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1、慢性静脉疾病（CVD ）的 CEAP 分级CEAP 分类法是用于规范下肢慢性静脉性疾病(CVD) 的诊断标准，国外学者已经应用多年，但还没有引起国内学者的高度重视和推广应用。CVD 是最常见的周围血管静脉性疾病， 据报道在我国人群患病率高达27， 年新发病率为0.5 -3.0。病因有先天性，原发性或继发性。静脉血流动力学改变为下肢静脉反流和/或伴有近端静脉阻塞。病变范围可涉及浅静脉，交通静脉，深静脉或累及整个下肢静脉系统。CVD的临床表现包括下肢浅静脉扩张或曲张，腿部乏力，沉重，胀痛，水肿，皮肤营养性改变，静脉性溃疡等，可以严重降低患者的生活质量。由于CVD 临床表现多样，病理生理改变复杂，
2、因此象 CEAP 分类的标准对于规范诊断及治疗将会起到非常重要的作用。这里我们与大家一道从新复习CEAP, 并谈谈在我国推广应用中的一些修改意见。一、 CEAP 分级法的历史1994 年美国静脉论坛国际专家特别委员会提出了CEAP静脉分类系统 (clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP)1,2 ，10 年来已为世界各国学者广泛接受，并已应用于临床诊断、分类，病例报告及疗效评估。此分类系统是将CVD 根据临床表现 (C) 、病因名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - -
3、- - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - 学因素 ( E) 、病变的解剖定位(A)和病理生理改变(P)进行分级，简称 CEAP 。并根据受累的解剖节段数、症状和体征的等级以及功能障碍情况等3 个要素进行病变程度评分。在之后的若干年中， 又有很多国内外学者对CEAP 提出了不同的意见和建议，如：Perrin 等在 1998 年巴黎的一次国际共识会议上提出了复发性静脉曲张(REVAS) 的分级法3。2000 年, Rutherford 等和 AVF 特别委员会发表了关于原发性静脉病变程度评分标
4、准的改进版4。Meissner5 等和 Kakkos6 等评价了新的病变程度评分标准的有效性， Perrin 等报告了 398 位法国血管外科医师对该标准的评价 7。Uhl 等根据 CEAP 分级法建立了欧洲静脉疾病登记系统( European Venous Registry) ， 并指出不同的观察员做出的CEAP 临床分级存在明显差异， 因而有必要完善C0 至 C6 分级的定义 8。2001 年罗马的一次国际共识会议发表了“CEAP分级中的 C 分级”，建议完善临床分级的定义9。2002 年 4 月， AVF 指定了一个CEAP 特别委员会，对该分级法进行重新评估，该委员会于2004 年对
5、CEAP 提出了修改意见。 AVF 另外还设立了一个国际特别委员会，以保证该分级法的持续而广泛的应用。二、 CEAP 中的术语名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - 和新定义随着一些与CVD 相关的的疾病体征的术语和定义也得到了规范和统一：1白色萎缩症 ( atrophie blanche, white atrophy) : 多为圆形的局限性皮肤白色萎缩斑，周围有扩张的毛细血管，有时伴有明显色素沉着。这是严重CVD 的
6、表现，不能与溃疡疤痕混淆。溃疡愈合后的瘢痕也可能有皮肤萎缩和色素沉着，但是可根据患者的溃疡病史和皮肤特征加以鉴别，因而不属于白色萎缩症。2 环状静脉扩张 ( corona phlebectatica) : 表现为在踝部和足背内侧或者外侧的环状皮肤内的小静脉扩张。通常认为这是严重静脉疾病的早期表现，也称作踝部红斑(malleolarflare, ankle flare) 。3 湿疹 ( eczema) : 下肢红斑性皮炎，可出现水疱、 渗出或者鳞屑样皮疹。湿疹绝大多数位于曲张静脉周围，但也可出现在下肢的任何部位。通常见于CVD 未得到控制的患者中，也可能是局部治疗的过敏反应。4 水肿 ( ede
7、ma) : 静脉性水肿通常位于踝部，也可延伸至足部和小腿，是皮肤和皮下组织中明显的水分增多，受压后凹陷。5 皮肤脂肪硬化症( lipodermatosclerosis, LDS) : LDS为小腿下段皮肤和皮下组织的局限性慢性炎症和硬化，有时伴名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - 有跟腱的瘢痕和挛缩。LDS 常有皮下炎症先兆，表现为疼痛性的萎缩性皮炎。 淋巴管炎、 丹毒或者蜂窝织炎有类似表现，可通过局部和全身性特征与
8、LDS 进行鉴别。 LDS 是严重CVD 的体征。6 色素沉着 (pigmentation) : 色素沉着多位于踝部，也可出现在足背和小腿，是由于渗出的血液淤积在皮下使皮肤变为暗褐色。7 网状静脉扩张 ( reticular vein) : 皮下扭曲的蓝色扩张静脉，直径通常在1 mm 至 3 mm 之间。应该与因皮肤薄而透明所显露的正常静脉鉴别。同义词包括蓝色静脉( blueveins) 、皮下静脉曲张 ( subdermal varices) 和微静脉扩张 ( venulectasies） 。8 细血管扩张 ( telanglectasia) : 皮肤间聚集状的口径小于 1 mm 的微静脉扩
