社区慢性病防治管理1

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1、社区慢性病防治管理社区慢性病防治管理1 1 随着生活水平的提高和人口老龄化，慢性非传染性疾病已越来越严重地影响我省居民的生命和健康，在我省居民的死亡谱中，恶性肿瘤恶性肿瘤、心血管疾病心血管疾病和糖尿病糖尿病等已经成为最主要的死因。 慢性病和急性病不同，不是一两天发生的，而是许多影响健康的危险因素长期损害身体的结果。也就是说，慢性病的发生与我们自己不良的生活方式主要有：吸烟吸烟、酗酒酗酒、高盐饮食高盐饮食、高脂饮食高脂饮食、缺乏体力锻炼缺乏体力锻炼、肥胖和心肥胖和心理紧张等。理紧张等。 因此，控制慢性病的关键是要养成科学的生活方式要养成科学的生活方式。个人、家庭和社区必须树立科学的消费观念，改变

2、和避免不良的生活方式和行为，加强慢性病等生活方式疾病的预防和控制。只有养成了科学的生活方式，才能最大限度地保证健康长寿。 预防干预预防干预健康健康 亚健康亚健康 患病患病 并发症并发症 死亡死亡 临床干预临床干预健康管理：无病早防，有病早治健康管理：无病早防，有病早治 低危低危状态状态危险危险状态状态早期早期病变病变出现出现症状症状严重严重病态病态 关口前移关口前移 重心下移重心下移一级预防一级预防:无病早防无病早防 健康上游干预危险因素健康上游干预危险因素二级预防二级预防:有病早治有病早治 健康中游抓三早健康中游抓三早,早发现、早治疗、早诊断早发现、早治疗、早诊断三级预防三级预防:既病防残既

3、病防残 健康下游健康下游,抓达标治疗和防治并发症抓达标治疗和防治并发症 v 健康的四大基石健康的四大基石: 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡v 效效 果果: 高血压减少55% 冠心病减少75% 糖尿病减少50% 肿瘤减少13主要内容主要内容 社区高血压综合防治与管理社区高血压综合防治与管理 社区糖尿病综合防治与管理社区糖尿病综合防治与管理社区慢性病考核与评估社区慢性病考核与评估社区高血压综合防治与管理社区高血压综合防治与管理高血压防治现状高血压防治现状据2004年10月统计,全国高血压病的患病率已达到18.8%,即有1.6亿高血压病人。近50年来高血压的患病率呈直线上升，由50年代的5.

4、11%逐年上升到70年代的7.73%，90年代的11.88%以及现在的18.8%。据2002年浙江省居民营养与健康状况调查资料显示，我省15岁以上人群高血压患病率19.80%，城市患病率21.78%，农村患病率19.39%；但高血压知晓率（37.13%）、治疗率（29.61%）及控制率（10.15%）均很低，尤其农村地区更低，我们面临着艰巨的高血压防治任务。高血压社区综合防治目的高血压社区综合防治目的目的：目的：1、加强社区高血压的三级预防工作，加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。2、通过明确高血压社区防治的具体措施通过明确

5、高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。3、探索以社区卫生服务为基础探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。4、建立当地政府和卫生行政部门领导建立当地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的

6、高血压防治机制。5、健全社区高血压防治队伍健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。高血压社区综合防治目标高血压社区综合防治目标目标：目标：1、加强社区健康教育和健康促进加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。2、利用各种方式，早期发现利用各种方式，早期发现高血压高血压患者患者，提高高血压的早诊早治率。3、加强社区加强社区高血压高血压患者的随访管理患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，

7、提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生。4、识别识别高血压高血压高危人群高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。5、加强社区加强社区高血压高血压预防控制的能力建设，预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。高血压防治策略高血压防治策略1、全人群策略全人群策略 全人群预防是减轻疾病负担的根本途径，健康促进为全人群策略提供了有效的途径和方法学保证。2、高危人群策略高危人群策略 高危人群预防是指认出高血压发病危险性高的个体，给予这些个体特殊的预防保健服务。3、病人防治策略病人防治策略 对已发现的高血压病人进行积极

8、的随访治疗，是预防脑卒中、冠心病等主要措施。社区高血社区高血压压的的发现发现健康体捡健康体捡结合社区诊断.基线调查及居民健康体捡.就业体捡和职工体捡等途径来识别高危人群，捡出高血压患者，特别是无症状高血压患者。机会性筛查机会性筛查通过日常诊疗.社区血压测量点.家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。重点人群筛查重点人群筛查通过35周岁以上首诊病人测量血压和社区对高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。 高血压的登记.调查 1.1.将捡出的高血压新病例填写报告登记表。将捡出的高血压新病例填写报告登记表。 2. 2.填写高血压病人专项调查表填写高血压病人专项调查表 。 3. 3.建立高

9、血压档案。建立高血压档案。高血压异常记录表高血压异常记录表新发高血压患者专项登记表新发高血压患者专项登记表姓名性别年龄地址电话1诊断明确时间年月，诊断单位2高血压家庭史3血压(mmHg)/、/、/4身高(m)，体重(kg)，体重指数(BMI)5目前主要症状头痛、头晕失眠耳呜烦燥精力不集中，易疲劳手指麻木和僵硬心慌气促胸闷心前区疼痛夜间尿频、多尿神志不清肢体活动不便其它无6并发症发生情况脑卒中心肌梗死心绞痛心衰肾功能衰竭视网膜出血或渗出视乳头水肿糖尿病肾病其它无7、目前用药情况(药名、剂量、用法)8、饮食习惯(包括口味、吸烟饮酒习惯、蔬菜水果高脂食物食用习惯)登记者：登记日期：高血压的诊断方法高

10、血压的诊断方法测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，需要经非同日的3次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，至少2次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。注意区分原发性原发性和继发性继发性高血压。血压的测量血压的测量方法方法被被测测量量者者至至少少安安静静休休息息5-105-10分分钟钟，在在测测量量前前3030分分钟钟内内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。被测量者取座位，最好坐靠椅背；裸露被测量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂右上臂，肘部，肘部置于与心脏同一水平。置于与心脏同一水平。使使用用大大小小合合适适的的袖袖带带

11、。将将袖袖带带紧紧贴贴缚缚在在被被测测者者上上臂臂，袖袖带带下下缘缘应应在在肘肘弯弯上上2.5cm2.5cm。将将听听诊诊器器的的探探头头置置于于肘肘窝肱动脉处。窝肱动脉处。选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。测测量量时时快快速速充充气气，然然后后以以恒恒定定速速度度(2(26mmHg6mmHg秒秒) )缓缓慢放气。慢放气。血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg），取整数。），取整数。 高血压的分类高血压的分类分两类：一类是原发性高血压一类是原发性高血压：是指发病原因尚不能完全弄清楚的高血压，占发病人数的90%以上。目前还不能根

12、治但能被控制。一类是继发性高血压一类是继发性高血压：是指继发于其它疾病或原因的高血压，占发病人数的5-10%。这种高血压可能由肾脏疾病，内分泌疾病或其他疾病所致，血压升高只是其它疾病表现的一种症状。高血压发病的危险因素及危害高血压发病的危险因素及危害原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中不良生活方式起着至关重要的作用。高血压发病的危险因素分为可改变的和不可改变的两类。 不可改变的不可改变的：年龄、性别、遗传因素 可改变的可改变的：超重肥胖、膳食高盐低钾低钙、长期超量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张。 血压水平的升高可导致冠心病、脑卒中和心力衰竭发病和死亡的增加，可使肾脏疾病发

13、生和大动脉及周围动脉病变危险增加。高血压的易患因素高血压的易患因素血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压120和80正常高值120139或8089高血压140或901级高血压（轻度）140159或90992级高血压（中度）160179或1001093级高血压（重度）180或110单纯收缩期高血压140和90高血压患者的危险分层高血压患者的危险分层其它心血管危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危并存相关疾病（包括糖尿病）很高危很高危很高危高血压患者

14、分层管理判断标准高血压患者分层管理判断标准1、心血管其他危险因素心血管其他危险因素：性别、年龄、吸烟、饮酒、早发心血管家族史、缺乏体力活动、腹型肥胖或肥胖、血脂异常。2、靶器官损害靶器官损害：左心室肥大、动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块、血清肌肝轻度升高、微量白蛋白尿。3、糖尿病糖尿病：血糖增高（空腹7.0，餐后11.1）。4、并存的临床情况并存的临床情况：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病、视网膜病变。纠正模糊观念，提高血压控制率纠正模糊观念，提高血压控制率血压越高，中风、心梗的危险性越大。收缩压升高10-12mmHg，舒张压升高5-6mmHg，3-5年以后中风的危险升高1/3。因此建

15、议35岁以上的人每年至少测血压一次，及早发现及时治疗。在知道高血压并服药的病人中，高血压的控制率实际中国为6.1%，美国为34%。要达到高控制率不是依靠先进的医疗仪器设备，而是病人与医生的配合病人与医生的配合治疗。要达到90%以上的高控制率，高血压病人必须纠正自己的模糊观念。高血压的模糊观念高血压的模糊观念1、自测血压不如诊所测压准；2、自测血压总是高，心里紧张，干脆不测；3、只要坚持每天服药，就“保险”了；4、血压降到140/90mmHg就“安全”了；5、冬天多吃药，夏天可以不吃药；6、高血压是父母遗传的，是必定要发生的；7、得了高血压，定时按医嘱服降压药还可以，改良生活方式太难 了；8、要

16、减肥，不吃主食光吃菜；9、葡萄酒可以活血降压，多饮无害；10、小孩生长发育多吃点有好处；11、年纪大了，血压高一点不要紧；12、中年高血压不必过早治疗，否则吃上药就停不下来；13、患了高血压病，应绝对休息以防止血压上升；14、患了高血压病，要做各种各样运动；15、跟着广告走，高血压不必终身服药；高血压的社区一级预防高血压的社区一级预防目的：避免或推迟高血压发生。对象对象：一般人群和高血压高危个体。措施措施：限盐、控制和降低体重、戒烟限酒、规律运动、平衡膳食、心理平衡。方法方法：一般人群的健康教育和健康促进及高危人群的检出和积极干预。1、一般人群预防：定期社区高血压防治知识宣教。2、高危人群预防

17、：定期高血压筛查。3、积极干预危险因素：定期测量血压、健康教育、非药物和药物干预。高血压患者的随访管理内容高血压患者的随访管理内容血压动态情况（每月测量1次）：分析评价控制情况危险行为的改变：开展针对性教育、提供方法和技能督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况、评价药物效果督促定期化验检查：心、肾、眼底高血压患者降压的理想范围高血压患者降压的理想范围一般无并发症的高血压患者，当血压控制在140/ /90mmHg以下时，心脑血管疾病的发病率才最低。有糖尿病的高血压患者，血压还应该控制得更低一些，最好能控制在135/ /85mmHg。高血压肾功能损伤的患者，血压应该控制在125-130/75/75-

18、85mmHg以下，才能延缓肾功能损伤的发展。高血压患者的随访管理高血压患者的随访管理一、根据危险分层分级（推荐）一级管理：一级管理：管理对象：男性年龄55岁、女性年龄65岁，1级高血压，无其它心血管危险因素者。管理要求：每月测量一次血压，3个月干预随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。高血压患者的随访管理高血压患者的随访管理二级管理：二级管理：管理对象： 2级高血压，或1-2级高血压同时1-2其它心血管危险因素者。管理要求：每月测量一次血压，至少2个月随访干预一次，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主。3- 6个月后效果不佳

19、时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。高血压患者的随访管理高血压患者的随访管理三级管理三级管理：管理对象：3级高血压，或同时3个及以上其他心血管危险因素者，或合并有靶器官损害者，或合并有糖尿病者，或并存临床情况者。管理要求：每月测量一次血压，至少1个月随访干预一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。高血压患者的随访管理方式高血压患者的随访管理方式门诊随访管理：适用定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理

20、，并按照要求填写高血压管理随访卡。社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设立高血压“同伴”教育或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。社区高血压患者的非药物治疗社区高血压患者的非药物治疗首先针对患者和高危个体生活方式进行评价：1、高血压病情：血压、并发症等情况。2、个体行为情况：（1）

21、饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；（2）体力活动：运动形式和运动量；（3）体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法；（4）吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；（5）精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。支持环境的状况：家庭、社区、其他社会环境等。社区高血压患者的非药物治疗社区高血压患者的非药物治疗根据患者个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议：1、控制体重2、合理膳食（1）限盐（2）多吃蔬菜水果，减少膳食脂肪的摄入（3）限制饮酒3、戒烟4、规律体育锻炼5、减轻精神压力，保持平衡心理改善生活方式改善生活方式1.1.我国是一

22、个饮洒大国。男性持续我国是一个饮洒大国。男性持续饮洒饮洒饮洒饮洒者比不饮洒者者比不饮洒者 4 4年内发生高血压的危险增加年内发生高血压的危险增加4040. .戒烟戒烟戒烟戒烟. .减压减压减压减压。2.2.对对超重或肥胖超重或肥胖超重或肥胖超重或肥胖的高血压患者降低体重可使血压显著的高血压患者降低体重可使血压显著 下降。平均体重下降下降。平均体重下降5-10kg5-10kg，收缩压可下降，收缩压可下降5-205-20， mmHgmmHg这一下降幅度几乎等同于服用一种这一下降幅度几乎等同于服用一种 降压药物。降压药物。3.3.高钠饮食高钠饮食高钠饮食高钠饮食是高血压发病的另一个重要危险因素；每是

23、高血压发病的另一个重要危险因素；每摄入增加摄入增加2g2g时，则收缩压和舒张压分时，则收缩压和舒张压分 别升高别升高2.0 2.0 mmHgmmHg及及1.2 1.2 mmHgmmHg ；世界卫生组织建议；世界卫生组织建议成年人每日食盐摄入量控制在成年人每日食盐摄入量控制在6g6g以下。以下。社区高血压患者的转诊社区高血压患者的转诊符合下列条件之一的患者.应转上级医院诊断治疗。1.初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断的患者，应该立即转到上级医院确诊。2.在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，将患者转上级医院就诊。(1)径过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；(2)规

24、律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者；(3)血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；(4)血压波动很大，临床处理困难者；(5)出现高血压急、慢性并发病的症状；(6)出现新的严重临床情况或靶器官损害；(7)患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；重度(8)重度高血压(收缩压180mmHg/或舒张压110mmHg）的患者；(9)高血压危象，应该近做紧急处理，将血压降至160 /100mmHg或在原血压基础上降低2025 后尽快转诊；(10)妊娠或哺乳期有高血压的妇女；(11)其他难于处理的情况； 对于病情危急(如高血压危象血压在220/130mmHg)以上的患者，在转诊前要先进行适当

25、处理，后转诊。高血压患者的转回高血压患者的转回转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。符合下列情况的患者：1.诊断明确：2.治疗方案确定；3.血压和伴随的临床情况已经控制稳定。高血压的健康教育高血压的健康教育单纯采取健康的生活方式，就可以减少半数以上的高血压的发生。此外，对高血压患者进行早期和规律治疗，又可使高血压的严重并发症再减少50%，也就是，绝大多数的高血压及其并发症是完全可以预防和控制的。高血压的健康教育高血压的健康教育社区高血压的健康教育社区高血压的健康教育针对不同目标人群，制定相应策略针对不同目标人群，制定相应策略门诊医生面对面高血压防治的知识宣教，开具“健康教育处方”。通过居民区、

26、社区卫生服务中心的黑板报、宣传栏等形式进行宣传。定期举办高血压病防治知识讲座或/宣传咨询，和发放相关的健康教育资料。组建自我管理小组，选择有一定知识和操作技能当组长，开展高血压“同伴”教育，发挥在高血压的防治过程中的重要作用。社区高血压患者自我管理社区高血压患者自我管理(一一)目的目的1、树立患者对自己健康负责的信念、强调在高血压患者管理中，患者自我管理的作用：2、通过训、咨询、指导和健康教育等方式促进患者髙血压防治知识、技能和信念的提高；(二二)内容要点内容要点1、患者自我监测血压能力；2、患者自我评估血压的能力；3、患者对药物作用及副作用的筒单了解；4、加强患者依从性的能力(如药物治疗的依

27、从性、随访管理的依从性等)；5、患者对高血压可防可治的信念和信心。社区高血压髙危人群随防要求社区高血压髙危人群随防要求建立髙血压髙危人群档案；对髙危人群至少3个月测一次血压、并随访干预一次：干预包括、饮食、运动、体重、腰围、烟、酒、精神因素等。高血压高危人群判定标准高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：（1）男性 55岁，女性 65岁；（2）超重或肥胖（体重指数BMI 24kg/ 和/或腰围男性 85 ，女性80 ）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）吸烟；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒100m

28、l且每周饮酒4次）；（6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）；（7）缺乏体力活动；（8）血脂异常；（9）糖调节异常。高血压患者管理情况计算公式高血压患者管理情况计算公式高血压患者捡出率高血压患者捡出率=社区高血压患者建档人数/社区总人数。建档合格率建档合格率=社区高血压患者管理档案合格人数/社区已建立高血压患者管理档案人数。高血压患者管理情况计算公式高血压患者管理情况计算公式规范管理率规范管理率=严格遵照社区高血压患者管理流程的患者数/社区内实际管理的高血压患总数. 髙血压知晓率髙血压知晓率=被调查者知道自己患髙血压的人数/社区中被调查的高血压患者数.行为变化率行为变化率=改变至少一种不良行为的

29、人数/社区被调查总人数。高血压患者治疗情况计算公式高血压患者治疗情况计算公式规范治疗率规范治疗率=每年社区能按医嘱接受规范治 疗的高血压患者人数/当年社 区中全部高血压患者人数治疗率治疗率=每年在社区接受治疗的高血压患者 人数/当年社区中全部高血压患者人数 服药情况服药情况(偶治：一年服药时间少于3个月，间断： 一年 服药时间3-9个月：规律：一年服药时间 9个月) 高血压管理效果评估高血压管理效果评估脑卒中发生率脑卒中发生率=某社区发生脑卒中的患者数/某年社区总人数。社区高血压患者中脑卒中发生率社区高血压患者中脑卒中发生率=某年社区高血压患者中发生脑卒中的患者数/某年社区髙血压患者总人数。血

30、压控制效果评估血压控制效果评估每年对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。 优良：优良：优良：优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/ /90mmHg以下（9个月）； 尚可：尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/ /90mmHg以下（6个月9个月）； 不良：不良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/ /90mmHg以下（6月）。血压控制优良率血压控制优良率=社区内血压控制优良的高血压患者数/社区内高血压患者总数 血压控制率血压控制率=社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内高血压患者总数社区糖尿病综合防治与管理社区糖尿病综合防治与

31、管理我省糖尿病防治现状我省糖尿病防治现状据2002年全省居民营养与健康状况调查资料显示，我省15岁以上人群糖尿病患病率3.02%，空腹血糖受损率为1.35%，而我省居民目前糖尿病的知晓率、治疗率和控制率相对偏低，糖尿病防治形势不容乐观。糖尿病社区综合防治目的糖尿病社区综合防治目的目的：目的：1、开展社区糖尿病规范化防治工作开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构的糖尿病预防、诊疗等服务。2、加强社区糖尿病的三级预防工作加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，开展患者管理，控制糖尿病及其并发症的发生

32、和发展。3、建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的糖尿病社区综合防治模式。4、健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者生命质量。糖尿病社区综合防治目标糖尿病社区综合防治目标目标：目标：1、加强社区健康教育和健康促进加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。2、识别糖尿病高危人群，识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。3

33、、利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊、早治率利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊、早治率。4、加强社区糖尿病患者的随访管理加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生命质量。5、提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。6、以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服

34、务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机制。糖尿病防治策略糖尿病防治策略1、全人群策略全人群策略 改变现在已知为糖尿病危险因素的生活方式与环境因素。2、高危人群策略高危人群策略 对那些将来更可能发展为糖尿病的特殊高危个体或人群采取针对性的预防措施。3、病人防治策略病人防治策略 及早对糖尿病患者进行干预以改变疾病的过程、延长部分恢复期；实施干预以防止糖尿病的主要并发症和残疾。患者的发现和登记患者的发现和登记一、目的一、目的早发现、早诊断社区糖尿病患者，为早治疗和随防管理奠定基础。二、发现渠道二、发现渠道1、机会性筛查、社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。2、

35、高危人群筛查、根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。3、健康档案、通过建立健康档案、基线调查。4、健康体检、包括农民建康体捡、单位组织健康体捡、捡出糖尿病患者。5、主动检测、通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。6、收集社区内己确诊患者的信息、利用家庭访视等机会、收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。三、登记三、登记1、对象、对象对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者及糖调节受损者，要进行患者信息登记。2、登记内容、登记内容(1)基本信息。(2)糖尿病患病一般信息。(3)目前并发症或合并症情况。(4)最近一次检查结果。(5)近期治疗情况。糖

36、尿病的定义糖尿病的定义糖尿病防治的糖尿病防治的“五驾马车五驾马车”糖尿病发病的危险因素及危害糖尿病发病的危险因素及危害1 1型糖尿病主要危险因素型糖尿病主要危险因素：遗传易感性、自身免疫、病毒感染、牛乳喂养、药物及化学物。2 2型糖尿病主要危险因素型糖尿病主要危险因素：遗传易感性、体力活动减少和（或）热量摄入增多，肥胖病，胎儿及新生儿期营养不良、中老年、吸烟、药物。危害危害：易引起糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性综合征和乳酸性酸中毒等急性并发症；易导致心血管病、脑血管病、糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病神经病变等慢性并发症；常伴发低血糖、代谢综合症、急慢性感染等。2 2型糖尿病的慢性并

37、发症型糖尿病的慢性并发症 微血管病变微血管病变 肾病（蛋白尿）肾病（蛋白尿）视网膜病视网膜病（失明）（失明）大血管病变大血管病变缺血性心脏病缺血性心脏病（心肌梗死）（心肌梗死）脑动脉硬化脑动脉硬化（中风）（中风）末梢血管病变末梢血管病变(足坏疽足坏疽) )神经病变神经病变 （手脚麻木）（手脚麻木）糖尿病的易患因素糖尿病的易患因素糖尿病患者比非糖尿病者相比糖尿病患者比非糖尿病者相比冠心病冠心病 3倍倍下肢坏死下肢坏死 5倍倍脑卒中脑卒中 410倍倍尿毒症（肾功能衰竭）尿毒症（肾功能衰竭） 17倍倍双目失明双目失明 25倍倍糖尿病及糖尿病及IGTIGT/IFGIFG的血糖诊断标准的血糖诊断标准静脉

38、血浆血糖浓度 mmol/L（mg/dl） 糖尿病 空腹 7.0（126） 或负荷后2小时11.1（200） 或两者糖耐量减低（IGT） 空腹（如行检测） 7.0（126） 及负荷后2小时 7.8（140） 11.1（200）空腹血糖受损（IFG） 空腹 6.1（110） 7.0（126） 及负荷后2小时（如行检测） 7.8（140）正常 空腹 6.1（110） 或负荷后2小时 7.8（140）糖尿病及糖尿病及IGT/IFGIGT/IFG的血糖诊断标准的血糖诊断标准 血糖浓度mmol/L(mg/dl) 静脉 毛细血管 血浆静脉糖尿病糖尿病空腹 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126)

39、或负荷后2小时 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200) 或两者 糖耐量减低糖耐量减低(IGT) 空腹(如行检测) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 及负荷后2小时 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 10.1(180) 11.1(200) 11.1(200) 空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG) 空腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(110) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 及负荷后2小时(如行检测) 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 正常正常 空腹 5.6(100) 5.6(100)

40、 6.1(100) 负荷后2小时 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 糖尿病诊断标准（符合其中之一）糖尿病诊断标准（符合其中之一）有糖尿病典型症状（三多一少）之一者任意时间血糖11.1mmol/L（200mg/dl）空腹（FPG） 7.0mmol/L（126mg/dl）葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时后血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 以上测量均为静脉血浆葡萄糖水平，且必须在另一日三个标准之一复查核实。社区血糖异常记录表社区血糖异常记录表序号就诊日期姓名性别年龄住址联系电话血糖（mmol/L）备注：初/复诊新发糖尿病患者专项登记表新发糖尿病患者专项登记表姓名性别

41、年龄地址电话1诊断明确时间年月，诊断单位2糖尿病的类型1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠划糖尿病3糖尿病家庭史4血压(mmHg)，身高(m)，体重(kg)，体重指数5空腹血糖水平(mmol/L)6目前主要症状：三多一少乏力四肢麻爪、感觉异常视力模糊心血管皮肤瘙痒其它无7并发症发生情况酮症酸中毒非酮症高渗性昏迷低血糖反应糖尿病肾病糖尿病眼病糖尿病神经病变糖尿病足冠心病脑卒中牙周病其它无8饮食习惯(口味、吸烟饮酒习惯、蔬菜水果高脂食物食用习惯等)被调查者：登记者：登记日期：糖尿病高危人群判定标准（1）曾有轻度血糖升高（）曾有轻度血糖升高（IFG和和IGT）者；）者；（2）有糖尿病家族史者（

42、双亲或同胞患糖尿病）；）有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；（3）肥胖和超重者（体重指数）肥胖和超重者（体重指数BMI 24kg/24kg/););(4)(4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿( (出生体重出生体重 4kg) 4kg)的的妇女妇女; ;(5)(5)高血压患者高血压患者( (血压血压140/90mmHg)140/90mmHg)和和( (或或) )心脑血管病变者心脑血管病变者; ;(6)(6)有高密度脂蛋白胆固醇降低有高密度脂蛋白胆固醇降低( 35mg/dl( 35mg/dl即即0.91mol/L)0.91mol/L)和和( (或或) )高甘油三酯血

43、症高甘油三酯血症(250mg/dl(250mg/dl即即2.75mol/L)2.75mol/L)者者; ;(7)(7)年龄年龄4545岁以上岁以上, ,且常年不参加体力活动者且常年不参加体力活动者. .糖尿病的社区一级预防糖尿病的社区一级预防目的目的：避免或延缓糖尿病的发生。对象对象：一般人群和糖尿病高危个体。措施措施：控制和降低体重、规律运动、平衡膳食、减少应激、做好母婴保健、避免服用损伤糖耐量的药物、预防病毒感染、控制高血压、纠正脂质代谢异常等。方法方法：一般人群的健康教育和健康促进以及高危人群的检出和积极干预。 （1）一般人群定期健康宣教。 （2）高危个体定期分阶段筛查，先测空腹血糖，血

44、糖值6.1mmol/L者再进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对筛查出的糖耐量受损者，应定期检测血糖。糖尿病随访管理的原则与方式糖尿病随访管理的原则与方式随访管理的原则：个体化个体化 根据患者病情确定管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家族等因素，制定个体化的随访计划。综合性综合性 干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及其支持等综合性措施。参与性参与性 开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。及时性及时性 定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。连续性连续性 以社区卫生

45、服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，形成对糖尿病患者的连续、动态管理。 随访方式：与高血压随访管理方式相同。糖尿病随访管理的内容糖尿病随访管理的内容1、了解与评估了解与评估：了解患者病情，评估治疗情况；2、非药物治疗非药物治疗：了解行为改变情况，调整方案，教会改变或消除行为危险因素的技能；3、药物治疗药物治疗：了解就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，指导合理正确用药，对药效不佳者，应督促其到综合医院调整治疗方案；4、监测检查指标监测检查指标：督促患者定期检查血糖、血压及相关并发症的监测指标，发现靶器官损害可疑情况时，及时督促其到综合医院检查；5、有针对性地进行健康教育

46、有针对性地进行健康教育；6、自我管理技能指导自我管理技能指导：建立糖尿病健康俱乐部，定期举办知识讲座，了解、检查自我管理情况，增进友谊，建立信心，提供医学指导、必要的知识和技能支持。糖尿病分类管理糖尿病分类管理在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理，并根据管理的类别，确定随访内容和频度。1、常规管理、常规管理、了解患者症状、体征、血糖、血压、血脂、等并发症的变化、及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理。2、强化管理、强化管理、己有早期并发症：自我管理能力差：血糖控制情况差：治疗上有积极要求：糖尿病控制目标糖尿病控制目标指标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.46.

47、17.07.0非空腹4.4 8.010.0 10.0糖化血红蛋白(%)6.56.5 7.57.5血压(mmHg)130/80130/80140/90140/90体重指数(Kg/m2)男性252727女性242626胆固醇(mmol/L)4.54.56.0高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.11.10.90.9甘油三酯(mmol/L)1.51.5 2.22.2高密度脂蛋白(mmol/L)2.62.6 3.33.3糖尿病控制指标临床意义糖尿病控制指标临床意义控制指标简称临床意义控制目标理想尚可差体重指数BMI反映人体的肥胖程度,超重和肥胖本身是一种疾病,同时增加心血管病、糖尿病、某些癌症的患病风

48、险（单位：公斤/米2）男25女24男27女26男27女26腰围WC表示腹部脂肪堆积的程度，反映人体中心性肥胖的程度，腰围超标会增加多种慢性病患病风险（单位：厘米）男85女80男85女80血压BP反映人体收缩压与舒张压水平，高血压会增加心血管病、糖尿病、中风的危险130/80140/90140/90空腹血糖GLU反映人体空腹8小时后血液中葡萄含量，可监测糖尿病患者病情控制情况4.46.17.07.0餐后血糖GLU反映人体进餐2小时后血液中葡萄含量，可监测糖尿病患者病情控制情况4.48.010.010.0糖化血清蛋白GSP反映23周以来患者的平均血糖水平，用于评价糖尿病短期控制程度1.082.12

49、.1糖化血红蛋白HBA反映12个月以来平均血糖水平，用于评价糖尿病较长时期控制程度（单位：%）6.57.57.5甘油三酯TG反映血液中甘油三酯含量，甘油三酯升高增加冠心病、中风、动脉硬化风险1.52.22.2胆固醇TC反映血液中胆固醇含量，胆固醇升高会增加心脑血管病的风险4.54.56.0高密度脂蛋白HDL-C判断冠心病的危险性，血液中高密度脂蛋白含量越低患冠心病的危险性越大1.10.90.9低密度脂蛋白LDL-C低密度脂蛋白升高增加冠心病、中风、动脉硬化风险2.63.33.3尿素氮BUN糖尿病患者尿素氮明显升高应警惕肾功能不全6.56.5肌酐CREA糖尿病患者尿素氮明显升高应警惕肾功能不全9

50、797尿酸UA反映血液中尿酸的含量，尿酸明显升高应警惕痛风14mmol/L，尿酮阳性时，不宜运动，避免酮症酸中毒。较严重的糖尿病大血管病变，避免血压升高及脑血管意外。较严重的糖尿病眼底病变，运动可加重眼底病变，甚至引起眼底大血管的破裂出血。较严重的糖尿病肾病。有神经并发症者如足部溃疡等。严重的I型糖尿病病人，绝对缺乏胰岛素，在未很好控制血糖的情况下，运动可使血糖升高，病情恶化。合并高血压患者运动注意事项 不提倡高强度运动，不提倡高强度运动， 避免体位变动较大和无氧运动如爆发用力、突避免体位变动较大和无氧运动如爆发用力、突然用力然用力 运动时，头不宜低于心脏水平运动时，头不宜低于心脏水平 不宜做

51、憋气动作不宜做憋气动作避免空腹运动；避免空腹运动；避免在胰岛素或口服降糖药作用最强时运动；避免在胰岛素或口服降糖药作用最强时运动；运动时可准备一些饼干，以防低血糖。运动时可准备一些饼干，以防低血糖。 避免发生低血糖现象避免发生低血糖现象社区慢性病考核与评估社区慢性病考核与评估社区慢病督导和考核方法社区慢病督导和考核方法一一.目的目的在卫生行政部门领导和协调下，通过督导和考核，促进各级疾病预防控制机构.综合医院.社区卫生服务机构各自履行社区慢性病防冶管理工作职责，并互相配合，协调开展工作，确保社区慢性病防冶工作按计划规范实施。二二.要求要求1.在卫生行政部门每年组织督导和考核工作，各级疾病预防控

52、制机构具体实施；2.严格按照督导计划和考核要求进行现场督导和考核，及时发现问题并提出解决办法；3.每次督导和考核后应完成督导和考核报告，并上报疾控机构。督导和考核意见应及时反馈到接受督导和考核的单位，以便及时改进工作。三三.社区卫生服务机构社区卫生服务机构1.制定社区卫生服务机构内部工作制度、运行流程和质量控制程序质量控制程序等规章制度；2.履行应尽职责，进行内部督导；3.配合各级疾控机构开展督导工作，提供督导所需的资抖和信息；4.按照督导反馈意见改进工作。四四.督导和考核工作内容督导和考核工作内容1.疾控机构、综合医院和社区卫生服务机构，三者之间协调开展工作的运转机制情况；2.工作计划、督导

53、方案和质量控制方案制订和实施情况3.工作制度、运行流程和质量控制方案制订和实施情况；4.各类报表、工作总结、资料图片、会议培训通知、培训记录等工作文件的收集保管情况；5.社区卫生服机构在患者的发现、建档、随访管理、转诊、患者自我管理技能培训、健康教育和健康促进活动开展，资料分柝利用，社区医生对患者传授知识技能的情况，6.督导和考核报告上报、反馈、改进情况。五.考核指标(一一)社区慢性病防冶工作指标社区慢性病防冶工作指标1.患者建档情况(1)患者建档率。(2)建档合格率。2.患者随访管理覆盖情况(1)实际管理率。(2)规范管理率。3.社区人员培训情况(1)社区人员培训率。(2)培训合格率。(二二

54、)社区慢性病防冶效果评估常用指标社区慢性病防冶效果评估常用指标(1)患者服药率。(2)患者控制率。(3)知识知晓率。(4)患者行为改变率。(5)脑卒中发生率。(6)社区高血压患者中恼卒中发生率。社区服务中心对服务站工作考核评估社区服务中心对服务站工作考核评估1.对慢性病防冶工作指导要求每月不少于一次；2.对慢性病考核评估要求每季度一次、了解前一个季度药物冶疗、非药物冶疗包括饮食、运动、戒烟.限酒.限盐.体重指数.腰围.减压.慢性并发症情况等综合评估；3.指标控制如血糖控制情况.血压控制情况等。4.高血压实行年度评估.糖尿病实行季度评估、最好实行个体化评估。 身体和健康都是自己的，应该牢牢掌握在自己手中，只有这样才能得到真正的健康！最好的医生是自己最好的医生是自己结束结束