大时可阻塞腑管。盲肠部腺癌常表现为圆形或椭圆形充盈缺损,常合并肠套叠。3)环形狭窄 浸润型结肠癌常围绕结肠壁浸润性生长,形成环形狭窄。狭窄段腔壁线破坏,其内无正常的粘膜纹和无名沟,与正常肠段分界清楚,肿瘤继续进展可使病变区肠管完全闭塞,钡灌肠时只能显示肿瘤下界。4)龛影 形状不规则,较大,边缘不整齐,可有多个尖角,龛影周围有不规则的环堤。肠壁僵硬,结肠袋消失。.影像学表现影像学表现u(3
7、)多发结肠癌 多发结肠癌并不少见,约占全部结肠癌的10左右。多发癌的X线表现和单发结肠癌相似,但呈现多个病灶。以不规则肠臂狭窄和息肉状隆起多见。.影像学表现影像学表现p2CT表现 直肠癌因位置固定,CT检查应用较广泛,尤其是对决定能否手术及选 择合适的手术方案起重要作用。p 3MRI表现 MRI对显示直肠癌比较理想。诊断主要是根据直肠壁的形态,厚度异常、腔内软组织肿块影。Tl加权扫描对肿瘤显示较好。.鉴别诊断l1结肠良性肿物病程较长,症状较轻,X线表现为局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,未受累的结肠袋完整。 l2、结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等)肠道炎症性病变病史方面各有其特点,大便镜检都可能有其特殊发现,如虫卵、吞噬细胞等,痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长,而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同,可进一步确诊。 l3其它 结肠痉挛:X线检查为小段肠腔狭窄,为可复性。阑尾脓肿;有腹部包块,但X线检查包块位盲肠外,病人有阑尾炎病史。 .