9、张。同义词包括蜘蛛静脉( sp iderveins) 、连接网 ( hyphen webs) 和线状静脉 ( thread veins) 。9 静脉曲张 ( varicose vein) : 站立位时直径大于或者等于3mm 的皮下静脉扩张，可以累及隐静脉、隐静脉属支或者非隐静脉系统的下肢浅静脉。静脉通常呈扭曲状，但证实有返流的直管状隐静脉也视为静脉曲张。同义词包括varix 、varices 和 varicosities 。10 静脉性溃疡 ( venous ulcer) : 为全层性的皮肤缺损，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - -
10、- - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - 踝部最常见，随CVD 持续存在而且很难自愈。三、CEAP 分类系统中C 的定义C 代表临床表现，C0-C6 各有特指的含义C0: 无明确的视触体征，但有下肢静脉功能不全的临床症状，以不安定腿(restless leg) 为特征，有可能是已再通的隐匿型腘静脉或小腿静脉血栓形成后的临床表现。2 C1: 有 3 种不同表现(1) 毛细血管扩张 (telangiectasis) ， 持久性扩张的真皮内小静脉。红色，内径<1mm ，呈线状或丝状，因而又称为spider veins
11、 ，hyphen webs ，和 thread veins 。(2) 网状静脉 (reticula veins) ，持久性扩张的真皮内小静脉。蓝色，内径 >1mm 但<3mm ，通常呈扭曲状不同于正常皮内小静脉，因而又称为blue veins ，intradermal varices 和 venulectasia 。(3) 冠状静脉扩张 (corona phelebectasia)是指足内外侧近内外踝的真皮内毛细血管扩张。呈扇形排列，往往是慢性静脉功能不全进展的临床表现，且与溃疡好发部位一致。也可称为 malleolar flare 和 ankle flare 。C2 即静脉曲张
12、(varicose veins)，是皮下浅静脉持久性扩张。在直立位时内径>3mm 并呈扭曲状， 可累及膝下或膝上隐静脉系统，或非隐静脉系统。又称为varices 或名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 11 页 - - - - - - - - - varicositis 。C3 表现为水肿 (edema) 由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的下肢水肿相区别。5 C4 为皮肤改变 ,有 4 种临床表现(1) 色素沉着 (pigmentat
13、ion ) ， 早期的皮肤改变为浅黑色色素沉着，常发生于踝周，可向小腿或足部扩展。(2) 湿疹 (eczema) 表现为红斑水泡渗出或鳞屑状红斑,常发生在邻近曲张静脉的皮肤，或整个下肢甚至全身，又称淤血性皮炎 (stasis dermatitis)。(3) 脂质硬皮症 (lipodermatosclerosis)，表现为患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕挛缩，涉及皮肤皮下组织，甚至筋膜，是严重的皮肤改变。伴有急性皮下组织炎(hypodermitis) 时局部皮肤发红， 触痛，与丹毒或蜂窝织炎不同，不伴有发热及淋巴管炎征象。(4) 白色萎缩 (atrophie blanche, white atro
14、phy)，定义为圆形苍白色，周围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着环绕的皮肤损害，溃疡愈合后的瘢痕不属于此。C5 和 C6 以静脉性溃疡已愈合(C5) 或活动期 (C6)为区别，好发部位在踝周及小腿下1/3，尤以内踝和足靴区内侧最多见。同时伴有C4 所列的皮肤改变。四、病因 (E) 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - 分为 3 类：Ec(congenital) ：指先天性缺陷造成的下肢静脉功能不全Ep(primary
15、) ：是由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能不全Es(secondary) ： 有明显的继发性病因如静脉血栓形成，静脉创伤，外来压迫等五、解剖（ A）分为 3 类As(supercial veins) ：病变涉及浅静脉Ad(deep veins) ：病变涉及深静脉Ap(perforating veins) ：病变涉及交通静脉，三者可以单独或合并出现解剖部位按涉及范围分为18 个节段六、病理生理 (P) 分 3 类Pr(reflux) ：为静脉逆流Po(obstruction) ：为静脉阻塞名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -
16、 - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - Pr,o(reflux and obstruction) :为静脉逆流与阻塞并存七、修订后的CEAP 分级法推荐修改和增加的内容1 增加和完善描述CVD 的几个定义 ; 2 完善 CEAP 分级中的 C 分级 ; 3 增加描述符“n”表示未发现静脉系统异常 ; 4 注明分级的日期和临床检查的水平; 5 引入 CEAP 基础分级作为CEAP 完整 (高级 )分级的简单形式。CEAP 分级中 C 分级的完善C 分级最重要的改变是根据疾病的程度和发生溃疡的可能性将 C4 级分为 C4
17、a 、C4b 两个亚级。在临床分级中还增加下标“S”表示有伴发症状,或者下标“A”表示无伴发症状。例如 C2,A 或 C5, S 。伴发症状包括隐痛、酸痛、胀痛、皮肤不适、沉重感、肌肉痉挛和其它与CVD 有关的不适感觉。修订完善后的CEAP 分级的临床分级八、 CEAP 分级中 E、A 和 P 分级的完善名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 11 页 - - - - - - - - - 为了完善 E、A 和 P 分级 ,建议增加新的描述符“n”来表示未发现静脉系
18、统异常。这一“n”可加入E ( En) 表示未发现静脉性病因，加入A (An) 表示未发现静脉病变部位，加入P ( Pn) 表示未发现静脉性病理生理改变。例如，被诊断为C2,4EpdAsPr2,3,4,14的病例，是指该病例的临床表现为下肢静脉曲张伴有皮肤营养性改变，为原发性，涉及深浅静脉系统逆流，静脉逆流范围为膝上膝下大隐静脉和小隐静脉以及腘静脉。九、 CEAP 基础分级CEAP 基础分级是对高级分级的简化，包括两种简化。首先，在 CEAP 基础分级中只采用了等级最高的描述符号。例如 ,静脉曲张、 水肿和皮肤脂肪硬化症的患者的基础分级应该是 C3 ，而在高级分级中则是C2, 3 。其次 ,在
19、双功超声检查后进行 CEAP 基础分级时仍使用多项描述符号进行E、A和 P 分级，但是不必注明18 个解剖部位而只使用表示浅静脉、穿通静脉和深静脉的“s”、“ p”和“ d”等符号。例如在上例中，如果双功超声提示有浅静脉和深静脉返流,，CEAP 基础分级应该是 C3, S , Ep ,As, d , Pr ， 而不是 C2, 3, S , Ep ,As, d , Pr 2, 3, 14 。十、对 CEAP 系统修订的改进意见名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共
20、11 页 - - - - - - - - - CEAP 分级的修订是一项持续性的工作，随着诊断和治疗的发展， CEAP 分级也将不断改进以适应新的需要，在保持原有分级的稳定性的前提下增加新的内容，不断地再补充和细化，使其更加完整。当然越复杂就越难记忆，越难推广和应用。1 临床分级和评分CEAP 的临床分级从C1C6，表示了疾病严重程度和进展性分级。但由于此系统大量的指标是静止的，不能随治疗后状况而改变。因此，用于疾病严重程度评分不够准确。临床分级中有一些分级意义含糊、界限不清。如毛细血管扩张、网状静脉(C1) 与早期静脉曲张(C2)的界限难以界定(C1、C2 之间 ) ; C3 的水肿是否包括
21、淋巴回流障碍性水肿等等，都应该加以改进和细化。2 Rutherford于 2000 年对这个评分系统进行了改良，他提出了“静脉严重程度评分”( the venous clinical severity score,VCSS) 。将慢性静脉疾病的9 种临床表现按无、轻、中、重度分级，相应记为0、1、2、3 分，且加上加压治疗情况分级。 这种评分系统加入了静脉曲张、皮肤炎症等因素，比原评分系统更为全面，更能反映静脉病变情况10 。3 CEAP 的解剖分段过于冗长和复杂，有些静脉分段是没有临床意义的 10 。如非隐静脉与小腿肌肉静脉丛难以界定和区别，胫前静脉、腓静脉的影像学检测比较困难，且与胫后静脉
22、病变意义重复。股深静脉的病变临床意义不大等等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 11 页 - - - - - - - - - Rutherford提出静脉节段病变评分( venous segmental diseasescore ，VSDS) ，视病变静脉段的重要性及在发病中受累情况分别以0.5、1、2 分评分，来解决上述问题11。4 Carpentier等还认为 C4 的涵盖太广， 建议将 C4 分成2 个亚组，即色素沉着和湿疹与脂质皮肤病表现。后者与静脉性溃疡关系密切。此外，曲张静脉直径应考虑参与临床静脉评分 12 。5 CEAP 分类系统尚不足以反映疾病的全貌及对病人生活工作的影响程度。我们认为应该从下列四个方面对诊断进行补充 13 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - -
