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1、7/19/2024内分泌专业考核案例内分泌专业考核案例4患者基本信息p性别：男性别：男p年龄：年龄：34岁岁p入院日期：入院日期：2015-10-28p出院日期：出院日期：2015-11-12p主诉：主诉：口干、多饮、多尿口干、多饮、多尿2年年加重加重1周周7/19/2024现病史现病史 2年前年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，外院无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，外院体检查空腹血糖体检查空腹血糖9.0mmol/L，诊为，诊为“糖尿病糖尿病”，予降糖药物治疗（具体不详），服药不，予降糖药物治疗（具体不详），服药不规律，未监测血糖。规律，未监测血糖。1年半前年半前 为控制血糖至本院就诊，予为
2、控制血糖至本院就诊，予“瑞格列奈瑞格列奈1片片bid，二甲双胍，二甲双胍1片片bid”降糖治疗，空腹血糖降糖治疗，空腹血糖控制在控制在10-11mmol/L，餐后血糖未测。，餐后血糖未测。1周前周前自觉口干、多饮、多尿症状加重，前往本院自觉口干、多饮、多尿症状加重，前往本院检查，空腹血糖检查，空腹血糖16.95mmol/L。7/19/2024既往史、个人史等既往史：无既往史：无个人史：无特殊个人史：无特殊家族史：无特殊家族史：无特殊过敏史：否认药物过敏史过敏史：否认药物过敏史7/19/2024体格检查HR：74次次/分分BP：120/90mmHgH：1.73mW：121.0KgBMI：40.4
3、3Kg/m2WC：122.0cm7/19/2024实验室检查空腹血糖空腹血糖16.95mmol/L尿常规：蛋白质尿常规：蛋白质3+，尿糖，尿糖2+，酮体，酮体2+7/19/20247/19/2024入院诊断2型糖尿病型糖尿病 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病酮症糖尿病酮症血糖监测值（mmol/L）l l日期日期空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前10-2814.323.1-21.7-10-2916.7-15.517.3-13.210-3114.013.310.618.016.1-11-01-11.3-11.1-11-02-11.211.3-11-03-1
4、2.4- 11-0510.112.2-12.4-11-06-9.8-11-0712.3-5.713.2-11-108.99.59.19.69.78.78.5初始治疗方案降糖治疗：二甲双胍降糖治疗：二甲双胍0.5g tid 改善微循环：前列地尔改善微循环：前列地尔10g qd 疏血通疏血通4ml qd7/19/2024D2病程及用药方案调整主诉：患者未诉特殊不适，小便泡沫较多。主诉：患者未诉特殊不适，小便泡沫较多。查体：查体：BP 130/80mmHg，心率，心率78次次/分，律齐，分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：辅助检查：肌电图肌电图
5、示示周围神经病变。周围神经病变。用药方案：加用注射用胰激肽原酶改善微循用药方案：加用注射用胰激肽原酶改善微循环，余治疗方案不变。环，余治疗方案不变。主诉：未诉特殊不适，小便泡沫稍多。主诉：未诉特殊不适，小便泡沫稍多。查体：查体：BP 130/80mmHg，HR 72次次/分。分。辅助检查：辅助检查：TG 5.67mmol/L，TC 4.83mmol/L, HDL-C 0.86mmol/L，LDL-C 2.69mmol/L，肌酐，肌酐47mol/L，葡萄糖，葡萄糖16.60mmol/L；HbA1c 12.90%，甲状腺功能、胰岛抗体谱未见明显异常。，甲状腺功能、胰岛抗体谱未见明显异常。胰岛素功能
6、胰岛素功能0h1h2h胰岛素胰岛素(pmol/L) 135.20211.80200.50C肽肽(nmol/L) 1.241.551.69D3病程及用药方案调整病程及用药方案调整 用药方案用药方案:艾塞那肽5g bid，余治疗方案不变。主诉主诉:诉诉近日近日轻微轻微腹腹部不适部不适。查体：查体：BP 128/75mmHg，心率，心率72次次/分。分。辅助检查：辅助检查：尿微量白蛋白尿微量白蛋白334mg/L，尿常规：尿糖尿常规：尿糖4+，尿蛋白，尿蛋白1+，尿酮体尿酮体+-，细菌细菌169.80个个/uL。用药方案：用药方案：加用门冬胰岛素加用门冬胰岛素30 早早12u 晚晚10u 降糖降糖，甲
7、甲钴胺钴胺500g qd营养神经营养神经，依帕司他依帕司他50mg tid 抑制山梨抑制山梨醇聚集，醇聚集，非诺贝特非诺贝特200mg qd降血脂降血脂,其余治疗方案不变其余治疗方案不变。D6病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：主诉：患者诉食欲欠佳，尿液红褐色。患者诉食欲欠佳，尿液红褐色。查体：查体：BP 126/76mmHg，心率，心率72次次/分。分。辅助检查：无。辅助检查：无。用药方案：用药方案：门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液剂量调整为注射液剂量调整为早早14u晚晚12u，余治疗不变，密切监测患者血，余治疗不变，密切监测患者血糖。糖。D8病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：未
8、诉特殊不适。主诉：未诉特殊不适。查体：查体：BP 126/74mmHg，心率，心率74次次/分。分。辅助检查：无。辅助检查：无。用药方案：用药方案：门冬胰岛素门冬胰岛素30注射液剂量调整为注射液剂量调整为早早14u晚晚14u，加用盐酸吡格列酮片，加用盐酸吡格列酮片30mg qd降糖治疗，余治疗不变，密切监测患者血糖。降糖治疗，余治疗不变，密切监测患者血糖。D11病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：未诉特殊不适。主诉：未诉特殊不适。查体：查体：BP 120/75mmHg，心率，心率75次次/分。分。辅助检查：辅助检查：TC 4.99mmol/L，TG 1.48mmol/L，LDL-C 3.
9、81mmol/L，HDL-C 0.95mmol/L。尿微量白蛋白尿微量白蛋白296.00mg/L，尿糖，尿糖+ -，尿蛋白，尿蛋白1+，尿白细胞，尿白细胞+，细菌，细菌3.40个个/uL。用药方案：用药方案：加用二甲双胍加用二甲双胍0.5g qn降糖治疗。降糖治疗。D14病程及用药方案调整病程及用药方案调整主诉：未诉特殊不适。主诉：未诉特殊不适。查体：查体：BP 138/85mmHg，心率，心率74次次/分。分。辅助检查：辅助检查：尿糖阴性（尿糖阴性（-），尿蛋白阴性（），尿蛋白阴性（-），），白细胞白细胞40.60个个/uL，细菌，细菌5.20个个/uL；尿微量；尿微量白蛋白白蛋白40.00
10、mg/L。用药方案：用药方案：患者拒绝行糖尿病胃转流手术，患者拒绝行糖尿病胃转流手术，目前血糖控制平稳，今日出院。目前血糖控制平稳，今日出院。 D17（今日出院）（今日出院）出院诊断2型糖尿病型糖尿病 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病性周围神经病糖尿病性周围神经病 糖尿病性酮症糖尿病性酮症高脂血症高脂血症代谢综合征代谢综合征出院带药药品名称药品名称用量用量频次频次用法用法二甲双胍片二甲双胍片0.5g qidpo盐酸吡格列酮片盐酸吡格列酮片30mgqdpo门冬门冬30胰岛素注射液胰岛素注射液早早14u 晚晚14uih甲钴胺片甲钴胺片0.5mgtid po贝前列腺素钠贝前列腺素钠40gtidpo胰激肽原酶肠溶片胰激肽原酶肠溶片120utidpo依帕司他片依帕司他片50mgtidpo艾塞那肽注射液艾塞那肽注射液5gbidih
